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第一篇：病歷委托書
委托人（患者本人）：
性別：
年齡：
有效證件號(hào)碼：
住址：
受托人：
性別：
年齡：
聯(lián)系電話：
有效證件號(hào)碼：
住址：
與患者關(guān)系：□配偶□子女□父母□其他近親屬□同事□朋友□其他
本人于20______年___月___日因病住院。本人鄭重委托由_________作為我的代理人復(fù)印本人住院病歷，全權(quán)代表本人簽字，被委托人的簽字視同本人的'`簽字。
委托人簽署同意書后所產(chǎn)生的后果，由患者本人承擔(dān)。
患者簽名：（手?。?/p>
受托人簽名：（手?。?/p>
20______年___月___日
第二篇：病歷委托書
新鄉(xiāng)縣中心醫(yī)院：
因______需要，現(xiàn)全權(quán)委托______前來貴院 復(fù)印 住院期間的病歷資料，住院號(hào)：______請予辦理。由此導(dǎo)致的所有后果均由我本人負(fù)責(zé)。
委托人簽名：
委托人身份證號(hào)：
代理人簽名：
代理人身份證號(hào)：
20______年___月___日
科室負(fù)責(zé)人或管床醫(yī)生意見：
科室負(fù)責(zé)人或管床醫(yī)生簽名：
20______年___月___日
