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        病案室復(fù)印委托書(shū)
        
                    
        發(fā)布時(shí)間：2024-06-24 23:27:00
        
                    
                    
        
                        
                    
        
                
        
                
        
                    
        
                        
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        委托人姓名： 身份證號(hào)碼：
        受委托人姓名 與委托人關(guān)系： 身份證號(hào)碼：
        委托代辦事項(xiàng)權(quán)限：
        代理復(fù)印自（ 年 月 日至 年 月 日）在北侖區(qū)人民醫(yī)院 科住院治療的病歷。
        復(fù)印用途：
        □傷殘鑒定 □醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷 □再治療 □司法用途 □其他： 本項(xiàng)委托授權(quán)的有限期為：自簽署日至 年 月 日。
        委托人簽署該授權(quán)書(shū)真實(shí)有效，如有不實(shí)，本人承擔(dān)全部法律責(zé)任。
        委托人簽名： （簽字手印） 受委托人簽名： （簽字手?。?/p>
        年 月 日
        （附 雙方身份證及關(guān)系證明復(fù)印件）
        
                        
                    
        
                    
                    
                    
        
                        
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