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第一篇：病歷委托書

委托人（患者本人）：

性別：

年齡：

有效證件號碼：

住址：

受托人：

性別：

年齡：

聯(lián)系電話：

有效證件號碼：

住址：

與患者關(guān)系：□配偶□子女□父母□其他近親屬□同事□朋友□其他

本人于20xx年X月X日因病住院。本人鄭重委托由作為我的代理人復(fù)印本人住院病歷，全權(quán)代表本人簽字，被委托人的簽字視同本人的`簽字。

委托人簽署同意書后所產(chǎn)生的后果，由患者本人承擔(dān)。

患者簽名：（手印）

受托人簽名：（手?。?/p>

20xx年X月X日

第二篇：病歷委托書

委托人姓名：性別：

身份證號碼：

受委托人姓名：

與委托人關(guān)系：

身份證號碼：

委托事項：代為到潮州市中心醫(yī)院復(fù)印住院病歷

代理權(quán)限：代理復(fù)印病本人□/本人近-親屬□自x年x月x日至x年x月x日起在潮州市中心醫(yī)院科住院治療的病歷。

委托人簽名：

受委托人簽名：

xx年xx月xx日

第三篇：病歷委托書

委托人（患者本人） ：

有效證件號碼：

性別 年齡 聯(lián)系電話：受托人：

有效證件號碼：性別年齡 聯(lián)系電話：與患者關(guān)系：

□配偶 □朋友 □其他□子女□父母□其他近-親屬□同事

本人于 年 月 日因病住院。本人鄭重委托由 作為我的代理人復(fù)印本人 醫(yī)院住院病歷， 全權(quán)代表本 人簽字，被委托人的簽字視同本人的簽字。委托人簽署同意書后所產(chǎn) 生的后果，由患者本人承擔(dān)。復(fù)印用途：

□傷殘鑒定 □醫(yī)療保險報銷 □再治療 □司法用途 □其他：

本項委托授權(quán)的有限期為：自簽署日至 年 月 日患者簽名：

受托人簽名：（手?。?（手?。?年年月 月日 日（附 雙方身份證及關(guān)系證明復(fù)印件） ###### ######

第四篇：病歷復(fù)印委托書范本合集

我叫 聯(lián)系電話：年該院出院，因不能親自處理，現(xiàn)委托 ，身份證號： ，聯(lián)系電話： 作為我的代理人前來復(fù)印本人病例，并授權(quán)其有效簽字和代領(lǐng)相關(guān)法律文書，由此產(chǎn)生的一切后果由我自行承擔(dān)。

委 托 人：

受委托人：

年 月 日

第五篇：病歷委托書

新鄉(xiāng)縣中心醫(yī)院：

因______需要，現(xiàn)全權(quán)委托______前來貴院 復(fù)印 住院期間的病歷資料，住院號：______請予辦理。由此導(dǎo)致的所有后果均由我本人負(fù)責(zé)。

委托人簽名：

委托人身份證號：

代理人簽名：

代理人身份證號：

20______年___月___日

科室負(fù)責(zé)人或管床醫(yī)生意見：

科室負(fù)責(zé)人或管床醫(yī)生簽名：

20______年___月___日