千文網小編為你整理了多篇相關的《復印病案的委托書(范文3篇)》，但愿對你工作學習有幫助，當然你在千文網還可以找到更多《復印病案的委托書(范文3篇)》。

第一篇：病歷復印委托書范本合集

委托人（患者本人） ：

有效證件號碼：

性別 年齡 聯系電話：受托人：

有效證件號碼：性別年齡 聯系電話：與患者關系：

□配偶 □朋友 □其他□子女□父母□其他近-親屬□同事

本人于 年 月 日因病住院。本人鄭重委托由 作為我的代理人復印本人 醫(yī)院住院病歷， 全權代表本 人簽字，被委托人的簽字視同本人的簽字。委托人簽署同意書后所產 生的'后果，由患者本人承擔。復印用途：

□傷殘鑒定 □醫(yī)療保險報銷 □再治療 □司法用途 □其他：

本項委托授權的有限期為：自簽署日至 年 月 日患者簽名：

受托人簽名：（手?。?（手?。?年年月 月日 日（附 雙方身份證及關系證明復印件）

第二篇：病歷復印委托書范本合集

委托人姓名： 身份證號碼：

受委托人姓名 與委托人關系： 身份證號碼：

委托代辦事項權限：

代理復印自（ 年 月 日至 年 月 日）在北侖區(qū)人民醫(yī)院 科住院治療的病歷。

復印用途：

□傷殘鑒定 □醫(yī)療保險報銷 □再治療 □司法用途 □其他： 本項委托授權的有限期為：自簽署日至 年 月 日。

委托人簽署該授權書真實有效，如有不實，本人承擔全部法律責任。

委托人簽名： （簽字手印） 受委托人簽名： （簽字手?。?/p>

年 月 日

（附 雙方身份證及關系證明復印件）

第三篇：病歷復印委托書范本合集

我叫 聯系電話：年該院出院，因不能親自處理，現委托 ，身份證號： ，聯系電話： 作為我的代理人前來復印本人病例，并授權其有效簽字和代領相關法律文書，由此產生的一切后果由我自行承擔。

委 托 人：

受委托人：

年 月 日