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第一篇：病歷復(fù)印委托書(shū)范本合集
新鄉(xiāng)縣中心醫(yī)院：
因 需要，現(xiàn)全權(quán)委托 前來(lái)貴院 復(fù)印 住院期間的病歷資料，住院號(hào)： 請(qǐng)予辦理。由此導(dǎo)致的所有后果均由我本人負(fù)責(zé)。
委托人簽名： 委托人身份證號(hào)： 代理人簽名： 代理人身份證號(hào)：
年 月 日
科室負(fù)責(zé)人或管床醫(yī)生意見(jiàn) ：
科室負(fù)責(zé)人或管床醫(yī)生簽名：
年 月 日
第二篇：病歷復(fù)印委托書(shū)范本合集
我叫 聯(lián)系電話(huà)：年該院出院，因不能親自處理，現(xiàn)委托 ，身份證號(hào)： ，聯(lián)系電話(huà)： 作為我的代理人前來(lái)復(fù)印本人病例，并授權(quán)其有效簽字和代領(lǐng)相關(guān)法律文書(shū)，由此產(chǎn)生的一切后果由我自行承擔(dān)。
委 托 人：
受委托人：
年 月 日
