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第一篇：醫(yī)院委托書模板

茲因患者因______重病路途遙遠出國，確實無法親自____________，特委托：______代為向貴院申辦，申辦資料項目范圍為：__________________，以供__________________之用。

此致醫(yī)院

戶籍地：__________________

代理人在其權(quán)限范圍內(nèi)簽署的一切有關(guān)文件，我均予承認，由此在法律上產(chǎn)生的權(quán)利、義務(wù)均由委托人享有和承擔。

受委托人：____________身份證號：__________________

戶籍地：________________________

電話：__________________________

______年______月______日

第二篇：醫(yī)院委托書模板

委托人：

受托人：

茲因患者因______重病路途遙遠出國，確實無法親自____________，特委托：______代為向貴院申辦，申辦資料項目范圍為：__________________，以供__________________之用。

委托人：

受托人：

第三篇：醫(yī)院委托書模板

患者姓名：______;性別：______;年齡：______;病歷號：_____

委托人(患者本人)：____________性別：______年齡：________

有效證件號碼：_______________住址：______

受托人：_____________________性別：______年齡：_________

聯(lián)系電話：___________________

有效證件號碼：_______________住址：_____________________

與患者關(guān)系：□配偶□子女□父母□其他近親屬□同事□朋友□其他

本人于______年______月______日因病住院。本人在住院期間，有關(guān)病情的告知以及在診斷治療過程中需要____________，本人鄭重委托由______作為我的代理人，代為行使住院期間的知情同意權(quán)利，并履行相應(yīng)的簽字手續(xù)，全權(quán)代表本人簽字，被委托人的簽字視同本人的簽字。

委托人簽署同意書后所產(chǎn)生的后果，由患者本人承擔。

患者簽名：_________(手印)______年______月______日

受托人簽名：_______(手印)______年______月______日

第四篇：醫(yī)院委托書模板

委托人：

受托人：

本人于 年 月 日因病住院。本人在住院期間，有關(guān)病情的告知以及在診斷治療過程中需要簽署的一切知情同意書，本人鄭重委托由 作為我的代理人，代為行使住院期間的知情同意權(quán)利，并履行相應(yīng)的簽手續(xù)，全權(quán)代表本人簽，被委托人的簽視同本人的簽。

受委托人簽署同意書后所產(chǎn)生的后果，由患者本人承擔。

委托人：

受托人：

日期：

第五篇：醫(yī)院委托書模板

茲患者______因__________________確實無法親自辦理病歷復(fù)印資料申請，特委托______代為向貴院申辦。

此致醫(yī)院

受托人：____________

身份證號：______________________

電話：___________________________

委托人：_________________________

身份證號：______________________

電話：___________________________

______年______月______日