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第一篇：病歷委托書

委托人(患者本人) ：

有效證件號碼：

性別 年齡 聯(lián)系電話：

受托人：

有效證件號碼：

性別 年齡 聯(lián)系電話：

與患者關(guān)系：

□配偶 □朋友 □其他□子女□父母□其他近-親屬□同事

本人于 年 月 日因病住院。本人鄭重委托由 作為我的代理人復(fù)印本人 醫(yī)院住院病歷， 全權(quán)代表本 人簽字，被委托人的簽字視同本人的簽字。委托人簽署同意書后所產(chǎn) 生的后果，由患者本人承擔(dān)。復(fù)印用途：

□傷殘鑒定 □醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷 □再治療 □司法用途 □其他：

本項(xiàng)委托授權(quán)的有限期為：自簽署日至 年 月 日

患者簽名：(手印) 年 月 日

受托人簽名：(手印) 年 月 日 (附 雙方身份證及關(guān)系證明復(fù)印件)

第二篇：病歷委托書

新鄉(xiāng)縣中心醫(yī)院：

因需要，現(xiàn)全權(quán)委托前來貴院 復(fù)印 住院期間的'病歷資料，住院號：請予辦理。由此導(dǎo)致的所有后果均由我本人負(fù)責(zé)。

委托人簽名：

委托人身份證號：

代理人簽名：

代理人身份證號：

20xx年X月X日

科室負(fù)責(zé)人或管床醫(yī)生意見：

科室負(fù)責(zé)人或管床醫(yī)生簽名：

20xx年X月X日

第三篇：病歷委托書

委托人姓名：

身份證號碼：

受委托人姓名：

與委托人關(guān)系：

身份證號碼：

委托代辦事項(xiàng)權(quán)限：

代理復(fù)印自（20______年___月___日至20______年___月___日）在北侖區(qū)人民醫(yī)院科住院治療的病歷。

復(fù)印用途：□傷殘鑒定□醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷□再治療□司法用途□其他：

本項(xiàng)委托授權(quán)的有限期為：自簽署日至20______年___月___日。

委托人簽署該授權(quán)書真實(shí)有效，如有不實(shí)，本人承擔(dān)全部法律責(zé)任。

委托人簽名：（簽字手?。?/p>

受委托人簽名：（簽字手?。?/p>

20______年___月___日

第四篇：病歷委托書

______醫(yī)院：

現(xiàn)全權(quán)委托______（系我的______）前來貴院復(fù)印本人住院期間的病歷資料，住院號______，請予辦理，由此導(dǎo)致的所有后果均由我本人負(fù)責(zé)。

委 托 人 簽 名：

委托人身份證號：

代理人身份證號：

20______年___月___日

第五篇：病歷委托書

新鄉(xiāng)縣中心醫(yī)院：

因______需要，現(xiàn)全權(quán)委托______前來貴院 復(fù)印 住院期間的病歷資料，住院號：______請予辦理。由此導(dǎo)致的所有后果均由我本人負(fù)責(zé)。

委托人簽名：

委托人身份證號：

代理人簽名：

代理人身份證號：

20______年___月___日

科室負(fù)責(zé)人或管床醫(yī)生意見：

科室負(fù)責(zé)人或管床醫(yī)生簽名：

20______年___月___日