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第一篇：病歷委托書
委托人：-x 性別: 身份證號:--- 被委托人：-x 性別： 身份證號:---
本人因順產(chǎn)，不能親自辦理出院患者病案復(fù)印的相關(guān)手續(xù)，特委托-x作為我的合法代理人，全權(quán)代表我辦理相關(guān)事項，對委托人在辦理上述事項過程中所涉及簽署的.有關(guān)文件及其他相關(guān)辦理手續(xù)，我均予以認(rèn)可，并承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。 委托期限：自簽字之日起至上述事項辦完為止。
委托人：
年 月 日
第二篇：病歷委托書
委托人姓名：
身份證號碼：
受委托人姓名：
與委托人關(guān)系：
身份證號碼：
委托代辦事項權(quán)限：
代理復(fù)印自（20xx年X月X日至20xx年X月X日）在北侖區(qū)人民醫(yī)院科住院治療的病歷。
復(fù)印用途：□傷殘鑒定□醫(yī)療保險報銷□再治療□司法用途□其他：
本項委托授權(quán)的有限期為：自簽署日至20xx年X月X日。
委托人簽署該授權(quán)書真實有效，如有不實，本人承擔(dān)全部法律責(zé)任。
委托人簽名：（簽字手印）
受委托人簽名：（簽字手?。?/p>
20xx年X月X日
