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第一篇：病歷委托書(shū)

委托人（患者本人）：

性別：

年齡：

有效證件號(hào)碼：

住址：

受托人：

性別：

年齡：

聯(lián)系電話：

有效證件號(hào)碼：

住址：

與患者關(guān)系：□配偶□子女□父母□其他近親屬□同事□朋友□其他

本人于20______年___月___日因病住院。本人鄭重委托由_________作為我的代理人復(fù)印本人住院病歷，全權(quán)代表本人簽字，被委托人的簽字視同本人的'`簽字。

委托人簽署同意書(shū)后所產(chǎn)生的后果，由患者本人承擔(dān)。

患者簽名：（手?。?/p>

受托人簽名：（手印）

20______年___月___日

第二篇：病歷委托書(shū)

委托人：

被委托人：

本人因順產(chǎn)，不能親自辦理出院患者病案復(fù)印的相關(guān)手續(xù)，特委托作為我的合法代理人，全權(quán)代表我辦理相關(guān)事項(xiàng)，對(duì)委托人在辦理上述事項(xiàng)過(guò)程中所涉及簽署的有關(guān)文件及其他相關(guān)辦理手續(xù)，我均予以認(rèn)可，并承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。

委托期限：自簽字之日起至上述事項(xiàng)辦完為止。

委托人：

20______年___月___日

第三篇：病歷委托書(shū)

委托人（患者本人） ：

有效證件號(hào)碼：

性別 年齡 聯(lián)系電話：受托人：

有效證件號(hào)碼：性別年齡 聯(lián)系電話：與患者關(guān)系：

□配偶 □朋友 □其他□子女□父母□其他近-親屬□同事

本人于 年 月 日因病住院。本人鄭重委托由 作為我的代理人復(fù)印本人 醫(yī)院住院病歷， 全權(quán)代表本 人簽字，被委托人的簽字視同本人的簽字。委托人簽署同意書(shū)后所產(chǎn) 生的后果，由患者本人承擔(dān)。復(fù)印用途：

□傷殘鑒定 □醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷 □再治療 □司法用途 □其他：

本項(xiàng)委托授權(quán)的有限期為：自簽署日至 年 月 日患者簽名：

受托人簽名：（手?。?（手?。?年年月 月日 日（附 雙方身份證及關(guān)系證明復(fù)印件） ###### ######