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第一篇：醫(yī)院手術(shù)授權(quán)委托書

茲因患者因工作關(guān)系重病路途遙遠(yuǎn)出國(guó)

確實(shí)無(wú)法親自辦理病歷資料申請(qǐng)，特委托:代為向貴院申辦，申辦資料項(xiàng)目范圍為：

以供----之用。

此致醫(yī)院

委托人：(簽章)身份證號(hào)：

戶籍地：

受委托人：身份證號(hào)：

戶籍地：

電話：(1)(2)

年月日

委托人證件影印本受托人證件影印本

第二篇：患者授權(quán)委托書

委托人（患者本人）：姓名性別年齡床號(hào)住院號(hào)住址

電話身份證號(hào)

受委托人：姓名性別年齡工作單位與患者關(guān)系住址

電話身份證號(hào)

本人于年月日入住醫(yī)院。為了保證醫(yī)院對(duì)我實(shí)施的診療活動(dòng)能夠順利進(jìn)行，同時(shí)為了實(shí)現(xiàn)我在本次住院期間的知情同意權(quán)利，我鄭重委托作為我的代理人，授權(quán)其：

1.代為了解本人病情；

2.代為行使住院期間的知情同意權(quán)，并履行相應(yīng)的簽字手續(xù)，其中包括以下情形：

①對(duì)本人實(shí)施麻醉、手術(shù)以及對(duì)本人進(jìn)行有創(chuàng)檢查、治療時(shí)；②使用貴重藥物、耗材或進(jìn)行貴重檢查時(shí)；

③本人屬于公費(fèi)醫(yī)療、農(nóng)村合作醫(yī)療、社?；颊叩荣M(fèi)別，為診治疾病而超出報(bào)銷范圍使用特定藥物或采取特定醫(yī)療措施時(shí)；

④因病情需要對(duì)本人輸注血液及血液制品時(shí)及對(duì)本人采取試驗(yàn)性治療時(shí)；⑤本人暫時(shí)無(wú)知情同意能力但因病情危急需要緊急治療時(shí)

委托人簽名：（手印）年月日

受委托人簽名：（手?。┠暝氯?/p>

第三篇：患者授權(quán)委托書

]姓名性別年齡病區(qū)床號(hào)住院號(hào)

委托人（患者）姓名：有效身份證件號(hào)碼：證件類別：口身份證口護(hù)照口軍官證口其他

受委托人姓名：性別年齡聯(lián)系電話：

有效身份證件號(hào)碼：證件類別：口身份證口護(hù)照口軍官證口其他

與患者關(guān)系：口配偶口子女口父母口其他近-親屬口同事口朋友口其他：

委托人聲明：

本人于年月日因病住院。本人在住院期間，全權(quán)委托作為本人的代理人，代表本人對(duì)醫(yī)方提供的一切診療服務(wù)，行使知情同意和診療方案選擇等權(quán)利，并代表本人簽署相關(guān)的醫(yī)學(xué)文書。受委托人的簽字視同本人的簽字。

本人在完全自愿的基礎(chǔ)上對(duì)受委托人做出以上授權(quán)，受委托人從事委托活動(dòng)所產(chǎn)生的

后果，完全由本人承擔(dān)。

委托人（患者）簽名或手?。喝掌冢耗暝氯?/p>

受委托人簽名：日期：年月日

注：委托人是指具有完全民事行為的患者、不具有完全民事行為能力患者的監(jiān)護(hù)人。本授權(quán)委托書

需與有關(guān)同意書同時(shí)保存于病歷中；有效身份證明復(fù)印件粘貼于本委托書反面

第四篇：授權(quán)委托書

申請(qǐng)人：

指定代表或者委托代理人：

委托事項(xiàng)及權(quán)限：

1、辦理（企業(yè)名稱）的□名稱預(yù)先核準(zhǔn)□設(shè)立□變更□注銷□備案□撤銷變更登記□股權(quán)出質(zhì)（□設(shè)立□變更□注銷□撤銷）□其他換發(fā)新版營(yíng)業(yè)執(zhí)照手續(xù)。

2、同意□不同意□核對(duì)登記材料中的復(fù)印件并簽署核對(duì)意見；

3、同意□不同意□修改企業(yè)自備文件的錯(cuò)誤；

4、同意□不同意□修改有關(guān)表格的填寫錯(cuò)誤；

5、同意□不同意□領(lǐng)取營(yíng)業(yè)執(zhí)照和有關(guān)文書。

（申請(qǐng)人簽字或蓋章）

年月日

填寫說明

1、本委托書適用于公司及其分公司、非公司企業(yè)法人及其分支機(jī)構(gòu)、營(yíng)業(yè)單位在工行政管理部門辦理登記、備案，公司辦理股權(quán)出質(zhì)登記等業(yè)務(wù)。

2、名稱預(yù)先核準(zhǔn)，新申請(qǐng)名稱申請(qǐng)人為全體投資人或隸屬企業(yè)，已設(shè)立企業(yè)變更名稱申請(qǐng)人為本企業(yè)，由企業(yè)法定代表人簽署。

3、設(shè)立登記，有限責(zé)任公司申請(qǐng)人為全體股東，國(guó)有獨(dú)資公司申請(qǐng)人為國(guó)務(wù)院或地方人民政府國(guó)有資產(chǎn)監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)，股份有限公司申請(qǐng)人為董事會(huì)，非公司企業(yè)法人申請(qǐng)人為主管部門（出資人），分公司申請(qǐng)人為公司，營(yíng)業(yè)單位、非法人分支機(jī)構(gòu)申請(qǐng)人為隸屬單位（企業(yè)）。自然人申請(qǐng)人由本人簽字，非自然人申請(qǐng)人加蓋公章。

4、公司、非公司企業(yè)法人變更、注銷、備案，申請(qǐng)人為本企業(yè)，加蓋本企業(yè)公章（其中公司清算組備案的，同時(shí)由清算組負(fù)責(zé)人簽字；公司破產(chǎn)程序終結(jié)后辦理注銷登記的，同時(shí)由破產(chǎn)管理人簽字）；分公司變更、注銷、備案，申請(qǐng)人為公司，加蓋公司公章；營(yíng)業(yè)單位、非法人分支機(jī)構(gòu)申請(qǐng)人為隸屬單位（企業(yè)），加蓋隸屬單位（企業(yè)）公章。

5、股權(quán)出質(zhì)設(shè)立、變更、注銷登記申請(qǐng)人為出質(zhì)人和質(zhì)權(quán)人，股權(quán)出質(zhì)撤銷登記申請(qǐng)人為出質(zhì)人或者質(zhì)權(quán)人。

6、委托事項(xiàng)及權(quán)限：第1項(xiàng)應(yīng)當(dāng)選擇相應(yīng)的項(xiàng)目并在□中打√，或者注明其它具體

內(nèi)容；第2、3、4、5項(xiàng)選擇“同意”或“不同意”并在□中打√。

7、指定代表或者委托代理人可以是自然人，也可以是其他組織；指定代表或者委托代

理人是其他組織的，應(yīng)當(dāng)另行提交其他組織證照復(fù)印件及其指派具體經(jīng)辦人的文件、具體經(jīng)辦人的身份證件。

8、申請(qǐng)人提交的申請(qǐng)書應(yīng)當(dāng)使用A4型紙。依本表打印生成的，使用黑色鋼筆或簽字筆簽署；手工填寫的，使用黑色鋼筆或簽字筆工整填寫、簽署。

第五篇：患者住院診療授權(quán)委托書

患者住院診療授權(quán)委托書

住院病人授權(quán)委托書

梓潼縣中醫(yī)院：

根據(jù)我本人的診療情況和健康狀況，我同意接受醫(yī)生關(guān)于“住院進(jìn)一步診治”的建議。

住院期間，我委托負(fù)責(zé)我的一切診療事宜及相關(guān)事宜，授權(quán)范圍如下：

1、如實(shí)向貴院提供有關(guān)我病情的全部資料，協(xié)助配合診療，接受醫(yī)方的詢問，簽署相關(guān)文件。

2、代我了解病情、選擇同意診治方案。

3、代我處理其他與我的診治有關(guān)的事務(wù)。

代理人在授權(quán)范圍內(nèi)所辦理的事務(wù)以及因代理人不履行或延誤履行代理事務(wù)而發(fā)生的醫(yī)療風(fēng)隊(duì)等后果，由我本人和代理人承擔(dān)，與醫(yī)院無(wú)關(guān)。

本委托授權(quán)書有效期為入院之日起至出院之日止。

委托授權(quán)人（患者）：年月日我已明白我的權(quán)利和義務(wù)和授權(quán)范圍，同意接受委托。

被授權(quán)人：姓名：

年齡：

性別：身份證號(hào)：家庭住址：電話：與委托人關(guān)系：

年月日

患者授權(quán)委托書2016-05-1310:49|#2樓

委托人（患者）姓名性別年齡床號(hào)身份證號(hào)碼電話號(hào)碼住址受委托人姓名姓名性別年齡與患者關(guān)系與委托人關(guān)系地址身份證號(hào)碼

委托人聲明與授權(quán):

1、委托人已明白知道對(duì)按照規(guī)定需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)（如特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療、醫(yī)療美容等），應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署同意書。

2、委托人現(xiàn)根據(jù)自身情況，自愿決定在麟游縣醫(yī)院住院期間授權(quán)委托理人，受委托權(quán)限包括但不限于下列內(nèi)容：(1)了解本人病情，對(duì)本人檢查治療方案做出選擇；(2)病情出現(xiàn)變化需要搶救時(shí)；(3)使用自費(fèi)藥物或使用貴重藥物時(shí)；(4)使用高價(jià)值消耗醫(yī)用材料和貴重醫(yī)療儀器時(shí)；(5)需要采用對(duì)身體有傷害的特殊檢查、操作時(shí)；(6)需要輸注血液及血液制品時(shí)；(7)需要手術(shù)治療，制定、決定手術(shù)方案時(shí)；(8)搶救或手術(shù)過程中發(fā)生意外情況需要改變預(yù)定術(shù)式和手術(shù)方案、緊急輸血、摘除器官或較大組織、結(jié)扎重要血管時(shí)；(9)需要接受同體或同種異體器官移植時(shí)；(10)需要植入人工器官、其他醫(yī)用生物材料時(shí)；(11)手術(shù)治療和診治需要的其它情況：委托人簽署同意書所產(chǎn)生的后果，由本人承擔(dān)，并豁免醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)1

此的任何責(zé)任。

委托人（患者）簽名：（指印）日期：受委托人簽名：（指?。┤掌冢鹤ⅲ罕臼跈?quán)委托書需與有關(guān)同意書保存于病歷中。

2

胃食管返流朱生梁人感染H7N9禽流感中醫(yī)醫(yī)療救治視頻培訓(xùn)劉清泉埋線技術(shù)謝長(zhǎng)才落枕病的中醫(yī)診療方案

牽引技術(shù)

呼吸科治療的臨床經(jīng)驗(yàn)

從膽論治兒童緊張狀態(tài)

皮膚針療法

中醫(yī)治療高血壓

解毒化瘀法在熱病急癥辯治中的體會(huì)

辛涼清潔法在溫?zé)岵≈委熤械膽?yīng)用

中醫(yī)治療頭通的臨床經(jīng)驗(yàn)

小兒蛋白尿的中醫(yī)治療法討論

頭皮技術(shù)

肺痿病的“分消走瀉法”在濕熱病治療中的應(yīng)用

溫針灸技術(shù)

精濁病（慢性前列腺炎的`中西醫(yī)診治認(rèn)識(shí)）

復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的中醫(yī)診療策略

三焦四通理論基本框架

消渴病痹癥

3陳水金謝興文姚恩祥徐榮謙李桂平陸峰張學(xué)文劉景源陳寶田安效先徐振華劉景源關(guān)玲陳磊傅萍姜良鐸朱志章

活血通絡(luò)法的臨證應(yīng)用張琪骨關(guān)節(jié)病的刮痧技術(shù)楊全生通風(fēng)病的臨床經(jīng)驗(yàn)介紹朱婉華病毒性心肌炎的臨床診治

風(fēng)溫肺熱病的療效評(píng)價(jià)

辯證施治與處方法則

穴位推拿療法

4潘曉輝徐慧梅王鵬段富津范志勇

患者住院診療授權(quán)委托書2016-05-1318:13|#3樓

姓名性別年齡病區(qū)床號(hào)住院號(hào)

委托人（患者）姓名：_____________有效身份證號(hào)碼：________________________證件類別：□身份證□護(hù)照□軍官證□其他

受委托人姓名：____________性別：______年齡：________聯(lián)系電話：____________有效身份證件號(hào)碼：______________________________________________________證件類別：□身份證□護(hù)照□軍官證□其他

與患者關(guān)系：□配偶□子女□父母□其他近-親屬□同事□朋友□其他：_____________

委托人聲明：

本人于__________年____月____日因病住院。本人在住院期間，全權(quán)委托_____________作為本人的代理人，代表本人對(duì)醫(yī)方提供的一切診療服務(wù)，行使知情同意和診療方案選擇等權(quán)利，并代表本人簽署相關(guān)的醫(yī)學(xué)文書。受委托人的簽字視同本人的簽字。

本人在完全自愿的基礎(chǔ)上對(duì)受委托人做出以上授權(quán)，受委托人從事委托活動(dòng)所產(chǎn)生的后果，完全由本人承擔(dān)。

委托人（患者）簽名或手?。喝掌冢耗暝氯帐芪腥撕灻喝掌冢耗暝氯?/p>

注：委托人是指具有完全民事行為的患者、不具有完全民事行為能力患者的監(jiān)護(hù)人。本授權(quán)委托書需與有關(guān)同意書同時(shí)保存于病歷中；有效身份證明復(fù)印件粘貼于本委托書反面。

患者授權(quán)委托書2016-05-1310:35|#4樓

委托人（患者本人）：性別年齡

身份證號(hào)碼：住址：

受托人：性別年齡聯(lián)系電話：

身份證號(hào)碼：住址：

與患者關(guān)系：□配偶□子女□父母□其他近-親屬□同事□朋友

本人于年月日因病住入南陵縣醫(yī)院，為了保證醫(yī)院對(duì)我實(shí)施的診療活動(dòng)能夠順利進(jìn)行，同時(shí)為了實(shí)現(xiàn)我在本次住院期間的知情同意權(quán)利，我鄭重委托作為我的代理人，授權(quán)其：（一）代為了解本人病情和處理權(quán)；（二）代為行使住院期間的知情同意權(quán)利，并履行相應(yīng)的簽字手續(xù)，其中包括以下情形：

□對(duì)本人術(shù)中術(shù)后一切告知治療方案的決定權(quán)，包括特殊情況下的保護(hù)性的保密權(quán)，特殊情況醫(yī)生與病人交代必須經(jīng)過委托人同意；

□對(duì)本人實(shí)施麻醉、手術(shù)以及對(duì)本人進(jìn)行有創(chuàng)檢查、治療時(shí)；

□使用貴重藥物、耗材或進(jìn)行貴重檢查時(shí)；

□為診治疾病而超出社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍使用特定藥物或采取特定醫(yī)療措施時(shí)；

□因病情需要對(duì)本人輸注血液及血液制品時(shí)及對(duì)本人采取試驗(yàn)性治療時(shí)；

□本人暫時(shí)無(wú)知情同意能力但因病情危急需要緊急治療時(shí)。

患者簽名：（手?。┠暝氯?/p>

受托人簽名：（手?。┠暝氯?/p>

患者授權(quán)委托書2016-05-1316:44|#5樓

我委托作為我在醫(yī)院診療期間的代理人，代我行使在貴院診療期間涉及病情、診斷、治療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)療費(fèi)用等事宜的知情同意權(quán)利。

委托人姓名性別年齡職業(yè)

工作單位住址

委托人簽字（印章）

代理人姓名性別年齡職業(yè)

工作單位住址

與委托人關(guān)系聯(lián)系方式

代理人簽字（印章）

年月日時(shí)分

備注：

患者授權(quán)委托書2016-05-1315:56|#6樓

患者姓名性別_____年齡科別病案號(hào)

本人于年月日因病入住北方醫(yī)院。依據(jù)有關(guān)法律規(guī)定，我委托___________作為我的代理人，在我本次住院期間，代理我行使醫(yī)療知情同意選擇決定權(quán)。

我委托此人的理由為________________________。委托人（患者本人）：姓名性別年齡

有效證件號(hào)碼（身份證）：

受托人：性別年齡聯(lián)系電話：

有效證件（身份證）號(hào)碼：

與患者關(guān)系：□配偶□子女□父母□其他近-親屬□同事□朋友

受托人權(quán)限為：代為了解患者本人病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)；代為行使醫(yī)療知情同意選擇決定權(quán)利，并履行相應(yīng)的簽字手續(xù)，其中包括以下情形：

□對(duì)患者本人實(shí)施麻醉、手術(shù)以及對(duì)本人進(jìn)行特殊檢查、治療時(shí)；

□病情出現(xiàn)變化需要搶救時(shí)；

□搶救或手術(shù)過程中發(fā)生意外情況需要改變預(yù)定術(shù)式和手術(shù)方案、緊急輸血、摘除器官或較大組織、結(jié)扎重要血管時(shí)；

□使用貴重藥物、耗材或進(jìn)行價(jià)格高的特殊檢查時(shí)；

□屬于公費(fèi)醫(yī)療、大病統(tǒng)籌社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，新型農(nóng)村合作醫(yī)療等不同險(xiǎn)種的患者，為診治疾病超出規(guī)定報(bào)銷范圍而使用特定藥物或采取特定醫(yī)療措施時(shí)；

□需要對(duì)患者本人輸注血液及血液制品時(shí)及采取試驗(yàn)性治療時(shí)；

□需要植入人工器官、其他醫(yī)用生物材料時(shí)；

□患者其他家屬拒絕采用給予病情的診治藥物及診療措施時(shí)。

□手術(shù)治療和診治中遇到的其它情況：________。

患者簽字：

簽字時(shí)間：年月日時(shí)分簽字地點(diǎn)：

我確認(rèn)并接受患者包括代為了解患者病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等上述全部?jī)?nèi)容；代為行使醫(yī)療知情同意選擇決定權(quán)利，并履行相應(yīng)的簽字手續(xù)。

受托人簽字：

簽字時(shí)間：年月日時(shí)分簽字地點(diǎn)：

注：建議采用一式兩份，一份交由患方保存，另一份歸病歷中保存。