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第一篇：授權(quán)委托書(shū)

患者姓名性別_____年齡科別病案號(hào)

本人于年月日因病入住北方醫(yī)院。依據(jù)有關(guān)法律規(guī)定，我委托___________作為我的代理人，在我本次住院期間，代理我行使醫(yī)療知情同意選擇決定權(quán)。

我委托此人的理由為_(kāi)_______________________。委托人（患者本人）：姓名性別年齡

有效證件號(hào)碼（身份證）：

受托人：性別年齡聯(lián)系電話：

有效證件（身份證）號(hào)碼：

與患者關(guān)系：□配偶□子女□父母□其他近-親屬□同事□朋友

受托人權(quán)限為：代為了解患者本人病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)；代為行使醫(yī)療知情同意選擇決定權(quán)利，并履行相應(yīng)的簽字手續(xù)，其中包括以下情形：

□對(duì)患者本人實(shí)施麻醉、手術(shù)以及對(duì)本人進(jìn)行特殊檢查、治療時(shí)；

□病情出現(xiàn)變化需要搶救時(shí)；

□搶救或手術(shù)過(guò)程中發(fā)生意外情況需要改變預(yù)定術(shù)式和手術(shù)方案、緊急輸血、摘除器官或較大組織、結(jié)扎重要血管時(shí)；

□使用貴重藥物、耗材或進(jìn)行價(jià)格高的特殊檢查時(shí)；

□屬于公費(fèi)醫(yī)療、大病統(tǒng)籌社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，新型農(nóng)村合作醫(yī)療等不同險(xiǎn)種的患者，為診治疾病超出規(guī)定報(bào)銷(xiāo)范圍而使用特定藥物或采取特定醫(yī)療措施時(shí)；

□需要對(duì)患者本人輸注血液及血液制品時(shí)及采取試驗(yàn)性治療時(shí)；

□需要植入人工器官、其他醫(yī)用生物材料時(shí)；

□患者其他家屬拒絕采用給予病情的診治藥物及診療措施時(shí)。

□手術(shù)治療和診治中遇到的其它情況：________。

患者簽字：

簽字時(shí)間：年月日時(shí)分簽字地點(diǎn)：

我確認(rèn)并接受患者包括代為了解患者病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等上述全部?jī)?nèi)容；代為行使醫(yī)療知情同意選擇決定權(quán)利，并履行相應(yīng)的簽字手續(xù)。

受托人簽字：

簽字時(shí)間：年月日時(shí)分簽字地點(diǎn)：

注：建議采用一式兩份，一份交由患方保存，另一份歸病歷中保存。

第二篇：授權(quán)委托書(shū)

經(jīng)我公司董事會(huì)（股東會(huì)）研究決定，同意為向貴行申請(qǐng)的不超過(guò)（幣種）萬(wàn)元，借款期限不超過(guò)個(gè)月，用途為的借款提供擔(dān)保。我公司作為該借款的連帶責(zé)任保證人，承諾擔(dān)保的范圍為該筆借款的本金、利息（包括復(fù)利和罰息）、違約金、賠償金和貴行為實(shí)現(xiàn)債權(quán)所發(fā)生的全部費(fèi)用。

保證期間以我公司與貴行簽訂的保證合同約定為準(zhǔn)。本公司董事會(huì)（股東會(huì)）同意公司法定代表人或被委托人代表本公司辦理上述事宜并簽署有關(guān)合同及文件。本董事會(huì)（股東會(huì)）決議由本公司章程規(guī)定的法定人數(shù)通過(guò)。

有權(quán)機(jī)構(gòu)成員簽字或蓋章：

時(shí)間：年月日

地址：

單位：（公章）

第三篇：授權(quán)委托書(shū)

被代理人：性別：身份證號(hào)：

住址：代理人：性別：身份證號(hào)：

住址：

現(xiàn)委托為的代理人，在被代理人的授權(quán)范圍內(nèi)實(shí)行被代理人的債權(quán)，依法向債務(wù)人（身份證號(hào)：）催討其于年月日向債權(quán)人所借的借款(包括借款元及利息元)，要求其向債權(quán)人履行債務(wù)。委托期限為自委托書(shū)簽訂之日至所有債權(quán)索回之日。

經(jīng)雙方友好協(xié)商，本著互惠誠(chéng)信的原則，就以下委托內(nèi)容達(dá)成協(xié)議，并嚴(yán)格遵照?qǐng)?zhí)行：1?代理人處理被代理人債務(wù)的調(diào)查和催款的相關(guān)事宜。債務(wù)人還款直接匯入被代理人制定銀行賬戶(hù)，代理人不得接受債務(wù)人還款及相關(guān)事項(xiàng)。2?被代理人授權(quán)代理人在此范圍內(nèi)以被代理人的名義從事民事活動(dòng)：循合法途徑督促債務(wù)人歸還借款及利息。

3?代理人超越代理權(quán)限實(shí)施的民事行為，由代理人承擔(dān)后果和法律責(zé)任。如果為了被代理人的利益而實(shí)施的超越代理權(quán)限的行為，事后經(jīng)被代理人的追認(rèn)，視為在代理權(quán)限內(nèi)。4?代理人不履行職責(zé)或進(jìn)行其他違法行為對(duì)被代理人造成傷害的，應(yīng)當(dāng)賠償被代理人的實(shí)際損失。

5?代理人必須按照被代理人的授權(quán)范圍和內(nèi)容，認(rèn)真履行職責(zé)，維護(hù)被代理人的合法權(quán)益。

6?協(xié)議一式兩份，自簽訂之日起生效，雙方各持一份具備同等法律效益。

被代理人：代理人

年月日

第四篇：授權(quán)委托書(shū)

尊敬的社保局：

公司現(xiàn)委托員工*****打印以下一名名員工的.社會(huì)保險(xiǎn)清單（20xx年3月至20xx年3月），請(qǐng)貴局予以支持。

人員名單如下：

姓名：****

電腦號(hào)：2*****7

身份證號(hào)：422**********006

深圳市****************有限公司二零一三年三月二十七日

第五篇：住院病人授權(quán)委托書(shū)

授權(quán)委托書(shū)

入院時(shí)間：

初步診斷：

本人現(xiàn)授權(quán)委托_________________代理本人簽署本次在醫(yī)院住院期間的相關(guān)知情同意書(shū)等全部必要醫(yī)療文書(shū)。自簽名之日生效。

1.代理人（姓名）_________________

與本人的關(guān)系:__________________________

聯(lián)系方式：手機(jī)______________________

電話:__________________________

2.代理人（姓名）______________________與本人的關(guān)系:__________________________

聯(lián)系方式：手機(jī)______________________

電話:__________________________

代理權(quán)限

□：1.全權(quán)委托

□：2.部分委托

全權(quán)委托:包括代理本人執(zhí)行知情、同意、選擇、放棄或拒絕的權(quán)利，簽署所有知情同意書(shū)。

部分委托：代理本人執(zhí)行____________的權(quán)利，簽署相應(yīng)____________知情同意書(shū)。（注明具體內(nèi)容）。

患者簽名：

被授權(quán)人（委托代理人）簽名：

____年____月____日

_____________________________________________________________________________________說(shuō)明：

1.患者基本情況由經(jīng)治醫(yī)師填寫(xiě)。

2.授權(quán)委托書(shū)系基于對(duì)患者基本的知情同意權(quán)而制定，其目的在于保護(hù)患者的合法權(quán)益，避免導(dǎo)致患者不必要的心理、生理負(fù)擔(dān)；同時(shí)也保護(hù)醫(yī)師避免陷入不必要的醫(yī)療糾紛之中。

3.授權(quán)委托書(shū)適用于患者本人不能或者不愿意親自簽署知情同意書(shū)的情況，以及因保護(hù)性醫(yī)療措施而尚不宜與具有完全民事行為能力的患者本人談話及簽署知情同意書(shū)的情況。

4.保護(hù)性醫(yī)療措施的標(biāo)準(zhǔn)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)實(shí)際情況制定，并結(jié)合患者本人的心理、生理承受能力予以判斷。

5.授權(quán)委托書(shū)格式系根據(jù)《中華人民共和國(guó)民法通則》有關(guān)條款制定，因生命權(quán)、健康權(quán)為患者的基本民事權(quán)利，故患者授權(quán)委托書(shū)均應(yīng)為特別授權(quán)。

6.委托書(shū)要求由委托人（患者或監(jiān)護(hù)人）親筆簽名（如屬文盲者以右拇指按壓指?。?、被委托人簽名（可為1人或2人），并注明二者的關(guān)系。為保證委托代理人簽署知情同意書(shū)的合法性，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)該親自在場(chǎng)見(jiàn)證患者或監(jiān)護(hù)人簽署授權(quán)委托書(shū)。

7.被委托人如為2人的，其中任何人單獨(dú)或共同簽署知情同意書(shū)，均視為有效。

第六篇：醫(yī)院手術(shù)授權(quán)委托書(shū)

委托他人代表自己行使自己的合法權(quán)益，委托人在行使權(quán)力時(shí)需出具委托人的法律文書(shū)。而委托人不得以任何理由反悔委托事項(xiàng)。被委托人如果做出違背國(guó)家法律的任何權(quán)益，委托人有權(quán)終止委托協(xié)議，在委托人的委托書(shū)上的合法權(quán)益內(nèi)，被委托人行使的全部職責(zé)和責(zé)任都將由委托人承擔(dān)，被委托人不承擔(dān)任何法律責(zé)任。