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第一篇：患者授權(quán)委托書(shū)
患者姓名_______性別_____年齡____科別______病案號(hào)___________本人于年月日因病入___________醫(yī)院。依據(jù)有關(guān)法律規(guī)定，我委托___________作為我的代理人，在我本次住院期間，代理我行使醫(yī)療知情同意選擇決定權(quán)。我委托此人的理由為_(kāi)_________________________________________________________。委托人（患者本人）：性別年齡
有效證件號(hào)碼：住址：
受托人：性別年齡聯(lián)系電話：有效證件號(hào)碼：住址：與患者關(guān)系：□配偶□子女□父母□其他近-親屬□同事□朋友
受托人權(quán)限為：代為了解患者本人病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)；代為行使醫(yī)療知情同意選擇決定權(quán)利，并履行相應(yīng)的`簽字手續(xù)，其中包括以下情形：
□對(duì)患者本人實(shí)施麻醉、手術(shù)以及對(duì)本人進(jìn)行特殊檢查、治療時(shí)；
□病情出現(xiàn)變化需要搶救時(shí)；
□搶救或手術(shù)過(guò)程中發(fā)生意外情況需要改變預(yù)定術(shù)式和手術(shù)方案、緊急輸血、摘除器官或較大組織、結(jié)扎重要血管時(shí)；
□使用貴重藥物、耗材或進(jìn)行價(jià)格高的特殊檢查時(shí)；
□屬于公費(fèi)醫(yī)療、大病統(tǒng)籌社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，新型農(nóng)村合作醫(yī)療等不同險(xiǎn)種的患者，為診治疾病超出規(guī)定報(bào)銷(xiāo)范圍而使用特定藥物或采取特定醫(yī)療措施時(shí)；
□需要對(duì)患者本人輸注血液及血液制品時(shí)及采取試驗(yàn)性治療時(shí)；
□需要植入人工器官、其他醫(yī)用生物材料時(shí)；
□患者其他家屬拒絕采用給予病情的診治藥物及診療措施時(shí)。
□手術(shù)治療和診治中遇到的其它情況：_____________________。
患者簽字：___________
簽字時(shí)間：年月日時(shí)分簽字地點(diǎn)：
我確認(rèn)并接受患者_(dá)________授權(quán)我代理他（她）本人行使本次住院期間的醫(yī)療知情同意選擇決定權(quán)，包括代為了解患者病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等上述全部?jī)?nèi)容；代為行使醫(yī)療知情同意選擇決定權(quán)利，并履行相應(yīng)的簽字手續(xù)。
受托人簽字：_________身份證號(hào)碼：_______________________________簽字時(shí)間：年月日時(shí)分簽字地點(diǎn)：
注：建議采用一式兩份，一份交由患方保存，另一份歸病歷中保存。
第二篇：醫(yī)院手術(shù)授權(quán)委托書(shū)
近日，陜西一孕婦跳樓事件引發(fā)社會(huì)各界關(guān)注，同時(shí)也掀起一股討論手術(shù)簽字規(guī)定的熱潮，專(zhuān)家表示，該案例中手術(shù)“委托授權(quán)”是有悖法理倫理的。
報(bào)道稱，目前法律用了越來(lái)越嚴(yán)格的標(biāo)準(zhǔn)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員提出新的要求，但是很遺憾的是臨床并沒(méi)有嚴(yán)格執(zhí)行，醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)始普遍使用“替代同意”方式，即《委托授權(quán)書(shū)》，通過(guò)書(shū)面約定繞開(kāi)患者本人，由患者簽署《委托授權(quán)書(shū)》授權(quán)家屬來(lái)替代患者作出臨床決策，是有悖法理和倫理原則。
按照傳統(tǒng)民法理論，人身權(quán)有別于財(cái)產(chǎn)權(quán)，具有不宜委托授權(quán)的特質(zhì)，特別是重大人身權(quán)，因?yàn)槠渚哂懈叨热松硪栏叫裕灰擞伤舜硗瓿?，只有?dāng)患者本人意識(shí)不清或失去作出意思表示能力時(shí)，該《委托授權(quán)書(shū)》方生效。
如果患者本人意識(shí)清醒，就不應(yīng)憑借《委托授權(quán)書(shū)》只征求家屬意見(jiàn)，《委托授權(quán)書(shū)》不能成為繞開(kāi)患者，規(guī)避法律風(fēng)險(xiǎn)的文書(shū)，此外《委托授權(quán)書(shū)》不能采取默示授權(quán)方式，而應(yīng)當(dāng)采取明示授權(quán)方式列舉出具體授權(quán)事項(xiàng)，具體明確程度應(yīng)當(dāng)以患者是否作出不同選擇為判斷原則。
希望這些不符合規(guī)定的制度可以早日被廢除！
醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)始普遍使用“替代同意”方式，即《委托授權(quán)書(shū)》，通過(guò)書(shū)面約定繞開(kāi)患者本人，由患者簽署《委托授權(quán)書(shū)》授權(quán)家屬來(lái)替代患者作出臨床決策，這顯然有悖法理。
1.手術(shù)同意書(shū)簡(jiǎn)介：在不同的醫(yī)院使用的名稱不一樣，有手術(shù)告知書(shū)、手術(shù)協(xié)議書(shū)、手術(shù)知情同意書(shū)、手術(shù)自愿書(shū)，術(shù)前談話記錄等等，但其內(nèi)容、性質(zhì)和作用是一致的。2002年8月衛(wèi)生部發(fā)布的《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》將名稱確定為手術(shù)同意書(shū)。
2.內(nèi)容：衛(wèi)生部發(fā)布的《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》規(guī)定，手術(shù)同意書(shū)內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、患者簽名、醫(yī)師簽名等。衛(wèi)生部的'規(guī)范把并發(fā)癥與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)并列不妥，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)包含難以避免的并發(fā)癥。
3.意義：患者身體的自主性、手術(shù)有風(fēng)險(xiǎn)性。
4.特征：
（1）手術(shù)同意書(shū)不僅有患者的同意，還包含著醫(yī)師的告知，是雙方法律行為。
（2）是否手術(shù)取決于患者的自愿，雙方的法律地位平等。
（3）在醫(yī)患之間設(shè)定了權(quán)利義務(wù)。
第三篇：醫(yī)院授權(quán)委托書(shū)
醫(yī)院授權(quán)委托書(shū)范文
委托人（患者本人）：性別年齡
有效證件號(hào)碼：住址：
受托人：性別年齡聯(lián)系電話：
有效證件號(hào)碼：住址：與患者關(guān)系：□配偶□子女□父母□其他近親屬□同事□朋友□
其他
本人于年月日因病住院。本人在住院期間，有關(guān)病情的告
知以及在診斷治療過(guò)程中需要簽署的'一切知情同意書(shū)，本人鄭重委托由作為我的代理人，代為行使住院期間的知情同意權(quán)利，并履行相應(yīng)的簽字手續(xù)，
全權(quán)代表本人簽字，被委托人的簽字視同本人的簽字。
委托人簽署同意書(shū)后所產(chǎn)生的后果，由患者本人承擔(dān)。
患者簽名：（手印）年月日
受托人簽名：（手?。┠暝氯?/p>
第四篇：醫(yī)院手術(shù)授權(quán)委托書(shū)
目前根據(jù)法律規(guī)定,醫(yī)務(wù)人員實(shí)施剖宮產(chǎn)應(yīng)當(dāng)首先征得孕婦本人意見(jiàn),簽署知情同意書(shū);如果孕婦確實(shí)已經(jīng)意識(shí)不清,則應(yīng)征得孕婦近親屬的意見(jiàn),簽署知情同意書(shū)。這里還要注意,如果孕婦情況緊急,發(fā)生以下情形:近親屬不明或者無(wú)聯(lián)系方式的;有聯(lián)系方式但聯(lián)系不到近親屬的;近親屬拒絕發(fā)表意見(jiàn)的;近親屬不能達(dá)成一致意見(jiàn);近親屬的意見(jiàn)明顯不利于患者利益的,經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人批準(zhǔn),為挽救患者生命,可以立即實(shí)施相應(yīng)的醫(yī)療措施。
侵權(quán)責(zé)任法第五十五條規(guī)定:醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)向患者說(shuō)明病情和醫(yī)療措施。需要實(shí)施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的,醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)向患者說(shuō)明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案等情況,并取得其書(shū)面同意;不宜向患者說(shuō)明的,應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說(shuō)明,并取得其書(shū)面同意。醫(yī)務(wù)人員未盡到前款義務(wù),造成患者損害的,醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。第五十六條規(guī)定:因搶救生命垂危的患者等緊急情況,不能取得患者或者其近親屬意見(jiàn)的,經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人批準(zhǔn),可以立即實(shí)施相應(yīng)的醫(yī)療措施。
第五篇：住院病人授權(quán)委托書(shū)
授權(quán)委托書(shū)
入院時(shí)間：
初步診斷：
本人現(xiàn)授權(quán)委托_________________代理本人簽署本次在醫(yī)院住院期間的相關(guān)知情同意書(shū)等全部必要醫(yī)療文書(shū)。自簽名之日生效。
1.代理人（姓名）_________________
與本人的關(guān)系:__________________________
聯(lián)系方式：手機(jī)______________________
電話:__________________________
2.代理人（姓名）______________________與本人的關(guān)系:__________________________
聯(lián)系方式：手機(jī)______________________
電話:__________________________
代理權(quán)限
□：1.全權(quán)委托
□：2.部分委托
全權(quán)委托:包括代理本人執(zhí)行知情、同意、選擇、放棄或拒絕的權(quán)利，簽署所有知情同意書(shū)。
部分委托：代理本人執(zhí)行____________的權(quán)利，簽署相應(yīng)____________知情同意書(shū)。（注明具體內(nèi)容）。
患者簽名：
被授權(quán)人（委托代理人）簽名：
____年____月____日
_____________________________________________________________________________________說(shuō)明：
1.患者基本情況由經(jīng)治醫(yī)師填寫(xiě)。
2.授權(quán)委托書(shū)系基于對(duì)患者基本的知情同意權(quán)而制定，其目的在于保護(hù)患者的合法權(quán)益，避免導(dǎo)致患者不必要的心理、生理負(fù)擔(dān)；同時(shí)也保護(hù)醫(yī)師避免陷入不必要的醫(yī)療糾紛之中。
3.授權(quán)委托書(shū)適用于患者本人不能或者不愿意親自簽署知情同意書(shū)的情況，以及因保護(hù)性醫(yī)療措施而尚不宜與具有完全民事行為能力的患者本人談話及簽署知情同意書(shū)的情況。
4.保護(hù)性醫(yī)療措施的標(biāo)準(zhǔn)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)實(shí)際情況制定，并結(jié)合患者本人的心理、生理承受能力予以判斷。
5.授權(quán)委托書(shū)格式系根據(jù)《中華人民共和國(guó)民法通則》有關(guān)條款制定，因生命權(quán)、健康權(quán)為患者的基本民事權(quán)利，故患者授權(quán)委托書(shū)均應(yīng)為特別授權(quán)。
6.委托書(shū)要求由委托人（患者或監(jiān)護(hù)人）親筆簽名（如屬文盲者以右拇指按壓指?。?、被委托人簽名（可為1人或2人），并注明二者的關(guān)系。為保證委托代理人簽署知情同意書(shū)的合法性，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)該親自在場(chǎng)見(jiàn)證患者或監(jiān)護(hù)人簽署授權(quán)委托書(shū)。
7.被委托人如為2人的，其中任何人單獨(dú)或共同簽署知情同意書(shū)，均視為有效。
