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第一篇:事故調(diào)查報(bào)告
為了了解事故具體情況,防止工傷事故再次發(fā)生,經(jīng)對工傷事故進(jìn)行調(diào)查,現(xiàn)將調(diào)查情況
報(bào)告如下:
一、事故具體情況
事故時(shí)間:事故地點(diǎn):受傷員工姓名:性別:年齡:身份證號碼:進(jìn)廠時(shí)間:在相關(guān)項(xiàng)目前打“√”:
事故類別:口意外事故口違規(guī)操作口個(gè)人疏忽口他人造成口機(jī)械故障口其他xxx傷害原因:口機(jī)械傷害口物品傷害口刑事傷害口交通事故口其他xxx
傷害狀況:口劃傷口燙傷口扭傷口壓傷口骨折口斷指□截肢□永久傷殘口死亡口其他xxx
傷害部位:口肢體口頭頸口胸部口腹部口五官口肌膚口中毒口其他xxx
傷害程度:口輕微口輕口重口其他xxx
醫(yī)療費(fèi)用xxx:元
醫(yī)療部門診斷意見:提供的治療:口縫合口吃藥口其它
工傷假:xxx天(具體時(shí)間:20xx年xx月xx日xx時(shí)至20xx年xx月xx日xx時(shí)止)員工的正常工作:員工在本崗位工作時(shí)間:□1―5月□5月―5年□5―20年□>20年
事故時(shí)從事的工作:xxx
x列出使用的工具:xxx
列出使用的個(gè)人防護(hù)設(shè)施:直接導(dǎo)致員工受傷的設(shè)備或物體:員工從事這種活動的頻率:□每天□每周□每月□每月不到一次□以前□從來沒有這種活動是否為正常工作的一部分:□是□不是
員工正在完成的工作任務(wù)是否有標(biāo)準(zhǔn)的操作程序:□有□沒有
工人是否按照標(biāo)準(zhǔn)程序進(jìn)行:□是□否如果沒有,請描述如何違反標(biāo)準(zhǔn)程序進(jìn)行:
二、事故原因分析
下面所列的是導(dǎo)致危險(xiǎn)狀況存在的因素。請?jiān)谙嚓P(guān)項(xiàng)目前打“√”:
(一)直接原因
1、不安全狀態(tài):
□員工不能勝任此工作;□員工沒有正確的個(gè)人防護(hù)用品;□機(jī)器或工具的缺陷;口其他xxx
2、不安全行為:
□操作錯(cuò)誤、忽視安全、忽視警告;□員工沒有遵守工作程序;
□沒有檢查機(jī)器導(dǎo)致未能發(fā)現(xiàn)危險(xiǎn)的存在;;□手代替工具操作;
□物體(指成品半成品、材料、工具、切削和生產(chǎn)用品等)存放不當(dāng);□在起吊物下作業(yè)、停留;
□攀、坐不安全位置(如平臺護(hù)欄、吊車吊鉤等);□不安全裝束;
□對易燃、易爆等危險(xiǎn)物品處理錯(cuò)誤;□冒險(xiǎn)進(jìn)入危險(xiǎn)場所;
□機(jī)器運(yùn)轉(zhuǎn)時(shí)加油、修理、檢查、調(diào)整、焊接、清掃等工作;□有分散注意力行為;
□在必須使用個(gè)人防護(hù)用品用具的作業(yè)或場合中忽視其使用;□安全裝置失效;
□機(jī)器或工具的質(zhì)量導(dǎo)致危險(xiǎn)狀況;□沒有正確的使用機(jī)器或工具;□管理人員沒有發(fā)現(xiàn)或預(yù)測潛在的危險(xiǎn)狀況;□管理人員未能采取正確的行動來糾正已知的危險(xiǎn)狀況;□主管沒有發(fā)現(xiàn)或糾正違反工作程序的行為;□沒有明確主管對安全的責(zé)任,或主管不了解其安全責(zé)任;□其它:
3、生產(chǎn)(施工)場地環(huán)境不良:
□照明光線不良□通風(fēng)不良□操作工序設(shè)計(jì)或配置不安全□作業(yè)場所雜亂
□作業(yè)場所狹窄□地面滑□交通線路的配置不安全□貯存方法不安全
□環(huán)境溫度、濕度不當(dāng)□其它:
(二)間接原因
□技術(shù)和設(shè)計(jì)上有缺陷,工業(yè)構(gòu)件、建筑物、機(jī)械設(shè)備、儀器儀表、工藝過程、操作方法、維修檢驗(yàn)等的設(shè)計(jì),施工和材料使用存在問題;□勞動組織不合理;
□教育培訓(xùn)不夠,未經(jīng)培訓(xùn),缺乏或不懂安全操作技術(shù)知識;□沒有安全操作規(guī)程或不健全;
□沒有或不認(rèn)真實(shí)施事故防范措施;對事故隱患整改不力;□對現(xiàn)場工作缺乏檢查或指導(dǎo)錯(cuò)誤;□其它
三、事故責(zé)任分析
四、整改措施及建議
防止再次發(fā)生的建議:
□增加培訓(xùn)□修改程序□維修□調(diào)整設(shè)備□增加防護(hù)或安全裝置□廠房管理□修理設(shè)備□監(jiān)督□個(gè)人防護(hù)用品□改進(jìn)照明,通風(fēng)等設(shè)施□其它:行動計(jì)劃詳述:不知妥否,請領(lǐng)導(dǎo)斟酌,批示為盼!
附事故結(jié)案歸檔材料。
報(bào)告人:xxx
審核:xxx
批準(zhǔn):xxx
第二篇:安全事故調(diào)查報(bào)告
摘要:20xx年11月15日下午3時(shí)20分許,由中國中鐵股份有限公司施工的杭州地鐵一號線蕭山湘湖站工地發(fā)生坍塌事故。事故造成約10人死亡,13人失蹤,20余人受傷。事故造成了約4962萬元的經(jīng)濟(jì)損失。經(jīng)過調(diào)查分析,引起這次地鐵施工事故的直接原因是施工過程不規(guī)范,現(xiàn)場施工人員嚴(yán)重缺乏相關(guān)工作經(jīng)驗(yàn)和理論儲備,以及業(yè)主和相關(guān)工程負(fù)責(zé)人對縮短工期的操之過急。此外,此項(xiàng)工程還出現(xiàn)了層層轉(zhuǎn)包的違規(guī)行為。安全教育的欠缺和施工方法的不規(guī)范等多方面原因鑄成了這起慘痛的坍塌事故。
關(guān)鍵字:土體坍塌,違規(guī)操作,不合法轉(zhuǎn)包
一、事故背景
(一)工程概況
1.事故項(xiàng)目名稱:杭州鐵路一號線建設(shè)工程
2.項(xiàng)目內(nèi)容:建設(shè)中的杭州地鐵1號線項(xiàng)目,線路總長48公里,共30個(gè)站點(diǎn),項(xiàng)目工程總投資220億元。其中投資約為82億元的機(jī)電設(shè)備項(xiàng)目,由杭州市地鐵集團(tuán)和香港鐵路有限公司聯(lián)合成立的特許經(jīng)營公司出資、建設(shè)并獲得25年的特許營運(yùn)權(quán)。
3.鐵路概況:車站為地下三層上下重疊的島式站臺結(jié)構(gòu),車站長161.75米,寬36.6米,深約27米,呈矩形狀。最上面層是站廳層,中間層是設(shè)備層,下面則是站臺層。
(二)項(xiàng)目投資主體,參加各方基本情況及工作關(guān)系
1.建設(shè)單位:杭州市地鐵集團(tuán)有限責(zé)任公司是杭州市政府直屬企業(yè),負(fù)責(zé)杭州市軌道交通工程的建設(shè)、營運(yùn)與管理及其他相關(guān)的多種經(jīng)營服務(wù)。杭州地鐵運(yùn)營分公司于20xx年8月成立,為杭州市地鐵集團(tuán)下屬單位,主要負(fù)責(zé)杭州市軌道交通地鐵運(yùn)營與管理。
2.總承包單位:北京城建設(shè)計(jì)研究總院有限責(zé)任公司,是國內(nèi)第一家城市軌道交通勘察設(shè)計(jì)總體、總承包單位。
3.分包單位:(1)施工單位:中鐵四局集團(tuán)第六工程有限公司,以土木工程施
工為主導(dǎo)產(chǎn)業(yè),主要經(jīng)營范圍,涉及鐵路、公路、機(jī)場跑道、各類橋梁、隧道、市政公用工程、工業(yè)與民用建筑、高層建筑、給排水及建筑安裝工程、城市軌道交通工程,以及鐵路、公路橋梁預(yù)制構(gòu)件生產(chǎn)、制造、安裝和銷售,其他混凝土預(yù)制構(gòu)件銷售,施工機(jī)械租賃、維修及混凝土加工銷售等。
(2)設(shè)計(jì)單位:持有工程總承包、建筑工程、市政公用工程、工程造價(jià)、工程咨詢、建筑智能化、境外工程承包、工程監(jiān)理、測繪、勘察綜合類等多項(xiàng)甲級證書
4.監(jiān)理公司:上海同濟(jì)工程項(xiàng)目管理咨詢有限公司,是同濟(jì)大學(xué)對外服務(wù)的大型監(jiān)理咨詢和項(xiàng)目管理企業(yè),工程領(lǐng)域涉及工程招投標(biāo)、工程監(jiān)理、造價(jià)控制、項(xiàng)目管理等。擁有房屋建筑、市政工程、航空航天、石油、化工、水利、電力、通訊等十多項(xiàng)專項(xiàng)監(jiān)理甲級資質(zhì)。
5.監(jiān)管部主管部門:國家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理總局
6.項(xiàng)目投資主體與參建各方關(guān)系示意圖
二、事故發(fā)生過程
20xx年11月15日下午3時(shí)20分許,由中國中鐵股份有限公司施工的杭州地鐵一號線蕭山湘湖站工地發(fā)生坍塌事故。一場猝不及防的'災(zāi)難使杭州成為全國的視線焦點(diǎn),路面坍塌的長度75米,并下陷15米,正在路面行駛的11輛車陷入深坑。一個(gè)長達(dá)100米、寬約50米的深坑被瞬間撕開,現(xiàn)場路基下陷6米。來自施工現(xiàn)場東側(cè)河溝以及斷裂的地下自來水管、排污管的污水淤泥傾瀉而下,淹沒了很多失蹤人員。
事故發(fā)生后省市區(qū)各相關(guān)單位全力展開救援工作,省市公安消防武警調(diào)集近千人第一時(shí)間趕到現(xiàn)場開展搶救傷員,排除隱情和維護(hù)現(xiàn)場秩序工作,切斷電力、自來水,為現(xiàn)場搶險(xiǎn)創(chuàng)造條件,地鐵集團(tuán)組織100多名技術(shù)人員進(jìn)行搶險(xiǎn)查漏落實(shí)現(xiàn)場的安全措施。事故調(diào)查組由浙江省安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局、浙江省建設(shè)廳和杭州市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局、市建委以及市監(jiān)察、公安等部門組成,經(jīng)過考察研究,認(rèn)定了事故情況和責(zé)任。 此外,各機(jī)構(gòu)協(xié)調(diào)配合,完成了以下相關(guān)任務(wù)的分配:事發(fā)地點(diǎn)的排水和維持秩序、查漏工作,由蕭山區(qū)負(fù)責(zé),公安消防配合;被困施工點(diǎn)人員的搶救工作,以公安消防為主,施工單位配合,施工人員家屬的穩(wěn)定工作由地鐵集團(tuán)和施工單位負(fù)責(zé);組織傷員的搶救工作,由市衛(wèi)生局和蕭山區(qū)負(fù)責(zé);組織專門力量,對事故原因進(jìn)行徹底細(xì)查,對事故責(zé)任人依法嚴(yán)處;并且吸取教訓(xùn)、舉一反三,嚴(yán)防此類惡性事故再次發(fā)生。
三、事故分析
(一)直接原因
1.操作原則不規(guī)范
一、基坑的開挖必須分層、分段,且開挖時(shí)間不宜過長,每次分層開挖控制在3米,分段開挖保證在15D20米;二、基坑必須先支撐后開挖,并把握好支撐的細(xì)節(jié),基坑的變形要求在受控的狀態(tài);三、注意在雨天環(huán)境下基坑的及時(shí)排水,在完工后,要立即加固混凝土,確保基坑不變形。在事故地點(diǎn)那種松軟的土質(zhì),挖的太深太快,是事故發(fā)生的原因之一。在編號為010107DSJ的湘湖站施工設(shè)計(jì)書中可以看到,塌陷的該段工程在設(shè)計(jì)圖中被分成了38段施工段。每段由8米、9米到7.8米不等?,F(xiàn)場土質(zhì)含水量較高,這樣的地質(zhì),不僅要基坑內(nèi)降水保證土質(zhì)干燥,基坑外也要降水,使得內(nèi)外壓力差盡量減小。然而就事故現(xiàn)場,施工部門并沒有做坑外降水。
2.施工過程中業(yè)主方過于求快
由內(nèi)部文件顯示,杭州市地鐵集團(tuán)有限責(zé)任公司委托上海中鑫建設(shè)咨詢有限公司代為招標(biāo)的“杭州地鐵1號線湘湖站/湘湖站~濱康路站(19號盾構(gòu))”工程,中標(biāo)時(shí)間為20xx年7月24日、編號為20xx-010-07的合同中標(biāo)金額為30621.4188萬元。而此次塌陷的湘湖站,編號則為20xx-010-07-01,原施工計(jì)
劃在20xx年12月完成。
雖然杭州地鐵已提前開工,但在具體站點(diǎn)的施工上,工期仍在一再加速。20xx年初,位于錢江新城的杭州地鐵1號線市民中心站成型,這個(gè)站點(diǎn)的建設(shè)時(shí)間從常規(guī)的兩年左右壓縮至13個(gè)月,整整提前了11個(gè)月。
3.對施工人員的安全技術(shù)培訓(xùn)流于形式,甚至不培訓(xùn)就上崗
對施工人員進(jìn)行上崗培訓(xùn)幾乎只有“戴安全帽”。就在杭州地鐵出事前的11月12日,深圳地鐵一號線項(xiàng)目經(jīng)理部還組織過年輕的技術(shù)人員進(jìn)行學(xué)習(xí)。而學(xué)習(xí)的內(nèi)容,竟是本應(yīng)熟練掌握的中鐵四局《施工技術(shù)管理辦法》。
4.“項(xiàng)目部管理”成了轉(zhuǎn)包
中鐵四局一公司當(dāng)時(shí)采取項(xiàng)目部的方式管理,后將中標(biāo)工程分割成若干段,以“綜合包干單價(jià)制”的方式分包給借用正規(guī)公司牌照的大包工頭。而大包工頭則將自己的勞務(wù)二次發(fā)包給了若干個(gè)小包工頭。小包工頭們則在開工前臨時(shí)雇用毫無經(jīng)驗(yàn)、剛剛從農(nóng)田洗腳上岸的農(nóng)民工。中鐵內(nèi)部的一位知情人士承認(rèn)。大致的程序是,公司組建項(xiàng)目部,由少數(shù)資深工程師帶年輕技術(shù)人員進(jìn)行現(xiàn)場指導(dǎo),再發(fā)包給小工頭負(fù)責(zé)具體施工。
5.地鐵路線多次改動
地鐵本來是越直越好,盡量取直。但出于對地鐵經(jīng)濟(jì)的憧憬,杭州地鐵一開始,就被各方的商業(yè)利益所影響,對路線進(jìn)行了多次的改動。
(二)間接原因
1.施工技術(shù)問題
施工過程中違規(guī)操作、冒險(xiǎn)作業(yè),施工過程中基坑嚴(yán)重超挖,支撐體系存在嚴(yán)重缺陷,鋼管支撐架設(shè)不及時(shí),墊層未及時(shí)澆筑,加之基坑監(jiān)測失效,未采取有效補(bǔ)救措施,造成基坑周邊地面塌陷
2.土地太軟造成土地滑移
土質(zhì)太軟造成的土地滑移是此次事故的直接原因。土質(zhì)流失性強(qiáng)、來往車流量大、雨水浸泡等原因造成了基坑內(nèi)外壓差較大,當(dāng)內(nèi)外壓差積累到一定程度時(shí),土體移動就不可避免。如果在施工過程中能根據(jù)土質(zhì)條件的變化靈活應(yīng)變,遵循動態(tài)設(shè)計(jì)、動態(tài)施工的原則,是不會出問題的。
(三)事故性質(zhì)
根據(jù)對事故原因分析,依據(jù)建筑法等相關(guān)法律,本事故是典型的責(zé)任事故。
四、事故處理
(一)主要責(zé)任人:給予杭州地鐵集團(tuán)有限公司董事長、法定代表人丁狄剛、杭州地鐵集團(tuán)有限公司總經(jīng)理邵劍明行政記過處分;給予杭州地鐵集團(tuán)有限公司副總經(jīng)理朱春雷、杭州地鐵集團(tuán)有限公司工程部部長李輝煌行政記大過處分;給予杭州市建委副主任裘新谷行政警告處分。
(二)次要責(zé)任人:中鐵四局集團(tuán)董事長、法定代表人張河川,中鐵四局集團(tuán)總經(jīng)理許寶成,中鐵四局集團(tuán)第六工程有限公司董事長、法定代表人焦杰,中鐵四局集團(tuán)第六工程有限公司總經(jīng)理王衛(wèi),中鐵四局集團(tuán)第六工程有限公司總工程師姚松柏,安徽中鐵四局設(shè)計(jì)研究院院長張文祿,分別給予行政警告、行政記過、行政記大過、行政撤職等處分。
(三)受害人:對事故家屬和受害人進(jìn)行安撫和經(jīng)濟(jì)等賠償,并對所有在職人員進(jìn)行安全再教育,確實(shí)落實(shí)安全工作。
(四)承包人:按照相關(guān)法律法規(guī)和建筑規(guī)范對承包人所做的各種違規(guī)行為進(jìn)行處罰和賠償。
同時(shí)承包人、建設(shè)方、監(jiān)理單位以及當(dāng)?shù)亟ㄔO(shè)部門也應(yīng)結(jié)合事故調(diào)查和分析作出相應(yīng)整頓和反思。具體整頓和措施可如下:
1.堅(jiān)決防止和糾正麻痹松懈思想,切實(shí)加強(qiáng)對安全生產(chǎn)工作的組織領(lǐng)導(dǎo)
各地、各部門、各單位要從落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀和構(gòu)建社會主義和諧社會的高度,充分認(rèn)識安全生產(chǎn)的極端重要性,始終堅(jiān)持和推進(jìn)安全發(fā)展的理念不動搖,進(jìn)一步認(rèn)清當(dāng)前安全生產(chǎn)工作的嚴(yán)峻形勢,切實(shí)加強(qiáng)對安全生產(chǎn)工作的組織領(lǐng)導(dǎo),堅(jiān)決克服麻痹松懈思想和僥幸心理,從事故中吸取教訓(xùn),用事故教訓(xùn)推動工作,針對安全生產(chǎn)工作存在的薄弱環(huán)節(jié)和突出問題,制定有針對性的有效措施,嚴(yán)防各類事故發(fā)生,確保全省安全生產(chǎn)形勢持續(xù)穩(wěn)定好轉(zhuǎn)。全體施工人員都應(yīng)時(shí)刻牢記:可能發(fā)生的事情就一定會發(fā)生,必須將安全放在第一位,牢記于心!
2.開展建筑、建設(shè)工程安全大檢查,全面排查安全隱患
各級建設(shè)行政主管部門要立即部署在建施工、監(jiān)理企業(yè)開展一次安全生產(chǎn)大檢查。檢查的重點(diǎn)是:大型公共建筑、高層住宅工程,以及大跨度、深基礎(chǔ)、高支模架、高層腳手架、大型起重機(jī)械等技術(shù)新、施工難度大、工藝要求高的分部。
第三篇:事故調(diào)查報(bào)告
20xx年8月21日,航城街道深圳機(jī)場碼頭貨運(yùn)區(qū)發(fā)生一起起重傷害事故,造成1人死亡。事故發(fā)生后,根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》(國務(wù)院令第493號)的要求,由區(qū)應(yīng)急管理局牽頭,機(jī)場公安分局、市交通運(yùn)輸局寶安管理局、寶安市場監(jiān)管局、區(qū)總工會等部門有關(guān)人員參與,組成事故調(diào)查組,并邀請區(qū)監(jiān)委派人參加,展開事故調(diào)查處理工作。現(xiàn)調(diào)查組對本起事故調(diào)查完畢,具體情況如下:
一、事故發(fā)生單位及相關(guān)概況
(一)事故發(fā)生單位概況
深圳前海龍海物流供應(yīng)鏈管理有限公司(以下簡稱龍海物流公司),該公司成立于20xx年12月11日,法代表人:林錦濤,公司統(tǒng)一社會信用代碼:91440300326702248J,公司類型:有限責(zé)任公司,住所:深圳市前海深港合作區(qū)前灣一路1號A棟201室,公司經(jīng)營范圍:碼頭倉儲、貨物裝卸。
(二)事故相關(guān)單位概況
深圳市機(jī)場港務(wù)有限公司(以下簡稱機(jī)場港務(wù)公司),該公司成立于1991年12月23日,法代表人:王威,公司總經(jīng)理:曾慶藝,公司統(tǒng)一社會信用代碼:914403001922041467,公司類型:有限責(zé)任公司,住所:深圳市寶安區(qū)福永街道機(jī)場南路機(jī)場碼頭候船樓三層,公司經(jīng)營范圍:碼頭管理等(客運(yùn)、貨運(yùn)、游艇)。
(三)事故相關(guān)概況
1. 20xx年6月20日,機(jī)場港務(wù)公司通過招投標(biāo)方式引進(jìn)龍海物流公司,由龍海物流公司包干深圳機(jī)場碼頭建材、木材類堆場堆存業(yè)務(wù),雙方簽有《碼頭堆場堆存作業(yè)包干協(xié)議》及《業(yè)務(wù)合作安全協(xié)議》,協(xié)議包干使用范圍包括:堆場20000平方米、現(xiàn)有碼頭泊位1#一個(gè)、臨時(shí)兩層辦公場地350平方米、配備非專屬使用的碼頭40噸門座式吊機(jī)一臺及裝卸服務(wù)所需的10噸叉車兩臺。
2.涉事設(shè)備概況:涉事設(shè)備為MQ型港口門座式起重機(jī),20xx年1月5日制造,設(shè)備編號:47104403002010000471,設(shè)備額定起重量40t、起升高度20m、起升速度35m/min、最大幅度25m、回轉(zhuǎn)速度1rpm、大車運(yùn)行速度25m/min,設(shè)備登記單位為深圳市機(jī)場(集團(tuán))有限公司,該設(shè)備使用地點(diǎn)為深圳市機(jī)場碼頭,目前按照《碼頭堆場堆存作業(yè)包干協(xié)議》配備給龍海物流公司使用。
二、事故經(jīng)過及救援情況
(一)事故發(fā)生經(jīng)過
20xx年8月21日8時(shí)許,龍海物流公司主管張?jiān)祈w安排裝卸工人韋海勇、林炳軍、賀蘇堂(死者)、陳軍(涉事門座式起重機(jī)司機(jī))來到深圳機(jī)場碼頭貨運(yùn)區(qū)1號碼頭泊位進(jìn)行鋼卷(每卷約22噸重)吊裝作業(yè),他們當(dāng)天工作內(nèi)容是要將貨船內(nèi)的鋼卷吊到停在碼頭路邊的貨車上。陳軍負(fù)責(zé)駕駛門座式起重機(jī),韋海勇負(fù)責(zé)信號指揮,林炳軍、賀蘇堂在船艙內(nèi)負(fù)責(zé)掛吊鉤(將起重機(jī)吊鉤勾進(jìn)鋼卷內(nèi))。8時(shí)40分許,船艙內(nèi)的林炳軍、賀蘇堂將吊鉤勾進(jìn)鋼卷內(nèi)后,韋海勇向陳軍打手勢示意可以起吊,陳軍將鋼卷(以下簡稱涉事鋼卷)吊起約10-20公分后,因吊鉤的彎鉤前端碰觸到相鄰鋼卷,導(dǎo)致涉事鋼卷發(fā)生轉(zhuǎn)動,轉(zhuǎn)動的鋼卷撞向賀蘇堂,將賀蘇堂擠壓在鋼卷與船艙壁之間,導(dǎo)致其胸部受傷。???
經(jīng)查:
1.涉事鋼卷直徑1880mm、寬度1166mm,重量21070kg。
2.深圳市特種設(shè)備安全檢驗(yàn)研究院提供的《門座式起重機(jī)定期檢驗(yàn)報(bào)告》、《寶安機(jī)場碼頭起重傷害事故技術(shù)分析報(bào)告》結(jié)論:(1)涉事門座式起重機(jī)檢驗(yàn)結(jié)論為合格;(2)涉事門座式起重機(jī)未見損壞。
3.事發(fā)時(shí)涉事工人的工作區(qū)域位于起重機(jī)吊臂半徑范圍內(nèi)。
4.事發(fā)時(shí)賀蘇堂站立位置位于(船頭方向)船艙右上角,發(fā)生事故時(shí)賀蘇堂面向涉事鋼卷(相隔約1.5米),背后與右側(cè)緊貼艙壁,左側(cè)緊鄰另一鋼卷,當(dāng)涉事鋼卷轉(zhuǎn)動撞向賀蘇堂時(shí),因所站立位置空間狹小導(dǎo)致其未能躲避。
5.工人韋海勇未取得特種設(shè)備起重機(jī)械指揮證(項(xiàng)目代號Q3),不具備涉事吊裝作業(yè)信號指揮知識及技能。
6.涉事起重機(jī)司機(jī)陳軍(具備門座式起重機(jī)司機(jī)證Q6)在駕駛室能清楚看到下方作業(yè)人員(韋海勇、林炳軍、賀蘇堂)活動狀況,但仍在賀蘇堂未撤離到安全位置就起吊涉事鋼卷,不符合《起重機(jī)械安全規(guī)程-第1部分:總則》(GB 6067.1-20xx)第17.1條“起重機(jī)械安全操作一般要求如下:d)司機(jī)應(yīng)對自己直接控制的操作負(fù)責(zé)。無論何時(shí),當(dāng)懷疑有不安全情況時(shí),司機(jī)在起吊物品前應(yīng)和管理人員協(xié)商”的規(guī)定。
7.龍海物流公司未安排專門人員對事故吊裝作業(yè)現(xiàn)場進(jìn)行現(xiàn)場安全管理;事發(fā)時(shí)死者是第二天上班,公司僅在口頭上跟死者交代做事要注意安全,沒有培訓(xùn)記錄和考核記錄。
8.龍海物流公司主管張?jiān)祈w安排未取得特種設(shè)備起重機(jī)械指揮證工人韋海勇及未經(jīng)過吊裝作業(yè)安全教育培訓(xùn)的賀蘇堂從事涉事吊裝工作。
9.機(jī)場港務(wù)公司對龍海物流公司安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理不到位,其員工龍雄仔未認(rèn)真巡檢,公司也未督促龍海物流公司派專門人員對涉事吊裝作業(yè)現(xiàn)場進(jìn)行監(jiān)管。
(二)事故救援情況
事故發(fā)生后,陳軍立即將涉事卷鋼吊開,賀蘇堂隨即倒在船艙內(nèi)并大聲呼救。張?jiān)祈w趕到后立即報(bào)了120和110,約過了20分鐘,120趕到將賀蘇堂送醫(yī)院搶救,后其經(jīng)搶救無效死亡。廣東省深圳市公安司法鑒定中心出具的《鑒定文書》(深公(司)鑒字[20xx]08003號)證明賀蘇堂的死亡原因?yàn)?符合胸部受巨大外力作用造成胸廓嚴(yán)重變形,心肺挫傷導(dǎo)致死亡。
三、事故造成人員傷亡及直接經(jīng)濟(jì)損失情況
(一)事故造成人員傷亡情況
事故共造成1人死亡。死者賀蘇堂,男,49歲,山西省鄉(xiāng)寧縣人。
(二)事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失情況
事故共造成直接經(jīng)濟(jì)損失人民幣117萬元。
四、事故原因及性質(zhì)
(一)直接原因
1.龍海物流公司工人賀蘇堂安全意識淡薄,在涉事鋼卷被吊起后仍停留在船艙角落位置(與被吊物距離僅約1.5米),導(dǎo)致被突然發(fā)生擺動的鋼卷撞擊至胸部受傷死亡。
2.起重機(jī)司機(jī)陳軍明知工人賀蘇堂未撤離到安全位置的情況下起吊涉事鋼卷,因吊鉤前端碰觸到相鄰鋼卷,導(dǎo)致涉事鋼卷突然發(fā)生擺動,擺動的鋼卷撞向賀蘇堂,將賀蘇堂擠壓在鋼卷與船艙壁之間,導(dǎo)致其胸部受傷死亡。
3.龍海物流公司工人韋海勇未取得特種設(shè)備起重機(jī)械指揮證、無證上崗,明知工人賀蘇堂未撤離到安全位置的情況下起指揮起吊涉事鋼卷,導(dǎo)致賀蘇堂被鋼卷撞擊受傷死亡。
(二)間接原因
1.龍海物流公司對員工安全教育培訓(xùn)不到位,在進(jìn)行涉事吊裝作業(yè)時(shí)未安排專門人員對作業(yè)現(xiàn)場進(jìn)行現(xiàn)場安全管理。
2.龍海物流公司主要負(fù)責(zé)人林錦濤履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)不到位,未認(rèn)真落實(shí)本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)工作,未認(rèn)真督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作,未及時(shí)消除員工違章作業(yè)存在的生產(chǎn)安全事故隱患。
3.龍海物流公司主管張?jiān)祈w安排未取得特種設(shè)備起重機(jī)械指揮證工人韋海勇及未經(jīng)過吊裝作業(yè)安全教育培訓(xùn)的賀蘇堂從事涉事吊裝工作。
4.機(jī)場港務(wù)公司對龍海物流公司安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理不到位,公司員工未認(rèn)真巡檢,公司也未督促龍海物流公司派專門人員對涉事吊裝作業(yè)現(xiàn)場進(jìn)行監(jiān)管。
(三)事故性質(zhì)
調(diào)查組認(rèn)為,本起事故是一起因作業(yè)人員違章冒險(xiǎn)作業(yè)、公司及其負(fù)責(zé)人安全管理不到位而引發(fā)的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
五、事故責(zé)任認(rèn)定及處理建議
根據(jù)事故調(diào)查情況,調(diào)查組對事故單位和有關(guān)人員的責(zé)任認(rèn)定和追究提出如下意見。
(一)事故責(zé)任單位
1.龍海物流公司對員工安全教育培訓(xùn)不到位,在進(jìn)行涉事吊裝作業(yè)時(shí)未安排專門人員對作業(yè)現(xiàn)場進(jìn)行現(xiàn)場安全管理,其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第一款、第四十條的規(guī)定,應(yīng)對本起事故負(fù)主要責(zé)任,建議由深圳市寶安區(qū)應(yīng)急管理局依法對其進(jìn)行處理。
2.機(jī)場港務(wù)公司對龍海物流公司安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理不到位,機(jī)場港務(wù)公司員工未認(rèn)真巡檢,公司也未督促龍海物流公司派專門人員對涉事吊裝作業(yè)現(xiàn)場進(jìn)行監(jiān)管,其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十六條第二款的規(guī)定,應(yīng)對本起事故負(fù)有責(zé)任,建議由深圳市寶安區(qū)應(yīng)急管理局依法對其進(jìn)行處理。
(二)事故責(zé)任人
1.龍海物流公司主要負(fù)責(zé)人林錦濤履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)不到位,未認(rèn)真落實(shí)本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)工作,未認(rèn)真督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作,未及時(shí)消除員工違章作業(yè)存在的生產(chǎn)安全隱患。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十八條第(三)項(xiàng)、第(五)項(xiàng)的規(guī)定,應(yīng)對本起事故負(fù)管理責(zé)任,建議由深圳市寶安區(qū)應(yīng)急管理局依法對其進(jìn)行處理。
2.龍海物流公司工人韋海勇未取得特種設(shè)備起重機(jī)械指揮證、無證上崗,明知工人賀蘇堂未撤離到安全位置的情況下起指揮起吊涉事鋼卷,導(dǎo)致賀蘇堂被鋼卷撞擊受傷死亡。其行為觸犯了《中華人民共和國刑法》第一百三十四條的規(guī)定,涉嫌重大責(zé)任事故罪,建議由深圳市公安局機(jī)場分局依法對其進(jìn)行處理。
3.涉事起重機(jī)司機(jī)陳軍明知工人賀蘇堂未撤離到安全位置的情況下起吊涉事鋼卷,導(dǎo)致賀蘇堂受傷死亡。其行為觸犯了《中華人民共和國刑法》第一百三十四條的規(guī)定,涉嫌重大責(zé)任事故罪,建議由深圳市公安局機(jī)場分局依法對其進(jìn)行處理。
4.龍海物流公司主管張?jiān)祈w安排未取得特種設(shè)備起重機(jī)械指揮證工人韋海勇及未經(jīng)過吊裝作業(yè)安全教育培訓(xùn)的賀蘇堂從事涉事吊裝工作。其行為觸犯了《中華人民共和國刑法》第一百三十四條的規(guī)定,涉嫌重大責(zé)任事故罪,建議由深圳市公安局機(jī)場分局依法對其進(jìn)行處理。
5.龍海物流公司工人賀蘇堂安全意識淡薄,在涉事鋼卷被吊起后仍停留在船艙角落位置,導(dǎo)致被擺動的鋼卷撞傷死亡,其行為違反了《中華人民共和國刑法》第一百三十四條的規(guī)定,應(yīng)對本起事故負(fù)直接責(zé)任。鑒于其已經(jīng)死亡,建議免予追究其責(zé)任。
6.機(jī)場港務(wù)公司員工龍雄仔對涉事吊裝作業(yè)現(xiàn)場未認(rèn)真巡檢。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十六條第二款的規(guī)定,應(yīng)對本起事故負(fù)有責(zé)任,建議由深圳市寶安區(qū)應(yīng)急管理局依法對其進(jìn)行處理。
六、防范和整改措施
(一)龍海物流公司應(yīng)認(rèn)真吸取本起事故的深刻教訓(xùn),加強(qiáng)安全生產(chǎn)管理工作,防止類似事故再次發(fā)生,并做到如下要求:
1.要進(jìn)一步落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制,建立健全安全生產(chǎn)各項(xiàng)規(guī)章制度,制定和完善安全生產(chǎn)應(yīng)急救援預(yù)案,并及時(shí)進(jìn)行演練。
2.召開事故警示教育會,加強(qiáng)對員工安全教育和培訓(xùn),提高員工安全防范意識和安全操作技能,嚴(yán)格督促員工認(rèn)真遵守安全生產(chǎn)規(guī)章制度與操作規(guī)程,杜絕違章指揮、強(qiáng)令冒險(xiǎn)作業(yè)及違反操作規(guī)程的行為。
3.加大對作業(yè)現(xiàn)場的安全隱患排查力度,對查出的安全隱患要及時(shí)整改,并督促教育作業(yè)人員按照使用規(guī)則佩戴、使用勞動防護(hù)用品。
4.公司主要負(fù)責(zé)人要認(rèn)真履行安全管理職責(zé),嚴(yán)格督促、檢查公司的安全生產(chǎn)工作,及時(shí)消除公司的生產(chǎn)安全隱患。
(二)機(jī)場港務(wù)公司應(yīng)吸取本起事故的深刻教訓(xùn),進(jìn)一步落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任,防止類似事故再次發(fā)生,做到如下要求:
1.加強(qiáng)對生產(chǎn)經(jīng)營活動的安全管理,嚴(yán)格審查承包人資質(zhì),不得將工程發(fā)包給不具備安全生產(chǎn)條件的公司或個(gè)人。
2.加強(qiáng)對承包單位、承租單位的安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)和管理,并簽訂專門的安全生產(chǎn)管理協(xié)議。
3.加大對作業(yè)現(xiàn)場的安全隱患排查力度,對查出的安全隱患要及時(shí)整改,加強(qiáng)對施工單位管理,督促其嚴(yán)格遵守安全操作規(guī)程作業(yè)。
第四篇:事故調(diào)查報(bào)告
1、企業(yè)詳細(xì)名稱:
地址:
電話:
2、經(jīng)濟(jì)類型:
國民經(jīng)濟(jì)行業(yè):
隸屬關(guān)系:
直接主管部門:
3、事故發(fā)生時(shí)間: 年 月 日 班 時(shí) 分
4、事故地點(diǎn):
5、事故類別:
6、事故原因:其中直接原因:
7、事故嚴(yán)重級別:
8、傷亡人員情況:
姓名
性別
年齡
用工
形式
工種
級別
本工
種工齡
安全教
育情況
傷害
部位
傷害
程度
損失
工作日
傷亡者
死亡原因
9、本次事故損失工作日總數(shù):
10、本次事故經(jīng)濟(jì)損失(元);
填表日期: 年 月 日
第五篇:事故調(diào)查報(bào)告
一、事故經(jīng)過
xx年6月8日下午2點(diǎn)半左右,在二廠圓錐破檢修時(shí),發(fā)生一齊安全事故,檢修工王海林左手除拇指外的四個(gè)手指嚴(yán)重受傷。事故發(fā)生后,王見立即向公司領(lǐng)導(dǎo)打電話匯報(bào)狀況,公司立即派車送王海林去平泉縣西壩骨科醫(yī)院,因傷勢過重,骨科醫(yī)院推薦轉(zhuǎn)承德266醫(yī)院,并聯(lián)系266醫(yī)院修院長做好手術(shù)準(zhǔn)備,患者到達(dá)后做了檢查和妥善處理后,醫(yī)院推薦轉(zhuǎn)北京積水潭醫(yī)院,立刻送王海林趕往北京,李華云總經(jīng)理在積水潭醫(yī)院等候,患者到后由于醫(yī)院將手術(shù)安排在下半夜,李華云總經(jīng)理又及時(shí)聯(lián)系空軍總醫(yī)院進(jìn)行手術(shù),到6月9日上午8:00手術(shù)完成。
二、安全生產(chǎn)事故分析:
xx年6月8日下午2點(diǎn)30分,在二選廠檢修圓錐時(shí)發(fā)生一齊安全事故,根據(jù)當(dāng)事人輔助車間主任王見所寫事故經(jīng)過,事故受傷者王海林同馬振海協(xié)助王見在起吊圓錐內(nèi)1.5噸重的檔料斗圈時(shí)吊鉤變形檔料斗圈脫落,將王海林四個(gè)手指剪斷。事故發(fā)生后,王見立即上報(bào)叫車,傷者及時(shí)送往醫(yī)院治療。
事故發(fā)生后趙錫波、尚燁、于勇、郝義坤到現(xiàn)場了解狀況。還原現(xiàn)場狀況同王見所寫經(jīng)過一樣,王見站在靠近門口位置,馬振海在其左手邊,王海林在其右手邊位置,檔料斗圈起吊時(shí),未水平吊起,馬振海這端低,王海林這端已經(jīng)超過短頭上沿有150毫米,王海林拇指在上四個(gè)手指在下雙手往下壓,由于檔料斗圈外圓和短頭內(nèi)圓只有5毫米間隙,在這么小間隙、這種不平衡狀態(tài)下吊鉤變形檔料斗圈脫落時(shí)和短頭上沿接觸構(gòu)成剪子,檔料斗圈脫落王海林的左手手指被剪切,結(jié)果出現(xiàn)這一齊安全事故。
事故分析如下:
1、現(xiàn)場指揮人員在拉手拉葫蘆,沒有起到指揮作用和觀察協(xié)調(diào)作用。
2、對擋料斗圈磨損狀況決定不準(zhǔn),沒有充分思考到起重過程的偏重問題,致使部件起吊后偏斜嚴(yán)重,為了插托起木板而對吊裝物進(jìn)行按壓晃動調(diào)平造成事故。
3、由于對起吊部件按壓晃動,瞬間產(chǎn)生巨大力量使制作的吊鉤變形而滑落。
4、檢修前沒有進(jìn)行詳細(xì)的方案論證。
5、王海林為新招職工,對大型設(shè)備檢修經(jīng)驗(yàn)不足,雖然參加了縣安監(jiān)局組織的安全培訓(xùn),但現(xiàn)場培訓(xùn)不足。
6、安全部門沒有全程對檢修過程進(jìn)行監(jiān)控和指導(dǎo)。
7、在本次事故中生產(chǎn)副總經(jīng)理趙錫波、生產(chǎn)部經(jīng)理尚燁、技術(shù)部經(jīng)理于勇、機(jī)電維修車間主任王見負(fù)有不可推卸的職責(zé)。
三、教訓(xùn)
本次事故的教訓(xùn)是慘痛的,透過對本次事故的詳細(xì)分析和研究,舉一反三,得到以下教訓(xùn):
1、不管項(xiàng)目大小,都要有詳盡的組織實(shí)施方案和安全保護(hù)措施。
2、在安全三級教育過程當(dāng)中,必須要做好職工的安全素質(zhì)和安全技能的培訓(xùn)。
3、現(xiàn)場指揮和安全監(jiān)督不能流于形式,要真正起到作用。
4、施工過程當(dāng)中所使用的工具、器具必須要選取正規(guī)廠家的合格產(chǎn)品,自制的工具、器具要經(jīng)過檢驗(yàn)方可使用。
5、任何工程不能因?yàn)楣?jié)約成本而簡化維修設(shè)施和安全設(shè)施。
6、施工過程中,相互提醒和相互保護(hù)嚴(yán)重不足。
四、整改措施
1、針對特種作業(yè)人員招聘和錄用務(wù)必持有由勞動部門頒發(fā)的有效上崗資格證,無證人員不予錄用或經(jīng)培訓(xùn)獲證后方可錄用。錄用人員務(wù)必經(jīng)過縣防疫站體檢合格后方可錄用。錄用人員務(wù)必經(jīng)過三級安全教育培訓(xùn)(廠礦、車間、班組)滿48課時(shí)。培訓(xùn)后透過考試和技能測試合格后,方可上崗?,F(xiàn)有人員每月安全培訓(xùn)不低于8課時(shí)。
2、每次施工作業(yè)之前務(wù)必制定詳細(xì)的工作計(jì)劃,安全措施,保護(hù)措施,構(gòu)成文字材料上報(bào)領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)后,傳到達(dá)每一個(gè)參與施工的人,所有人嚴(yán)格執(zhí)行。每班工作務(wù)必進(jìn)行班前班后會,要求參與施工的全體人員參加。
3、施工前要對施工現(xiàn)場的場地、環(huán)境、設(shè)施、路線、空間做充分考察,對有可能發(fā)生的事故進(jìn)行預(yù)測,制定出相關(guān)的預(yù)案和規(guī)避辦法。
4、施工中使用的工具、器具需經(jīng)過安全檢查,合格后方可使用,材料、物資、工具按規(guī)定擺放,施工現(xiàn)場不得放置與施工無關(guān)的雜物,防止緊急狀況時(shí)阻礙人員撤離。起重工具的采購務(wù)必有安檢標(biāo)志、合格證。
5、施工過程指揮人員務(wù)必觀察每個(gè)操作人員,嚴(yán)禁指揮人員親自操作而忽視指揮工作,嚴(yán)禁多人指揮和違章指揮。
6、施工前安全管理人員需對施工的措施、方案、工具、器具進(jìn)行檢查和確認(rèn)。施工過程中,安全管理人員對整個(gè)施工過程進(jìn)行全程監(jiān)護(hù)、監(jiān)督和檢查。
7、全面排查公司各個(gè)施工場所現(xiàn)有的起重工具、安全設(shè)施、電力線路、供電裝置、管線道路、防護(hù)欄桿等的安全隱患,制定整改措施,限期完成。
8、施工現(xiàn)場要準(zhǔn)備急救醫(yī)藥箱,礦區(qū)內(nèi)24小時(shí)常備車況完好的值班車輛1輛,以便緊急使用。
9、與醫(yī)療單位、救援單位建立聯(lián)動機(jī)制。