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XXX：

一、事故發(fā)生單位概況

企業(yè)詳細名稱： ABC有限公司

地址：XX市XX區(qū)XX路X號

經濟類型：XXXX 行業(yè)分類：參考GB/T4754-20xx

隸屬關系： 直接主管部門：

組織機構代碼：XXXXXXXX-X 法定代表人：XXX

從業(yè)人員總數(shù)：XXX人 企業(yè)規(guī)模：XX

　　聯(lián)系人：XXX 聯(lián)系電話：XXXXXXXX

二、事故概況

事故地點： ABC有限公司XXX廠房XX生產線XX機械

事故發(fā)生時間： 20xx 年 X 月 XX 日 XX 時 XX 分

事故類別： XXXX

事故嚴重級別：一般事故

事故損失工作日總數(shù)：XXX天

事故原因：XXXXXXXXX

三、人員傷亡情況：死亡 人、重傷 X 人、輕傷 人

姓名 性別 年齡 文化

程度 用工

形式 工種 級別 本工種

工齡 安全教育

情況

XXX 男/女 XX 高中 合同 XXXXX XX XX年 XX

傷害部位 受傷性質 損失工作日 傷 害 程 度 備 注

XX XX XX日 身體某部分受傷情況 籍貫

四、本次事故經濟損失(萬元)：XX萬元

(1)直接經濟損失(萬元)：XX萬元

①人員傷亡后所支出的費用：包括醫(yī)療費用(含護理費用)、喪葬費及撫恤費、補助及救濟費用、歇工工資等;

②善后處理費用：包括處理事故的事務性費用、現(xiàn)場搶救性費用、清理現(xiàn)場費用、事故罰款及賠償費用;

③財產損失價值：包括固定資產損失價值和流動資產損失價值。

(2)間接經濟損失(萬元)：XX萬元

①停產、減產損失的價值：

②工作損失價值：

③源損失價值：

④治理環(huán)境污染的費用：

⑤補充新員工的培訓費用：

⑥其他損失費用：

五、事故詳細經過

事故調查組必須查明事故發(fā)生的經過，事故經過應包括以下內容：

(1) 事故發(fā)生前，事故發(fā)生單位生產作業(yè)狀況;

(2) 事故發(fā)生的具體時間、地點;

(3) 事故現(xiàn)場狀況及事故現(xiàn)場保護情況;

(4) 事故發(fā)生后采取的應急處置措施情況。

　　XXX

　　20xx年X月XX日