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        事故調(diào)查報(bào)告分為哪幾部分(合集)

        發(fā)布時(shí)間:2023-07-11 23:12:39

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        第一篇:事故調(diào)查報(bào)告

        20xx年6月1日18時(shí)10分左右,xx市xx化工有限公司發(fā)生一起廢氣泄漏事故,事故導(dǎo)致企業(yè)周邊4名群眾入院治療,22名癥狀輕微的群眾進(jìn)行門(mén)診觀察,造成嚴(yán)重社會(huì)影響。

        事故發(fā)生后,國(guó)家安監(jiān)總局及市、區(qū)領(lǐng)導(dǎo)高度重視,相繼做出重要指示和批示,要求安監(jiān)部門(mén)落實(shí)領(lǐng)導(dǎo)指示精神,徹查事故。依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》(國(guó)務(wù)院令第493號(hào))第四十四條之規(guī)定,根據(jù)區(qū)委、區(qū)政府的指示,20xx年6月2日由區(qū)安全監(jiān)管局、中塘鎮(zhèn)等相關(guān)部門(mén)組成了“6.1”廢氣泄漏事故調(diào)查組(以下簡(jiǎn)稱事故調(diào)查組)并聘請(qǐng)專家參加,依法開(kāi)展事故調(diào)查工作。

        事故調(diào)查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則,通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘察、調(diào)查取證及綜合分析,查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、人員傷亡、直接經(jīng)濟(jì)損失情況,認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任,提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人和責(zé)任單位的處理建議,并針對(duì)事故原因及暴露出的突出問(wèn)題,提出了事故防范措施建議。現(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下:

        一、 基本情況

        (一)事故單位情況

        xx市xx化工有限公司(以下簡(jiǎn)稱xx公司)。

        xx公司坐落于xx市濱海新區(qū)中塘鎮(zhèn)東河筒村,企業(yè)類型為有限責(zé)任公司,注冊(cè)資本:1507.98萬(wàn)人民幣;股東及出資信息:股東,xx市濱海新區(qū)中塘鎮(zhèn)東河筒村民委員會(huì),實(shí)繳出資額,301.6萬(wàn)元;股東,xxxx投資集團(tuán)有限公司,認(rèn)繳出資額,1206.38萬(wàn)元;法定代表人:張某某;主要經(jīng)營(yíng)范圍:直接耐曬黑G、直接耐曬藍(lán)B2RL、直接耐酸大紅4BS、直接桃紅12B、液體黃R、液體黃YD-Ⅱ、液體棕、液體紅等;經(jīng)營(yíng)本企業(yè)自產(chǎn)產(chǎn)品的出口業(yè)務(wù)和本企業(yè)所需的機(jī)械設(shè)備、零配件、原輔材料的進(jìn)口業(yè)務(wù),但國(guó)家限定公司經(jīng)營(yíng)或禁止進(jìn)出口的商品及技術(shù)除外。(依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目,經(jīng)相關(guān)部門(mén)批準(zhǔn)后方可開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng))。

        (二)生產(chǎn)工藝流程

        發(fā)生事故的車間主要產(chǎn)品為液體黃R,該產(chǎn)品是一種用來(lái)對(duì)紙張進(jìn)行染色的黃色液體染料。

        操作規(guī)程:

        首先用水調(diào)制片堿形成水溶液并加入反應(yīng)罐中,然后將對(duì)硝基甲苯鄰磺酸加入反應(yīng)罐進(jìn)行縮合反應(yīng),期間用冷卻水對(duì)反應(yīng)罐進(jìn)行冷卻并啟動(dòng)攪拌,縮合反應(yīng)結(jié)束后往反應(yīng)罐中加入濃硫酸進(jìn)行中和反應(yīng),要求在40-60分鐘內(nèi)滴加完濃硫酸,期間繼續(xù)用冷卻水對(duì)反應(yīng)罐進(jìn)行降溫,要求滴加完濃硫酸后反應(yīng)罐的溫度在50度左右。最后一步再加入二乙醇胺進(jìn)行溶解得到最終產(chǎn)品液體黃R。

        酸霧吸收噴淋裝置原理:

        對(duì)在添加濃硫酸過(guò)程中分解產(chǎn)生的三氧化硫等尾氣采用酸霧吸收噴淋裝置來(lái)進(jìn)行尾氣處理,該裝置主要由兩級(jí)堿液噴淋中和裝置和一套引風(fēng)系統(tǒng)組成,反應(yīng)罐在添加濃硫酸過(guò)程中產(chǎn)生的三氧化硫尾氣通過(guò)安裝在反應(yīng)罐頂部的引風(fēng)管進(jìn)入位于車間外部的酸霧吸收噴淋裝置,經(jīng)過(guò)兩級(jí)噴淋堿液中和后的`合格尾氣通過(guò)煙囪排入大氣中。

        二、 事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及應(yīng)急救援情況

        (一) 事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

        20xx年6月1日下午18時(shí)左右,xx公司生產(chǎn)液體黃R產(chǎn)品的液體染料車間(廠內(nèi)編號(hào)為6車間)一號(hào)反應(yīng)罐在添加濃硫酸的過(guò)程中,當(dāng)班工人突然發(fā)現(xiàn)反應(yīng)罐往外冒白煙(主要成分為三氧化硫),因現(xiàn)場(chǎng)煙氣濃度大,人員無(wú)法靠近反應(yīng)罐,該工人就跑到位于車間外面的酸霧吸收噴淋裝置查看,發(fā)現(xiàn)該裝置沒(méi)有運(yùn)轉(zhuǎn),就立即啟動(dòng)該裝置并往反應(yīng)罐冷卻水系統(tǒng)中加入冰塊以加強(qiáng)冷卻水的供冷效果為反應(yīng)罐降溫,三氧化硫外溢從17時(shí)41分開(kāi)始,至當(dāng)日18時(shí)38分左右三氧化硫停止外溢,外溢時(shí)間約一小時(shí)。在此期間,因反應(yīng)罐為常壓敞口式,致使分解產(chǎn)生的大量三氧化硫煙氣從反應(yīng)罐搪瓷罐口外溢并由車間的天窗口及酸霧吸收噴淋裝置的煙囪口向空氣中排出,氣體因風(fēng)向飄落至附近的居民活動(dòng)廣場(chǎng),造成部分群眾出現(xiàn)呼吸道不適癥狀。

        (二)事故救援及善后情況

        區(qū)應(yīng)急指揮中心接報(bào)后立即上報(bào)區(qū)領(lǐng)導(dǎo),區(qū)領(lǐng)導(dǎo)高度重視,國(guó)英、張勇、傳捷、長(zhǎng)順、景平、青林等區(qū)領(lǐng)導(dǎo)同志分別做出重要指示,要求妥善處置,安排好受影響群眾的檢查診治工作。區(qū)政府秘書(shū)長(zhǎng)曹金秋同志及區(qū)安監(jiān)、衛(wèi)生、環(huán)境、公安、消防、應(yīng)急和中塘鎮(zhèn)黨委、鎮(zhèn)政府等部門(mén)的負(fù)責(zé)同志立即趕赴現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行處置,幫助受影響群眾到醫(yī)院進(jìn)行檢查診治?,F(xiàn)場(chǎng)已責(zé)令企業(yè)停產(chǎn)整改,中塘鎮(zhèn)黨委、政府妥善進(jìn)行了群眾安撫工作。

        三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失

        (一)事故傷亡情況

        事故造成4名群眾入院治療,22名群眾留院觀察,截至6月12日,住院群眾已全部出院。

        (二)直接經(jīng)濟(jì)損失

        截至目前,事故調(diào)查組依據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟(jì)損失統(tǒng)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)》 GB6721-86的標(biāo)準(zhǔn),已確定直接經(jīng)濟(jì)損失約215萬(wàn)元。

        四、事故原因和性質(zhì)

        (一) 直接原因

        員工違章操作,設(shè)備故障。

        操作工鄭某某未按照操作工藝要求往反應(yīng)罐中緩慢滴加濃硫酸,并在加酸期間擅離崗位,造成濃硫酸加注過(guò)快,導(dǎo)致反應(yīng)罐反應(yīng)劇烈,產(chǎn)生大量熱量及三氧化硫尾氣;同時(shí),因酸霧吸收噴淋裝置中的第一級(jí)噴淋泵電機(jī)損壞,不能噴出堿液來(lái)中和尾氣中的三氧化硫,導(dǎo)致三氧化硫尾氣未經(jīng)處理進(jìn)入第二級(jí),使未得到充分吸收處理的三氧化硫尾氣從煙囪排到空中,從車間屋頂天窗及煙囪排出的不合格三氧化硫尾氣因風(fēng)向飄落至群眾活動(dòng)廣場(chǎng),造成部分群眾因吸入廢氣身體不適入院就醫(yī)。

        (二)間接原因

        xx公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí),安全管理制度、安全操作規(guī)程不完善,安全教育培訓(xùn)不到位。

        xx公司未對(duì)染料車間生產(chǎn)過(guò)程中的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行有效辨識(shí),沒(méi)有建立相應(yīng)的隱患排查制度,設(shè)備管理制度不健全,不能保障設(shè)備完好及日??煽窟\(yùn)行,只有當(dāng)設(shè)備發(fā)生故障時(shí)才進(jìn)行報(bào)修,導(dǎo)致酸霧吸收噴淋裝置第一級(jí)噴淋泵電機(jī)損壞故障未能發(fā)現(xiàn)。

        xx公司員工操作知識(shí)和技能培訓(xùn)教育缺乏,整個(gè)車間9個(gè)人只有一名車間主任和兩名帶班班長(zhǎng)懂生產(chǎn)工藝和操作規(guī)程;未按照預(yù)案進(jìn)行定期演練,沒(méi)有制定相應(yīng)應(yīng)急處置方案,導(dǎo)致員工遇到突發(fā)事件束手無(wú)策。

        xx公司沒(méi)有建立完善的交接班制度及每日生產(chǎn)前的生產(chǎn)裝置檢查制度,操作工開(kāi)車前沒(méi)有確認(rèn)裝置各單元是否正常就開(kāi)車生產(chǎn),裝置是否存在問(wèn)題全然不顧。

        (三)事故性質(zhì)

        經(jīng)調(diào)查認(rèn)定,xx公司“61” 尾氣泄漏事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

        五、對(duì)事故有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理建議

        (一)事故責(zé)任單位的責(zé)任認(rèn)定及處理建議

        xx公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)不到位,安全管理存在很大漏洞。對(duì)從業(yè)人員安全教育培訓(xùn)不到位,導(dǎo)致從業(yè)人員不熟悉本崗位的安全操作規(guī)程,不了解事故應(yīng)急處置措施;沒(méi)有督促和教育好從業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行本單位的安全操作規(guī)程,沒(méi)有向從業(yè)人員如實(shí)告知作業(yè)場(chǎng)所和工作崗位存在的危險(xiǎn)因素、防范措施以及事故應(yīng)急措施。其行為違反《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十五條第一款、第四十一條之規(guī)定,建議依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百零九條(一)之規(guī)定,處以35萬(wàn)元罰款。

        (二)事故責(zé)任人員的責(zé)任認(rèn)定及處理建議

        xx公司主要負(fù)責(zé)人張某某對(duì)事故負(fù)有直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任,督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作不力,沒(méi)有及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患,沒(méi)有就本單位的應(yīng)急預(yù)案組織開(kāi)展實(shí)際演練,以講代練。其行為違反《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第十八條,建議依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十二條(一)之規(guī)定,處以20xx年度收入30%的罰款。

        xx公司當(dāng)班工人鄭某某對(duì)事故負(fù)有直接責(zé)任,其未嚴(yán)格按照操作規(guī)程操作,生產(chǎn)期間擅離職守,導(dǎo)致事故發(fā)生,并造成嚴(yán)重社會(huì)影響,建議xx機(jī)關(guān)調(diào)查處理。

        六、事故防范和整改措施

        (一)認(rèn)真落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任

        xx公司要深刻吸取事故教訓(xùn),按照責(zé)令整改通知要求立即整改,待安監(jiān)部門(mén)驗(yàn)收合格后方可組織生產(chǎn)。要對(duì)公司進(jìn)行全面風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí),制定相應(yīng)處置方案,按照預(yù)案定期組織員工開(kāi)展應(yīng)急演練。開(kāi)展全員生產(chǎn)技能教育培訓(xùn)和考核,不具備條件的不安排上崗;嚴(yán)明勞動(dòng)紀(jì)律,避免員工生產(chǎn)期間擅離崗位,完善交接班制度;建議該公司將硫酸加注由人工手動(dòng)加注改為流量控制自動(dòng)加注,將反應(yīng)罐的溫度檢測(cè)由玻璃溫度計(jì)改為遠(yuǎn)傳溫度顯示儀;在車間內(nèi)增加顯示引風(fēng)機(jī)工作狀態(tài)的電流表,實(shí)時(shí)顯示引風(fēng)機(jī)工作狀態(tài);在車間增加尾氣泄漏報(bào)警系統(tǒng);建立設(shè)備日常巡查制度,及時(shí)發(fā)現(xiàn)隱患及時(shí)排除,確保設(shè)備完好率。

        同時(shí),該企業(yè)已經(jīng)完成安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化三級(jí)升二級(jí)工作,存在為達(dá)標(biāo)而達(dá)標(biāo),為升級(jí)而升級(jí)的問(wèn)題,建議該公司要嚴(yán)格把標(biāo)準(zhǔn)的內(nèi)容落到實(shí)處,切實(shí)提升企業(yè)本質(zhì)安全水平。

        (二)認(rèn)真落實(shí)屬地安全生產(chǎn)監(jiān)管責(zé)任

        東河筒村委會(huì)作為股東,要履行好安全生產(chǎn)主體責(zé)任,加強(qiáng)對(duì)企業(yè)的日常巡查和檢查;中塘鎮(zhèn)作為屬地政府,要進(jìn)一步組織開(kāi)展安全生產(chǎn)大檢查和專項(xiàng)檢查,做到守土有責(zé),進(jìn)一步落實(shí)屬地責(zé)任。

        第二篇:事故調(diào)查報(bào)告

        濃縮池工程概況:濃縮池是XX公司選場(chǎng)技改工程中一項(xiàng)主體工程,主要由濃縮池和濃縮機(jī)組成,濃縮池直徑45米,旋轉(zhuǎn)軌道141米。軌道由齒牙鏈和鐵軌組成,軌道寬度為20厘米。軌道外下部有檢修平臺(tái),檢修平臺(tái)寬1米,距軌道有1.2米高差。檢修平臺(tái)距地面5.5米,地面多為土和石子?,F(xiàn)主提工程施工與設(shè)備安裝已基本完成,正在進(jìn)行后續(xù)安全防護(hù)和周邊附屬項(xiàng)目施工作業(yè)。

        一、事故發(fā)生時(shí)間:

        XXXXX年XX月XX日14時(shí)左右

        二、事故發(fā)生地點(diǎn):

        XX公司選場(chǎng)濃縮池濃縮機(jī)軌道上19號(hào)處。

        三、事故的傷害情況:

        A某,現(xiàn)任選場(chǎng)技改副總指揮,負(fù)責(zé)土建工程。事故造成其左手腕骨折、右胳膊拐破裂、面部碰傷、盆骨破裂等部位多處受傷。

        四、事故發(fā)生的過(guò)程:

        xxxx年xx月xx日xx時(shí)左右,A某從選場(chǎng)濃縮池的濃縮機(jī)軌道上從西邊向南行走,準(zhǔn)備去看池下東南角處正在施工的過(guò)橋綁鋼筋作業(yè)。當(dāng)他行走到濃縮機(jī)軌道19號(hào)處時(shí),對(duì)講機(jī)有電話打來(lái),于是他就邊接電話邊行走。由于接電話分散他的注意力,在行走時(shí)腳踩空跌倒在濃縮池檢修平臺(tái)上(安全帽掉在該平臺(tái)),后又從平臺(tái)上掉落到地面(總高度6.7米)。事故發(fā)生后,選場(chǎng)技改指揮部立即進(jìn)行事故搶救,將其送到長(zhǎng)治市二院進(jìn)行治療。

        五、事故類型

        本次事故屬于高空墜落事故。

        六、事故原因分析

        根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)查看和對(duì)知情人了解,依據(jù)公司有關(guān)規(guī)定,對(duì)事故進(jìn)行了詳細(xì)的調(diào)查、分析,對(duì)本次事故做以下原因分析:

        1、事故的直接原因是A某在距地面6.7米高的軌道上行走,本身就具有危險(xiǎn)性,加之接打電話分散注意力,導(dǎo)致踩空發(fā)生墜落事故,是本次事故的主要原因。

        2、事故的間接原因是:

        (1)A某的安全意識(shí)較淡薄,對(duì)在距地面6.7米高的軌道上行走的安全性沒(méi)有充分的認(rèn)識(shí),沒(méi)有意識(shí)到在不足20厘米的軌道上行走是危險(xiǎn)的,是事故的重要原因。

        (2)在具有危險(xiǎn)性的軌道上行走應(yīng)該注意力集中,但其還邊走邊接電話,注意力分散也是本次事故的一個(gè)原因。

        (3)技改項(xiàng)目的.安全管理不到位,對(duì)危險(xiǎn)地方和危險(xiǎn)作業(yè)場(chǎng)所沒(méi)有明顯的警示標(biāo)志,告誡或提醒工人“注意安全”或“禁止XX”等安全牌,也是事故發(fā)生的原因之一。

        七、事故性質(zhì)

        經(jīng)過(guò)對(duì)本次事故原因的調(diào)查、分析,認(rèn)為本事故為責(zé)任事故。

        八、事故責(zé)任及處理建議

        1、A某技改項(xiàng)目部副總指揮,主管土建工程,也是本項(xiàng)目部安全管理的主要領(lǐng)導(dǎo)。由于本人安全意識(shí)差在工作中沒(méi)有注意高處行走時(shí)要注意力集中,導(dǎo)致事故發(fā)生,應(yīng)對(duì)事故負(fù)主要責(zé)任。參照公司“安全目標(biāo)管理責(zé)任書(shū)”中重傷的處理規(guī)定,建議對(duì)其罰款4000元。

        2、B某是技改項(xiàng)目部總指揮,是技改項(xiàng)目部安全第一責(zé)任人,對(duì)下級(jí)人員安全教育不夠,對(duì)事故負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。

        參照公司“安全目標(biāo)管理責(zé)任書(shū)”中重傷的處理規(guī)定,對(duì)其罰款5000元。

        3、技改項(xiàng)目部存在安全管理不到位,安全教育不得力,現(xiàn)場(chǎng)管理不規(guī)范等問(wèn)題,建議對(duì)技改項(xiàng)目部罰款10000元。

        九、事故整改措施

        為汲取事故教訓(xùn),加強(qiáng)安全管理,提高工人的安全意識(shí),做好技改項(xiàng)目部的安全工作,防止同類事故再次發(fā)生,應(yīng)采取以下整改措施:

        1、開(kāi)展事故分析、事故教育活動(dòng),讓所有領(lǐng)導(dǎo)和作業(yè)工人對(duì)本事故有一個(gè)深刻認(rèn)識(shí),從中汲取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn),提高全員安全意識(shí),自覺(jué)遵守安全規(guī)定,做好本職崗位上的安全工作。

        2、項(xiàng)目部應(yīng)設(shè)專人對(duì)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行安全巡查,發(fā)現(xiàn)安全隱患及時(shí)制止和處理,做到防患于未然。

        3、作業(yè)場(chǎng)所要多設(shè)置安全標(biāo)志,特別是具有危險(xiǎn)性的場(chǎng)所要設(shè)置禁止標(biāo)志,提醒和制止工人違章作業(yè)。

        4、加強(qiáng)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)的安全管理,規(guī)范作業(yè)程序,嚴(yán)格按安全操作規(guī)程進(jìn)行施工作業(yè),杜絕現(xiàn)場(chǎng)設(shè)備、零件亂堆亂放、工人違章作業(yè)、勞保用品配備不齊不規(guī)范行為、安全警示標(biāo)志少等問(wèn)題的存在。

        5、技改指揮部領(lǐng)導(dǎo)和各工程隊(duì)領(lǐng)導(dǎo)要提高安全認(rèn)識(shí),一定要堅(jiān)持“安全第一”原則,加強(qiáng)對(duì)安全工作的領(lǐng)導(dǎo),加大安全巡查力度,真正做到思想上重視、管理上到位、措施上有力,確保技改項(xiàng)目工程施工安全順利完工。

        第三篇:事故調(diào)查報(bào)告

        一、調(diào)查背景以及事故描述

        5月19日接到XX一級(jí)代理綿陽(yáng)王某反饋,從公司訂購(gòu)的花卉075富貴牡丹3個(gè)套包,代理商收到貨賣給客戶后,零售客服反映給代理商,產(chǎn)品圖案和封面標(biāo)注,21號(hào)支線貼與22號(hào)支線貼用反,生產(chǎn)批號(hào)為:509xxx104。

        品牌客服對(duì)倉(cāng)庫(kù)剩余產(chǎn)品全數(shù)檢驗(yàn)后發(fā)現(xiàn)此情況確實(shí)存在,經(jīng)查,此批產(chǎn)品為20xx年1月28日入庫(kù),入庫(kù)數(shù)量為200套,成品庫(kù)剩余數(shù)量為47套,已發(fā)套包數(shù)153套,品牌已經(jīng)暫停對(duì)此貨品的銷售發(fā)貨并通知客戶處,剩余套包送至品質(zhì)部處理。

        二、調(diào)查詳細(xì)情況及描述

        品質(zhì)部針對(duì)以上狀況展開(kāi)調(diào)查,調(diào)查具體情況如下:

        1、我們首先按照品牌客服提供的詳細(xì)信息去到生產(chǎn)車間找到了對(duì)應(yīng)的生產(chǎn)用料單以及委外用料單,訂單詳細(xì)情況為:

        委外用料單號(hào):CM-20xx0xxxx9

        生產(chǎn)用料單號(hào):MM-20xx12xxx54

        產(chǎn)品名稱:XX 花卉-075 富貴牡丹(11CT白色)

        訂單數(shù)量:200PCS

        生產(chǎn)日期:20xx年12月31日

        入庫(kù)日期:20xx年1月28日

        外發(fā)點(diǎn):乙點(diǎn)

        生產(chǎn)部門(mén)以及組別:斯買特包裝車間4組

        檢驗(yàn)部門(mén):斯買特品質(zhì)部

        責(zé)任單位以及直接責(zé)任人:

        Ⅰ、外發(fā)乙點(diǎn)

        Ⅱ、品質(zhì)部:李某某(外發(fā)檢驗(yàn)員*已離職)汪某(成品檢驗(yàn)員)

        Ⅲ、包裝車間4組 王某某(操作工)代某某(操作工)吳某某(操作工)鄒某某(操作工)袁某(組長(zhǎng))

        2、由于線板號(hào)對(duì)應(yīng)線號(hào)無(wú)誤,故可以斷定線庫(kù)配出去的'線也是正確的,所以此起品質(zhì)事故的起因?yàn)橥獍l(fā)乙點(diǎn)的工作失誤,誤將21號(hào)支線貼(對(duì)應(yīng)線號(hào)STBX740)與22號(hào)支線貼(對(duì)應(yīng)線號(hào)STBX741)用反.

        事件的回放大致為:首先外發(fā)乙點(diǎn)由于人為疏忽用錯(cuò)支線貼,經(jīng)外發(fā)檢驗(yàn)員檢驗(yàn)時(shí)沒(méi)有認(rèn)真核對(duì)委外單而流入包裝車間,包裝車間組長(zhǎng)確認(rèn)首件并未發(fā)現(xiàn)此異常后批產(chǎn),批貨完成后成品檢驗(yàn)未發(fā)現(xiàn)異常直至入庫(kù)后流入客戶手中。

        三、原因分析

        1、直接原因分析:導(dǎo)致本次事故發(fā)生的直接原因?yàn)橥獍l(fā)點(diǎn)的人為疏忽以及品質(zhì)部門(mén)和包裝部門(mén)相關(guān)責(zé)任人沒(méi)有嚴(yán)格按照品質(zhì)檢驗(yàn)作業(yè)流程執(zhí)行而導(dǎo)致。

        2、具體原因分析

        綜述:從4M1E圖中,我們得出導(dǎo)致品質(zhì)事故發(fā)生的根本原因在于人為工作不細(xì)致以及未嚴(yán)格按照作業(yè)流程操作導(dǎo)致,與物料、環(huán)境、方法、機(jī)器因素?zé)o關(guān)。系屬人為因素而導(dǎo)致的品質(zhì)事故。

        四、事故總結(jié)及問(wèn)題思索

        針對(duì)同一款產(chǎn)品的不同工序工作失誤,我們做出以下反思:

        1、外發(fā)點(diǎn)是否有嚴(yán)格按照委外用料單生產(chǎn)?

        2、外發(fā)檢驗(yàn)員是否有嚴(yán)格按照檢驗(yàn)作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)檢驗(yàn)?

        3、包裝車間組長(zhǎng)確認(rèn)首件時(shí),是否認(rèn)真核對(duì)產(chǎn)品的每一個(gè)細(xì)節(jié)?

        4、成品檢驗(yàn)是否有嚴(yán)格按照《包裝成品檢驗(yàn)作業(yè)指導(dǎo)書(shū)》執(zhí)行檢驗(yàn)?

        5、為何同一個(gè)產(chǎn)品經(jīng)過(guò)四道把關(guān)還是會(huì)有品質(zhì)有問(wèn)題最終流入到客戶手中?

        五、處理措施

        1、即時(shí)糾正措施:

        品牌客服對(duì)剩余47PCS倉(cāng)存已經(jīng)全檢,結(jié)果表明與客戶之反饋相符合,品質(zhì)部對(duì)此47PCS已返工處理完成,余已發(fā)出153套包品牌也已經(jīng)通知至客戶處暫停對(duì)此貨品的發(fā)貨。至此,品質(zhì)異常即時(shí)糾正措施執(zhí)行完畢。

        2、長(zhǎng)期預(yù)防措施:

        Ⅰ、異常狀況已反饋至外發(fā)乙點(diǎn),在今后的外發(fā)生產(chǎn)過(guò)程中,外發(fā)點(diǎn)負(fù)責(zé)人必須加強(qiáng)在制品品質(zhì)控制。

        Ⅱ、包裝車間組長(zhǎng)確認(rèn)首件過(guò)程中,除核對(duì)委外用料單以及生產(chǎn)用料單以外,如有不清楚需核對(duì)樣品,嚴(yán)格按照首件確認(rèn)的作業(yè)標(biāo)準(zhǔn),務(wù)必確保首件合格率100%。

        Ⅲ、包裝車間定期組織員工質(zhì)量意識(shí)培訓(xùn),全員參與質(zhì)量管理。

        Ⅳ、品質(zhì)部定期組織品質(zhì)檢驗(yàn)技能、品質(zhì)檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)、以及檢驗(yàn)作業(yè)流程方面培訓(xùn)與考核,提高品質(zhì)檢驗(yàn)隊(duì)伍的整體素質(zhì),做到“原因不清不放過(guò),責(zé)任不明不放過(guò),糾正措施不落實(shí)不放過(guò)?!?/p>

        第四篇:事故調(diào)查報(bào)告

        20xx年3月28日18時(shí)08分左右,xx公司耒陽(yáng)環(huán)境分公司在清理#6灰?guī)鞎r(shí),發(fā)生一起坍塌事故,造成1人死亡,事故直接經(jīng)濟(jì)損失120萬(wàn)元。

        根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》(國(guó)務(wù)院令第493號(hào))和耒陽(yáng)市人民政府辦公室《關(guān)于生產(chǎn)安全事故調(diào)查處理有關(guān)問(wèn)題的通知》(耒政辦通字[20xx]22號(hào))規(guī)定,由耒陽(yáng)市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局牽頭組建了xx公司耒陽(yáng)環(huán)境分公司“3?28”坍塌事故聯(lián)合調(diào)查組,調(diào)查組由市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局、監(jiān)察局、公安局、總工會(huì)組成。邀請(qǐng)了市人民檢察院派人參加。

        聯(lián)合調(diào)查組通過(guò)調(diào)查,查明了事故發(fā)生的原因和經(jīng)過(guò),認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任,提出了事故防范措施,對(duì)事故責(zé)任者提出了處理建議?,F(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下:

        一、事故概述

        (一)事故發(fā)生時(shí)間:20xx年3月28日18時(shí)08分。

        (二)事故發(fā)生單位:耒陽(yáng)市宏峰土方工程有限公司。

        (三)事故發(fā)生地點(diǎn):耒陽(yáng)市水東江街道辦事處電廠居委會(huì)振興路185號(hào)(xx公司耒陽(yáng)環(huán)境分公司#6灰?guī)欤?/p>

        (四)事故類別:坍塌事故。

        (五)傷亡人數(shù):死亡1人。

        (六)直接經(jīng)濟(jì)損失:120萬(wàn)元。

        二、基本情況

        (一)事故相關(guān)單位基本情況

        1、xx公司耒陽(yáng)環(huán)境分公司,為有限責(zé)任公司分公司,營(yíng)業(yè)場(chǎng)所:耒陽(yáng)市水東江街道辦事處電廠居委會(huì)振興路185號(hào)。負(fù)責(zé)人:侯昊。公司成立于20xx年1月17日,營(yíng)業(yè)期限:長(zhǎng)期。企業(yè)營(yíng)業(yè)執(zhí)照注冊(cè)號(hào):430481000003175,經(jīng)營(yíng)范圍:環(huán)保及節(jié)能新技術(shù)、新產(chǎn)品和新能源的研究、開(kāi)發(fā)及應(yīng)用推廣服務(wù);粉煤灰產(chǎn)品、脫硫副產(chǎn)品的研究、開(kāi)發(fā)、銷售和相關(guān)的技術(shù)服務(wù);發(fā)電設(shè)備的安裝、檢修及技術(shù)咨詢和其他勞動(dòng)服務(wù),蒸壓加氣混凝土砌塊的生產(chǎn)與銷售。公司組織機(jī)構(gòu)代碼:67076466―7,機(jī)構(gòu)類型:企業(yè)非法人,有效期:自20xx年4月14日至20xx年4月13日,由湖南省耒陽(yáng)市質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局頒發(fā)。公司共有員工15人,下設(shè)辦公室、計(jì)劃部、市場(chǎng)部、加砌塊磚廠、粉煤灰生產(chǎn)部,主要業(yè)務(wù):固體廢棄物(灰、渣、脫硫石膏)的綜合利用,蒸壓加氣混凝土砌塊的生產(chǎn)與銷售,20xx年公司完成粉煤灰銷量296943。9噸,石膏銷量4。51萬(wàn)噸,完成爐渣銷售收入1xx。64萬(wàn)元,加氣砌塊磚年生產(chǎn)10。3萬(wàn)立方,銷售10。23萬(wàn)立方,庫(kù)存20xx立方,全年實(shí)現(xiàn)銷售收入xx79。65萬(wàn)元。

        2、耒陽(yáng)市宏峰土方工程有限公司,為有限責(zé)任公司,注冊(cè)號(hào):430481000010750,公司住所:耒陽(yáng)市水東江街道辦事處橋頭居委會(huì)8組。法定代表人:伍永匡,注冊(cè)資本:人民幣伍拾萬(wàn)元整,公司成立于20xx年11月29日,營(yíng)業(yè)期限:自20xx年11月29日至20xx年11月28日,經(jīng)營(yíng)范圍:土方工程施工、裝卸搬運(yùn)、溝道清挖、房屋修繕、保溫維修、衛(wèi)生清掃服務(wù),建材銷售。公司組織機(jī)構(gòu)代碼:78285758―5,有效期:自20xx年5月15日至20xx年5月14日,由湖南省耒陽(yáng)市質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局頒發(fā)。

        (二)事故灰?guī)烨闆r及工作流程。#6號(hào)灰?guī)鞛榧?xì)灰/二級(jí)粉煤灰?guī)欤?0xx年11月建成投產(chǎn),鋼筋混凝土結(jié)構(gòu),總高25米,存灰?guī)斓拙嘁粯堑孛娓?0米,直徑12米,壁厚40厘米,灰?guī)炜扇莼?469立方米。燃煤發(fā)電粉煤灰產(chǎn)生的流程:市場(chǎng)采購(gòu)的原煤通過(guò)皮帶輸送至電廠鍋爐的制粉系統(tǒng),將原煤制成煤粉,再送電廠鍋爐爐膛內(nèi)燃燒,煤粉燃燒盡之后,大部分粗渣通過(guò)爐膛底部灰渣系統(tǒng)輸送至渣場(chǎng)或綜合利用;另一部分細(xì)灰隨煙道排至除塵器進(jìn)行煙氣分離,分離出的氣體經(jīng)過(guò)脫硫和脫硝后排入大氣。而從除塵器分離出粉煤灰經(jīng)過(guò)分選裝置,分選為一級(jí)灰和二級(jí)灰,一級(jí)灰輸送至#5灰?guī)欤?jí)灰送入#6灰?guī)?,再由灰?guī)斓撞枯敾夜茌斎牖夜捃囘M(jìn)入市場(chǎng)。

        (三)承發(fā)包情況。20xx年3月21日,xx公司耒陽(yáng)環(huán)境分公司與耒陽(yáng)市宏峰土方工程有限公司簽訂#6灰?guī)烨鍘?kù)工程合同,合同編號(hào):LN―BJ―YTHB―20xxGC―0007,采取包工包料、總價(jià)包干方式承包#6灰?guī)烨鍘?kù)工程,簽訂了安全協(xié)議,約定工程地點(diǎn):xx公司生產(chǎn)區(qū)域;開(kāi)工日期:20xx年3月24日;竣工日期:20xx年4月31日;合同價(jià)款:肆萬(wàn)伍仟玖佰柒拾玖元整。工程內(nèi)容:人工在灰?guī)斓组_(kāi)放灰孔,庫(kù)內(nèi)灰自然放出用汽車接裝,不能自然放出的灰,人工進(jìn)入庫(kù)內(nèi)輔助清理,包括用人工撬松結(jié)塊灰、鑿除粘結(jié)底壁的灰,使灰?guī)靸?nèi)壁、底面無(wú)粘附灰,顯出本面,工程預(yù)計(jì)清灰600噸,用汽車運(yùn)到指定地點(diǎn)。

        三、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

        20xx年3月28日14時(shí)30分左右,耒陽(yáng)市宏峰土方工程有限公司負(fù)責(zé)人伍永匡帶領(lǐng)伍永軍、陸運(yùn)生、伍建國(guó)、梁先慶來(lái)到xx公司耒陽(yáng)環(huán)境分公司#6灰?guī)焓┕がF(xiàn)場(chǎng),伍永匡先上到#6灰?guī)鞄?kù)頂,打開(kāi)進(jìn)出人孔和通氣孔,用繩子吊一只公雞放進(jìn)灰?guī)?,半小時(shí)后,把公雞拉上來(lái),發(fā)現(xiàn)公雞沒(méi)有什么異常反應(yīng)。伍永匡認(rèn)為可以開(kāi)始作業(yè)了,就讓人先把清灰工具吊下去,打開(kāi)風(fēng)機(jī),然后派伍永軍首先下去清灰。伍永軍頭戴礦燈礦帽,嘴上戴防塵口罩,身穿工作服,手戴帆布手套,身上套好安全繩沿庫(kù)內(nèi)壁鋼梯爬下去,到#6灰?guī)炖锩媲寤易鳂I(yè)。按照清灰作業(yè)時(shí)間每次不超過(guò)15分鐘的規(guī)定,伍永軍、陸運(yùn)生、伍建國(guó)依次輪流進(jìn)入#6灰?guī)爝M(jìn)行清灰作業(yè)。一輪過(guò)后,因伍永軍有清灰工作經(jīng)驗(yàn),而陸運(yùn)生、伍建國(guó)兩人對(duì)清灰工作不是很熟練,所以,接下來(lái)一直是伍永軍一個(gè)人下去清灰,只是每次清15分鐘后,上來(lái)休息一會(huì)再下去。伍永匡和梁先慶在上面進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)護(hù)并拉好安全繩。17時(shí)50分,伍建國(guó)提出自己再下去清一次,伍永匡同意讓他下去了,18時(shí)05分,伍永匡叫他出來(lái),伍建國(guó)應(yīng)了一聲,2―3分鐘后,伍永匡見(jiàn)人還沒(méi)出來(lái),就又在上面喊他出來(lái),這時(shí)沒(méi)聽(tīng)到伍建國(guó)應(yīng)答,庫(kù)內(nèi)無(wú)燈,拉安全繩又拉不動(dòng),伍永匡就派伍永軍下去看一下情況。伍永軍下去后發(fā)現(xiàn)安全繩卡鉤已解掉,掛在鋼梯上,沒(méi)看見(jiàn)伍建國(guó)的人,只看到一截保險(xiǎn)繩露在外面,伍永軍趕緊把保險(xiǎn)繩和卡鉤套在一起,然后叫上面的人拉,他在里面扒灰,想把伍建國(guó)弄出來(lái),扒開(kāi)灰后,看到伍建國(guó)手里拿著扒子,頭朝灰?guī)毂冢_朝漏斗,俯臥在灰里。但因周邊的灰總在垮,上面拉繩的人也拉不動(dòng),所以一直沒(méi)能把伍建國(guó)弄出來(lái)。伍永匡馬上撥打了120急救電話,并電話報(bào)告了曹建慧(甲方安全員)。后來(lái),現(xiàn)場(chǎng)救援人員把灰?guī)斓茁┒窂?qiáng)行拆掉,18時(shí)50分左右,伍建國(guó)順著漏孔滑了出來(lái),現(xiàn)場(chǎng)人員立刻把伍建國(guó)抬到120急救車上,送往耒陽(yáng)市人民醫(yī)院搶救,20時(shí)00分左右,伍建國(guó)經(jīng)耒陽(yáng)市人民醫(yī)院搶救無(wú)效死亡 。

        四、事故原因及性質(zhì)

        (一)事故的直接原因

        1、死者伍建國(guó)為清灰方便,違反操作規(guī)程,擅自解掉身上的安全繩,在灰?guī)炖镞M(jìn)行清灰作業(yè),把自己置于無(wú)安全防護(hù)狀態(tài)。

        2、作業(yè)場(chǎng)所為密閉有限空間,塵霧彌漫,人在里面作業(yè)視線受到很大影響,對(duì)作業(yè)周邊情況看不太清楚。

        3、作業(yè)場(chǎng)所內(nèi)地面到處都是粉煤灰,粉煤灰為細(xì)小顆粒狀物體,松散分布地面,人在這樣的斜坡地面行走,容易滑倒。

        4、作業(yè)場(chǎng)所內(nèi)粉煤灰大量堆積,有的表層還形成了板結(jié)層,但很不穩(wěn)固,在受到外力作用下,容易引起坍塌。

        由于以上原因,伍建國(guó)作業(yè)15分鐘后返回時(shí),在斜面上突然滑倒,滑進(jìn)下方松散粉煤灰中,周邊堆積的粉煤灰不斷坍塌,把伍建國(guó)掩埋,導(dǎo)致其窒息身亡。

        (二)事故的間接原因

        1、安全教育不到位。耒陽(yáng)市宏峰土方工程有限公司負(fù)責(zé)人伍永匡本人文化程度有限(小學(xué)文化),沒(méi)有組織制定并實(shí)施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計(jì)劃,對(duì)公司員工的安全教育培訓(xùn)都是以口頭形式進(jìn)行的,致使員工安全生產(chǎn)意識(shí)不強(qiáng),對(duì)違規(guī)作業(yè)認(rèn)識(shí)不夠,對(duì)違規(guī)作業(yè)可能帶來(lái)的嚴(yán)重后果預(yù)想不足。

        2、安全制度不到位。耒陽(yáng)市宏峰土方工程有限公司負(fù)責(zé)人伍永匡沒(méi)有學(xué)習(xí)《安全生產(chǎn)法》等法律法規(guī),沒(méi)有組織制訂本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程,公司無(wú)安全管理制度,安全管理混亂無(wú)序。

        3、安全監(jiān)護(hù)不到位。作業(yè)場(chǎng)所內(nèi)沒(méi)裝防爆燈,現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)護(hù)人員沒(méi)帶照明燈具,無(wú)法觀察作業(yè)人員是否正確系好安全繩,現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)護(hù)不力。

        4、安全措施不落實(shí)。耒陽(yáng)市宏峰土方工程有限公司制訂了#6灰?guī)烨鍘?kù)安全措施,其中要求清灰作業(yè)人員必須身體健康,無(wú)高血壓、心臟病等病癥,年齡不得超過(guò)45歲。但實(shí)際卻沒(méi)有按要求落實(shí),這次事故中死者伍建國(guó)已58歲。由于年齡過(guò)大,經(jīng)過(guò)15分鐘重體力勞動(dòng)后全身乏力,滑倒后無(wú)力掙扎出粉煤灰堆,導(dǎo)致事故的發(fā)生。

        (三)事故性質(zhì)

        經(jīng)調(diào)查認(rèn)定,xx公司耒陽(yáng)環(huán)境分公司“3?28”坍塌事故是一起責(zé)任事故。

        五、事故責(zé)任劃分及處理意見(jiàn)

        (一)建議免予追究責(zé)任的個(gè)人

        伍建國(guó),安全意識(shí)淡薄,違反操作規(guī)程作業(yè),在灰?guī)烨寤易鳂I(yè)時(shí)擅自違規(guī)解掉身上的安全繩,滑倒在粉煤灰中,被灰掩埋,造成窒息身亡,對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。鑒于其已在事故中死亡,建議免于追究責(zé)任。

        (二)建議給予行政處罰的單位

        耒陽(yáng)市宏峰土方工程有限公司。安全教育管理不到位,員工安全生產(chǎn)意識(shí)淡薄,對(duì)違規(guī)作業(yè)思想認(rèn)識(shí)上不夠重視;施工現(xiàn)場(chǎng)安全管理不嚴(yán)格,未及時(shí)發(fā)現(xiàn)違規(guī)作業(yè)行為并予以制止和糾正,對(duì)事故的`發(fā)生負(fù)有責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百零九條第(一)項(xiàng)的規(guī)定,建議由耒陽(yáng)市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局依法對(duì)其作出行政處罰。

        (三)建議給予行政處罰的人員

        伍永匡。男,45歲,耒陽(yáng)市宏峰土方工程有限公司法定代表人。未依法履行安全生產(chǎn)管理職責(zé),公司安全生產(chǎn)責(zé)任機(jī)制不健全,未組織制定本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程,未組織制定并實(shí)施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計(jì)劃,導(dǎo)致發(fā)生“3。28”窒息事故。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十二條第(一)項(xiàng)的規(guī)定,建議由耒陽(yáng)市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局依法對(duì)其作出行政處罰。

        六、防范措施和建議

        (一)耒陽(yáng)市宏峰土方工程有限公司要立即開(kāi)展安全隱患排查整治活動(dòng),全面排查安全隱患,堅(jiān)決做到不留余地、不留后患、不留死角,對(duì)發(fā)現(xiàn)的事故隱患,要采取堅(jiān)決有力措施整改到位。建立健全各項(xiàng)安全管理制度和操作規(guī)程,并教育和督促員工認(rèn)真落實(shí),對(duì)違規(guī)作業(yè)行為,一定要嚴(yán)格禁止,凡涉及高處作業(yè)、特種作業(yè)等作業(yè),現(xiàn)場(chǎng)一定要有專人監(jiān)護(hù),認(rèn)真履行高危作業(yè)管理制度并嚴(yán)格執(zhí)行到位,杜絕一切“三違”行為,防止類似事故的發(fā)生。

        (二)耒陽(yáng)市宏峰土方工程有限公司要加強(qiáng)安全生產(chǎn)管理,認(rèn)真按照相關(guān)法律、法規(guī)及行業(yè)規(guī)定要求,落實(shí)安全生產(chǎn)制度。公司相關(guān)負(fù)責(zé)人要認(rèn)真反思這次事故的慘痛教訓(xùn),切實(shí)轉(zhuǎn)變工作作風(fēng),增強(qiáng)全體員工安全生產(chǎn)意識(shí),增強(qiáng)安全生產(chǎn)責(zé)任心,深入作業(yè)現(xiàn)場(chǎng),全面排查事故隱患。增強(qiáng)安全生產(chǎn)事故應(yīng)急演練,并按照《安全生產(chǎn)事故隱患排查治理暫行規(guī)定》(國(guó)家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理總局令第xx號(hào))的要求,建立健全安全生產(chǎn)事故隱患排查治理等各項(xiàng)制度,采取有效措施,狠抓落實(shí)。

        (三)強(qiáng)化安全教育和培訓(xùn),提高員工隊(duì)伍整體素質(zhì)。耒陽(yáng)市宏峰土方工程有限公司要進(jìn)一步加強(qiáng)安全培訓(xùn)教育工作,強(qiáng)化員工的安全教育培訓(xùn),開(kāi)展高危作業(yè)人員知識(shí)專項(xiàng)培訓(xùn)教育,加強(qiáng)對(duì)違規(guī)作業(yè)危害的宣傳教育,增強(qiáng)從業(yè)人員的自我防護(hù)和安全意識(shí),特別要對(duì)新上崗的臨時(shí)工、合同工等進(jìn)行強(qiáng)制性安全培訓(xùn),做到先培訓(xùn)、后上崗,保證其具備本崗位安全操作、自救互救以及應(yīng)急所需的知識(shí)和技能后,方能安排上崗作業(yè)。

        (四)xx公司要加強(qiáng)外包工程監(jiān)管,指定專人負(fù)責(zé),嚴(yán)格細(xì)致審查承包單位的安全措施,并嚴(yán)格督促承包單位認(rèn)真抓好措施落實(shí);同時(shí),要加強(qiáng)工程現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督檢查,對(duì)所有外包工程的施工現(xiàn)場(chǎng),做到始終有人在現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督檢查,及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正各種“三違”行為,消除安全隱患,杜絕事故發(fā)生。

        第五篇:事故調(diào)查報(bào)告

        x年1月14日14時(shí)40分左右,位于臺(tái)州溫嶺市城北街道楊家渭村的臺(tái)州大東鞋業(yè)有限公司發(fā)生火災(zāi),火災(zāi)過(guò)火面積約1080平方米,事故共造成16人死亡,5人受傷。

        事故發(fā)生后,國(guó)務(wù)院領(lǐng)導(dǎo)和省委、省政府主要領(lǐng)導(dǎo)高度關(guān)注,先后作出重要批示,要求全力做好傷員救治和死者家屬撫慰工作,盡快查明事故原因,嚴(yán)肅追究相關(guān)人員的責(zé)任,全面排查安全隱患,堅(jiān)決防范重特大事故的發(fā)生。臺(tái)州市和溫嶺市接到事故報(bào)警后,迅速啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案,調(diào)集人員和裝備,全力開(kāi)展搶險(xiǎn)救援。副省長(zhǎng)毛光烈連夜趕至現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)救治善后及事故調(diào)查等工作,并赴醫(yī)院看望慰問(wèn)傷員。國(guó)家安全監(jiān)管總局、公安部有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)也先后抵浙對(duì)事故調(diào)查相關(guān)工作進(jìn)行指導(dǎo)督辦。1月15日下午,李強(qiáng)省長(zhǎng)和全省11個(gè)市的市長(zhǎng)集中參加全國(guó)安全生產(chǎn)電視電話會(huì)議。會(huì)議結(jié)束后,李強(qiáng)省長(zhǎng)專門(mén)對(duì)“1.14”事故傷員醫(yī)治、善后處理、事故原因調(diào)查以及立即深入開(kāi)展安全生產(chǎn)大排查大整治專項(xiàng)行動(dòng)等工作提出了具體要求。

        根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》(國(guó)務(wù)院令493號(hào))和《浙江省生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理規(guī)定》(省政府令第310號(hào))等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定,經(jīng)省政府領(lǐng)導(dǎo)同意,1月14日,省政府成立了由省安監(jiān)局牽頭,省公安廳、省監(jiān)察廳、省總工會(huì)、省消防總隊(duì)、省人民檢察院和臺(tái)州市相關(guān)職能部門(mén)組成的事故調(diào)查組,并邀請(qǐng)公安部火災(zāi)事故調(diào)查專家參與,依法對(duì)事故原因開(kāi)展調(diào)查、取證、分析、認(rèn)定等工作。

        事故調(diào)查組通過(guò)開(kāi)展事故現(xiàn)場(chǎng)勘查、走訪調(diào)查取證、考察對(duì)比同類企業(yè)生產(chǎn)現(xiàn)狀、組織專家分析論證、查閱相關(guān)部門(mén)工作臺(tái)帳資料等工作,經(jīng)過(guò)認(rèn)真分析和討論,查明了“1.14”火災(zāi)事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)和原因,認(rèn)定了事故的性質(zhì),分清了事故責(zé)任,并根據(jù)事故責(zé)任,提出了對(duì)相關(guān)人員的處理意見(jiàn),以及下一步加強(qiáng)事故防范工作的建議。現(xiàn)將事故調(diào)查情況報(bào)告如下:

        一、事故單位基本情況

        (一)企業(yè)概況

        臺(tái)州大東鞋業(yè)有限公司(以下簡(jiǎn)稱“大東鞋廠”)位于臺(tái)州溫嶺市城北街道楊家渭村,系個(gè)體私營(yíng)企業(yè),法人代表林劍鋒,股東為林劍鋒和林真劍兄弟兩人,各持股份50%。大東鞋廠于x年6月10日通過(guò)溫嶺市工商行政管理局登記注冊(cè),工商注冊(cè)號(hào):331081100158634,注冊(cè)資本108萬(wàn)元,經(jīng)營(yíng)范圍為鞋制造、銷售,營(yíng)業(yè)執(zhí)照在有效期內(nèi)。x年6月14日,通過(guò)溫嶺市工商行政管理局營(yíng)業(yè)執(zhí)照變更登記審核,核準(zhǔn)通知文書(shū)號(hào):(溫工商)登記內(nèi)變字[x]第2737號(hào)。

        大東鞋廠雇有員工83名(均未簽訂勞動(dòng)合同),主要生產(chǎn)布鞋、休閑鞋和保暖鞋等,x年產(chǎn)值499萬(wàn)元。

        (二)廠房租賃情況

        x年7月,大東鞋廠租用溫嶺市城北街道楊家渭村的老村部辦公樓作為生產(chǎn)廠房,并經(jīng)村委會(huì)同意使用村部辦公樓周邊用地1.98畝搭建鐵棚(約400平方米)用于生產(chǎn)。

        (三)廠房建筑布局情況

        廠房主體為磚混結(jié)構(gòu),坐東朝西,地上共有三層。其中,一層是成品鞋生產(chǎn)車間;二層為半成品加工車間和鞋料倉(cāng)庫(kù)。三層南半部為鞋幫加工車間,北半部為衛(wèi)生間、廚房和休息室。主體廠房建筑中部設(shè)有一部連通各層的敞開(kāi)式樓梯,主體建筑北側(cè)外墻設(shè)有一部從二層通往一層的鋼質(zhì)疏散樓梯,二層通往該樓梯的疏散門(mén)為卷簾門(mén)。主廠房只在首層和二層室內(nèi)樓梯處各設(shè)置1個(gè)室內(nèi)消火栓,但室內(nèi)消火栓未接入市政消防管網(wǎng),也未設(shè)屋頂水箱,故消火栓處于無(wú)水狀態(tài)。

        租賃之初,大東鞋廠未經(jīng)審批擅自在主體建筑東、南、北三面加建了由單層鐵皮棚和磚墻圍成的不規(guī)則形狀違章建筑用作生產(chǎn),并使用至今。鐵皮棚高2米,建筑面積400余平方米。

        (四)企業(yè)安全監(jiān)管情況

        經(jīng)查,溫嶺市城北街道于x年4月與大東鞋廠簽訂了年度安全生產(chǎn)綜合目標(biāo)管理責(zé)任書(shū)。駐村干部每月對(duì)該企業(yè)的消防安全等情況進(jìn)行檢查。記錄顯示,最近一次檢查是x年12月31日,當(dāng)時(shí)檢查未發(fā)現(xiàn)大東鞋廠存在重大消防安全問(wèn)題。據(jù)調(diào)查,大東鞋廠建立以來(lái),當(dāng)?shù)叵?、派出所、安監(jiān)等相關(guān)職能部門(mén)均未對(duì)該企業(yè)進(jìn)行過(guò)消防和安全生產(chǎn)檢查,城市管理部門(mén)也未對(duì)其搭建的違章鐵棚采取過(guò)任何處罰和責(zé)令拆除的措施。

        二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

        1月14日,大東鞋廠正常生產(chǎn)。當(dāng)日下午,在企業(yè)車間內(nèi)上班的員工共有75人(其中,一樓35人、二樓8人、三樓32人),由于學(xué)校放假,有6名小孩被員工帶至車間。其時(shí)廠房?jī)?nèi)總計(jì)有81人。事故發(fā)生前,員工王謀文和吳昌玉正在廠房一層?xùn)|側(cè)鐵棚內(nèi)進(jìn)行包裝作業(yè),吳昌玉負(fù)責(zé)打小包(即將成品鞋放入鞋盒),王謀文負(fù)責(zé)打大包(即將鞋盒裝入大箱)。當(dāng)時(shí),在鐵棚東北角離空壓機(jī)約2米遠(yuǎn)處,共放有打包好的鞋子約600箱。在空壓機(jī)南側(cè)轉(zhuǎn)角的平臺(tái)處及廢棄流水線西側(cè),共堆放有打包好待運(yùn)至倉(cāng)庫(kù)的鞋箱300余箱,鞋箱堆高距鐵棚頂約1米。14時(shí)40分許,面對(duì)堆放鞋箱方向作業(yè)的吳昌玉突然聞到一股焦味,隨即發(fā)現(xiàn)靠近東北角流水線處堆放的一排鞋箱著火,便告知王謀文,并隨即呼喊附近員工拿滅火器進(jìn)行滅火。發(fā)現(xiàn)火情后,一層成品車間管理負(fù)責(zé)人余金標(biāo)聞?dòng)嵙⒓蠢屡潆娤淇傠婇l,正在一層辦公室的業(yè)主林真劍聽(tīng)到有人喊起火后跑出辦公室,隨即指揮員工用滅火器進(jìn)行撲救和搶搬物品。因當(dāng)日東北風(fēng)強(qiáng)勁,通過(guò)東面磚墻上排風(fēng)機(jī)孔洞進(jìn)入鐵棚,風(fēng)助火勢(shì),濃煙與火焰竄入一樓主廠房迅速蔓延。正在撲救的員工見(jiàn)火勢(shì)無(wú)法控制,便相繼逃離,并在廠房外呼喊樓上員工逃生。14時(shí)52分,逃離廠房的大東鞋廠員工陳云剛撥通119電話報(bào)警。隨后,二層和三層部分員工通過(guò)二層外側(cè)疏散樓梯或直接跳到一層鐵棚頂進(jìn)行逃生自救,也有部分員工躲在三層房間內(nèi)等待救援,一些從三層逃至二層的員工因濃煙太大被困二樓不幸遇難。

        三、事故原因、責(zé)任認(rèn)定及事故性質(zhì)

        (一)直接原因

        位于鞋廠東側(cè)鋼棚北半間的電氣線路故障,引燃周圍鞋盒等可燃物引發(fā)火災(zāi)。

        (二)間接原因

        1、大東鞋廠主體廠房未經(jīng)消防審批,廠房?jī)?nèi)消火栓形同虛設(shè),各層樓梯未經(jīng)封閉,疏散樓梯門(mén)未采用平開(kāi)門(mén),存在嚴(yán)重消防安全隱患。廠房?jī)?nèi)電氣線路及用電設(shè)備沒(méi)有專業(yè)電工維修保養(yǎng),線路陳舊、敷設(shè)不規(guī)范,部分線路未采取穿管等防火保護(hù)措施,直接經(jīng)過(guò)存放大量紙箱、成品鞋及可燃雜物等可燃易燃物品的包裝車間,導(dǎo)致電氣線路起火后迅速蔓延。同時(shí),違規(guī)擅自搭建的鐵棚更增加了火災(zāi)負(fù)荷,影響了人員疏散和火災(zāi)撲救。

        2、大東鞋廠內(nèi)部安全管理混亂,安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí),消防安全無(wú)人具體負(fù)責(zé),并因計(jì)件工資及員工流動(dòng)性大等原因,企業(yè)內(nèi)部組織管理松散,安全生產(chǎn)責(zé)任制、安全生產(chǎn)規(guī)章制度均得不到有效執(zhí)行和落實(shí)。

        3、溫嶺市城北街道楊家渭村委會(huì)以包代管、放縱違章,未盡安全管理基本職責(zé)。楊家渭村委會(huì)未履行房屋出租方安全生產(chǎn)管理職責(zé)和基層消防安全檢查責(zé)任,放縱大東鞋廠違章搭建行為,對(duì)大東鞋廠長(zhǎng)期存在的嚴(yán)重消防安全隱患沒(méi)有及時(shí)勸阻并向上級(jí)政府和有關(guān)部門(mén)報(bào)告。

        4、溫嶺市城北街道以及轄區(qū)派出所消防安全“網(wǎng)格化”管理工作制度在實(shí)際工作中沒(méi)有很好落實(shí),日常消防和安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查不到位。大東鞋廠開(kāi)辦十年來(lái)街道有關(guān)部門(mén)和派出所沒(méi)有對(duì)其進(jìn)行安全專項(xiàng)檢查,僅以駐村干部例行檢查代替安全檢查,基層政府和相關(guān)部門(mén)安全管理存在死角盲區(qū),致使大東鞋廠嚴(yán)重消防安全隱患長(zhǎng)期沒(méi)有得到有效整治。

        5、溫嶺市相關(guān)部門(mén)消防安全監(jiān)管工作不落實(shí)、不到位。大東鞋廠違章搭建行為及企業(yè)內(nèi)部嚴(yán)重消防安全隱患長(zhǎng)期沒(méi)有得到重視和整治,反映出當(dāng)?shù)叵腊踩髾z查大排查沒(méi)有真正做到“全覆蓋、零容忍、嚴(yán)執(zhí)法、重實(shí)效”,打非治違和隱患排查治理工作仍不徹底,消防、城管、安監(jiān)等部門(mén)在執(zhí)法、監(jiān)管和指導(dǎo)城北街道工作上存在疏漏。

        6、溫嶺市委、市政府對(duì)消防安全重視不夠,履職不到位。在全省上下認(rèn)真開(kāi)展消防安全大排查大整治期間發(fā)生重大火災(zāi)事故,暴露出當(dāng)?shù)攸h委、政府對(duì)有關(guān)部門(mén)和基層街道政府開(kāi)展消防安全打非治違和隱患排查治理工作督促、指導(dǎo)、檢查力度不大、落實(shí)不夠,基層安全監(jiān)管仍浮在表面、存在漏洞,隱患排查整治仍不徹底。

        (三)事故性質(zhì)

        臺(tái)州大東鞋業(yè)有限公司“1.14”重大火災(zāi)事故是一起重大責(zé)任事故。

        四、對(duì)事故相關(guān)責(zé)任單位和人員的處理意見(jiàn)

        (一)追究刑事責(zé)任的人員

        1、林劍鋒,大東鞋廠法人代表、執(zhí)行董事、經(jīng)理,企業(yè)安全生產(chǎn)第一責(zé)任人。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。

        2、林真劍,大東鞋廠股東、監(jiān)事。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。

        目前上述兩人已被公安機(jī)關(guān)刑事拘留,正在立案?jìng)刹殡A段。建議依法追究刑事責(zé)任,并承擔(dān)相應(yīng)的民事賠償責(zé)任。

        (二)給予黨紀(jì)或政紀(jì)處理的人員

        1、決定給予溫嶺市市長(zhǎng)李斌行政記過(guò)處分。

        2、決定給予溫嶺市委常委、常務(wù)副市長(zhǎng)張永兵行政記過(guò)處分。

        3、決定給予溫嶺市副市長(zhǎng)陳剛行政警告處分。

        4、決定給予溫嶺市副市長(zhǎng)張文洋行政記過(guò)處分。

        5、決定給予溫嶺市城北街道黨工委書(shū)記余海波黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。

        6、決定給予溫嶺市城北街道主任連永明行政記大過(guò)處分。

        7、決定給予溫嶺市城北街道常務(wù)副主任、消防安全工作站站長(zhǎng)、安全生產(chǎn)工作站站長(zhǎng)俞抒明行政撤職處分。

        8、決定給予溫嶺市城北街道辦事處副主任徐道德行政記大過(guò)處分。

        9、決定給予溫嶺市公安消防大隊(duì)大隊(duì)長(zhǎng)余昌鋒記大過(guò)處分。

        10、決定給予溫嶺市城市管理行政執(zhí)法局局長(zhǎng)羅新軍行政記過(guò)處分。

        11、決定給予溫嶺市城市管理行政執(zhí)法大隊(duì)城區(qū)二中隊(duì)中隊(duì)長(zhǎng)(原溫嶺市管理行政執(zhí)法大隊(duì)城北中隊(duì)副中隊(duì)長(zhǎng))陳云軍行政記大過(guò)處分。

        12、決定給予溫嶺市安監(jiān)局局長(zhǎng)金良明行政記過(guò)處分。

        13、決定給予溫嶺市濱海交警中隊(duì)指導(dǎo)員(原溫嶺市城北派出所副所長(zhǎng))徐華軍行政記過(guò)處分。

        14、決定給予溫嶺市城北街道楊家渭村黨支部書(shū)記林云輝留黨察看一年處分。

        15、決定給予溫嶺市城北街道楊家渭村原村委會(huì)主任林德正黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。

        (三)對(duì)相關(guān)單位的行政處罰建議

        1、依據(jù)《安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》等有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定,由臺(tái)州市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局對(duì)大東鞋廠處以規(guī)定上限的罰款。

        2、由臺(tái)州市政府責(zé)成有關(guān)部門(mén)依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定,對(duì)大東鞋廠依法予以取締。

        3、臺(tái)州市人民政府向省人民政府作出深刻檢查,并抄報(bào)省監(jiān)察廳、省安監(jiān)局。

        五、事故整改措施建議

        為防范類似事故再次發(fā)生,建議溫嶺市黨委、政府抓緊做好以下工作:

        (一)搞好安全生產(chǎn)“大教育”,增強(qiáng)全社會(huì)防范事故意識(shí)。

        當(dāng)?shù)卣拖嚓P(guān)部門(mén)要充分利用各類媒體大力開(kāi)展全員、全方位、全過(guò)程的安全法規(guī)和知識(shí)的宣傳,運(yùn)用事故案例血的教訓(xùn)搞好安全警示教育,提高企業(yè)管理人員、生產(chǎn)人員以及社會(huì)民眾的安全防范意識(shí)和避險(xiǎn)能力,引導(dǎo)企業(yè)自覺(jué)加強(qiáng)安全管理,整改安全隱患,筑牢預(yù)防事故的思想防線。同時(shí),要暢通群眾對(duì)安全隱患、非法違法行為及事故的舉報(bào)渠道,充分調(diào)動(dòng)廣大群眾主動(dòng)參與監(jiān)督的積極性,將安全隱患和違法行為有效地置于全社會(huì)的`監(jiān)督之下。

        (二)開(kāi)展安全隱患“大整治”,進(jìn)一步改善安全生產(chǎn)環(huán)境。

        當(dāng)?shù)卣Y(jié)合當(dāng)前正在進(jìn)行的黨的群眾路線教育實(shí)踐活動(dòng),按照“全覆蓋、零容忍、嚴(yán)執(zhí)法、重實(shí)效”的要求,持續(xù)深入地開(kāi)展安全生產(chǎn)大排查大整治,嚴(yán)格整改標(biāo)準(zhǔn),嚴(yán)肅整治責(zé)任,真正做到不打折扣、不走過(guò)場(chǎng)、不留死角,確保徹底排查整治到位。重點(diǎn)針對(duì)本地區(qū)小作坊、小企業(yè)、出租房、違章建筑等場(chǎng)所設(shè)備設(shè)施陳舊落后、火災(zāi)隱患多、違規(guī)違章現(xiàn)象嚴(yán)重等突出問(wèn)題,借助當(dāng)前正在開(kāi)展的“三改一拆”(舊住宅區(qū)、舊廠區(qū)、城中村改造和拆除違法建筑)、“四邊三化”(在公路邊、鐵路邊、河邊、山邊等區(qū)域開(kāi)展?jié)嵒?、綠化、美化行動(dòng))等工作,搞好整治規(guī)劃,建立安全隱患臺(tái)帳,重點(diǎn)治理企業(yè)違章違法搭建、安全生產(chǎn)責(zé)任制和規(guī)章制度不落實(shí)、火災(zāi)隱患嚴(yán)重、員工安全培訓(xùn)和逃生演練不落實(shí)、現(xiàn)場(chǎng)安全管理混亂等問(wèn)題,堅(jiān)決清除非法違規(guī)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)和滋生事故隱患的土壤。

        (三)抓好安全責(zé)任“大落實(shí)”,確保安全監(jiān)管措施到位。

        當(dāng)?shù)攸h委政府要正確處理好安全與發(fā)展的關(guān)系,堅(jiān)守“發(fā)展決不能以犧牲人的生命為代價(jià)”這條不可逾越的紅線,堅(jiān)決不要帶血的gdp。要建立健全“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)、齊抓共管”的安全生產(chǎn)責(zé)任體系,真正將安全生產(chǎn)責(zé)任逐級(jí)落實(shí)到政府、部門(mén)、鎮(zhèn)街、村居、企業(yè)和房東,形成縱向到底、橫向到邊的安全責(zé)任網(wǎng)絡(luò),并通過(guò)將責(zé)任落實(shí)情況與誠(chéng)信體系掛鉤,加大企業(yè)違法成本等措施,督促轄區(qū)各類企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任,保證安全投入到位、安全培訓(xùn)到位、基礎(chǔ)管理到位、事故防范到位。要探索實(shí)施行政村安全生產(chǎn)兩委負(fù)責(zé)制,建立出租房承租方安全監(jiān)管和事故連帶賠償承諾制度。

        (四)努力構(gòu)筑安全“大監(jiān)管”網(wǎng)絡(luò),實(shí)施安全隱患綜合治理。

        當(dāng)?shù)叵?、城管、工商、安監(jiān)等部門(mén)要發(fā)揮好政府部門(mén)安全監(jiān)管的主導(dǎo)作用,加強(qiáng)源頭管控。凡不符合安全生產(chǎn)條件的不得核發(fā)相關(guān)證照;對(duì)于未經(jīng)過(guò)審批擅自投入使用、營(yíng)業(yè)的,一經(jīng)查實(shí),堅(jiān)決予以關(guān)閉、查封。同時(shí),要根據(jù)轄區(qū)內(nèi)“低、小、散”企業(yè)量大面廣的特點(diǎn),進(jìn)一步健全鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)安全(消防)網(wǎng)格管理組織,明確職責(zé)任務(wù),健全工作機(jī)制,通過(guò)發(fā)揮信息化平臺(tái)作用,依靠基層網(wǎng)格管理力量搞好動(dòng)態(tài)巡查,真正實(shí)現(xiàn)安全隱患和問(wèn)題的早發(fā)現(xiàn)、早處置。

        (五)落實(shí)安全事故“大防控”措施,建立安全管理長(zhǎng)效機(jī)制。

        當(dāng)?shù)卣J(rèn)真分析當(dāng)前安全生產(chǎn)形勢(shì),全面推進(jìn)老舊住宅、老舊廠區(qū)和城中村安全生產(chǎn)綜合整治,借助騰籠換鳥(niǎo)、機(jī)器換人等舉措施,加快淘汰危及安全生產(chǎn)的高風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)業(yè)、工藝和裝備,倒逼落后產(chǎn)業(yè)轉(zhuǎn)型升級(jí)。要綜合運(yùn)用法律、經(jīng)濟(jì)、行政等手段和教育、協(xié)商、調(diào)解等方法,在建設(shè)規(guī)劃、證照核準(zhǔn)、消防驗(yàn)收、供電安全、出租房和外來(lái)人口管理等方面積極探索常態(tài)化管理措施,建立各部門(mén)執(zhí)法聯(lián)動(dòng)、管理聯(lián)抓、問(wèn)題聯(lián)治、信息聯(lián)通的安全生產(chǎn)聯(lián)合執(zhí)法機(jī)制,著力小企業(yè)、小單位、小作坊內(nèi)部管理松散、非法違規(guī)現(xiàn)象普遍等安全生產(chǎn)難點(diǎn)問(wèn)題,從源頭上防控重特大生產(chǎn)安全事故發(fā)生。同時(shí),當(dāng)?shù)匕脖O(jiān)部門(mén)要強(qiáng)化安全生產(chǎn)事故責(zé)任追究,對(duì)因安全生產(chǎn)工作責(zé)任不落實(shí)、事故防控措施不到位,發(fā)生人員傷亡火災(zāi)事故的,要按照“四不放過(guò)”的原則,從嚴(yán)追究單位負(fù)責(zé)人、責(zé)任人的法律責(zé)任。”

        第六篇:事故調(diào)查報(bào)告

        隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)的持續(xù)高速發(fā)展,汽車、拖拉機(jī)、摩托車等機(jī)動(dòng)車迅速成為與工業(yè)、農(nóng)業(yè)、第三產(chǎn)業(yè)及人們的日常生活中的重要運(yùn)輸、交通工具。隨之對(duì)燃料油的需求迅速膨脹,一大批加油站在飛速發(fā)展的城市街道、在四通八達(dá)的公路兩側(cè)、在脫貧致富的鄉(xiāng)鎮(zhèn)如雨后春筍般出現(xiàn)。從加油站管理的角度上,加油站具有作業(yè)頻繁,且加油站流動(dòng)車輛多,人員來(lái)往復(fù)雜,稍有不慎,易燃、易爆的油品及作業(yè)過(guò)程中揮發(fā)出的油氣都可能因打火機(jī)、煙頭、電氣火花、靜電等引發(fā)火災(zāi)、爆炸事故。

        由于加油站火災(zāi)事故具有突發(fā)性、高熱輻射性、燃燒與爆炸交替發(fā)生,個(gè)性是由于燃燒過(guò)程中油氣濃度不斷變化,使得燃燒和爆炸不斷相互轉(zhuǎn)化,火情不斷擴(kuò)大,而在火災(zāi)初期只能依靠站內(nèi)自救,撲救十分困難,這就會(huì)造成難以估量的人員傷亡和經(jīng)濟(jì)損失。個(gè)性是地處繁華市區(qū)的加油站,發(fā)生著火爆炸,極有可能造成群死群傷的重大惡性傷亡事故,給無(wú)辜的人們帶來(lái)巨大的創(chuàng)傷。所以,加強(qiáng)對(duì)加油站的安全防范迫在眉睫。

        一、加油站火災(zāi)事故的成因分析

        1、加油站的建設(shè)存在先天性隱患;加油站建設(shè)不按照國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定進(jìn)行建設(shè),就會(huì)造成防火間距不足、建筑物耐火等級(jí)不夠、電氣設(shè)備不防爆等嚴(yán)重威脅加油站安全的先天性隱患。

        2、操作人員文化素質(zhì)低;加油站許多工作人員都是就近雇傭的臨時(shí)工,這些人員的文化水平低,不能對(duì)油品的易燃特性、靜電防護(hù)等知識(shí)靈活地掌握,以致無(wú)法具備較高的操作水平,個(gè)性是辨識(shí)危險(xiǎn)、防范火災(zāi)事故的潛力。

        3、從業(yè)人員安全技能差;加油站的負(fù)責(zé)人只要求其員工能夠進(jìn)行基本的加油操作,而不能對(duì)其進(jìn)行系統(tǒng)的技能培訓(xùn),使得職工安全知識(shí)嚴(yán)重不足,對(duì)設(shè)備往往知其然而不知其所以然,對(duì)許多動(dòng)態(tài)變化的狀況不能及時(shí)覺(jué)察其中的危險(xiǎn),不能將火災(zāi)事故消滅在萌芽當(dāng)中,發(fā)生了火災(zāi)事故,又不能及時(shí)準(zhǔn)確地控制,從而造成初期火災(zāi)事故的惡化。

        4、安全管理粗放,“重效益、輕安全”思想嚴(yán)重;許多加油站地處偏遠(yuǎn),在日常的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)中,主要是依靠自主管理,缺乏有效的監(jiān)控,便構(gòu)成了管理上的粗放。還有一些加油站負(fù)責(zé)人,自身文化水平低,安全知識(shí)缺乏,安全意識(shí)難以提高到位,即便想管又不會(huì)管,安全管理只能是基于常識(shí)下的粗放式管理。粗放式的管理讓一些本應(yīng)建立的制度沒(méi)有建立,本應(yīng)落實(shí)的制度得不到落實(shí),從而引發(fā)本不該發(fā)生的事故。更有一些加油站經(jīng)營(yíng)者“一切向錢看”,舍不得安全投入,以至一些重大隱患得不到徹底整改。

        5、汽車油罐車采用敞口式卸油方式,且卸油臺(tái)的靜電接地裝置不合格;按照規(guī)定,加油站卸油作業(yè)務(wù)必采用密閉卸油系統(tǒng);以防油氣揮發(fā)、靜電積聚等誘發(fā)爆炸事故。然而,一些加油站為了節(jié)省資金,仍冒險(xiǎn)采用嚴(yán)禁使用的敞口卸油方式,從而引發(fā)了火災(zāi)事故。

        6、防雷、防靜電措施不到位;《汽車加油加氣站設(shè)計(jì)與施工規(guī)范》gb50156-20xx第10。2。1條規(guī)定:“油罐、液化石油氣罐和壓縮天然氣儲(chǔ)氣瓶組務(wù)必進(jìn)行防雷接地,接地點(diǎn)不應(yīng)少于兩處?!?,防雷接地電阻不應(yīng)大于10ω;第10。3。2條規(guī)定:“加油加氣站的汽油罐車和液化石油氣罐車卸車場(chǎng)地,應(yīng)設(shè)罐車卸車時(shí)用的防靜電接地裝置,并宜設(shè)置能檢測(cè)跨接線及監(jiān)視接地裝置狀態(tài)的靜電接地儀?!狈漓o電接地裝置的接地電阻不應(yīng)大于100ω。加油站在建站施工中因?yàn)榻?jīng)費(fèi)緊張或安全管理意識(shí)缺乏的緣故,要么缺少防雷、防靜電裝置,要么有裝置但是沒(méi)有經(jīng)過(guò)資質(zhì)部門(mén)檢驗(yàn)合格后再使用,防雷、防靜電措施不能滿足安全需要。

        7、油罐防腐處理不合格;加油站油罐外表面的防腐設(shè)計(jì)不貼合國(guó)家現(xiàn)行標(biāo)準(zhǔn)《鋼質(zhì)管道及儲(chǔ)罐腐蝕控制工程設(shè)計(jì)規(guī)范》sy0007的規(guī)定,沒(méi)有采用不低于加強(qiáng)級(jí)的防腐絕緣保護(hù)層。個(gè)別加油站為了提高站內(nèi)綠化美化效果,在埋地油罐上方表土種菜、養(yǎng)花,這種做法加速了地下油罐的腐蝕損壞,縮短了油罐使用壽命。

        8、儲(chǔ)油罐沒(méi)有設(shè)帶有高液位報(bào)警功能的液位計(jì);由于在卸油前沒(méi)有計(jì)量容器、計(jì)量有誤或卸油時(shí)沒(méi)有人在現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)視,經(jīng)常會(huì)造成冒油,使油蒸氣與空氣構(gòu)成爆炸性混合氣體,遇火源將引起大火。

        9、違章操作;操作人員未嚴(yán)格執(zhí)行安全操作規(guī)程,違章操作。如操作人員操作時(shí)不穿防靜電工作服、鞋,違章給塑料桶加油,卸油速度過(guò)快,檢修作業(yè)常常需要?jiǎng)踊?,油罐及其裝油設(shè)備未清理、置換或未徹底清除就檢修動(dòng)火等等,引發(fā)火災(zāi)爆炸事故。

        10、電氣設(shè)備不貼合安全要求

        很多加油站的營(yíng)業(yè)室及值班室內(nèi)的照明線路不按要求敷設(shè),不使用防爆燈具、防爆開(kāi)關(guān)或安裝不規(guī)范。有的加油站雖然在建設(shè)時(shí)采用了防爆電氣,但后期管理上不嚴(yán)格按照要求使用,私自亂接亂拉電線導(dǎo)致防爆電氣失去了應(yīng)有的作用。

        二、加油站火災(zāi)事故的預(yù)防對(duì)策

        針對(duì)上述火災(zāi)事故的成因,加油站火災(zāi)事故的預(yù)防工作應(yīng)著重從以下幾方面人手:

        1、加強(qiáng)對(duì)從業(yè)人員的安全意識(shí)教育;良好的安全意識(shí)是搞好安全生產(chǎn)的基礎(chǔ)。安全意識(shí)低,就不會(huì)主動(dòng)地去學(xué)習(xí)安全知識(shí),提高安全技能,履行安全職責(zé),而且,有些人還會(huì)錯(cuò)誤地把對(duì)安全生產(chǎn)的要求,當(dāng)成是影響正常作業(yè)的累贅,從而產(chǎn)生抵觸情緒,以致讓安全生產(chǎn)職責(zé)制、安全技術(shù)操作規(guī)程等得不到落實(shí),事故的發(fā)生自然成為必然。因此,務(wù)必透過(guò)事故案例、安全法規(guī)等教育,使員工建立良好的安全意識(shí),具有抓好安全工作的主動(dòng)性。

        2、加強(qiáng)從業(yè)人員的安全技能教育;良好的安全操作和防范事故的技能,是實(shí)現(xiàn)安全生產(chǎn)的關(guān)鍵。安全生產(chǎn)要搞好,光憑良好的愿望、滿腔的熱情是不夠的,只有操作人員對(duì)相關(guān)安全基礎(chǔ)知識(shí)能夠全面地了解,熟練掌握了安全技能術(shù)操作規(guī)程,對(duì)作業(yè)過(guò)程中出現(xiàn)的事故險(xiǎn)兆能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)、科學(xué)處理,才會(huì)有效避免事故的發(fā)生。對(duì)從業(yè)人員的教育培訓(xùn),在注重專業(yè)性教育的同時(shí),務(wù)必注重系統(tǒng)性,也就是對(duì)操作人員,不能只簡(jiǎn)單地講解應(yīng)當(dāng)如何做的操作規(guī)程條款,還應(yīng)講解為何如此要求的原理性問(wèn)題,讓操作人知其然,知其所以然。這樣不僅僅有利于他們更扎實(shí)地掌握操作規(guī)程,而且,個(gè)性有利于他們處理一些突發(fā)異常問(wèn)題,及時(shí)化解險(xiǎn)情;有利于他們進(jìn)行創(chuàng)造性地改善作業(yè)。

        3、加強(qiáng)工藝系統(tǒng)改造和硬件配置;先進(jìn)的工藝、設(shè)備是提高本質(zhì)安全可靠性的重要手段。如密閉卸油系統(tǒng)、加油加氣回收系統(tǒng),會(huì)從根本上避免油氣的揮發(fā)泄漏,消除爆炸性混合氣體,從而消除油氣爆炸事故的發(fā)生。但是由于硬件改造需要投入資金,一些人只算經(jīng)濟(jì)賬,不算安全賬,依然采用嚴(yán)禁使用的敞口式卸油,這就自然大大增加了事故發(fā)生的概率,一旦事故發(fā)生,傷人毀物,得不償失。同樣,配置高液位報(bào)警、可燃?xì)怏w報(bào)警等安全裝置,是用科技手段來(lái)預(yù)防事故的發(fā)生,這些硬件的配置,會(huì)改變靠眼看、手摸、鼻聞等落后的“經(jīng)驗(yàn)”檢查方式,用高穩(wěn)定性的全天候動(dòng)態(tài)檢測(cè),把不安全因素提前發(fā)現(xiàn)報(bào)警,險(xiǎn)情自然會(huì)得到及時(shí)處置,從而有效避免事故發(fā)生。因此,嚴(yán)格按照國(guó)家的標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)定改造工藝、配置設(shè)備,對(duì)于提高加油站的本質(zhì)安全可靠性至為重要。

        4、加強(qiáng)消防安全監(jiān)督管理;建立健全了各項(xiàng)安全生產(chǎn)規(guī)章制度,最為重要的'是要落到實(shí)處。規(guī)章制度的落實(shí),首先是要靠員工建立良好的安全意識(shí),具備良好的安全技能,構(gòu)成良好的操作習(xí)慣;其次,還要依靠嚴(yán)格的監(jiān)管,依靠管理部門(mén)采取不同的獎(jiǎng)懲激勵(lì)形式,保障各項(xiàng)安全規(guī)章制度的落實(shí)。在當(dāng)前加油站從業(yè)人員總體受教育程度偏低,誘發(fā)火災(zāi)事故的諸多原因還是由于從業(yè)人員職責(zé)意識(shí)差、操作技能低等因素的現(xiàn)狀,加強(qiáng)加油站的消防安全監(jiān)督管理,是保障各項(xiàng)安全規(guī)章制度全面落實(shí)的有力舉措。對(duì)那些不具備安全生產(chǎn)條件、違章作業(yè)、管理混亂的現(xiàn)象,務(wù)必嚴(yán)厲糾正,該停業(yè)的停業(yè),該整改的整改、該處罰的處罰,決不手軟。

        總之,隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)的持續(xù)快速發(fā)展,汽車擁有量的迅猛增加,加油站無(wú)論從數(shù)量上,還是從規(guī)模上都會(huì)有很大的增長(zhǎng),并在人們的正常生活中和國(guó)民經(jīng)濟(jì)建設(shè)中發(fā)揮愈來(lái)愈重要的作用。這就要求務(wù)必確保加油站的安全運(yùn)營(yíng),從而為人們的安居樂(lè)業(yè)、生活幸福和經(jīng)濟(jì)建設(shè)的健康發(fā)展帶給強(qiáng)有力的保障。

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