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在醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會的領(lǐng)導(dǎo)下，通過科室醫(yī)療與安全管理小組的質(zhì)控和全體醫(yī)務(wù)人員的努力，醫(yī)療護(hù)理工作總體運行態(tài)勢良好，保證了醫(yī)療質(zhì)量與安全，未發(fā)生醫(yī)療事故、嚴(yán)重并發(fā)癥及重大醫(yī)療糾紛，患者總體上感到滿意。

一、1～6月運行狀況

1、出院病人554人次，其中手術(shù)367例，手術(shù)占比66.25%。門診量為919人次。

2、平均住院日為7.74～10.11天（月最低至最高，未統(tǒng)計平均值）。

3、住院天數(shù)超30天11例（30天3例，最長住院91天）。

4、無2周至30天內(nèi)再住院病例，無非計劃再次手術(shù)病例。

5、重點疾病34例，占總出院人次的5.1%（由于前期病歷首頁填寫不規(guī)范，可能統(tǒng)計不準(zhǔn)確）（18種重點疾病中我科只有急性闌尾炎伴彌漫性腹膜炎及膿腫、急性胰腺炎）。

6、重點手術(shù)96例，占總手術(shù)例次的26、16%（由于前期病歷首頁填寫不規(guī)范，可能統(tǒng)計不準(zhǔn)確）（18種重點手術(shù)中我科有經(jīng)腹腔鏡膽囊切除術(shù)、胃切除術(shù)、胰腺切除術(shù)、直腸切除術(shù)、惡性腫瘤切除術(shù)）。

7、患者安全：無死亡病例；發(fā)生醫(yī)療不良安全事件7例（高風(fēng)險壓瘡3例，護(hù)理不良事件4例）；并發(fā)癥14例次（其中肺部感染2例、切口血腫2例、血糖紊亂4例次、電解質(zhì)紊亂6例次）。

8、臨床合理用藥情況：藥占比為24.84～30.85%（目標(biāo)值27%），基本藥物使用率42.08～54.86%（目標(biāo)值≥35%），抗菌藥物使用率70～82%（目標(biāo)值60%），抗菌藥物使用強(qiáng)度56.44～78.99（目標(biāo)值40），Ⅰ類切口抗菌藥物使用率22～80%（目標(biāo)值≤30%），住院病歷合理用藥率80～100%（目標(biāo)值≥95%）。

9、接檢驗科、放射科、超聲科報告“危急值”68例次，均予及時處理。

10、發(fā)生醫(yī)院內(nèi)感染8例（其中肺部感染2例、切口感染6例）。

11、共輸紅細(xì)胞72個單位、血漿10個單位、自體血6個單位，均未發(fā)生嚴(yán)重的輸血不良反應(yīng)。

12、臨床路徑情況：目前我科僅腹股溝疝納入臨床路徑管理，上半年共收治腹股溝疝29例，入經(jīng)28例，入經(jīng)率96.5%，完成數(shù)20例，完成率71.4%，變異8例。

13、病歷質(zhì)量：歸檔病歷甲級率達(dá)90%以上，但運行病歷存在較多的問題。

14、遵守醫(yī)療核心制度總體良好。

二、存在的問題及原因

1、平均住院日未完全達(dá)標(biāo)；

2、住院超30天11例，主要原因是惡性腫瘤涉及轉(zhuǎn)科治療、交通事故傷和工傷涉及第三方支付問題等而造成住院時間較長。

3、臨床合理用藥除基本藥物使用率達(dá)標(biāo)外，其他指標(biāo)大多未達(dá)標(biāo)。其原因與本科疾病的特殊性、醫(yī)師對合理用藥的重要性認(rèn)識不足及醫(yī)院給我科下達(dá)的指標(biāo)過高有關(guān)。

4、對接報的危急值雖處理及時，未造成患者不良后果，但仍存在有時記錄時間有誤、危急值記錄本與病程記錄的記錄時間不吻合、危急值記錄本記錄時字跡潦草。這是系主管醫(yī)師責(zé)任心不強(qiáng)、工作不夠細(xì)心所致。

5、輸血管理情況雖未發(fā)生輸血反應(yīng)及安全問題，但發(fā)生過醫(yī)師在填寫輸血申請單時寫錯血型、術(shù)中急診輸血后未及時補(bǔ)查感染性指標(biāo)、無輸血后效果評價、甚至在輸血前因工作不慎刺破血袋造成2單位的血液浪費的現(xiàn)象。其原因是醫(yī)務(wù)人員未完全遵守醫(yī)院輸血管理的相關(guān)制度及工作不夠認(rèn)真。

6、對控制醫(yī)院感染重視不夠、認(rèn)識不足、意識不強(qiáng)，手衛(wèi)生依從性較差，對醫(yī)療垃圾分類處理的執(zhí)行不到位。

7、病歷質(zhì)量情況雖歸檔病歷經(jīng)過上級醫(yī)師的質(zhì)控和修改，甲級率達(dá)到90%以上，但內(nèi)涵質(zhì)量不高；運行病歷問題較突出，主要問題是打印及上級醫(yī)師簽字不及時、項目不全、低級錯誤較多、內(nèi)涵較差。

經(jīng)科室加強(qiáng)管理、上級醫(yī)師加強(qiáng)督導(dǎo)、病歷質(zhì)量與績效掛鉤等措施，近期的病歷質(zhì)量有所提高。

8、執(zhí)行核心制度仍有不到位的地方，如值班和交接班制度、查對制度、術(shù)前討論診斷、醫(yī)院感染管理制度等。

三、整改措施

1、科主任、護(hù)士長、科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組加強(qiáng)管理、質(zhì)控及把關(guān)，加強(qiáng)對醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療質(zhì)量與安全意識的教育培訓(xùn)，使每個醫(yī)務(wù)人員充分認(rèn)識到醫(yī)療質(zhì)量與安全的重要性，強(qiáng)化醫(yī)療風(fēng)險意識。遇有安全隱患、并發(fā)癥、療效不佳或患者不滿意時多與患者及家屬溝通，盡量減少醫(yī)療糾紛。

2、每個醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格遵守醫(yī)院和科室關(guān)于醫(yī)療質(zhì)量與安全管理的相關(guān)制度、18項核心醫(yī)療制度、診療指南和操作規(guī)范，保證醫(yī)療質(zhì)量與安全。

3、臨床醫(yī)師要不斷學(xué)習(xí)《病歷書寫基本規(guī)范》，及時完成病歷的書寫和打印，做到項目齊全、避免低級錯誤，不斷提高病歷質(zhì)量和內(nèi)涵，使甲級病歷率達(dá)到三甲醫(yī)院的要求。上級醫(yī)師加強(qiáng)病歷質(zhì)控和監(jiān)督，及時修改下級醫(yī)師書寫的病歷，將病歷質(zhì)量與個人績效掛鉤。

4、加強(qiáng)對臨床合理用藥知識的學(xué)習(xí)培訓(xùn)，提高對臨床合理用藥重要性的認(rèn)識，嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物分級管理制度，重視圍手術(shù)期的處理，避免不合理用藥，力爭藥占比、抗菌藥物使用率及強(qiáng)度、住院病歷合理用藥率、Ⅰ類切口抗菌藥物使用率能夠達(dá)標(biāo)。

5、接到輔助科室危急值報告后，應(yīng)及時向上級醫(yī)師匯報請示并立即處理，確?；颊甙踩?/p>

6、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度，重視無菌技術(shù)操作、手衛(wèi)生、醫(yī)療垃圾分類處理，嚴(yán)格控制和降低醫(yī)院感染的發(fā)生率。

7、嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，必須輸血或血制品時應(yīng)嚴(yán)格遵守臨床輸血審批制度，認(rèn)真執(zhí)行查對制度，確保輸血安全，減少輸血反應(yīng)。

8、科室醫(yī)療質(zhì)量和安全管理小組加強(qiáng)對醫(yī)療質(zhì)量與安全的全面質(zhì)控和監(jiān)督，杜絕醫(yī)療事故，減少醫(yī)療糾紛，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全。