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根據(jù)上級(jí)要求針對(duì)《醫(yī)院感染管理專項(xiàng)規(guī)定的要求》有關(guān)內(nèi)容、就我院1-10月感控工作進(jìn)行了認(rèn)真的自查、現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下：

一、加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)、進(jìn)一步貫徹落實(shí)《醫(yī)院感染管理辦法》及有關(guān)醫(yī)院感染管理的標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范。

我院成立了以副院長(zhǎng)馮群英為組長(zhǎng)的醫(yī)院感染管理領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)。完善了醫(yī)院感染管理體系、制訂了醫(yī)院、科室二層院感監(jiān)控人員的崗位職責(zé)、責(zé)任明確。院感科負(fù)責(zé)全院的感控工作、并及時(shí)對(duì)科室相關(guān)工作予以正確指導(dǎo)。定期或不定期組織對(duì)各科室的感控工作進(jìn)行督促檢查、強(qiáng)調(diào)各科室感控小組的職責(zé)、加強(qiáng)對(duì)感控小組成員的培訓(xùn)、定期檢查相關(guān)制度、規(guī)范的落實(shí)情況、使各科室對(duì)感控工作重要性的認(rèn)識(shí)逐步增強(qiáng)。

二、根據(jù)醫(yī)院感染管理要求、認(rèn)真開(kāi)展自查自糾、醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)得到有效落實(shí)、我院的監(jiān)測(cè)制度有：

1、加強(qiáng)對(duì)消毒隔離制度及無(wú)菌操作技術(shù)的學(xué)習(xí)、嚴(yán)格遵守消毒隔離和無(wú)菌技術(shù)規(guī)程。

2、做到重點(diǎn)科室均安裝有紫外線燈管。每天消毒、消毒時(shí)間、更換時(shí)間、每周95%酒精擦拭時(shí)間、每2個(gè)月測(cè)試紫外線燈管的照射強(qiáng)度一次均有登記、保證消毒的有效性。

3、供應(yīng)室；對(duì)滅菌的物品做到鍋鍋檢測(cè)、并有記錄。

4、加強(qiáng)消毒液管理監(jiān)測(cè)、培訓(xùn)；加強(qiáng)戊二醛消毒液消毒的知識(shí)培訓(xùn)；一是對(duì)于使用中的戊二醛、每天監(jiān)測(cè)、二是對(duì)于換藥室消毒的浸泡的器械備有一個(gè)消毒、二個(gè)滅菌盤(pán)、分別有標(biāo)有固定的消毒和滅菌時(shí)效。三是對(duì)使用中的84消毒液每天進(jìn)行監(jiān)測(cè)。四是對(duì)于所有監(jiān)測(cè)的消毒液進(jìn)行登記。

5、加強(qiáng)手術(shù)器械的清洗滅菌管理工作；全院所有可回用器械實(shí)行霉清洗劑浸泡和潤(rùn)滑劑浸泡、規(guī)范洗手、手術(shù)洗手用泡沫洗手、每一個(gè)治療車和護(hù)士站備用泡沫洗手。護(hù)士每人配有速干。

6、一次性物品(注射器、輸液器等)用后即在作初步浸泡處理、然后統(tǒng)一回收作無(wú)害化處理。

7、結(jié)合抗菌藥物專項(xiàng)治理工作、及抗菌藥物的使用管理、針對(duì)《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作通知》（2015第42號(hào)）內(nèi)容及要求、我院組織全院醫(yī)務(wù)人員、請(qǐng)藥劑學(xué)科帶頭人易湘富老師進(jìn)行培訓(xùn)學(xué)習(xí)、對(duì)不合理的用藥、不合理的處方予以警示、處罰。

8、加強(qiáng)對(duì)消毒藥械、一次性無(wú)菌物品的管理。庫(kù)房嚴(yán)格檢查購(gòu)入產(chǎn)品的證件是否齊全、包裝及質(zhì)量是否過(guò)關(guān)、把好關(guān)口、購(gòu)進(jìn)后對(duì)相關(guān)物品按照要求進(jìn)行貯存管理。嚴(yán)格防止將不合格的消毒產(chǎn)品、一次性無(wú)菌物品使用到病人身上、保證醫(yī)療安全。

9、加強(qiáng)醫(yī)院感染管理知識(shí)培訓(xùn)、提高醫(yī)務(wù)人員院感意識(shí)、從而使臨床醫(yī)務(wù)人員自發(fā)參與到院感管理工作中。對(duì)臨床醫(yī)生、新進(jìn)護(hù)士、不同層次護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)、培訓(xùn)內(nèi)容《重點(diǎn)科室醫(yī)院感染與控制》、《安全注射、手衛(wèi)生》、《消毒液的配置與檢測(cè)》使每個(gè)人了解自己必須掌握的重點(diǎn)內(nèi)容。

10、認(rèn)真落實(shí)《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》、明確衛(wèi)生員人員職責(zé)、要求各科室嚴(yán)格按照醫(yī)療廢物分類存放、嚴(yán)禁醫(yī)療垃圾與生活垃圾混放。醫(yī)療廢物專人回收交接、運(yùn)送至?xí)捍纥c(diǎn)、無(wú)泄漏、流失等不良情況。

11、加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露的管理、強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露知識(shí)的培訓(xùn)、規(guī)范銳器的處置流程、要求每人掌握銳器傷后的處理流程。對(duì)已發(fā)生職業(yè)暴露的人員按暴露源的種類進(jìn)行追蹤監(jiān)測(cè)及指導(dǎo)、保證醫(yī)務(wù)人員的安全。

三、存在的問(wèn)題

1、部分醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染意識(shí)仍有待加強(qiáng)、相關(guān)知識(shí)仍有所欠缺、手衛(wèi)生執(zhí)行力度需進(jìn)一步提升、部分醫(yī)務(wù)人員對(duì)職業(yè)暴露后的處理流程掌握不夠、消毒隔離措施方面有些細(xì)節(jié)仍需加強(qiáng)；

2、我院未能開(kāi)展細(xì)菌生物監(jiān)測(cè)等工作及院感病例或疑似病例的監(jiān)管；要求20xx年對(duì)供應(yīng)室、手術(shù)室、換藥室、治療室、化驗(yàn)室、手術(shù)包每月實(shí)行生物監(jiān)測(cè)一次。

3、醫(yī)療垃圾存放地不規(guī)范。

4、重點(diǎn)部門(mén)的布局與流程不規(guī)范。

四、整改措施

1、按計(jì)劃對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行院感知識(shí)的培訓(xùn),熟悉掌握職業(yè)暴露后的處理流程、提供對(duì)手衛(wèi)生的依從性。

2、派人到上級(jí)醫(yī)院進(jìn)修,爭(zhēng)取把必要的未能開(kāi)展的培養(yǎng)及監(jiān)測(cè)開(kāi)展起來(lái)、

3、改進(jìn)重點(diǎn)部門(mén)的布局與流程；另外再修建醫(yī)療垃圾存放地。

4、穩(wěn)定重點(diǎn)科室人員、加強(qiáng)其院感知識(shí)培訓(xùn)。