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        衛(wèi)生院年度自查報告

        發(fā)布時間:2022-03-12 22:11:35

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        第一篇:衛(wèi)生院年度自查報告

        衛(wèi)生院年度自查報告

        一、深入開展教育,不斷提高醫(yī)務人員廉潔從醫(yī)意識

        (一)大力加強正反兩方面典型教育。協(xié)調有關媒體以及充分利用自身網(wǎng)絡等載體,加大正面宣傳力度,深入宣傳深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的政教案,課件,范文,論文,試題,反思,評課,說課,板書,課改,總結,公文,美容,瑜伽,減肥策措施,繼續(xù)大力弘揚偉大的抗震救災精神,宣傳衛(wèi)生系統(tǒng)在應對各種突發(fā)事件及自然災害中涌現(xiàn)出來的先進人物和感人事跡,加大對醫(yī)德高尚、醫(yī)術精湛、敬業(yè)奉獻先進典型的宣傳表彰力度,充分發(fā)揮榜樣的激勵和示范作用,引導廣大醫(yī)務人員牢固樹立"以病人為中心"的理念,自覺為群眾健康服務。對查處的典型案例在全系統(tǒng)進行通報,開展警示教育,引導廣大衛(wèi)生從業(yè)人員汲取教訓、引以為戒,發(fā)揮震懾作用,促進依法廉潔從業(yè)。

        (二)深入開展職業(yè)道德教育和紀律法制教育。推進職業(yè)道德教育和紀律法制教育經?;钊雽W習最高人民法院、最高人民檢察院《關于辦理商業(yè)賄賂刑事案件適用法律若干問題的意見》的司法解釋,使廣大醫(yī)務人員明確是與非、罪與非罪的界限,筑牢廉潔行醫(yī)的思想基礎,切實增強廉潔從業(yè)的自覺性。

        (三)認真落實醫(yī)務人員范文,教案醫(yī)德考評制度。要重視考評結果的運用,把考評結果與醫(yī)務人員的晉職晉級、崗位聘用、獎金分配、評先評優(yōu)和定期考核直接掛鉤,建立對醫(yī)務人員有效的激勵和約束機制。

        二、加強監(jiān)教案,教學設計督檢查,確保各項衛(wèi)生惠農資金和政策落到實處

        (一)加大對新農合基金的監(jiān)管力度,加強新農合財務管理,嚴格執(zhí)行新農合基金財務制度,對合作醫(yī)療基金的使用和補償。完善定點醫(yī)療機構管理和報銷補償費用即時結算制度,認真執(zhí)行新農合用藥目錄和診療項目目錄,嚴格控制目錄外的藥品和診療項目。積極推動使用適宜技術、適宜設備和基本藥物,提供基本醫(yī)療及公共衛(wèi)生服務。探索建立新農合監(jiān)測點,對基金使用、醫(yī)藥費用變化情況、補償結算等信息進行動態(tài)監(jiān)測。嚴格控制基金結余,保證資金安全運行,提高資金使用效率。

        (二)加強對第一類疫苗免費接種落實情況的監(jiān)督檢查。疫苗接種機構接種第一類疫苗是否向群眾收取費用;第一類疫苗接種率是否達到國家要求;疫苗接種機構在接種第二類疫苗時是否落實書面告知和簽名制度。

        三、統(tǒng)一采購藥品,積極實施國家基本藥物制度

        (一)實施國家基本藥課改,計劃總結,公文物目錄。在國家基本藥物目錄的基礎上,結合我院實際,制定我省統(tǒng)一采購藥品的目錄。

        (二)認真落實全國藥品集中采購工作會議精神,制定我省藥品集中采購工作實施意見,全面實行以政府為主導、以省為單位的網(wǎng)上藥品集中采購,建立省藥品集中采購工作領導機構和藥品采購中心,建立全省藥品集中采購電子交易平臺。實現(xiàn)醫(yī)療機構所用藥品實行統(tǒng)一采購、統(tǒng)一定價、統(tǒng)一配送。同時,加強對疫苗采購使用的監(jiān)管,保證疫苗質量安全。

        (三)推進基本藥物合理使用。

        四、規(guī)范診療行為,嚴格醫(yī)療機構的收費管理

        (一)嚴格規(guī)范診療行為。積極推行臨床路徑,全面范文,教案執(zhí)行衛(wèi)生部年內陸續(xù)出臺的100種常見病、多發(fā)病和費用高的診療項目的臨床路徑。認真落實《加強全國合理用藥監(jiān)測工作方案》,進一步加強全省合理用藥監(jiān)測工作,建立統(tǒng)

        一、規(guī)范的藥物使用管理機制。認

        真落實《處方管理辦法》,嚴格執(zhí)行按照藥品通用名開具處方的規(guī)定。在保證醫(yī)療質量和安全的前提下,促進同級醫(yī)療機構間檢查檢驗結果互認和單病種限價措施,堅決糾正開大處方、過度檢查、過度治療問題,促進合理檢查、合理用藥、因病施治。

        (二)嚴格醫(yī)療機構財務和收費管理。嚴格執(zhí)行國家有關財務制度和價格政策。

        (三)切實改善服務態(tài)度。改善就醫(yī)環(huán)境,杜絕"臟、亂、差"等現(xiàn)象,為患者提供干凈、整潔、安全的就醫(yī)環(huán)境。廣大醫(yī)務人員要切實改善服務態(tài)度,加強與患者的溝通交流,嚴禁"生、冷、硬、頂、推、拖"等現(xiàn)象。開展創(chuàng)建"無紅包醫(yī)院"示范單位的活動,廣泛開展以"誠實守信、服務為民"為主要內容的醫(yī)療衛(wèi)生服務承諾制,并建立有效的監(jiān)督檢查制度,嚴格考核標準,對踐諾的要獎勵,違諾的要處罰,確保承諾的兌現(xiàn)。

        五、加強行業(yè)監(jiān)管,努力構建和諧的醫(yī)患關系

        (一)努力構建和諧醫(yī)患關系。加強醫(yī)患溝通。繼續(xù)扎實開展平安醫(yī)院建設,加強醫(yī)院治安綜合治理,構建和諧醫(yī)療環(huán)境,維護正常醫(yī)療秩序,促進醫(yī)患和諧。

        六、深入開展民主評議政風行風工作

        (一)繼續(xù)深入開展民主評議衛(wèi)生政風行風是在衛(wèi)生糾風實踐中產生并發(fā)展起來的一項民主監(jiān)督制度,必須深化民主評議衛(wèi)生政風行風工作。建立評議結果逐級報告和向社會公開制度,自覺接受群眾監(jiān)督。

        七、嚴肅行業(yè)紀律,堅決查辦各種違紀違法案件

        對收受甚至索要患者及其家屬"紅包",收受藥品和范文,教案器材生產、經營企業(yè)商業(yè)賄賂,各種形式的亂加價、亂收費、開單提成,開大處方、過度檢查、過度治療,科室出租、承包,違反規(guī)定配置大型醫(yī)用設備,以及醫(yī)療機構違反規(guī)定將醫(yī)務人員收入與科室×醫(yī)院關于糾風專項治理工作的自查報告經濟收入直接掛鉤等問題,要發(fā)現(xiàn)一起,嚴肅查處一起,并按照規(guī)定追究有關領導的責任。對查處的典型案件,要在全系統(tǒng)內進行通報,教案,教學設計開展警示教育。要通過查辦案件,查找深層問題,建章立制、堵塞漏洞,并積極推進體制機制的完善,強化查辦案件的治本功能,減少違法違紀案件的發(fā)生。

        第二篇:醫(yī)院自查報告

        根據(jù)《國務院關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》《關于轉發(fā)市人力資源社會保障局等部門淄博市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險住院定點醫(yī)療機構門診定點醫(yī)療機構和定點零售藥店管理辦法的通知》《淄博市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農村合作醫(yī)療整合工作實施方案》《淄博市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法》, 我門診于年12月3日由門診醫(yī)保領導小組在門診內部開展了醫(yī)保工作的自查自糾,現(xiàn)就自查結果作如下匯報:

        在上級部門的正確領導下,我門診嚴格遵守國家、省、市的有關醫(yī)保法律、法規(guī),認真執(zhí)行醫(yī)保政策:

        一、高度重視,加強領導,完善醫(yī)保管理責任體系

        我單位歷來高度重視醫(yī)療保險工作,多次召開專題會議進行研究部署,定期對醫(yī)師進行醫(yī)保培訓。醫(yī)保工作年初有計劃,定期總結醫(yī)保工作,分析參?;颊叩尼t(yī)療及費用情況。 成立了以主要領導為組長,以分管領導為副組長的醫(yī)保工作領導小組,建立健全了《醫(yī)保管理工作制度》、《處方管理制度》、《醫(yī)療保險病歷、處方審核制度》、《醫(yī)療保險有獎舉報》等制度并嚴格遵守執(zhí)行。我們知道基本醫(yī)療是社會保障體系的一個重要組成部分,深化基本醫(yī)療保險制度政策,是社會主義市場經濟發(fā)展的必然要求,是保障職工基本醫(yī)療,提高職工健康水平的重要措施。

        二、規(guī)范管理,實現(xiàn)醫(yī)保服務標準化、制度化、規(guī)范化

        在縣醫(yī)保處的正確領導及指導下,建立健全各項規(guī)章制度,如基本醫(yī)療保險轉診管理制度、醫(yī)療保險工作制度、收費票據(jù)管理制度、門診管理制度。設置“基本醫(yī)療保險政策宣傳欄”和“投訴箱”;公布咨詢與投訴電話6961572;熱心為參保人員提供咨詢服務,妥善處理參?;颊叩耐对V。簡化流程,提供便捷、優(yōu)質的醫(yī)療服務。參保人員就診時嚴格進行身份識別,杜絕冒名就診現(xiàn)象。做到合理檢查、合理治療、合理用藥;無偽造、更改病歷現(xiàn)象。積極配合醫(yī)保經辦機構對診療過程及醫(yī)療費用進行監(jiān)督、審核并及時提供需要查閱的醫(yī)療檔案及有關資料。嚴格執(zhí)行有關部門制定的收費標準,禁止自立項目收費或抬高收費標準。

        加強醫(yī)療保險政策宣傳,使每位就診人員更加熟悉目錄。醫(yī)院設專人對門診和住院病人實行電話回訪,回訪率81.4%,對服務質量滿意率98%,受到了廣大參保人的好評。

        三、強化管理,為參保人員就醫(yī)提供質量保證

        一是嚴格執(zhí)行診療護理常規(guī)和技術操作規(guī)程。認真落實首診醫(yī)師負責制度、交接班制度、病歷書寫制度、技術準入制度等醫(yī)療核心制度。二是在強化核心制度落實的基礎上,注重醫(yī)療質量的提高和持續(xù)改進。普遍健全完善了醫(yī)療質量管理控制體系、考核評價體系及激勵約束機制,把醫(yī)療質量管理目標層層分解,責任到人,將檢查、監(jiān)督關口前移,深入到臨床一線及時發(fā)現(xiàn)、解決醫(yī)療工作中存在的問題和隱患。三是員工熟記核心醫(yī)療制度,并在實際的臨床工作中嚴格執(zhí)行。積極學習先進的醫(yī)學知識,提高自身的專業(yè)技術水平,提高醫(yī)療質量,為患者服好務,同時加強人文知識和禮儀知識的學習和培養(yǎng),增強自身的溝通技巧。四是把醫(yī)療文書當作控制醫(yī)療質量和防范醫(yī)療糾紛的一個重要環(huán)節(jié)來抓。五是強化安全意識,醫(yī)患關系日趨和諧。我院不斷加強醫(yī)療安全教育,提高質量責任意識,規(guī)范醫(yī)療操作規(guī)程,建立健全醫(yī)患溝通制度,采取多種方式加強與病人的交流,耐心細致地向病人交待或解釋病情。規(guī)范服務用語,加強護理禮儀的培訓,杜絕生、冷、硬、頂、推現(xiàn)象,對患者護理服務熱心,護理細心,操作精心,解答耐心。通過一系列的用心服務,客服部在定期進行病人滿意度調查中,病人滿意度一直在98%以上。

        四、系統(tǒng)的維護及管理

        我們重視保險信息管理系統(tǒng)的維護與管理,及時排除信息管理系統(tǒng)障礙,保證系統(tǒng)正常運行,根據(jù)縣醫(yī)保處的要求由計算機技術專門管理人員負責,要求醫(yī)保專用計算機嚴格按規(guī)定專機專用,遇有問題及時與天風軟件公司和醫(yī)療保險處聯(lián)系,不能因程序發(fā)生問題而導致醫(yī)療費用不能結算問題的發(fā)生,保證參保人及時、快速的結算。

        我們始終堅持以病人為中心,以質量為核心,以全心全意為病人服務為出發(fā)點,努力做到建章立制規(guī)范化,服務理念人性化,醫(yī)療質量標準化,糾正行風自覺化,積極為參保人提供優(yōu)質、高效、價廉的醫(yī)療服務和溫馨的就醫(yī)環(huán)境,受到了廣大參保人的贊揚,收到了良好的社會效益和經濟效益。

        總之,經嚴格對文件要求自查,對內進一步強化質量治理,提高服務意識和服務水平,加強醫(yī)德醫(yī)風建設,真正做到“以病人為中心,以質量為核心”,圓滿完成參保人員的醫(yī)療服務工作。

        第三篇:醫(yī)院自查報告

        近年來,醫(yī)院管理處黨支部在校黨委和校部機關黨委的領導下,積極按照機關作風建設的有關文件精神加強和改進本部門的作風建設,本著實事求是,科學嚴謹?shù)膽B(tài)度,以“改進工作作風,提高服務效能”為載體,圍繞支部建設、服務師生等方面,扎實有序地開展了一些工作,取得了一些進展。

        一、加強領導,積極動員,明確責任要求

        醫(yī)院管理處黨支部能夠認真貫徹學校黨委及機關黨委有關的文件精神,始終把作風建設作為一項長期的基本工作來做,把領導班子作為作風建設的主體,并成立了醫(yī)院管理處機關作風建設領導小組,制定了《醫(yī)院管理處關于進一步加強作風建設的實施方案》。處領導班子多次在處長辦公會上強調加強作風建設的重要性,逐步明確了指導思想、工作方向等。我處在今年5月正式更名后,根據(jù)調整后的工作職能重新確定了以“統(tǒng)籌、協(xié)調、規(guī)范、監(jiān)管”為核心的職能定位,以“和諧、進取、敬業(yè)、高效”為核心的團隊精神和以“服務醫(yī)院建設、經營、改革與發(fā)展”為核心的工作宗旨,并張貼上墻,形成了富有特色的處室文化。嚴格執(zhí)行領導干部廉潔從政的有關規(guī)定,按照“一崗雙責”的要求,強化責任目標,一級抓一級,層層抓落實。

        對于作風建設和創(chuàng)先爭優(yōu)等方面的材料,我們設立了專門檔案資料卷宗,實行集中管理,將作風建設列入議事日程,融入各項工作,與業(yè)務管理工作同步部署,并將其納入到領導干部考核測評指標當中。

        二、多措并舉,改善服務,切實加強處室作風建設

        (一)加強理論及業(yè)務學習,增強服務能力

        我處一直將理論學習作為加強黨員思想建設的首要途徑。經常在利用支部會議的時間組織大家集體學習國家和學校下發(fā)的各類關于作風建設和廉政建設的文件以及各級領導的重要講話,并對內容進行詳細的解讀,領會其中的精神。積極組織大家觀看各類作風和廉政建設宣傳教育片和學校舉辦的各類展覽,在加強黨員干部轉變工作作風和廉潔從政意識的同時也陶冶了情操。

        為積極響應學校關于建設學習型機關的號召,我處將業(yè)務學習貫穿于日常工作生活當中。為了切實提高工作人員的整體素質,我處于去年專門購置了一批業(yè)務知識圖書,建立了圖書角,方便了工作和生活中的查閱和學習,豐富了大家的精神生活。今年我處制定了《醫(yī)院管理處2011年度內部業(yè)務學習計劃》,把辦公自動化、公文寫作、內部規(guī)則制度、會議籌備知識等作為培訓內容,要求45歲以下的黨員干部必須參加培訓,并將其作為年終業(yè)績考核的重要指標之一。

        我處還積極派人參加衛(wèi)生部、省衛(wèi)生廳等上級行政部門組織舉辦的各種業(yè)務培訓,特別是在我省即將開展的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓方面投入了大量精力,除加強自身的學習研究以外,我們還組織各附屬醫(yī)院培訓部的負責人到上海等發(fā)達城市進行調研學習,撰寫了調研報告。對于每次培訓,參加人員都在培訓結束后將培訓內容制作成PPT,在處內進行成果匯報演示。

        (二)調整職能分工,完善制度建設

        我處始終把制度保障作為加強機關作風建設的一項長期的基本工作來抓,經過多年的完善和改進,逐步建立了一些符合本部門實際的工作制度。20xx年我們將細化后的職責分工、制度規(guī)范和辦事流程等匯編成冊,并于去年完成了再版工作。針對機關作風建設工作,我們專門制定了《醫(yī)院管理處工作規(guī)則》、《醫(yī)院管理處綜合管理制度》、《醫(yī)院管理處工作人員行為規(guī)范》、《醫(yī)院管理處工作人員深入基層調研及指導工作注意事項》等制度規(guī)范等10項,工作流程三項。今年我處更名后,將內設科室和相應的崗位職責進行了重新調整和分配,各科室也將所負責的工作進行了全面的梳理,并陸續(xù)制定了幾項規(guī)章制度。我處已計劃明年上半年再次擴充和修訂制度匯編,作為完善部門制度建設的重要保障。

        (三)加強信息化建設,提高工作效率

        信息化建設作為提高工作效率的重要手段是本屆領導班子上任以來主抓的重點工作之一。我處網(wǎng)站自2009年年初全面升級以來,不斷修正完善,充實內容,及時將各類文件信息、工作動態(tài)、辦事指南等上網(wǎng)公開。其中的.咨詢與投訴窗口作為我處與廣大師生交流的平臺,起到了答疑解惑、處理投訴、建言獻策的良好效果,現(xiàn)已處理投訴與各類咨詢等事宜44項,得到了師生的好評。今年,我處還在網(wǎng)站中增加了內部工作區(qū)板塊和管理論壇功能,用于上傳和共享會議紀要、內部文件等材料,也為校內各醫(yī)院工作人員的信息傳遞和交流討論提供了平臺,使各項工作能夠更加及時、有效的開展。此外,為了提高文件傳遞及處理效率,我們專門制作了“文件處理追蹤反饋單”并在網(wǎng)站的下載服務欄目中增加了文件登記表單,使我們能夠及時了解各醫(yī)院對于文件的處理進程。

        在信息宣傳方面,今年我處創(chuàng)新了《吉林大學醫(yī)療衛(wèi)生工作簡報》的出版方式,提出了“e”路領“鮮”的信息傳播理念。不僅改革了出版方式,將以往的書面出版改為依托我處網(wǎng)站和校內郵件群組系統(tǒng)的網(wǎng)頁推送出版,大大提高了出版和發(fā)送效率,節(jié)約了出版成本;同時還增加了欄目內容,將醫(yī)學事業(yè)發(fā)展及醫(yī)院管理方面的最新動態(tài)和熱點問題進行收集整理并進行深度挖掘,及時為領導提供了有價值的參考資料。

        (四)公開服務承諾,規(guī)范服務行為

        公開服務承諾是提高黨員干部服務自覺性、規(guī)范性、文明性的重要手段。全處上下充分認識到這個環(huán)節(jié)的重要性,根據(jù)各自的工作性質和特點,圍繞實行信息公開、首問負責制、端正服務態(tài)度、提高服務意識、文明規(guī)范服務、提高服務滿意度等方面做出明確承諾,并將承諾內容制作成宣傳展板,張貼上墻,時刻提醒各級干部要時刻以承諾的內容審視和約束自己,不斷強化服務意識,改善服務態(tài)度,改進服務方式,提升服務質量。

        (五)加強廉政建設,做好風險防范

        廉潔從政是樹立良好機關作風的根本保障。我處多次召開支部會議,集中學習或布置學習包括《中國共產黨黨員領導干部廉潔從政若干準則》和《直屬高校黨員領導干部的廉潔自律“十不準”》在內的各項規(guī)定,并制定了《醫(yī)院管理處財務報銷制度》、《醫(yī)院管理處黨風廉政建設責任制度》、《醫(yī)院管理處工作人員深入基層調研及指導工作注意事項》等規(guī)章制度,并將“8個禁止”和“52個不準”張貼上墻,進一步加強了全處黨員干部的廉政意識和約束力度。

        在今年學校開展的廉政風險防范管理工作的過程中,我處按照學校的有關要求積極做好風險防范自查的各項工作,準確地查找到各個崗位存在的風險點并制定針對性的防范措施,做到了科學防范,有效監(jiān)督,更加完善了我處的廉政體系建設,得到了檢查組的一致好評。

        (六)加強內部管理,改善辦公環(huán)境

        嚴格的內部管理和良好的辦公環(huán)境是展現(xiàn)部門形象、提供優(yōu)質服務的重要手段。我處于2009年制定了《醫(yī)院管理處工作人員行為規(guī)范》,對儀表、語言、行為、禮儀等方面進行了規(guī)范。在環(huán)境衛(wèi)生方面,我處制定了輪流值日制度,并要求各個辦公室定期進行垃圾廢物清查,切實做到衛(wèi)生方面無死角,努力營造一個清潔、舒適的服務和辦公環(huán)境。

        三、今后改進的方向

        經過全處黨員干部的集體努力,目前我處的機關作風建設體系已基本形成,也得到了領導和廣大師生員工的認可,但仍存在一些需要改進的地方。今后我處將在以下方面做出努力:

        (一)進一步提高全處黨員干部對于機關作風建設重要性的認識。號召大家及時學習國家及學校的相關文件和規(guī)章制度,特別是針對年輕的干部和新入職的工作人員要組織專題培訓,提高他們的責任意識和服務意識,使作風建設真正落到實處。

        (二)進一步探索提高服務效能的途徑。不僅要提高各項工作和服務的效率,更要注重服務的效果和質量,把提高機關服務效能作為今后努力的一個重要目標。

        (三)在工作人員佩戴標識和執(zhí)行工間操制度方面,大家的重視程度不一致,工會活動日主題內容還不夠豐富,我處距學校的要求還有一定的差距,今后要著力加以改進。

        第四篇:自查評估報告

        自查評估報告

        我們廠于2014年6月13日對本廠的生產和管理情況進行了自查,基本符合要求,但仍存在一些不足。

        1. 部分原料及食品添加劑山梨酸鉀、食品包裝袋的供方資料由于非工作日,索證尚未齊全,等下周二索證配齊。

        2. 豬蹄的廠家無法提供含瘦肉精的檢驗報告,但有動物檢疫合格證。

        3. 刷筐進入車間與人員進入車間存在交叉污染,只能通過錯時進入的方式:車間夜間生產,員工進入車間;白天停產時,筐運入車間,刷洗后對車間進行清潔消毒。

        4. 對于食品召回和食品安全事故的處置,因沒有發(fā)生食品安全事故,故未做進一步記錄。但會在下半年對食品實施召回演練,以證實其有效性。

        5、由于人員技術問題、化驗員正在尋找中,并將盡快解決。

        6、本食品廠2013總產量58261kg,銷售收入2330.455.08元。

        大連永盛食品廠

        2014.6.14

        第五篇:高壓氧科院感科室自查情況

        2017高壓氧院內感染科內自查情況

        科內安全隱患及可能存在的醫(yī)院感染薄弱環(huán)節(jié),注意做到以下幾點: 1.做到一人一管一面罩。 2.每次治療前后艙內注意通風換氣

        3.艙內座椅扶手及地面每艙結束后用500mg/L含氯消毒劑擦拭,每日用臭氧消毒機進行空氣消毒一次。

        4.自查使用中的消毒劑、手消毒劑等的使用濃度及有效期。 5.患者配備專用衣服,每個療程更換一次。

        6.對危重搶救的患者,有傷口或氣管切開的患者,入艙前應做徹底的艙內消毒。傳染病患者及破傷風、氣性壞疽等特殊感染患者出艙后應嚴格終末消毒。

        第六篇:科室院感制度

        內鏡室醫(yī)院感染管理工作制度

        一、內鏡室診療和清洗消毒人員,應當具備內鏡清洗消毒方面的知識,接受相關的醫(yī)院感染管理知識培洲,嚴格遵守有關規(guī)章制度。

        二、內鏡室的醫(yī)務人員按“標準預防”原則進行各項診療護理操作。

        三、分設單獨的內鏡清洗消毒和診療室,保證清洗消毒與診療工作分開進行。清洗消毒室應保證通風良好,內鏡診療室應設有診療床、吸引器、治療車等基本設施。

        四、不同部位內鏡的診療工作應當分室進行,不能分室進行的,應分時間段進行;不同部位內鏡的清洗消毒設備應分開。

        五、工作人員清洗消毒內鏡時。應穿戴必要的防護用品,包括工作服、防滲透圍裙、口罩、帽子、手套等。

        六、內鏡及附件的配備數(shù)量應與接診病人數(shù)相適應,以保證所用器械能達到相應的消毒.滅菌水平要求,保障病人安全。

        七、使用后的內鏡必須按照《內鏡清洗消毒技術操作規(guī)范》要求,進行水洗、酶洗、清洗、浸泡消毒、流動水沖洗,保證消毒效果。

        八、內鏡及附件應一用一消毒/滅菌。清洗紗布應一次性使用,清洗刷應一用一消毒。

        九、采用戊二醛進行內鏡消毒時,應將清洗擦干后的內鏡全部浸泡于消毒液中,各孔道用注射器灌滿消毒液,胃鏡、腸鏡浸泡時間不小于10分鐘,支氣管鏡浸泡時間不小于20分鐘。并做好記錄。

        十、每日診療工作結束后必須對吸引管、清洗槽、沖洗槽等進行清洗消毒。

        十一、內鏡儲存柜應保持清潔,每周使用500mg/L含氯消毒劑消毒一次,并做好記錄。

        十二、內鏡清洗消毒人員應做好內鏡清洗消毒的登記工作,登記內容包括就診病人姓名、使用內鏡的編號、清洗時間、消毒時間及操作者姓名。

        三、每月對滅菌物品如活檢鉗、細胞刷進行生物監(jiān)測,每季度對空氣、物表、醫(yī)務人員手以及消毒后的內鏡進行生物監(jiān)測,保留原始記錄。結果超標時應認真查找和分析原因,并及時反饋。

        十四、醫(yī)‘療廢棄物分類收集,統(tǒng)一回收,做好交接記錄,并簽字認可。

        醫(yī)療廢物分類收集管理制度

        一、艱據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)療廢物管理辦法》和國家環(huán)??偩帧⑿l(wèi)生部《醫(yī)療廢物目錄分類》中醫(yī)療廢物分類的要求,對醫(yī)療廢物進分類收集,做好醫(yī)療廢物安全管理工作。

        二、科室應根據(jù)醫(yī)療廢物的類別,將醫(yī)療廢物分別置于醫(yī)院有警示標識的防滲漏、防銳器穿透的專用包裝袋或容器內。

        三、在裝醫(yī)療廢物之前,應當對醫(yī)療廢物包裝袋或容器進行認真檢查、確保無破損、滲漏和其它缺陷。

        四、感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物、藥物性廢物及化學性廢物不能混合收集,少量的藥物性廢物可以混入感染性廢物,但應當在標簽上注明。

        五、檢驗科、中心實驗室及各科實驗室醫(yī)療廢物中的病原體的培養(yǎng)基、標本和菌種、毒種保存液等高危險性廢物,應當在產生地點進行壓力蒸汽滅菌或化學消毒處理,按感染性廢物收集處理。

        六、放入專用包裝袋或容器內的感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物不得取出。

        七、批量的廢化學試劑、廢消毒劑、批量的含有汞的體溫表、血壓計等醫(yī)療器具報廢時,應當交專門機構處置。

        八、隔離的傳染病病人或疑似傳染病病人產生的具有傳染性的排泄物,按照衛(wèi)生部《消毒技術管理規(guī)范》的要求進行消毒處理,達到國家規(guī)定的排放標準后,方可排入污水處理系統(tǒng)。

        九、隔離的傳染病病人或疑似傳染病病人產生的醫(yī)療廢物應當使用雙層包裝物,并及時密封。

        十、隔離的傳染病病人或疑似傳染病病人產生的生活垃圾按醫(yī)療廢物處理。

        一、當盛裝的醫(yī)療廢物達到包裝物或容器的3/4時,應當使用有效的封口方式,塑料袋用繩子扎口,容器將蓋口擰緊,使包裝物的封口緊實、嚴密。

        十二、專用包裝袋或容器的外表面被感染性廢物污染時,應當對被污染處進行消毒處理或增加一層包裝。

        十三、盛裝醫(yī)療廢物的每個包裝袋、容器外表面應當有警示標識,并有中文標簽,填寫內容包括:科室、日期、類別及特別說明等。

        十四、做好醫(yī)療廢物的登記,每日與運送人員互相填寫交接記錄,避免醫(yī)療廢物的流失,保證醫(yī)療廢物的安全管理。

        門診、急診醫(yī)院感染管理工作制度

        一、兒科門診設單獨出入口,建立預檢分診。

        二、門診、急診各診室應設置非手觸式洗手設施及手消毒設施。

        三、醫(yī)務人員接觸病人前后洗手或手消毒。

        四、各診室應保持清潔整齊,桌面、地面、臺面每日清水擦拭,必要時用500mg/L有效氯消毒劑擦拭,每周大掃除一次。

        五、門診常用的診療器械如聽診器、血壓計應保持清潔,遇有污染時在清潔的基礎上再用酒精或500mg/L的含氯消毒劑擦拭。

        六、急診搶救室及平車、輪椅、診察床等應每日清潔,被血液、體液污染時應及時消毒處理。

        七、診療器械及搶救器材應在消毒滅菌的有效期內使用,一用一消毒或滅菌。

        八、門診、急診發(fā)現(xiàn)傳染病或疑似傳染病病人應立即轉診或指引到感染科隔離診治,同時做好登記并報告院感科。

        九、疑似或確診的呼吸道傳染病病人及腸道傳染病病人,分診護士應立即指引到感染科隔離診治或到傳染病院就診,并給呼吸道傳染病病人佩戴口罩。

        十、疑似或確診為特殊傳染病的患者用過的物品和診室均要做好日常消毒和終末消毒。

        十一、醫(yī)療廢物(包括傳染性病人生活垃圾)應分類收集,專人回收,交接記錄齊全。

        醫(yī)務人員職業(yè)暴露應急處理預案

        一、預案使用范圍

        醫(yī)務人員工作過程中意外被血液傳播性疾病病人的血液、體液污染了皮膚或粘膜,或者被污染了的針頭及其他銳器刺破皮膚,存在潛在感染的可能.

        二、應急處理組織機構及職責

        l、由醫(yī)院感染管理科負責事件的處理、備案、記錄,防??频怯泜浒?,并根據(jù)相關制度預防注射疫苗。

        2、職業(yè)暴露處理指導專家組負責評估和救治。

        3、醫(yī)院感染管理科負責對職業(yè)暴露事件進行追蹤監(jiān)測。

        三、應急處理程序

        1、完整或有破損的皮呋被病人的血液或血性體液污染時,應立即用肥皂和流動的清水充分清洗;

        2、粘膜暴露用生理鹽水反復沖洗;

        3、扎傷或割傷,應及時擠出污血,同時用流動水清洗傷口后,用75%酒精或碘伏消毒、包扎。

        四、報告

        l、對暴露部位緊急處理后立即向科室負責人報告,科室負責人報告醫(yī)院感染管理科,醫(yī)院感染管理科詳細了解暴露的發(fā)生過程、嚴重程度等情況后,必要時通報醫(yī)務部、護理部,組織專家對職業(yè)暴露進行評估。

        2、非工作時間由科室負責人電話報院感科。

        五、預防性治療:由專家評估決定是否實行。一旦決定實行預防性治療,應盡早執(zhí)行,最好在1—2小時內開始,盡量不超過24小時。感染危險性很高的暴露者,即使時間已達l一2周,也應考慮預防用藥。

        六、血清學監(jiān)測統(tǒng)一由院感科出項目單據(jù),體檢部開具化驗單,血樣送檢驗科。具體監(jiān)測內容根據(jù)暴露情況進行監(jiān)測。醫(yī)院感染管理科根據(jù)暴露惰況按規(guī)定追蹤監(jiān)測。

        七、臨床醫(yī)護人員預防性治療及血清學監(jiān)測費用由醫(yī)院負責。

        醫(yī)院感染暴發(fā)應急處置預案

        為有效控制醫(yī)院感染的暴發(fā)、流行,快速切斷傳播途徑,保護易感人群,防止醫(yī)院感染的繼發(fā)和蔓延,依據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》、《國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急條例》以及《醫(yī)院感染管理辦法》等有關法律、法規(guī),結合本院實際制定本預案。

        一、實行分級預警、動態(tài)管理 實行三級預警,分別采取控制措施

        1、三級預警:①短期內一個病室同時或連續(xù)發(fā)生3例以上同種、同源病例;②微生物室檢出傳染性強的病原體,尤其是從非傳染科病人標本分離出;③發(fā)現(xiàn)新的耐藥菌或多重耐藥菌出現(xiàn)。

        2、二級預警:①5例以上醫(yī)院感染暴發(fā);②由于醫(yī)院感染暴發(fā)直接導致患者死亡;③由于醫(yī)院感染暴發(fā)導致3人以上人身損害后果。

        3、一級預警:①10例以上的醫(yī)院感染暴發(fā)事件;②發(fā)生特殊病原體或者新發(fā)病原體的醫(yī)院感染;③可能造成重大公共影響或者嚴重后果的醫(yī)院感染。

        二、 應急處理組織機構及職責

        l、在分管院長領導及醫(yī)院感染管理委員會組織下,由醫(yī)院感染管理科、醫(yī)務科、護理部、檢驗科、藥劑科及各科室臨床醫(yī)院感染管理小組負責醫(yī)院感染暴發(fā)應急處理工作。

        2、在啟動應急預案時,各部門應無條件接受醫(yī)院感染管理委員會的指揮。立即成立調查、監(jiān)測、控制應急處理技術指導小組,趕赴現(xiàn)場,開展救治、調查、預防、控制工作。

        三、預案啟動程序

        1、三級警戒,由院感科和相關部門開展調查工阼,經證實是醫(yī)院惑染暴發(fā)時,應立即報告醫(yī)院主管領導,由院領導批準后啟動該預案。

        2、二級警戒,由醫(yī)院感染管理委員會統(tǒng)一組織和落實各項防治措沲及疫情控制工作。

        3、一級警戒,由分管院長親自指揮,院感科、醫(yī)務部、護理部、總務科、藥劑科、檢驗科等相關部門配合,共同做好預防控制救治工作,同時向上級衛(wèi)生行政部門報告,必要時請派專家協(xié)助開展工作。

        四、綜合控制處理程序

        (一)指揮程序

        預案啟動后,醫(yī)院感染管理委員會根據(jù)醫(yī)院具體情況,組織、協(xié)調、安排工作人員及必需物資。

        (二)報告程序

        1、出現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)流行趨勢時,主管醫(yī)生或科監(jiān)控醫(yī)生應立即報告科主任和醫(yī)院感染管理科,由醫(yī)院感染管理科調查證實后立即報告醫(yī)院主管領導。

        2、出現(xiàn)二級預警時,醫(yī)院感染管理科立即報告醫(yī)院主管領導,經調查證實后,于12小時內報告所在地衛(wèi)生行政部門,并同時向所在地疾病預防控制機構報告。

        3、當出現(xiàn)一級預警時,按國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件于2小時內以電話或傳真等方式向小店區(qū)衛(wèi)生局和疾病預防控制中心報告,并同時網(wǎng)絡直報。

        (三)處理程序及原因調查

        l、醫(yī)療救治組:

        (1)對懷疑患有同類感染的病例進行確診,計算其罹患率,若罹患率顯著高于該科室或病房歷年醫(yī)院感染一般發(fā)病率水平,則證實有流行或暴發(fā)。

        (2)相關臨床科室對感染病人作適當?shù)闹委煛?/p>

        2、標本采集組:院感科對感染病人、接觸者、可疑傳染源、環(huán)境、物品、醫(yī)務人員及陪護人員等進行病原學檢查。查找傳染源,并指導正確的消毒、滅菌工作,必要時隔離病人甚至暫停接收新病人。

        3、流行病學調查組:負責查找引起醫(yī)院感染的因素,對感染病人及周圍人群進行詳細流行病學調查,描述病例科室、人群和時間分布。結合實驗室檢查結果和采取控制措施的效果,分析流行或暴發(fā)的原因,推測可能的感染源、感染途徑或感染因素,做出綜合判斷。

        4、臨床科室醫(yī)院感染管理小組必須及時查找原因,協(xié)助專職人員調查和執(zhí)行控制措施。

        5、采取積極控制措施:

        (1)感染源的管理:一旦被確診為院內感染暴發(fā)或流行應立即對感染患者進行隔離治療或轉院;患者隔離期間謝絕陪視和探視,隔離病人的活動范圍僅限于病人居住的房間。呼吸道傳染病患者轉至傳染病院診治。

        (2)醫(yī)護人員的防護:根據(jù)疾病傳播途徑不同采取相應防護措施,如戴口罩、防護鏡,穿防護衣等;進、出隔離病房必須遵守規(guī)定的流程;操作前后必須清洗、消毒雙手;隔離區(qū)或隔離病房設獨立的醫(yī)療小組。

        (3)消毒與滅菌:隔離區(qū)或隔離房的一切醫(yī)療、生活用品必須單獨使用;醫(yī)療、生活垃圾用雙層黃色塑料袋內密封,專車回收,密封保存;病房空氣,每日酌情進行2次消毒;治療臺、床頭桌、地面等每日用含有效氯1000mg/L消毒劑擦拭2-3次;病人轉院或死亡后,按不同病種實施終末消毒(包括空氣、墻面、地面、物品和運輸工具等)。

        6、感染控制后,應寫出調查報告,總結經驗教訓,并上交醫(yī)院感染管理委員會。

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