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第一篇：衛(wèi)生院自查報告
為進一步規(guī)范我院的工作人員的執(zhí)業(yè)行為及醫(yī)療服務，確保廣大人民群眾的就醫(yī)安全、用藥安全，按照縣局有關文件精神的要求，我院開展了規(guī)范服務行動，為貫徹落實這一活動，加強醫(yī)院管理、提高醫(yī)護質量、確保就醫(yī)安全、改善醫(yī)療服務，我院決定，在全院開展規(guī)范服務行動自查活動，現報告如下：
1、通過對衛(wèi)生院醫(yī)療方面各臨床科室和公共衛(wèi)生方面的預防接種門診規(guī)范化建設以及環(huán)境建設，進一步完善了包括科室配置、醫(yī)療設備配備及使用、專業(yè)技術人員崗位聘任等在內的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基礎設施建設。
2、通過對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人、才、物的統(tǒng)一管理，使衛(wèi)生院對本單位及下屬轄區(qū)內村衛(wèi)生室的技術人才調配、資格準入、經費投放、資產管理以及業(yè)務指導和工作統(tǒng)籌、公共衛(wèi)生、醫(yī)療市場監(jiān)管等，理順了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的管理體制。
3、完成了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人事分配制度改革，在實行院長任期目標責任制和健全各項管理制度的基礎上，將鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院科室設置分成了公共衛(wèi)生和醫(yī)療兩部分，明確了各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院以公共衛(wèi)生服務為主，中心衛(wèi)生院要在此前提下，進一步提高醫(yī)療技術水平，指導周邊一般衛(wèi)生院的業(yè)務工作的職能。建立了嚴格的績效考核制度，人員工資的分配與其所提供的服務和勞動貢獻掛鉤，提高了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的內在活力，激發(fā)了廣大干部職工的工作積極性。
4、在衛(wèi)生院行政和業(yè)務兩方面均實行了制度化管理。設定了院領導和科室負責人的階級性目標任務。實行責、權、利相結合的崗位責任制度，建立健全了包括各臨床科室交接班、醫(yī)療文書規(guī)范書寫、差錯事故登記、消毒隔離等各項醫(yī)療護理工作制度，防范醫(yī)療糾紛、杜絕醫(yī)療責任事故的發(fā)生。
5、健康檔案的建立與管理，我院健康檔案的建立以衛(wèi)生室宣傳、收集資料、協調安排轄區(qū)居民，衛(wèi)生院完成體檢和歸檔錄入管理為主的方式進行。但是在建立過程中，因蘭村衛(wèi)生室工作人員年齡偏大，協調、宣傳工作不到位，檔案建立進度緩慢，部分居民不配合，導致建檔率低。
第二篇：院感自查報告
河北省內丘縣人民醫(yī)院
內二科醫(yī)院感染管理自查報告
為全面加強內二科醫(yī)院感染管理工作，規(guī)范醫(yī)療護理行為，排查醫(yī)院感染隱患，保障醫(yī)療質量與安全。按照醫(yī)院《醫(yī)院感染管理整頓月活動實施方案》要求，我科張世貴主任親自組織，對科室醫(yī)院感染管理進行了全面的自查。
通過自查，發(fā)現我科存在的問題主要有以下幾點：
1、科室人員對院感防控重視不夠，科內院感知識培訓與院感質控活動未嚴格落實。
2、醫(yī)護人員執(zhí)行手衛(wèi)生依從性差，診療不同病人前后不能嚴格按規(guī)定洗手或手消毒。
3、醫(yī)療廢物處理不規(guī)范，藥品玻璃安剖未按要求放入利器盒。
4、職業(yè)衛(wèi)生安全防護措施落實不到位。
5、個別醫(yī)院感染病例與傳染病上報不及時。
針對以上問題，我科組織全科人員認真討論，提出了以下整改措施：
1、加強科室院感質控小組活動
張世貴主任任科室院感管理小組組長，護士長王振剛任副組長，質控醫(yī)師高軍芳副主任醫(yī)師，質控護士石曄然護師，明確職責。按醫(yī)院要求開展醫(yī)院感染知識培訓和科室院感質控活動，指導和監(jiān)督本科室人員貫徹和落實醫(yī)院感染管理的各項規(guī)章制度，嚴格執(zhí)行有關技術操作規(guī)范和行業(yè)標準，有效預防和控制醫(yī)院感染。培訓內容主要有：手衛(wèi)生規(guī)范、消毒技術規(guī)范、合理應用抗生素、醫(yī)療廢物處理、多重耐藥菌醫(yī)院感染預防與控制等。
2、完善醫(yī)院感染管理規(guī)章制度
制定符合本科實際的醫(yī)院感染管理制度和工作流程，做到切實可行。內容包括：清潔消毒與滅菌、手衛(wèi)生、醫(yī)院感染預防與控制措施、醫(yī)院感染報告、醫(yī)務人員職業(yè)衛(wèi)生安全防護、醫(yī)療廢物管理等。
3、強化醫(yī)院感染預防與控制基礎管理
（1）培訓醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范，提高醫(yī)務人員手衛(wèi)生依從性和正確率，掌握手衛(wèi)生的指證，特別是在診斷、治療、護理等操作前后嚴格實施手衛(wèi)生。
（2）使用后的銳器（針頭、刀片、藥品玻璃安剖）應當立即棄于利器盒內。嚴禁用手接觸使用后的針頭、刀片等銳器，落實防止銳器傷的各項措施。發(fā)生銳器傷職業(yè)暴露后應按規(guī)范立即處理。
（3）醫(yī)務人員應當按照《醫(yī)院感染診斷標準（試行）》掌握醫(yī)院感染診斷標準。對于診斷明確的醫(yī)院感染病例應于24小時內通過內網院感報告系統(tǒng)上報；如發(fā)生3例以上醫(yī)院感染暴發(fā)或5例以上疑似醫(yī)院感染暴發(fā)時，立即向院感科報告。
（4）嚴格掌握抗菌藥物臨床應用的基本原則，合理使用抗菌藥物。規(guī)范抗菌藥物的種類、劑量、給藥時間和途徑。
（5）醫(yī)護人員診療操作時應嚴格遵守無菌操作原則。
4、加強重點環(huán)節(jié)的管理
對下呼吸道、導尿管相關尿路、血管導管相關血流、皮膚軟組織等主要部位感染制定具體預防控制措施并實施。
5、加強多重耐藥菌醫(yī)院感染預防與控制
加強科室微生物標本的正確采集及提高無菌標本的送檢率，認真落實抗菌藥物臨床合理使用的有關規(guī)定。加強清潔、消毒滅菌、隔離和醫(yī)務人員手衛(wèi)生工作。
6、進一步加強醫(yī)療廢物的管理
嚴格按照《醫(yī)療廢物管理條例》和《醫(yī)療機構醫(yī)療廢物管理辦法》要求，認真做好醫(yī)療廢物的分類、收集、交接登記等處置工作。
2016年6月2日
第三篇：衛(wèi)生院自查報告
為進一步規(guī)范我院的工作人員的執(zhí)業(yè)行為及醫(yī)療服務，確保廣大人民群眾的就醫(yī)安全、用藥安全，按照縣局有關文件精神的要求，我院開展了規(guī)范服務行動，為貫徹落實這一活動，加強醫(yī)院管理、提高醫(yī)護質量、確保就醫(yī)安全、改善醫(yī)療服務，我院決定，在全院開展規(guī)范服務行動自查活動，現報告如下：
1、通過對衛(wèi)生院醫(yī)療方面各臨床科室和公共衛(wèi)生方面的預防接種門診規(guī)范化建設以及環(huán)境建設，進一步完善了包括科室配置、醫(yī)療設備配備及使用、專業(yè)技術人員崗位聘任等在內的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基礎設施建設。
2、通過對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人、才、物的統(tǒng)一管理，使衛(wèi)生院對本單位及下屬轄區(qū)內村衛(wèi)生室的技術人才調配、資格準入、經費投放、資產管理以及業(yè)務指導和工作統(tǒng)籌、公共衛(wèi)生、醫(yī)療市場監(jiān)管等，理順了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的管理體制。
3、完成了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人事分配制度改革，在實行院長任期目標責任制和健全各項管理制度的基礎上，將鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院科室設置分成了公共衛(wèi)生和醫(yī)療兩部分，明確了各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院以公共衛(wèi)生服務為主，中心衛(wèi)生院要在此前提下，進一步提高醫(yī)療技術水平，指導周邊一般衛(wèi)生院的業(yè)務工作的職能。建立了嚴格的績效考核制度，人員工資的分配與其所提供的服務和勞動貢獻掛鉤，提高了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的內在活力，激發(fā)了廣大干部職工的工作積極性。
4、在衛(wèi)生院行政和業(yè)務兩方面均實行了制度化管理。設定了院領導和科室負責人的階級性目標任務。實行責、權、利相結合的崗位責任制度，建立健全了包括各臨床科室交接班、醫(yī)療文書規(guī)范書寫、差錯事故登記、消毒隔離等各項醫(yī)療護理工作制度，防范醫(yī)療糾紛、杜絕醫(yī)療責任事故的發(fā)生。
5、健康檔案的建立與管理，我院健康檔案的建立以衛(wèi)生室宣傳、收集資料、協調安排轄區(qū)居民，衛(wèi)生院完成體檢和歸檔錄入管理為主的方式進行。但是在建立過程中，因蘭村衛(wèi)生室工作人員年齡偏大，協調、宣傳工作不到位，檔案建立進度緩慢，部分居民不配合，導致建檔率低。
第四篇：衛(wèi)生院院感整改報告
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2、多耐的知識、發(fā)生多耐后的處理措施掌握得不夠。
3、臨床科室院感小組院感監(jiān)控人員職責不清，工作落實不到位。
整改措施：
1、按照二級醫(yī)院評審標準，獨立設置醫(yī)院感染管理科，配備專職人員進行醫(yī)院感染管理工作。
2、加強醫(yī)護人員院感知識培訓，專職人員每年參加省、市
級院感繼續(xù)教育培訓班，了解全省及全國醫(yī)院感染管理工作發(fā)展的新趨勢、新動態(tài)，提高我院感染管理水平。
3、落實醫(yī)院感染管理核心制度，結合醫(yī)院實際情況修定醫(yī)院感染管理制度，并作好工作計劃，落實制度，作好檢查反饋持續(xù)改進，全面搞好醫(yī)院感染管理工作。
4、結合糖尿病專科醫(yī)院特色，制定皮膚軟組織感染防控措施等，并組織好演練。與安陽市第六人民醫(yī)院檢驗科簽訂微生物監(jiān)測協議，作好醫(yī)院環(huán)境、物
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1、拔牙鉗等部分器械裸露滅菌后存放，打開使用有效期超過4小時，滅菌診療器械包裝外未標注有效期。
2、醫(yī)療廢物未實施有效封口，運輸工具未消毒和清潔，管理制度不健全，暫存設施不符合要求。
3、婦科使用的一次性使用標本采集刷，口腔科使用的壓力蒸汽滅菌器不能提供相關索證資料。
二、整改措施：
1、告知口腔科進行改正，應嚴格執(zhí)行無菌操作技術，打開使用的有效期不得超過4小時，滅菌物品表面應標注有效期。
2、根據《醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)療廢物管理辦法》的要求，醫(yī)療垃圾實施有效封口，醫(yī)療廢物暫存間已掛牌，完善管理制度，就我院情況積極做好醫(yī)療廢物的收集、運輸和暫存。
3、一次性使用標本采集刷及壓力蒸汽滅菌器的相關證件已提供。
篇3：醫(yī)院衛(wèi)生監(jiān)督檢查整改報告
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1、嚴禁無證行醫(yī) 《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可》按時效驗 。
2、各科室嚴格按照《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可范圍》從事執(zhí)業(yè)活動，嚴禁超診療科目行醫(yī)。
3、現有執(zhí)業(yè)醫(yī)師、執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師32人。其他未取得資格證的人員都在執(zhí)師、助師的指導下工作，有執(zhí)業(yè)護50人，護理人員都在執(zhí)業(yè)護士指導下工作。嚴禁無證及非衛(wèi)生技術
人員單獨從事醫(yī)療活動。
4、外出急診及會診嚴格按《醫(yī)療外出會診管理暫行規(guī)定》執(zhí)行 。
5、2014年調整了未取得資質的護理人員離開臨床崗位按排到其他崗位。
6、規(guī)范醫(yī)療文書的書寫與管理，醫(yī)療文書及時準確完整規(guī)范。病歷處方護理記錄必須照衛(wèi)生部制定的《病歷書寫基本規(guī)范》《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》《處方管理辦法》等進行規(guī)范書寫，并在規(guī)定的時間內完成，不得隨意變更格式或簡化項目內容，不得延誤完成時間。
6 --- 組織了《基層醫(yī)療機構醫(yī)院感染管理基本要求》和《醫(yī)院感染管理辦法》等法律法規(guī)的培訓，做到了有記錄有考核。我院把醫(yī)院感染教育工作列入感染管理的首要問題來抓，制定切實可行的在職培訓計劃，對不同職業(yè)人員進行針對性的感染管理知識教育。
4、嚴格監(jiān)督考評，促進制度落實。制度落實的好壞，是評價工作的標尺，醫(yī)院感染監(jiān)控人員應以《醫(yī)院感染管理辦法》和《消毒技術規(guī)范》為依據，經常性地進行實地檢查考評。對檢查中出現的不合理現象給予正確指導，并做好記錄，為下次檢查重點奠定基礎。
5、全院各環(huán)節(jié)全程監(jiān)督。醫(yī)療廢物的后期處置歸于后勤部門，感染科專職人員要進行監(jiān)督；一次性無菌物品和消毒藥械的管理歸于設備科，感染科備案、檢查；醫(yī)院關于大型設備的配置及建筑的擴建、改建、新建需提交感染管理委員會研究決定等等，這些環(huán)節(jié)均要求感染科的參與。
8 --- 療廢物進行分類、收集、處置等管理。
3、配備醫(yī)療廢物收集、處置等相關設施、用品，保障工作措施落實到位。購進醫(yī)療廢物專用包裝袋、專用垃圾桶、暫存周轉桶、利器盒等設施，對醫(yī)療廢物進行分類收集處理。為醫(yī)療廢物處置工作人員配備工作服、手套、口罩、帽子等防護用品，以保障相關工作人員的職業(yè)衛(wèi)生安全。
4、設置醫(yī)療廢物暫存間，嚴格暫存管理。鑒于我院科室不健全，規(guī)模較小，醫(yī)療廢物產生量小的實際情況，利用現有地點，設置了一間專用的小型醫(yī)療廢物暫存間。其外張貼醫(yī)療廢物警示標識，其內放置專用的醫(yī)療廢物周轉桶，嚴格醫(yī)療廢物暫存管理。
5、完善登記資料，嚴格檔案管理。制作《醫(yī)院醫(yī)療廢物處置交接登記表》，對醫(yī)療廢物的產生科室、來源、種類、數量、最終去向以及經辦人、監(jiān)督人等信息進行詳細的等記。
登記資料一式兩份，分別由醫(yī)療廢
10 --- 技術規(guī)范》及相關制度標準打包滅菌，定期加強督查。
4、協調委托相關單位：對滅菌器、消毒液、純水、空氣進行生物學監(jiān)測。
五、母嬰保健技術服務管理整改措施
1、加強培訓，先后兩次組織產科醫(yī)務人員到州婦幼保
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第五篇：衛(wèi)生院院感培訓講義
醫(yī)院感染管理規(guī)范（試行）
第一章 總則
第一條 為加強醫(yī)院感染管理，有效預防和控制醫(yī)院感染，保障醫(yī)療安全，提高醫(yī)療質量，制定本規(guī)范。
第二條 本規(guī)范適用于中華人民共和國境內的各級各類醫(yī)院。其他醫(yī)療機構，參照執(zhí)行。
第三條 各級各類醫(yī)院必須將醫(yī)院感染管理作為醫(yī)療質量管理的重要組成部分，納入醫(yī)院管理工作。
第二章 醫(yī)院感染管理組織與職責
第二節(jié) 醫(yī)院
第十條 各級各類醫(yī)院必須成立醫(yī)院感染管理委員會，由醫(yī)院感染管理科、醫(yī)務處（科）、門診部、護理部、臨床相關科室、檢驗科、藥劑科、消毒供應室、手術室、預防保健科、設備科、后勤等科室主要負責人和抗感染藥物臨床應用專家等組成，在院長或業(yè)務副院長領導下開展工作。委員會的主要職責是：
一、依據有關政策法規(guī)，制定全院控制醫(yī)院感染規(guī)劃、管理制度，并組織實施。
二、根據《綜合醫(yī)院建筑標準》有關衛(wèi)生學標準及預防醫(yī)院感染的要求，對醫(yī)院的改建、擴建和新建，提出建設性意見。
三、對醫(yī)院感染管理科擬定的全院醫(yī)院感染管理工作計劃進行審定，對其工作進行考評。
四、建立會議制度，定期研究、協調和解決有關醫(yī)院感染管理方面的重大事項；遇有緊急問題隨時召開。
一、醫(yī)院感染管理科（專職人員，下同）負責醫(yī)院感染管理日常工作。
二、醫(yī)院感染管理科為賦予一定管理職能的業(yè)務科室，協調相關部門，具體負責全院醫(yī)院感染控制工作的技術指導、管理與監(jiān)督。
三、醫(yī)院感染管理專職人員必須經過省級以上衛(wèi)生行政部門指定的醫(yī)院感染管理培訓單位的培訓，取得省級衛(wèi)生行政部門頒發(fā)的《醫(yī)院感染管理專業(yè)崗位培訓證書》，考核合格方能上崗。
四、醫(yī)院感染管理專職人員的晉升、聘任等享受衛(wèi)生專業(yè)技術人員同等待遇。
第十二條 醫(yī)院感染管理科（專職人員，下同）的主要職責：
一、根據國家和本地區(qū)衛(wèi)生行政部門有關醫(yī)院感染管理的法規(guī)、標準，擬定全院醫(yī)院感染控制規(guī)劃、工作計劃，組織制定醫(yī)院及各科室醫(yī)院感染管理規(guī)章制度，經批準后，具體組織實施、監(jiān)督和評價。
二、負責全院各級各類人員預防、控制醫(yī)院感染知識與技能的培訓、考核。
三、負責進行醫(yī)院感染發(fā)病情況的監(jiān)測，定期對醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學、消毒、滅菌效果進行監(jiān)督、監(jiān)測，及時匯總、分析監(jiān)測結果，發(fā)現問題，制定控制措施，并督導實施。
四、對醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)院感染流行、暴發(fā)進行調查分析，提出控制措施，并組織實施。
五、參與藥事管理委員會關于抗感染藥物應用的管理，協助擬定合理用藥的規(guī)章制度，并參與監(jiān)督實施。
六、對購入消毒藥械、一次性使用醫(yī)療、衛(wèi)生用品進行審核，對其儲存、使用及用后處理進行監(jiān)督。
七、開展醫(yī)院感染的專題研究；有條件的省市級醫(yī)院、醫(yī)學院校附屬醫(yī)院可建立實驗室或研究室。
八、及時向主管領導和醫(yī)院感染管理委員會上報醫(yī)院感染控制的動態(tài)，并向全院通報。
第十三條 醫(yī)務管理部門在醫(yī)院感染管理工作中履行下列職責：
一、協助組織醫(yī)師和醫(yī)技部門人員預防、控制醫(yī)院感染知識的培訓。
二、監(jiān)督、指導醫(yī)師和醫(yī)技人員嚴格執(zhí)行無菌技術操作規(guī)程、抗感染藥物合理應用、一次性醫(yī)療用品的管理等有關醫(yī)院感染管理的制度。
三、發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢時，統(tǒng)籌協調感染科組織相關科室、部門開展感染調查與控制的工作；根據需要進行醫(yī)師人力調配；組織對病人的治療和善后處理。
第十四條 護理管理部門在醫(yī)院感染管理工作中履行下列職責：
一、協助組織全院護理人員預防、控制醫(yī)院感染知識的培訓。
二、監(jiān)督、指導護理人員嚴格執(zhí)行無菌技術操作、消毒、滅菌與隔離、一次性使用醫(yī)療用品的管理等有關醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度。
第三節(jié) 消毒滅菌與隔離
第三十七條 醫(yī)務人員必須遵守消毒滅菌原則，進入人體組織或無菌器官的醫(yī)療用品必須滅菌；接觸皮膚粘膜的器具和用品必須消毒。用過的醫(yī)療器材和物品，應先去污染，徹底清洗干凈，再消毒或滅菌；其中感染癥病人用過的醫(yī)療器材和物品，應先消毒，徹底清洗干凈，再消毒或滅菌。所有醫(yī)療器械在檢修前應先經消毒或滅菌處理。
第三十八條 根據物品的性能選用物理或化學方法進行消毒滅菌。耐熱、耐濕物品滅菌首選物理滅菌法；手術器具及物品、各種穿刺針、注射器等首選壓力蒸汽滅菌；油、粉、膏等首選干熱滅菌。不耐熱物品如各種導管、精密儀器、人工移植物等可選用化學滅菌法，如環(huán)氧乙烷滅菌等，內窺鏡可選用環(huán)氧乙烷滅菌或2％戊二醛浸泡滅菌。消毒首選物理方法，不能用物理方法消毒的方選化學方法。
第三十九條 化學滅菌或消毒，可根據不同情況分別選擇滅菌、高效、中效、低效消毒劑。使用化學消毒劑必須了解消毒劑的性能、作用、使用方法、影響滅菌或消毒效果的因素等，配制時注意有效濃度，并按第二十七條的規(guī)定定期監(jiān)測。更換滅菌劑時，必須對用于浸泡滅菌物品的容器進行滅菌處理。
第四十條 甲醛氣體滅菌參照《醫(yī)院消毒技術規(guī)范》。自然揮發(fā)薰蒸法的甲醛薰箱不能用于消毒和滅菌，也不可用于無菌物品的保存。甲醛不宜用于空氣的消毒。
第四十一條 連續(xù)使用的氧氣濕化瓶、霧化器、呼吸機的管道、早產兒暖箱的濕化器等器材，必須每日消毒，用畢終末消毒，干燥保存。濕化液應用滅菌水。
五、手消毒方法：
1．用快速手消毒劑揉搓雙手。
2．用消毒劑浸泡雙手。
六、外科刷手應用刷子蘸洗滌劑將指甲內污物刷凈，并洗凈雙手臂，擦干，再用手消毒劑刷手或泡手。刷手或泡手時間必須符合要求。具體方法見《醫(yī)院消毒技術規(guī)范》。
第四十三條 地面的清潔與消毒應達到以下要求：
一、地面應濕式清掃，保持清潔；當有血跡、糞便、體液等污染時，應即時以含氯消毒劑拖洗，消毒劑濃度詳見《醫(yī)院消毒技術規(guī)范》。
二、拖洗工具使用后應先消毒、洗凈、再晾干。
第四十四條 醫(yī)院應在實施標準預防（見附錄一）的基礎上，根據不同情況，對感染病人采取相應隔離措施。
第四節(jié) 消毒藥械的管理
第四十五條 消毒藥械的管理應達到以下要求：
一、醫(yī)院感染管理委員會負責對全院使用的消毒滅菌藥械進行監(jiān)督管理。
二、感染管理科按照國家有關規(guī)定，具體負責對全院消毒滅菌藥械的購入、儲存和使用進行監(jiān)督、檢查和指導，對存在問題及時匯報醫(yī)院感染管理委員會。
三、采購部門應根據臨床需要和醫(yī)院感染管理委員會對消毒滅菌藥械選購的審定意見進行采購，按照國家有關規(guī)定，查驗必要證件，監(jiān)督進貨產品的質量，并按有關要求進行登記。
四、醫(yī)院自配消毒藥劑，應嚴格按照無菌技術操作程序和所需濃度準確配制，并按要求登記配制濃度、配制日期、有效期等，以備查驗。
五、使用部門應準確掌握消毒滅菌藥械的使用范圍、方法、注意事項；掌握消毒滅菌藥劑的使用濃度、配制方法、更換時間、影響消毒滅菌效果的因素等，發(fā)現問題，及時報告醫(yī)院感染管理科予以解決。
第五節(jié) 一次性使用無菌醫(yī)療用品的管理
第四十六條 一次性使用無菌醫(yī)療用品的管理應達到以下要求：
一、醫(yī)院所用一次性使用無菌醫(yī)療用品必須由設備部門統(tǒng)一集中采購，使用科室不得自行購入。
二、醫(yī)院采購一次性使用無菌醫(yī)療用品，必須從取得省級以上藥品監(jiān)督管理部門頒發(fā)《醫(yī)療器械生產企業(yè)許可證》、《工業(yè)產品生產許可證》、《醫(yī)療器械產品注冊證》和衛(wèi)生行政部門頒發(fā)衛(wèi)生許可批件的生產企業(yè)或取得《醫(yī)療器械經營企業(yè)許可證》的經營企業(yè)購進合格產品；進口的一次性導管等無菌醫(yī)療用品應具有國務院藥品監(jiān)督管理部門頒發(fā)的《醫(yī)療器械產品注冊證》。
三、每次購置，采購部門必須進行質量驗收，訂貨合同、發(fā)貨地點及貨款匯寄賬號應與生產企業(yè)／經營企業(yè)相一致，并查驗每箱（包）產品的檢驗合格證、生產日期、消毒或滅菌日期及產品標識和失效期等，進口的一次性導管等無菌醫(yī)療用品應具滅菌日期和失效期等中文標識。
四、醫(yī)院保管部門專人負責建立登記賬冊，記錄每次訂貨與到貨的時間、生產廠家、供貨單位、產品名稱、數量、規(guī)格、單價、產品批號、消毒或滅菌日期、失效期、出廠日期、衛(wèi)生許可證號、供需雙方經辦人姓名等。
五、物品存放于陰涼干燥、通風良好的物架上，距地面≥20cm，距墻壁≥5cm；不得將包裝破損、失效、霉變的產品發(fā)放至使用科室。
六、科室使用前應檢查小包裝有無破損、失效、產品有無不潔凈等。
七、使用時若發(fā)生熱原反應、感染或其他異常情況時，必須及時留取樣本送檢，按規(guī)定詳細記錄，報告醫(yī)院感染管理科、藥劑科和設備采購部門。
八、醫(yī)院發(fā)現不合格產品或質量可疑產品時，應立即停止使用，并及時報告當地藥品監(jiān)督管理部門，不得自行作退、換貨處理。
九、一次性使用無菌醫(yī)療用品用后，須進行消毒、毀形、并按當地衛(wèi)生行政部門的規(guī)定進行無害化處理，禁止重復使用和回流市場。
十、醫(yī)院感染管理科須履行對一次性使用無菌醫(yī)療用品的采購、管理和回收處理的監(jiān)督檢查職責。
第六節(jié) 抗感染藥物應用的管理
第四十七條 抗感染藥物的管理應達到以下要求：
一、醫(yī)院應建立健全抗感染藥物應用的管理制度。
二、醫(yī)院應對抗感染藥物應用率進行統(tǒng)計，力爭控制在50％以下。
三、參與醫(yī)院感染管理委員會工作的抗感染藥物專家或有抗感染藥物應用經驗的醫(yī)師，負責全院抗感染藥物應用的指導、咨詢工作。
四、檢驗科和藥劑科須分別履行定期公布主要致病菌及其藥敏試驗結果和定期向臨床醫(yī)務人員提供抗感染藥物信息的職責，為合理使用抗感染藥物提供依據。
五、臨床醫(yī)師應提高用藥前相關標本的送檢率，根據細菌培養(yǎng)和藥敏試驗結果，嚴格掌握適應征，合理選用藥物；護士應根據各種抗感染藥物的藥理作用、配伍禁忌和配制要求，準確執(zhí)行醫(yī)囑，并觀察病人用藥后的反應，配合醫(yī)師做好各種標本的留取和送檢工作。
六、有條件的醫(yī)院應開展抗感染藥物臨床應用的監(jiān)測，包括血藥濃度監(jiān)測和耐藥菌（如耐甲氧西林金黃色葡萄球菌〔MRSA〕、耐萬古霉素金黃色葡萄球菌〔VRSA〕及耐萬古霉素腸球菌〔VRE〕等）的監(jiān)測，以控制抗感染藥物不合理應用和耐藥菌株的產生。
第四十八條 抗感染藥物合理應用的原則：
一、嚴格掌握抗感染藥物使用的適應證、禁忌證，密切觀察藥物效果和不良反應，合理使用抗感染藥物。
二、嚴格掌握抗感染藥物聯合應用和預防應用的指征；
三、制訂個體化的給藥方案，注意劑量、療程和合理的給藥方法、間隔時間、途徑。
四、密切觀察病人有無菌群失調，及時調整抗感染藥物的應用。
五、注重藥物經濟學，降低病人抗感染藥物費用支出。
第四十九條 抗感染藥物合理應用的建議：
一、已明確的病毒感染一般不使用抗菌藥物。
二、對發(fā)熱原因不明，且無可疑細菌感染征象者，不宜使用抗感染藥物。對病情嚴重或細菌感染不能排除者，可酌情選用抗感染藥物。
三、正確掌握圍手術期預防應用抗感染藥物的適應證和療程。
四、應用抗感染藥物前及時正確留取臨床標本。
五、嚴格控制抗感染藥物的皮膚、粘膜局部用藥。
六、強調綜合治療，提高機體免疫力，不過分依賴抗感染藥物。 第六章 重點部門的醫(yī)院感染管理 第一節(jié) 門診、急診的醫(yī)院感染管理 附錄 各類人員培訓內容
為有效控制醫(yī)院感染，醫(yī)院各類人員均應接受醫(yī)院感染管理知識的培訓，并作為在職教育的重要組成部分。培訓內容應根據各類人員的知識結構和職責，有所側重：
一、共同培訓內容：醫(yī)師、護士、醫(yī)技、管理、后勤人員均需掌握。
（一）職業(yè)道德規(guī)范、國家有關醫(yī)院感染管理的法律、法規(guī)、規(guī)章、制度、標準等。
（二）預防和控制醫(yī)院感染的目的、意義。
（三）醫(yī)院廢物管理、銳器傷及其所致血液、體液傳播疾病的預防。
二、各類人員培訓的重點內容：
（一）醫(yī)師：
1．醫(yī)院感染概論（概念、暴發(fā)流行、內源性感染、微生態(tài)失衡）。 2．醫(yī)院感染診斷標準及醫(yī)院感染監(jiān)測。
3．細菌耐藥機制、抗感染藥物合理應用與抗感染治療新知識。 4．侵入性操作相關醫(yī)院感染的預防。
5．無菌技術操作、消毒隔離常識、醫(yī)院感染的預防。 6．本?？瞥Ｒ娽t(yī)院感染的預防與控制。
（二）護士： 1．醫(yī)院感染管理的概念。
2．消毒、滅菌、隔離知識與進展及其在醫(yī)院感染預防和控制中的應用；消毒、滅菌藥械的合理使用與濃度監(jiān)測。
3．重點科室的醫(yī)院感染管理。 4．醫(yī)院感染的監(jiān)測。
5．侵入性操作相關醫(yī)院感染的預防。 6．一次性無菌醫(yī)療用品的醫(yī)院感染管理。 7．抗感染藥物的合理應用、合理給藥與毒副反應。 8．本?？瞥Ｒ娽t(yī)院感染的預防與控制。
（三）醫(yī)技人員：
1．《醫(yī)院感染管理規(guī)范（試行）》的相關內容。 2．本科室醫(yī)院感染的特點與控制。 3．消毒劑合理應用與濃度監(jiān)測。 4．侵入性操作相關醫(yī)院感染的預防。
5．檢驗科臨床微生物人員：臨床微生物學（包括細菌和相應藥物選擇）與醫(yī)院感染管理知識。 6．藥劑科人員：抗感染藥物的管理與合理應用，作用機制與毒副反應。
（四）醫(yī)院感染管理專職人員：
應根據專職人員的專業(yè)知識結構和工作分工確定培訓內容，醫(yī)師、護士、檢驗人員應有一定的差別。 1．醫(yī)院感染管理的新進展。
2．《醫(yī)院感染管理規(guī)范（試行）》、《醫(yī)院消毒技術規(guī)范》和國家有關標準與法律、法規(guī)。 3．醫(yī)院感染的發(fā)病機制、臨床表現、診斷與鑒別診斷、治療與預防措施。 4．本院各科室和部門醫(yī)院感染的特點、管理要點及控制措施。 5．消毒學基本原理與消毒滅菌新進展。
6．醫(yī)院感染流行、暴發(fā)流行的預防與控制，醫(yī)院感染監(jiān)測方法。
7．抗感染藥物學與感染病學的相關內容，臨床微生物學、分子生物學、臨床疾病學、醫(yī)院流行病學、統(tǒng)計學的有關內容。
8．醫(yī)院感染管理的科研設計與方法。
9．參加各級衛(wèi)生行政部門組織的培訓班與學術活動。
（五）行政管理人員：
1．醫(yī)院感染管理工作及其理論的進展，本院、本管轄領域醫(yī)院感染管理的要點、相關管理知識、管理方法。
2．醫(yī)院感染管理工作主管院長、醫(yī)務處（科）長、護理部主任應參加各級衛(wèi)生行政部門組織的有關培訓。
（六）后勤人員：
1．各部門人員應掌握的共性知識：
（1）消毒、滅菌、隔離基本知識，消毒劑的選用，洗手知識。 （2）醫(yī)院各類物體表面的消毒和廢物分類、轉運、儲存與處理。 2．各部門人員應分別掌握的知識：
（1）污水站人員：《醫(yī)院消毒技術規(guī)范》有關醫(yī)院污水處理的規(guī)定。 （2）垃圾站工作人員：《醫(yī)院消毒技術規(guī)范》有關醫(yī)院污物消毒處理的規(guī)定。 （3）太平間工作人員：《醫(yī)院消毒技術規(guī)范》有關太平間消毒的規(guī)定。
（4）食堂工作人員：《食品衛(wèi)生法》與《醫(yī)院消毒技術規(guī)范》有關餐具和衛(wèi)生潔具的消毒、餐飲人員個人衛(wèi)生習慣等有關規(guī)定。 （5）洗衣房工作人員：《醫(yī)院感染管理規(guī)范（試行）》、《醫(yī)院消毒技術規(guī)范》有關洗衣房管理與消毒的規(guī)定。
（6）設備科工作人員：一次性使用無菌醫(yī)療用品的醫(yī)院感染管理。
（7）衛(wèi)生員：消毒隔離基本知識，相關消毒藥械的正確使用，清潔程序（如由潔至污，接觸病人后洗手，保持工作服整潔與自身防護等）及清潔方法等。
附錄四 銳器傷的預防
一、如不慎被銳器刺傷，應立即采取相應保護措施，清創(chuàng)，對創(chuàng)面進行嚴格消毒處理；并進行血源性傳播疾病的檢查和隨訪。
二、被HBV陽性病人血液、體液污染的銳器刺傷，應在24小時內注射乙肝免疫高價球蛋白，同時進行血液乙肝標志物檢查，陰性者皮下注射乙肝疫苗10ug、5ug、5ug（按0、1月、6月間隔）。
GBJ48 醫(yī)院污水排放標準（試行）
3．術語
3．1 消毒衛(wèi)生標準
不同對象經消毒與滅菌處理后，允許殘留微生物的最高數量。
3．2 層流潔凈手術室及層流潔凈病房
采用層流空氣凈化方式的手術室及病房。即空氣通過高效過濾器，呈流線狀流入室內，以等速流過房間后流出。室內產生的塵?；蛭⑸锊粫蛩闹軘U散，隨氣流方向被排出房間。
3．3 重癥監(jiān)護病房
采用現代化儀器、設備，對各種危重病人進行持續(xù)監(jiān)護與治療的病房。 《醫(yī)院消毒供應室驗收標準》（試行）
二、人員編制：
供應室的人員編制，應根據醫(yī)院規(guī)模、性質、任務等需要配備，原則上應配備護士長（或組長）、護士、衛(wèi)生員和消毒員，其中二分之一以上應具有護理專業(yè)技術職稱，以中、青年為主。其他人員均需培訓后方可上崗。傳染病患者不得從事供應室工作。
三、領導體制：
供應室與臨床各科和總務后勤部門有著密切聯系，在醫(yī)院占有重要地位，應由院長領導和護理部或總護士長進行業(yè)務指導，或由護理部直接領導，與臨床各科協調合作。總務后勤等部門在設備、安裝、維修、物資供應等方面予以保證。
四、必備條件：
1．要有常水（自來水）、熱水供應和凈化（過濾）系統(tǒng)。
2．蒸餾水供應、過濾系統(tǒng)和貯存設備，必需備有蒸餾器。
3．各種沖洗工具：包括去污、除熱原、除洗滌劑、洗滌池和貯存洗滌物品設備等。
4．壓力蒸汽滅菌器、氣體滅菌器、耐酸缸等消毒滅菌設備及相應的通風降溫設備和凈物存放密閉無菌柜等。
5．棉球機、切紗布機、干燥柜（箱）、家用洗衣機、磨針設備等敷料制作加工器具和各種法瑯盤、鋁制盒、玻璃器械柜等貯放設備和下收下送設備。并盡可能地采用自動化洗滌、加工制作等裝備，改善工作條件。
6．勞保用品：個人防護眼鏡、防酸衣、膠鞋、膠手套等。
五、管理要求：
1．嚴格執(zhí)行部頒《醫(yī)院工作制度》、《消毒管理辦法》有關供應室管理的規(guī)定。健全崗位責任制、物品洗滌、包裝、滅菌、存放、質量監(jiān)測、物資管理等制度。當前要重點加強關于“輸液、輸血器、注射器洗滌操作規(guī)程”（附件1）：“輸液、輸血器、注射器洗滌質量檢驗標準”（附件2）的貫徹執(zhí)行。做好一次性注射器具的回收、消毒工作。
2．根據醫(yī)院的性質、任務和人員情況，一般應分設洗滌組、包裝組、敷料組、消毒組、發(fā)放組、器械組和質檢組（或由藥劑科代檢）。有條件的應將針頭、注射器、輸液管與其他各種器材、導管分室處理。已消毒區(qū)和未消毒區(qū)必須嚴格分開。
3．供應室人員必須樹立嚴肅認真的工作態(tài)度，嚴格無菌觀念，認真執(zhí)行各項技術操作規(guī)程和質量檢驗標準、熟悉各種器械、物品的性能、消毒方法和洗滌操作技術，做到供應物品的適用和絕對無菌，確保醫(yī)療安全。
4．質量控制：由于護士長或質量監(jiān)督員負責對原材料的質量檢查，并對供應的無菌醫(yī)療用品進行定期定量質量監(jiān)測。建立熱原反應原因追查制度，和熱原反應發(fā)生情況月報制度。凡發(fā)生熱原反應，必須立即向所屬藥檢部門報告，并送檢有關輸液、注射器具及藥品。
護士職業(yè)道德規(guī)范
1、熱愛護理事業(yè)，有強烈的職業(yè)責任感。
2、救死扶傷，同情和尊重病人，全心全意為病人服務。
3、模范執(zhí)行各項職業(yè)法規(guī)，堅守崗位，遵守紀律，上班時不干私活。
4、服從組織調動和工作安排，關心集體，團結友愛，積極完成工作任務。
5、刻苦學習，積極進取，應用新的醫(yī)學模式擴大知識面，更新護理知識，做好病人身心整體護理。
6、對工作極端負責，嚴格執(zhí)行規(guī)章制度和操作常規(guī)，發(fā)生差錯事故時主動上報，積極彌補，有缺點錯誤立即改正。
7、維護正常護患關系，不吃請、不受禮、不要求病人為自己辦私事。
鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院院感自查報告
衛(wèi)生院感染管理自查報告
衛(wèi)生院醫(yī)保工作自查報告鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院自查報告
衛(wèi)生院公共衛(wèi)生自查報告
衛(wèi)生院藥品自查報告
