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臨床基因擴(kuò)增檢驗實驗室技術(shù)驗收

臨床基因擴(kuò)增檢驗實驗室主要應(yīng)用把PCR（聚合酶鏈反應(yīng)）技術(shù)應(yīng)用于疾病的診斷與治療監(jiān)測。PCR技術(shù)發(fā)明是生物醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的一項革命性創(chuàng)舉，具有深遠(yuǎn)歷史意義，但在上世紀(jì)九十年代中國，在我國由于部分醫(yī)部機(jī)構(gòu)受利益的驅(qū)動，在缺乏技術(shù)、設(shè)備以及規(guī)范化管理的情況下，PCR技術(shù)臨床應(yīng)用泛濫，出現(xiàn)大量假陽性和假陰性結(jié)果，甚至出現(xiàn)虛假檢測報告，造成檢驗結(jié)果和臨床意義應(yīng)用十分混亂，嚴(yán)重擾亂正常醫(yī)療秩序，特別在性病基因檢測方面，甚至還帶來一系列道德倫理、家庭糾紛以及社會和法律問題。PCR技術(shù)臨床應(yīng)用所出現(xiàn)的一系列問題引起衛(wèi)生部管理層高度重視，衛(wèi)生部醫(yī)政司于1988年下發(fā)了衛(wèi)醫(yī)發(fā)[1998]9號文件宣布PCR技術(shù)暫停應(yīng)用于臨床診斷。經(jīng)過近四年反復(fù)論證，衛(wèi)生部2002年1月14日發(fā)布“臨床基因擴(kuò)增檢驗實驗室管理暫行辦法”，同年2月20日衛(wèi)生部臨床檢驗中心發(fā)布“臨床基因擴(kuò)增實驗室工作規(guī)范”。兩個文件宣布了PCR技術(shù)臨床應(yīng)用解凍，明確規(guī)定臨床基因擴(kuò)增檢驗實驗室開展PCR技術(shù)必需具備的基本條件：①規(guī)范的PCR實驗室②編寫適合本實驗室的質(zhì)量手冊③經(jīng)PCR專業(yè)知識培訓(xùn)的技術(shù)人員（PCR上崗證）④使用有生產(chǎn)批文的PCR試劑。具備條件的二級以上醫(yī)院可向衛(wèi)生部或省臨床檢驗中心申請技術(shù)驗收。

本人作為通過衛(wèi)生部臨床檢驗中心驗收的臨床基因擴(kuò)增檢驗實驗室一名實驗室工作人員，同時也作為專家多次參與衛(wèi)生部臨床檢驗中心組織的實驗室驗收，就臨床基因擴(kuò)增實驗室技術(shù)驗收的前期準(zhǔn)備工作和現(xiàn)場技術(shù)驗收整個過程作一簡單介紹，并談?wù)劚救梭w會。

一、為什么要進(jìn)行臨床基因擴(kuò)增檢驗實驗室技術(shù)增收

臨床基因擴(kuò)增實驗室采用PCR技術(shù)用于臨床基因診斷，由于PCR技術(shù)對所檢測的核酸模板進(jìn)行大量擴(kuò)增，容易出現(xiàn)實驗室污染導(dǎo)致臨床檢測標(biāo)本假陽性結(jié)果；另外由于PCR技術(shù)要求高、影響因素多（特別是RNA標(biāo)本），實驗過程處理不當(dāng)易導(dǎo)致核酸模板無擴(kuò)增現(xiàn)象，導(dǎo)致臨床標(biāo)本假陰性結(jié)果。因此臨床基因擴(kuò)增檢驗實驗室技術(shù)驗收和規(guī)范化管理是PCR技術(shù)本身需要，也是在臨床上順利應(yīng)用該技術(shù)前提。

二、PCR實驗室驗收準(zhǔn)備工作

（一）硬件準(zhǔn)備——實驗室基本建設(shè)

1.根據(jù)文件要求，臨床基因擴(kuò)增檢驗實驗室原則上分為四個單獨(dú)的工作區(qū)域：試劑貯存和準(zhǔn)備區(qū)；標(biāo)本制備區(qū)；擴(kuò)增反應(yīng)混合物配制和擴(kuò)增區(qū)；擴(kuò)增產(chǎn)物分析區(qū)，如使用全自動封閉分析儀器檢測，此區(qū)域可不設(shè)。

2.各工作區(qū)域必須有明確的標(biāo)記，避免不同工作區(qū)域內(nèi)的設(shè)備、物品混用。

3.進(jìn)入各工作區(qū)域必須嚴(yán)格按照單一流向進(jìn)行，即試劑貯存和準(zhǔn)備區(qū)→標(biāo)本制備區(qū)→擴(kuò)增反應(yīng)混合物配制和擴(kuò)增區(qū)→擴(kuò)增產(chǎn)物分析區(qū)。

4.不同的工作區(qū)域使用不同的工作服（不同的顏色）。工作人員離開各工作區(qū)域時，不得將工作服帶出。

5.工作區(qū)域儀器設(shè)備配置標(biāo)準(zhǔn)（1）試劑貯存和準(zhǔn)備區(qū)

2～8℃和-15℃冰箱：混勻器；微量加樣器（覆蓋1～1000μl）；移動紫外燈（近工作臺面）；消耗品：一次性手套、一次性吸水紙、耐高壓處理的離心管和加樣器吸頭（帶濾心）；專用工作服和工作鞋；專用辦公用品等。（2）標(biāo)本制備區(qū)

2～8℃冰箱，-20℃或-80℃冰箱；高速臺式冷凍離心機(jī)；混勻器；水浴箱或加熱模塊；微量加樣器（覆蓋1～1000μl）；可移動紫外燈（近工作臺面）；超凈工作臺，消耗品；一次性手套、一次性吸水紙、耐高壓處理的離心管和加樣器吸頭（帶濾心）；專用工作服和工作鞋；專用辦公用品等。

（3）擴(kuò)增反應(yīng)混合物配制和擴(kuò)增區(qū)

核酸擴(kuò)增儀；微量加樣器（覆蓋1～1000μl）；可移動紫外燈（近工作臺面）；消耗品：一次性手套、一次性吸水紙、耐高壓處理的離心管和加樣器吸頭（帶濾心）；專用工作服和工作鞋；專用辦公用品等。（4）擴(kuò)增產(chǎn)物分析區(qū)

視檢測方法不同而定。基本儀器設(shè)備如下：微量加樣器（覆蓋1～200μl）；可移動紫外燈（近工作臺面）；消耗品：一次性手套、一次性吸水紙、耐高壓處理的離心管和加樣器吸頭（帶濾心）；專用工作服和工作鞋；專用辦公用品等。

（二）軟件建設(shè)——質(zhì)量手冊編寫與實施、人才資源（上崗證培訓(xùn)與相關(guān)知識學(xué)習(xí)）

1.臨床基因擴(kuò)增檢驗實驗室的質(zhì)量手冊編寫

質(zhì)量手冊是闡明臨床基因擴(kuò)增檢驗實驗室的質(zhì)量方針，并描述過其質(zhì)量體系的文件。質(zhì)量手冊規(guī)定了質(zhì)量體系的基本結(jié)構(gòu)，是實施和保持質(zhì)量體系應(yīng)長期遵循的文件。臨床基因擴(kuò)增檢驗實驗室質(zhì)量手冊編寫應(yīng)依照衛(wèi)生部下發(fā)兩個文件，并結(jié)合本實驗室實際情況編寫適合本實驗室的切實可行的質(zhì)量手冊。質(zhì)量手冊的提綱應(yīng)包括三部分：質(zhì)量方針和宗旨；工作制度；標(biāo)準(zhǔn)操作文件（SOP）（1）質(zhì)量方針和宗旨

制定臨床基因擴(kuò)增檢驗實驗室的質(zhì)量管理目標(biāo)和質(zhì)量保證體系的結(jié)構(gòu)體系和總方針。（2）工作制度

一般應(yīng)包括以下文件：實驗室的設(shè)置、布局及組織結(jié)構(gòu)；實驗室內(nèi)務(wù)管理制度；實驗室的人員配置及管理制度；生物的防護(hù)與安全制度；實驗室廢棄物處理制度；實驗室清潔消毒制度；儀器設(shè)備的管理制度；儀器、試劑、耗材購置程序及管理制度；臨床標(biāo)本的管理制度；實驗室記錄的管理制度；質(zhì)量控制工作管理制度；結(jié)果報告管理制度；抱怨的內(nèi)部處理制度；負(fù)責(zé)人及質(zhì)檢員職責(zé)；崗位設(shè)置和責(zé)任制等??（3）標(biāo)準(zhǔn)操作程序（SOP）

一般包括：消毒液配制標(biāo)準(zhǔn)操作程序：消毒標(biāo)準(zhǔn)操作程序；超凈工作臺使用標(biāo)準(zhǔn)操作程序；超凈工作臺維護(hù)和保養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)操作文件；PCR儀使用標(biāo)準(zhǔn)操作程序；PCR儀維護(hù)和保養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)操作程序；高速低溫離心機(jī)使用標(biāo)準(zhǔn)操作程序；移液器使用標(biāo)準(zhǔn)操作程序；冰箱維護(hù)和保養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)操作程序；電熱恒溫水浴箱操作程序；電子天平使用和校正操作程序；可移動紫外消毒車使用操作程序；加樣器校準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)操作程序；離心機(jī)維護(hù)保養(yǎng)操作程序；溫度計校準(zhǔn)程序；試劑的質(zhì)檢操作程序；標(biāo)本唯一標(biāo)識編號編制規(guī)則；臨床標(biāo)本的采集及處理操作程序；臨床標(biāo)本的保存程序；乙肝病毒核酸擴(kuò)增熒光檢測標(biāo)準(zhǔn)操作程序；丙肝病毒核酸擴(kuò)增熒光檢測標(biāo)準(zhǔn)操作程序；結(jié)核分枝桿菌核酸擴(kuò)增熒光檢測標(biāo)準(zhǔn)操作程序；沙眼衣原體核酸擴(kuò)增熒光檢測標(biāo)準(zhǔn)操作程序等??

（4）引用圖表：PCR擴(kuò)增可接受標(biāo)本記錄表；PCR擴(kuò)增拒收標(biāo)本記錄表；室內(nèi)質(zhì)控結(jié)果記錄表；室間質(zhì)控記錄表；消耗性材料驗收記錄表；試劑驗收記錄表；故障處理表；臺階式高速離心機(jī)使用記錄表；臺式高速冷凍離心機(jī)使用記錄表；擴(kuò)增儀維護(hù)保養(yǎng)記錄表；人員培訓(xùn)計劃及培訓(xùn)記錄表；實驗室工作人員一覽表；主要設(shè)備一覽表；實驗室清潔消毒記錄表；工作區(qū)溫度、濕度記錄表；抱怨記錄表；標(biāo)本超低溫保存記錄表；應(yīng)急處理記錄表；垃圾處理記錄表；冰箱溫度記錄表；水浴箱溫度記錄表；移動紫外消毒車記錄表；設(shè)備校正記錄表；檢測結(jié)果報告流程；報告單樣張；臨床送檢標(biāo)本流程圖；實驗室組織結(jié)構(gòu)圖。

三、臨床基因擴(kuò)增檢驗實驗室技術(shù)驗收申請（1）填寫臨床擴(kuò)增檢驗實驗室技術(shù)驗收申請表（a）基因擴(kuò)增檢驗實驗室基本情況

包括檢驗科基本情況特別是基因擴(kuò)增檢驗實驗室基本運(yùn)行情況，必要性與可行性，著重分析開展項目運(yùn)行情況、人員配置現(xiàn)狀、內(nèi)部質(zhì)量管理體系執(zhí)行情況與效果分析。（b）應(yīng)提供資料 醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證；

擬設(shè)置基因擴(kuò)增檢驗實驗室醫(yī)院的醫(yī)療衛(wèi)生資源狀況、對臨床基因擴(kuò)增檢驗的需求情況以及實驗室運(yùn)行的預(yù)測分析；

擬設(shè)基因擴(kuò)增檢驗實驗室的設(shè)置平面圖；

實驗室主要負(fù)責(zé)人簡歷表；

實驗室工作人員一覽表（附實驗室工作人員簡歷）；

主要儀器設(shè)備表；

擬開展的臨床基因診斷項目；

臨床基因診斷質(zhì)量手冊；

檢驗報告單2份。（c）希望驗收時間

根據(jù)本實驗室建設(shè)進(jìn)展情況和試運(yùn)行進(jìn)展，提出大致的現(xiàn)場技術(shù)驗收時間。（d）聲明

志愿申請，承擔(dān)兩義務(wù)：遵守《臨床基因擴(kuò)增檢驗實驗室管理暫行辦法》和《臨床基因診斷實驗室工作規(guī)范》及有關(guān)規(guī)定；不論能否獲準(zhǔn)通過驗收，預(yù)付驗收階段的全部費(fèi)用。

（2）衛(wèi)生部或省臨床檢驗中心預(yù)審 對申報文件和現(xiàn)場進(jìn)行預(yù)驗收，初步確定是否進(jìn)行現(xiàn)場驗收和驗收時間。

四、現(xiàn)場技術(shù)驗收

衛(wèi)生部臨床檢驗中心臨床基因擴(kuò)增檢驗實驗室技術(shù)任務(wù)書現(xiàn)場技術(shù)專家組成員組成 技術(shù)驗收工作日程表 驗收組預(yù)備會 首次會議 現(xiàn)場驗收

實驗室設(shè)置及儀器設(shè)備配備情況 實驗室標(biāo)準(zhǔn)操作程序文件 有關(guān)記錄 現(xiàn)場考核 現(xiàn)場試驗 驗收組全體會議 擬定驗收結(jié)論和驗收報告 末次會議

驗收組宣布驗收結(jié)論 實驗室負(fù)責(zé)人講話

５.臨床基因擴(kuò)增檢驗實驗室驗收體會

（１）對驗收文件的學(xué)習(xí)不夠、理解不深，導(dǎo)致編制程序性文件偏離，應(yīng)對照驗收要求逐條落實，切實可行。（２）目的性認(rèn)識不足：

受老觀念的影響，總以為實驗室技術(shù)驗收準(zhǔn)備工作是為專家而準(zhǔn)備的，沒意識到這是本實驗室檢驗質(zhì)量的內(nèi)在需要，以為只要通過專家現(xiàn)場驗收，拿到合格證書就萬事大吉了。（３）質(zhì)量控制意識不強(qiáng)

我們編寫的質(zhì)量手冊的目的是規(guī)范實驗操作整個過程，做到實驗過程有章可循，實驗記錄有據(jù)可查，保證實驗結(jié)果的可靠性和準(zhǔn)確性。由于基因擴(kuò)增技術(shù)特殊性，即使嚴(yán)格按質(zhì)量手冊進(jìn)行操作，也難免出現(xiàn)錯誤結(jié)果，因此還應(yīng)該強(qiáng)化質(zhì)量控制意識。實驗過程中嚴(yán)格設(shè)置質(zhì)控標(biāo)本，包括試劑空白對照、陰性標(biāo)本對照、臨界值陽性標(biāo)本對照等，分別監(jiān)測試劑配制與加樣過程中是否存在污染？標(biāo)本核酸模板提取過程中是否存在污染？標(biāo)本檢測過程中是否存在假陰性結(jié)果和結(jié)果是否準(zhǔn)確？等。但有些醫(yī)院由于考慮到各種實際問題而沒有很好落實，應(yīng)引起高度重視。（4）程序文件實施難問題

在許多醫(yī)院，由于基因擴(kuò)增檢驗實驗室是目前大多檢驗科唯一通過實驗室技術(shù)驗收的實驗室，可能受周邊其他實驗室不規(guī)范行為的干擾和存在人員配備方面問題，可能出現(xiàn)文件落實方面問題，特別是原始標(biāo)本的接收和記錄方面。（5）工作量少影響質(zhì)量保證體系實施

嚴(yán)格按臨床基因擴(kuò)增檢驗實驗室技術(shù)要求通過驗收的實驗室，存在一定運(yùn)行成本，需要有一定臨床標(biāo)本量的支持；如果某一醫(yī)院醫(yī)療資源不足，標(biāo)本來源不足以支持運(yùn)行成本時，就會想方設(shè)法去減少運(yùn)行成本（包括試劑成本和勞務(wù)成本），導(dǎo)致檢驗質(zhì)量難以得到保證。因此建議欲建立臨床基因擴(kuò)增檢驗實驗室的單位，應(yīng)充分考慮自己醫(yī)療資源情況，確定是自己建立臨床基因擴(kuò)增檢驗實驗室合算？還是外送標(biāo)本合算？。同時衛(wèi)生部和省臨床檢驗中心在初審應(yīng)充分考慮這方面情況，以及現(xiàn)場驗收專家應(yīng)嚴(yán)加把關(guān)。