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第一篇：臨床基因擴(kuò)增檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室技術(shù)驗(yàn)收申請(qǐng)表

臨床基因擴(kuò)增檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室技術(shù)驗(yàn)收申請(qǐng)表

一、基因擴(kuò)增實(shí)驗(yàn)室基本情況

（一）、實(shí)驗(yàn)室所屬法人單位名稱：

地址：

郵編：

法定代表人：實(shí)驗(yàn)室負(fù)責(zé)人：

聯(lián)系人：E-mail:

電話：傳真：

（二）、實(shí)驗(yàn)室總?cè)藬?shù)：名。

（其中初級(jí)職稱人員_______名，占______%；中級(jí)職稱人員________名，占______%；副高級(jí)職稱人員________名，占______%；高級(jí)職稱人員________名，占______%。）

二、提供資料

（一）、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》復(fù)印件；

（二）、擬設(shè)置基因擴(kuò)增檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室醫(yī)院的醫(yī)療衛(wèi)生資源狀況、對(duì)臨床基因擴(kuò)增檢驗(yàn)的需求情況以及實(shí)驗(yàn)室運(yùn)行的預(yù)測(cè)分析；

（三）、擬設(shè)基因擴(kuò)增檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室的設(shè)置平面圖；

（四）、實(shí)驗(yàn)室主要負(fù)責(zé)人簡(jiǎn)歷表；

（五）、實(shí)驗(yàn)室工作人員一覽表；

（六）、主要儀器設(shè)備表；

（七）、擬開展的臨床基因診斷項(xiàng)目；

（八）、實(shí)驗(yàn)室相關(guān)程序文件和標(biāo)準(zhǔn)操作程序（SOP）；

（九）、基因擴(kuò)增檢驗(yàn)報(bào)告單

（十）、其他有關(guān)質(zhì)量文件名稱或證明材料；

三、希望驗(yàn)收時(shí)間為年月日至年月日。

四、聲明

本實(shí)驗(yàn)室自愿申請(qǐng)衛(wèi)生部臨床檢驗(yàn)中心組織的技術(shù)驗(yàn)收，并愿承擔(dān)下列義務(wù)：

1、遵守《臨床基因擴(kuò)增檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室管理暫行辦法》和《臨床基因診斷實(shí)驗(yàn)室工作規(guī)范》及有關(guān)規(guī)定；

2、不論能否獲準(zhǔn)驗(yàn)收，都愿意承擔(dān)驗(yàn)收階段所需的全部費(fèi)用。

申請(qǐng)單位法定代表人（簽名）：

申請(qǐng)單位（蓋章）：

年月日

第二篇：臨床基因擴(kuò)增檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室技術(shù)驗(yàn)收申請(qǐng)表

臨床基因擴(kuò)增檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室技術(shù)驗(yàn)收申請(qǐng)表

一、基因擴(kuò)增實(shí)驗(yàn)室基本情況

（一）、實(shí)驗(yàn)室所屬法人單位名稱：

地址：

郵編：

法定代表人：實(shí)驗(yàn)室負(fù)責(zé)人：

聯(lián)系人：E-mail:

電話：傳真：

（二）、實(shí)驗(yàn)室總?cè)藬?shù)：名。

（其中初級(jí)職稱人員_______名，占______%；中級(jí)職稱人員________名，占______%；副高級(jí)職稱人員________名，占______%；高級(jí)職稱人員________名，占______%。）

二、提供資料

（一）、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》復(fù)印件；

（二）、擬設(shè)置基因擴(kuò)增檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室醫(yī)院的醫(yī)療衛(wèi)生資源狀況、對(duì)臨床基因擴(kuò)增檢驗(yàn)的需求情況以及實(shí)驗(yàn)室運(yùn)行的預(yù)測(cè)分析；

（三）、擬設(shè)基因擴(kuò)增檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室的設(shè)置平面圖；

（四）、實(shí)驗(yàn)室主要負(fù)責(zé)人簡(jiǎn)歷表；

（五）、實(shí)驗(yàn)室工作人員一覽表；

（六）、主要儀器設(shè)備表；

（七）、擬開展的臨床基因診斷項(xiàng)目；

（八）、實(shí)驗(yàn)室相關(guān)程序文件和標(biāo)準(zhǔn)操作程序（SOP）；

（九）、基因擴(kuò)增檢驗(yàn)報(bào)告單

（十）、其他有關(guān)質(zhì)量文件名稱或證明材料；

三、希望驗(yàn)收時(shí)間為年月日至年月日。

四、聲明

本實(shí)驗(yàn)室自愿申請(qǐng)衛(wèi)生部臨床檢驗(yàn)中心組織的技術(shù)驗(yàn)收，并愿承擔(dān)下列義務(wù)：

1、遵守《臨床基因擴(kuò)增檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室管理暫行辦法》和《臨床基因診斷實(shí)驗(yàn)室工作規(guī)范》及有關(guān)規(guī)定；

2、不論能否獲準(zhǔn)驗(yàn)收，都愿意承擔(dān)驗(yàn)收階段所需的全部費(fèi)用。

申請(qǐng)單位法定代表人（簽名）：

申請(qǐng)單位（蓋章）：

年月日