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第一篇：醫(yī)療質(zhì)量整改措施
醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理整改措施
進(jìn)一步提高醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)：認(rèn)真學(xué)習(xí)業(yè)務(wù)知識(shí)，制度規(guī)范及崗位責(zé)任，做到愛(ài)崗敬業(yè)，熱情服務(wù)。把醫(yī)務(wù)人員送到市級(jí)醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí)，同時(shí)為了提高醫(yī)務(wù)人員的整體水平，全面提高醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)，每周定期組織業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，定期組織考核，為了確保學(xué)習(xí)質(zhì)量，把考試成績(jī)和個(gè)人經(jīng)濟(jì)效益掛鉤，極大調(diào)動(dòng)一線醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)的積極性。通過(guò)學(xué)習(xí)為每一位醫(yī)務(wù)人員熟練掌握基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)和基本技能打下良好的基礎(chǔ)。每一位醫(yī)務(wù)人員都做到了對(duì)技術(shù)精益求精、潛心向?qū)W、積極進(jìn)取，在工作和學(xué)習(xí)中不斷提高技術(shù)水平。并且在學(xué)習(xí)中不忘教育全體醫(yī)務(wù)人員在工作中要處處體現(xiàn)以人為本、尊重、關(guān)愛(ài)、方便、服務(wù)病人的人文精神。使廣大衛(wèi)生人員牢固樹(shù)立了全心全意為人民服務(wù)的觀念，樹(shù)立良好的道德形象和職業(yè)形象。按照“愛(ài)國(guó)守法、團(tuán)結(jié)友善、勤儉自強(qiáng)、敬業(yè)奉獻(xiàn)”的十二字公民道德規(guī)范，采取有效措施，掀起學(xué)習(xí)宣傳教育活動(dòng)的高潮。讓每個(gè)患者感受到在我院就象到了自己的家一樣，
感受到現(xiàn)代醫(yī)院的文明之風(fēng)。
二、完善和開(kāi)展各項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)：
我院底子薄，臨床工作開(kāi)展比較晚，面對(duì)這種現(xiàn)狀。領(lǐng)導(dǎo)班子沒(méi)有因陋就簡(jiǎn)，而是嚴(yán)把質(zhì)量關(guān)，全面保證業(yè)務(wù)科室建設(shè)符合國(guó)家或省的基本標(biāo)準(zhǔn)，并且嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)診療技術(shù)操作規(guī)范，確保醫(yī)療技術(shù)安全有效。針對(duì)目前抗生素濫用的現(xiàn)狀，醫(yī)療質(zhì)量管理領(lǐng)導(dǎo)小組沒(méi)有隨波逐流，而是嚴(yán)格規(guī)范使用抗生素，控制醫(yī)院感染，努力減少并發(fā)癥。
三、充分利用現(xiàn)有設(shè)備，購(gòu)置必需的醫(yī)療器械，全面提高診治水平：
充分利用現(xiàn)有的設(shè)備，以免造成資源浪費(fèi)。為了不斷提高我院醫(yī)療水平，滿足臨床醫(yī)療需要，院領(lǐng)導(dǎo)班子立足于高起點(diǎn)、高標(biāo)準(zhǔn)、嚴(yán)要求，對(duì)現(xiàn)有的設(shè)備及時(shí)進(jìn)行保養(yǎng)維修，保證運(yùn)轉(zhuǎn)正常，操作規(guī)范，檢查治療效果安全可靠，計(jì)量器具精確可信。
四、建立健全規(guī)章制度，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)操作規(guī)程：
實(shí)行規(guī)范化管理是提高服務(wù)質(zhì)量的關(guān)鍵，我們始終抓住不放。首先健全制度強(qiáng)化責(zé)任。認(rèn)真落實(shí)院長(zhǎng)查房制度，行政總值班制度。醫(yī)技科室強(qiáng)化集體審閱片制度、臨床病人隨訪制度，實(shí)驗(yàn)室室內(nèi)質(zhì)控制度。臨床科室強(qiáng)化首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制，住院醫(yī)師小時(shí)負(fù)責(zé)制、三級(jí)查房制度、會(huì)診制度、術(shù)前討論制度、疑難病例討論制度、死亡病例討論等項(xiàng)制度。同時(shí)認(rèn)真貫徹執(zhí)行手術(shù)分級(jí)管理規(guī)定，嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)癥，嚴(yán)把術(shù)中操作關(guān)、術(shù)后觀察關(guān)。醫(yī)療質(zhì)量的提高，同時(shí)也帶來(lái)了良好的經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益，臨床業(yè)務(wù)收入比去年同期增長(zhǎng)了。
五、保證藥品、試劑及醫(yī)用材料的質(zhì)量，確保病人治療安全有效：
保證藥品、試劑、醫(yī)用材料的質(zhì)量，做到安全可靠，符合臨床使用要求，嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行條例》，完善藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)工作。依法加強(qiáng)醫(yī)療用毒性藥品、精神藥品、麻醉藥品管理工作。并且成立了藥品及材料購(gòu)置管理委員會(huì)，從源頭上杜絕了采購(gòu)中的不正之風(fēng)。
六、改善住院環(huán)境，為病人提供良好的就醫(yī)條件：
根據(jù)醫(yī)療管理領(lǐng)導(dǎo)小組提出的處處體現(xiàn)人文精神，一切為方便患者服務(wù)的要求。我院在今年年初對(duì)我院的環(huán)境做了整體規(guī)劃，改善病房和治療室以及院內(nèi)環(huán)境，做到了環(huán)境幽雅、整潔干凈為患者提供了方便優(yōu)質(zhì)、溫馨舒適的診療和康復(fù)環(huán)境。
第二篇：醫(yī)療質(zhì)量控制方案最終版
醫(yī)療質(zhì)量控制方案
一、醫(yī)院總體控制目標(biāo) 按章操作， 依法執(zhí)業(yè)， 提高全員素質(zhì)， 增強(qiáng)質(zhì)量安全意識(shí)， 強(qiáng)化科室及個(gè)人的自主質(zhì)量管理； 優(yōu)質(zhì)、高效、低耗，有效利用衛(wèi)生資源，提高醫(yī)院綜合服務(wù)質(zhì)量。
二、監(jiān)測(cè)指標(biāo) 監(jiān)測(cè)指標(biāo)由醫(yī)療（醫(yī)技）質(zhì)量與安全、護(hù)理質(zhì)量、病案質(zhì)量、醫(yī)院感染管理、門(mén)診質(zhì)量和精 神文明等部分組成，參與的部門(mén)有醫(yī)務(wù)部、質(zhì)控辦、護(hù)理部、醫(yī)院感染管理科、門(mén)診部、審 計(jì)科、人事科、黨辦、醫(yī)技科室等。
1、各科室應(yīng)執(zhí)行崗位責(zé)任制，制定科室考核標(biāo)準(zhǔn)。
2、嚴(yán)格執(zhí)行疑難、危重、死亡、術(shù)前病例討論等醫(yī)療相關(guān)制度，診療、護(hù)理技術(shù)規(guī)程；各 種討論記錄認(rèn)真，登記完整，及時(shí)規(guī)范。
3、嚴(yán)格執(zhí)行三級(jí)醫(yī)師查房制度，科室總查房每周≥1 次。
4、各臨床科室認(rèn)真執(zhí)行合理使用抗生素及生物制品管理辦法；抗生素使用率≤50%。
5、按照《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范（修訂版） 》書(shū)寫(xiě)各種醫(yī)療文書(shū)；執(zhí)行衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷 管理規(guī)定》 。甲級(jí)病案率≥90%，杜絕丙級(jí)病歷。
6、藥品和醫(yī)療器械臨床試驗(yàn)、手術(shù)、麻醉、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率 100%。
7、基礎(chǔ)護(hù)理合格率≥90%。
8、醫(yī)院感染現(xiàn)患率≤10%、醫(yī)院感染現(xiàn)患調(diào)查實(shí)查率≥96%、消毒滅菌率 100%、清潔手術(shù) 切口感染率≤1.5%。
9、嚴(yán)格執(zhí)行血液制品使用和管理規(guī)定，輸血談話簽字率 100%、輸血適應(yīng)癥合格率≥90%、 開(kāi)展成分輸血比例≥85%。
10、各科藥品收入比例控制在醫(yī)院定額范圍內(nèi)。
11、常規(guī) X 線片陽(yáng)性率≥50%，大型 X 線片陽(yáng)性率≥70%；CT、MRI 片檢查陽(yáng)性率≥70%。
12、常規(guī) X 線片優(yōu)級(jí)片率≥40%，廢片率≤3%。
13、法定報(bào)告?zhèn)魅静÷?100%。
14、投藥出門(mén)差錯(cuò)率≤1/1000。
15、嚴(yán)格執(zhí)行收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，公示主要收費(fèi)項(xiàng)目。
16、各科監(jiān)控前三位中醫(yī)病種，16 項(xiàng)控制參數(shù)綜合評(píng)價(jià)指數(shù)≥1。
17、各科合理用藥監(jiān)控評(píng)價(jià)前 10 位藥品。
18、新技術(shù)項(xiàng)目開(kāi)展 100%有明確的臨床指征、
19、綜合滿意度≥90%。
三、監(jiān)控措施 重點(diǎn)落實(shí)首診負(fù)責(zé)制管理、三級(jí)醫(yī)師查房、危重病人管理、病例討論管理、圍手術(shù)期管理、 輸血管理、有創(chuàng)治療操作管理、醫(yī)院感染管理、病案質(zhì)量管理、醫(yī)療質(zhì)量督查等重點(diǎn)環(huán)節(jié)管 理和監(jiān)控。
1、環(huán)節(jié)監(jiān)控 1）科自查：各科室主任、護(hù)士長(zhǎng)、質(zhì)控員按照指標(biāo)逐項(xiàng)對(duì)各組各個(gè)人進(jìn)行每季度不少于一 次的考核，做出客觀公正的評(píng)價(jià)，并作詳細(xì)記錄備查。 2）院督查：醫(yī)院督察組、相關(guān)職能部門(mén)不定期隨機(jī)對(duì)全院醫(yī)療（醫(yī)技）質(zhì)量與安全、護(hù)理 質(zhì)量、醫(yī)院感染管理、門(mén)診質(zhì)量和精神文明等情況進(jìn)行督查并現(xiàn)場(chǎng)反饋、提出整改意見(jiàn)。
2、終末監(jiān)控 醫(yī)院每季度組織一次全院性的質(zhì)量檢查， 對(duì)醫(yī)療（醫(yī)技）質(zhì)量與安全、 護(hù)理質(zhì)量、病案質(zhì)量、 醫(yī)院感染管理、門(mén)診質(zhì)量和精神文明建設(shè)等進(jìn)行檢查、總結(jié)成績(jī)、找出差距，提出整改意見(jiàn) 并獎(jiǎng)懲兌現(xiàn)。
四、效果評(píng)價(jià) 檢查總分為 1000 分?？剖沂Х挚鄯值娇剖?，個(gè)人失分由科室追究直接責(zé)任人；科室成績(jī)作 為科主任、護(hù)士長(zhǎng)工作考核內(nèi)容之一。每季度對(duì)質(zhì)量檢查情況作評(píng)估小結(jié)。并作為科室和個(gè) 人的工作考核依據(jù)。
五、信息反饋及缺陷討論 院督查結(jié)果認(rèn)真記錄并現(xiàn)場(chǎng)反饋； 每季度的終末質(zhì)量檢查情況向
各科室作書(shū)面反饋。 對(duì)存在 的醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量缺陷進(jìn)行討論，分析原因，制定改進(jìn)措施，并要求有關(guān)科室限期整改。醫(yī)院 每季度對(duì)醫(yī)療（醫(yī)技）質(zhì)量與安全、護(hù)理質(zhì)量、病案質(zhì)量、醫(yī)院感染管理、門(mén)診質(zhì)量和精神 文明建設(shè)檢查情況作分析、評(píng)估、總結(jié)。
六、考評(píng)獎(jiǎng)懲 實(shí)行醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量考核量化分?jǐn)?shù)與獎(jiǎng)金掛鉤制。丙級(jí)病歷依據(jù)醫(yī)院相關(guān)文件執(zhí)行。 菏澤市中醫(yī)醫(yī)院 2009 年“醫(yī)療質(zhì)量安全月”活動(dòng)實(shí)施方案 為進(jìn)一步貫徹落實(shí)“以病人為中心，以提高醫(yī)療質(zhì)量為主題”的醫(yī)院管理年活動(dòng)及“兩好一 滿意”活動(dòng)，以建立和諧醫(yī)患關(guān)系為目標(biāo)，全面落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀，現(xiàn)結(jié)合醫(yī)院實(shí)際，特制定 本活動(dòng)方案。
一、指導(dǎo)思想和目的 以“加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理”為主題，圍繞“質(zhì)量、安全、服務(wù)、費(fèi)用”四個(gè)重 點(diǎn)環(huán)節(jié)，通過(guò)制度學(xué)習(xí)、專家講座、典型案例分析、查找薄弱環(huán)節(jié)、控制環(huán)節(jié)工作質(zhì)量等有 效措施，促進(jìn)我院醫(yī)療質(zhì)量、服務(wù)質(zhì)量及管理水平持續(xù)改進(jìn)。
二、活動(dòng)目標(biāo) 通過(guò)開(kāi)展“醫(yī)療質(zhì)量安全月”活動(dòng)，達(dá)到“規(guī)范醫(yī)療行為，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，強(qiáng)化安 全意識(shí)，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系”之目標(biāo)。
三、活動(dòng)內(nèi)容和安排 本次“醫(yī)療質(zhì)量安全月”活動(dòng)的時(shí)間集中安排在七月份。
（一） 、開(kāi)展全員醫(yī)療安全教育，提高醫(yī)療安全意識(shí)，醫(yī)院召開(kāi)科主任、護(hù)士長(zhǎng)專題會(huì)安排 部署醫(yī)療安全月活動(dòng)的具體要求，各科室領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)高度重視，形成“人人參加學(xué)習(xí)，人人重視 質(zhì)量與安全”的良好氛圍，保證“醫(yī)療質(zhì)量安全月”活動(dòng)的有序進(jìn)行。
（二）案例分析、專家講座
1、典型案例分析，醫(yī)院定期舉辦講座，對(duì)近年發(fā)生的醫(yī)療糾紛和醫(yī)療訴訟案例進(jìn)行分 析和點(diǎn)評(píng)，指出存在的問(wèn)題，給全院醫(yī)務(wù)人員以警示教育并從中吸取教訓(xùn)。
2、舉辦《醫(yī)療糾紛防范與處理》講座，要求全院醫(yī)護(hù)人員全部參加。通過(guò)培訓(xùn)提高全 院醫(yī)護(hù)人員對(duì)加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理緊迫性的認(rèn)識(shí)， 強(qiáng)化醫(yī)護(hù)人員的安全防范意識(shí)和自我保護(hù)意 識(shí)。
（三）制度學(xué)習(xí)及技能、業(yè)務(wù)培訓(xùn)
1、核心制度學(xué)習(xí)。要求各臨床科室重點(diǎn)學(xué)習(xí)以下醫(yī)療質(zhì)量核心制度： 《首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制度》 、 《三級(jí)醫(yī)師查房制度》《疑難病例討論制度》《會(huì)診制度》《危重患者搶救制度》《術(shù)前討 、 、 、 、 論制度》《死亡病例討論制度》《查對(duì)制度》《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范及病歷管理制度》《交接 、 、 、 、 班制度》《分級(jí)護(hù)理制度》 、 《醫(yī)療請(qǐng)示報(bào)告制度》《手術(shù)申報(bào)審批制度》《醫(yī)療事故處理?xiàng)l 、 、 例》等。醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部每周檢查學(xué)習(xí)情況。
2、學(xué)習(xí)《2009 年患者安全目標(biāo)》 。 目標(biāo)
一、嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者身份識(shí)別的準(zhǔn)確性 目標(biāo)
二、提高用藥安全 目標(biāo)
三、嚴(yán)格執(zhí)行在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑 目標(biāo)
四、嚴(yán)格防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤 目標(biāo)
五、嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求 目標(biāo)
六、建立臨床實(shí)驗(yàn)室“危急值”報(bào)告制度 目標(biāo)
七、防范與減少患者跌倒事件發(fā)生 目標(biāo)
八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生 目標(biāo)
九、主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件 目標(biāo)
十、鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療安全
3、 《三基三嚴(yán)》技能培訓(xùn)及考核 ，8 月上旬醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部組織對(duì)全院主治醫(yī)師、主管護(hù) 士職稱以下的人員進(jìn)行三基考核，考核內(nèi)容包括以上制度學(xué)習(xí)內(nèi)容。
（四） 、狠抓醫(yī)療安全隱患整改，有效提高醫(yī)療服務(wù)的安全性，各科室要排查薄弱環(huán)節(jié)，消 除安全隱患。 認(rèn)真發(fā)動(dòng)干部職工排查醫(yī)療工作方面存在的突出問(wèn)題、 薄弱環(huán)節(jié)以及安全隱患。 針對(duì)存在的問(wèn)題，要組織討論，同時(shí)制定整改措施。近年來(lái)發(fā)生醫(yī)療安全事件的科室要認(rèn)真 剖析發(fā)生的所有醫(yī)療糾紛案例發(fā)生的原因， 及時(shí)糾正違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法規(guī)和診療規(guī)范常規(guī) 的執(zhí)業(yè)行為。要以安全月活動(dòng)為契機(jī)，在職工中開(kāi)展醫(yī)療安全教育，認(rèn)真落實(shí)醫(yī)療事故防范 措施及醫(yī)療事故爭(zhēng)議追究制度，確保醫(yī)療安全。
（五） 、增進(jìn)醫(yī)患溝通，防范醫(yī)患糾紛。醫(yī)務(wù)人員要樹(shù)立以病人為中心的思想，進(jìn)一步增強(qiáng) 服務(wù)意識(shí)， 轉(zhuǎn)變服務(wù)作風(fēng)， 要加強(qiáng)醫(yī)患溝通，完善溝通內(nèi)容，改進(jìn)溝通方式，注重溝通效果， 努力構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系，有效防范醫(yī)患糾紛?；颊呷朐骸⑿g(shù)前、術(shù)后、病情發(fā)生變化、使 用麻醉藥品及貴重藥品、出院時(shí)都要與病人進(jìn)行溝通，要詳細(xì)記錄溝通內(nèi)容，
并附醫(yī)患雙方 簽名。溝通要避免走過(guò)場(chǎng)，流于形式。要充分尊重病人的知情權(quán)和選擇權(quán)。沒(méi)有按照要求進(jìn) 行醫(yī)患溝通或醫(yī)患溝通不當(dāng)引發(fā)醫(yī)療糾紛的， 要對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行處罰。 醫(yī)院和科室定期征詢 病人意見(jiàn)，對(duì)病人提出的合理意見(jiàn)和存在問(wèn)題及時(shí)整改。
（六） 、醫(yī)療質(zhì)量、安全管理專項(xiàng)檢查
醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部每周將對(duì)有關(guān)醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量與安全方面內(nèi)容，有重點(diǎn)、有針對(duì)性地對(duì)各科 室進(jìn)行督導(dǎo)檢查，對(duì)住院病歷、門(mén)診病歷、門(mén)診處方質(zhì)量進(jìn)行檢查和評(píng)析。檢查考核結(jié)果及 時(shí)反饋。
菏澤市中醫(yī)醫(yī)院 2009 年 6 月 26 日 附： 2009 年患者安全目標(biāo) 目標(biāo)
一、嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者身份識(shí)別的準(zhǔn)確性 1.1 多部門(mén)共同合作制定準(zhǔn)確確認(rèn)病人身份的制度和程序。健全與完善各科室（部門(mén)）患者 身份識(shí)別制度。在標(biāo)本采集、給藥或輸血前等各類診療活動(dòng)前，必須嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，應(yīng) 至少同時(shí)使用二種患者身份識(shí)別方法，如姓名、床號(hào)等（禁止僅以房間或床號(hào)作為識(shí)別唯一 依據(jù)） 1.2 實(shí)施任何介入或有創(chuàng)診療活動(dòng)前，實(shí)施者應(yīng)親自與患者（或家屬）溝通，作為最后確認(rèn) 的手段，以確保對(duì)正確的患者實(shí)施正確的操作 1.3 完善關(guān)鍵流程（急診、病房、手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房之間流程）的患者識(shí)別措施 1.4 建立使用“腕帶”作為識(shí)別標(biāo)示的制度，作為操作前、用藥前、輸血前等診療活動(dòng)時(shí)辨 識(shí)病人的一種有效的手段（ICU、急診搶救室、手術(shù)室、新生兒科/室） 1.5 職能部門(mén)（醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、門(mén)診部）落實(shí)督導(dǎo)職能，有記錄 【適用范圍】 適用于各級(jí)各類醫(yī)院、診所、婦幼保健院、和以有創(chuàng)（身體侵入）治療為服務(wù)手段的醫(yī)療、 護(hù)理、保健、體格檢查等相關(guān)單位或機(jī)構(gòu) 目標(biāo)
二、提高用藥安全 2.1 診療區(qū)藥柜內(nèi)的藥品管理 2.2 有誤用風(fēng)險(xiǎn)的藥品管理制度/規(guī)范 2.3 所有處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時(shí)都應(yīng)有嚴(yán)格核對(duì)程序，且有簽字證明 2.4 在開(kāi)據(jù)與執(zhí)行注射劑的醫(yī)囑（或處方）時(shí)要注意藥物配伍禁忌 2.5 輸液操作規(guī)范與安全管理制度、有預(yù)防輸液反應(yīng)措施、醫(yī)院能集中配制、或病區(qū)有配制 專用設(shè)施 2.6 病區(qū)應(yīng)建立藥物使用后不良反應(yīng)的觀察制度和程序，醫(yī)師、護(hù)士知曉并能執(zhí)行這些觀察 制度和程序，且有文字證明 2.7 臨床藥師應(yīng)為醫(yī)護(hù)人員、患者提供合理用藥的方法、藥品信息及用藥不良反應(yīng)的咨詢服 務(wù)指導(dǎo) 2.8 合理使用抗菌藥物 【適用范圍】 適用于各級(jí)各類醫(yī)院、診所、婦幼保健院、和以使用藥品通過(guò)口服、注射等途徑為服務(wù)手段 的醫(yī)療、護(hù)理、保健、體格檢查等相關(guān)單位或機(jī)構(gòu) 目標(biāo)
三、嚴(yán)格執(zhí)行在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間的有效溝通的程序，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑 3.1 在通常診療活動(dòng)中醫(yī)務(wù)人員之間的有效溝通，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑，不使用口頭或電話通 知的醫(yī)囑 3.2 只有在對(duì)危重癥患者緊急搶救急的特殊情況下，對(duì)醫(yī)師下達(dá)的口頭臨時(shí)醫(yī)囑，護(hù)士應(yīng)向 醫(yī)生重述，在執(zhí)行時(shí)實(shí)施雙重檢查 3.3 接獲口頭或電話通知的患者“危急值”或其它重要的檢驗(yàn)結(jié)果時(shí)，接獲者必須規(guī)范、完 整的記錄檢驗(yàn)結(jié)果和報(bào)告者的姓名與電話，進(jìn)行復(fù)述確認(rèn)無(wú)誤后方可提供醫(yī)師使用 【適用范圍】 適用于各級(jí)各類醫(yī)院、診所、婦幼保健院、和以醫(yī)療、護(hù)理、保健、體格檢查為服務(wù)手段的 單位或機(jī)構(gòu) 目標(biāo)
四、嚴(yán)格防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤 4.1 擇期手術(shù)在手術(shù)醫(yī)囑下達(dá)之時(shí)，表明該手術(shù)前的各項(xiàng)準(zhǔn)備工作已經(jīng)全部完成 4.2 建立手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)志制度
4.3 多部門(mén)共同合作制定的手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與工作流程 【適用范圍】 適用于各級(jí)各類醫(yī)院、診所、婦幼保健院、和以手術(shù)/導(dǎo)管介入治療為服務(wù)手段的醫(yī)療、護(hù) 理、保健、體格檢查等相關(guān)單位或機(jī)構(gòu) 目標(biāo)
五、嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求 5.1 手部衛(wèi)生。貫徹并落實(shí)醫(yī)護(hù)人員手部衛(wèi)生管理制度和手部衛(wèi)生實(shí)施規(guī)范，配置有效、便 捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，為執(zhí)行手部衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施 5.2 操作。醫(yī)護(hù)人員在任何臨床操作過(guò)程中都應(yīng)嚴(yán)格遵循無(wú)菌操作規(guī)范，確保臨床操作的安 全性 5.3 器材。使用合格的無(wú)菌醫(yī)療器械 5.4 環(huán)境。有創(chuàng)操作的環(huán)境消毒，應(yīng)當(dāng)遵循的醫(yī)院感染控制的基本要求 5.5 手術(shù)后的廢棄物。應(yīng)當(dāng)遵循的醫(yī)院感染控制的基本要求 【適用范圍】 適用于各級(jí)各類醫(yī)院、診所、婦幼保健院，和以患者為服務(wù)對(duì)象的各種醫(yī)療、護(hù)理、保健、 體
格檢查、老年護(hù)理院等相關(guān)單位或機(jī)構(gòu) 目標(biāo)
六、建立臨床實(shí)驗(yàn)室“危急值”報(bào)告制度 6.1 制定出適合本單位的“危急值”報(bào)告制度 6.2“危急值”報(bào)告應(yīng)有可靠途徑且檢驗(yàn)人員能為臨床提供咨詢服務(wù)。 “危急值”報(bào)告重點(diǎn)對(duì)象是急診科、手術(shù)室、各類重癥監(jiān)護(hù)病房等部門(mén)的急危重癥患者 6.3“危急值”項(xiàng)目可根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況認(rèn)定，至少應(yīng)包括有血鈣、血鉀、血糖、血?dú)?、?細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間、活化部分凝血活酶時(shí)間等 6.4 對(duì)屬“危急值”報(bào)告的項(xiàng)目實(shí)行嚴(yán)格的質(zhì)量控制，尤其是分析前質(zhì)量控制措施，如應(yīng)有 標(biāo)本采集、儲(chǔ)存、運(yùn)送、交接、處理的規(guī)定，并認(rèn)真落實(shí) 【適用范圍】 適用于各級(jí)各類醫(yī)院、診所、婦幼保健院、和以提供各類臨床實(shí)驗(yàn)室檢查為服務(wù)手段的單位 或機(jī)構(gòu) 目標(biāo)
七、防范與減少患者跌倒事件發(fā)生 7.1 對(duì)體檢、手術(shù)和接受各種檢查與治療患者，特別是兒童、老年、孕婦、行動(dòng)不便和殘疾 患者，用語(yǔ)言提醒、挽扶、請(qǐng)人幫助或警示標(biāo)識(shí)等辦法防止患者跌倒事件的發(fā)生 7.2 建立跌倒報(bào)告與傷情認(rèn)定制度和程序 7.3 認(rèn)真實(shí)施有效的跌倒防范制度與措施 7.4 護(hù)理服務(wù)有適宜的人力資源保障， 與服務(wù)對(duì)象的配置合理 （開(kāi)放床位與出勤護(hù)士比為 1： 0.4） 【適用范圍】 適用于各級(jí)各類醫(yī)院、診所、婦幼保健院，和以患者為服務(wù)對(duì)象的各種醫(yī)療、護(hù)理、保健、 體格檢查、老年護(hù)理院等相關(guān)單位或機(jī)構(gòu) 目標(biāo)
八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生 8.1 建立壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與報(bào)告制度和程序 8.2 認(rèn)真實(shí)施有效的壓瘡防范制度與措施 8.3 有壓瘡診療與護(hù)理規(guī)范實(shí)施措施 【適用范圍】 適用于各級(jí)各類醫(yī)院、診所、婦幼保健院，和以患者為服務(wù)對(duì)象的各種醫(yī)療、護(hù)理、保健、 體格檢查、老年護(hù)理院等相關(guān)單位或機(jī)構(gòu) 目標(biāo)
九、主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件 9.1 建立積極倡導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件的制度（非處罰性）與措施 9.2 鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員積極參加衛(wèi)生部醫(yī)政司主辦《醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告系統(tǒng)》網(wǎng)上報(bào)告 活動(dòng) 9.3 進(jìn)行“醫(yī)院安全文化”建設(shè)活動(dòng) 9.4 將安全信息與醫(yī)院實(shí)際情況相結(jié)合，從醫(yī)院管理體系、運(yùn)行機(jī)制與規(guī)章制度上進(jìn)行有針 對(duì)性的持續(xù)改進(jìn) 【適用范圍】 適用于各級(jí)各類醫(yī)院、診所、婦幼保健院，和以患者為服務(wù)對(duì)象的各種醫(yī)療、護(hù)理、保健、 體格檢查、老年護(hù)理院等相關(guān)單位或機(jī)構(gòu) 目標(biāo)
十、鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療安全 10.1 針對(duì)患者的疾病診療信息，為患者（家屬）提供相關(guān)的健康知識(shí)的教育，協(xié)助患方對(duì)診 療方案的理解與選擇 10.2 主動(dòng)邀請(qǐng)患者參與醫(yī)療安全管理，尤其是患者在接受手術(shù)（或有創(chuàng)性操作）前和藥物治 療時(shí) 10.3 教育患者在就診時(shí)應(yīng)提供真實(shí)病情和真實(shí)信息， 并告知其對(duì)診療服務(wù)質(zhì)量與安全的重要 性 10.4 公開(kāi)本院接待患者投訴的主管部門(mén)、投訴的方式及途徑 【適用范圍】 適用于各級(jí)各類醫(yī)院、診所、婦幼保健院，和以患者為服務(wù)對(duì)象的各種醫(yī)療、護(hù)理、保健、 體格檢查、老年護(hù)理院等相關(guān)單位或機(jī)構(gòu) 杭州萬(wàn)事利安全醫(yī)療質(zhì)量控制方案 醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院發(fā)展之本， 優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療質(zhì)量必然產(chǎn)生良好的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。
為保 證我院在醫(yī)療市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中保持優(yōu)勢(shì)、不斷發(fā)展，特此制定全程醫(yī)療質(zhì)量控制方案，以求正確 有效地實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)療質(zhì)量管理。
一、指導(dǎo)思想
（一） 、實(shí)行全面質(zhì)量管理和全程質(zhì)量控制。建立從患者就醫(yī)到離院，包括門(mén)診醫(yī)療、 病房醫(yī)療和部分院外醫(yī)療活動(dòng)的全程質(zhì)量控制流程和全程質(zhì)量管理體系。 明確管控內(nèi)容并將 其納入醫(yī)療管理部門(mén)的日常工作， 實(shí)施動(dòng)態(tài)監(jiān)控并與科室目標(biāo)責(zé)任制結(jié)合， 保證質(zhì)控措施的 落實(shí)。
（二） 、以規(guī)章制度和醫(yī)療常規(guī)為依據(jù)，并不斷修訂完善。
（三） 、強(qiáng)化各種醫(yī)療技術(shù)把關(guān)制度，如三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制度、會(huì)診制度和病例討論制度 等，將醫(yī)務(wù)人員個(gè)人醫(yī)療行為最大限度地引導(dǎo)到正確的診療方案中。
（四） 、質(zhì)量控制部門(mén)有計(jì)劃、有針對(duì)性地進(jìn)行干預(yù)，對(duì)多因素影響或多項(xiàng)診療活動(dòng)協(xié) 同作用的質(zhì)量問(wèn)題，進(jìn)行專門(mén)調(diào)研，并制定全面的干預(yù)措施。
二、管理體系
（一）醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制小組 為了醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量而成立的質(zhì)量控制小組。 是醫(yī)療質(zhì)量管理工作的第一責(zé)任者。 醫(yī)療質(zhì) 量控制辦公室作為常設(shè)的辦事機(jī)構(gòu)。其職責(zé)分述如下：
1、質(zhì)量控制小組的職責(zé) （1） 、教育各級(jí)醫(yī)務(wù)人員樹(shù)立全心全意為患者服務(wù)的思想，改進(jìn)醫(yī)療作風(fēng)，改善服務(wù)態(tài) 度，增強(qiáng)質(zhì)量意識(shí)，保證醫(yī)療安全，嚴(yán)防差錯(cuò)事故。 （2）審校醫(yī)
院內(nèi)醫(yī)療、護(hù)理方面的規(guī)章制度，并制定各項(xiàng)質(zhì)量評(píng)審要求和獎(jiǎng)懲制度。 （3） 、掌握各科室診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療質(zhì)量情況．及時(shí)制定措施，不斷提高醫(yī)療護(hù) 理質(zhì)量。 （4） 對(duì)重大醫(yī)療、 、 護(hù)理質(zhì)量問(wèn)題進(jìn)行鑒定， 對(duì)醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量中存在的問(wèn)題， 提出整改要求。
（5） 、對(duì)院內(nèi)有關(guān)醫(yī)療管理的體制變動(dòng)，質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的修定進(jìn)行討論，提出建議，提交院 長(zhǎng)辦公會(huì)審議。
2、醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室職責(zé) （1） 、醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室接受主管院長(zhǎng)和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)的 領(lǐng)導(dǎo)，對(duì)醫(yī)院全程醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控。 （2） 定期組織會(huì)議收集科室主任和質(zhì)控小組反映的醫(yī)療質(zhì)量問(wèn)題， 、 協(xié)調(diào)各科室質(zhì)量控 制過(guò)程中存在的問(wèn)題和矛盾。 （3） 抽查各科室住院環(huán)節(jié)質(zhì)量， 、 提出干預(yù)措施并向院長(zhǎng)或醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)匯 報(bào)。 （4）收集門(mén)診和病案質(zhì)控組反饋的各科室終未醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計(jì)結(jié)果，分析、確認(rèn)后，通 報(bào)相應(yīng)科室人員并提出整改意見(jiàn)。
（二）科室醫(yī)療質(zhì)量職責(zé) （1） 、結(jié)合本專業(yè)特點(diǎn)及發(fā)展趨勢(shì)，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并 組織實(shí)施，責(zé)任落實(shí)到個(gè)人。 （2） 、定期組織各級(jí)人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護(hù)理常規(guī)，強(qiáng)化質(zhì)量意識(shí)。 （3）參加醫(yī)療質(zhì)控辦公室的會(huì)議，反映問(wèn)題。收集與本科室有關(guān)的問(wèn)題，提出整改措 施。
（三）醫(yī)務(wù)人員自我管理 在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中，醫(yī)務(wù)人員的個(gè)人行為具有較大的獨(dú)立性，其個(gè)人素質(zhì)、醫(yī)療技術(shù)水平對(duì) 醫(yī)療質(zhì)量影響較大，是質(zhì)量不穩(wěn)定的主要因素，是質(zhì)量控制的基本點(diǎn)。在質(zhì)控過(guò)程中，特別 要強(qiáng)調(diào)醫(yī)師負(fù)責(zé)制度、會(huì)診制度和病例討論等把關(guān)制度，確保醫(yī)療質(zhì)量控制的正確實(shí)施。對(duì) 各級(jí)醫(yī)務(wù)人員的要求分述如下： 1．門(mén)診醫(yī)師 （1）嚴(yán)格執(zhí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制。 （2）詢問(wèn)病史詳細(xì)、物理檢查認(rèn)真，要有初步診斷。 （3）門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)完整、規(guī)范、準(zhǔn)確。 （4）合理檢查，申請(qǐng)單書(shū)寫(xiě)規(guī)范。 （5）具體用藥在病歷中記載。 （6）藥物用法、用量、療程和配伍合理。 （7）處方書(shū)寫(xiě)合格。 （8）按?？剖罩尾∪?。 （9）按病情需要，注明特殊入院方式：車送或陪護(hù)。 2．病房住院醫(yī)師 （1）病人入院 30 分鐘內(nèi)進(jìn)行檢查并作出初步處理。 （2）急、危、重病人應(yīng)即刻處理并向上級(jí)醫(yī)師報(bào)告。 （3）按規(guī)定時(shí)間完成病歷書(shū)寫(xiě)（普通病人 24 小時(shí)、危重病人 6 小時(shí)內(nèi)完成；首次病程 記錄當(dāng)班完成，急診病人術(shù)前完成） 。 （4）病歷書(shū)寫(xiě)完整、規(guī)范，不得缺項(xiàng)。 （5）24 小時(shí)內(nèi)完成血、尿、便化驗(yàn)，并根據(jù)病情盡快完成肝、腎功能、胸透和其它所 需的專科檢查。 （6）按?？圃\療常規(guī)制定初步診療方案。 （7）對(duì)所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。 （8）按規(guī)定時(shí)間及要求完成病程記錄（會(huì)診、術(shù)前討論、術(shù)前小節(jié)、轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入、特 殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小節(jié)和死亡討論等一切醫(yī)療活動(dòng)均應(yīng)有詳細(xì)的記錄） 。 （9）對(duì)所管病人的病情變化應(yīng)及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。 （10）診療過(guò)程應(yīng)遵守消毒隔離規(guī)定，嚴(yán)格無(wú)菌操作，防止醫(yī)院感染病例發(fā)生。若有醫(yī) 院感染病例，及時(shí)填表報(bào)告。 （11）病人出院時(shí)須經(jīng)上級(jí)醫(yī)師批準(zhǔn)，應(yīng)注明出院醫(yī)囑并交代注意事項(xiàng)。 3．病房主治醫(yī)師 （1）及時(shí)對(duì)下級(jí)醫(yī)師開(kāi)出的醫(yī)囑進(jìn)行審核，對(duì)下級(jí)醫(yī)師的操作進(jìn)行必要的指導(dǎo)。 （2）新入院的普通病人要在 48 小時(shí)內(nèi)進(jìn)行首次查房。除對(duì)病史和查體的補(bǔ)充外，查房 內(nèi)容要求有：①診斷及診斷依據(jù)；②必要的鑒別診斷；③治療原則；④診治中的注意事項(xiàng)。 （3）新入院的急、危、重病人隨時(shí)檢查、處理，并向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)病情。 （4）及時(shí)檢查、修改下級(jí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的病歷，把好出院病歷質(zhì)量關(guān)，并在病歷首頁(yè)簽名。 （5）負(fù)責(zé)治愈患者出院的審批手續(xù)，并向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。 4．病房主任（副主任）醫(yī)師 （1）組織或參與制定本科質(zhì)量管理方案、各項(xiàng)規(guī)章制度、診療和操作常規(guī)。 （2）指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師做好醫(yī)療工作，督促檢查下級(jí)醫(yī)師執(zhí)行各項(xiàng)制度和診療常規(guī)。 （3）對(duì)新入院的普通病人要求 72 小時(shí)內(nèi)進(jìn)行首次查房；危重病人至少每日查房 1 次； 病人病情變化應(yīng)隨時(shí)查房；每周組織全科查房 2 次。 （4）查房?jī)?nèi)容除對(duì)病史和查體的補(bǔ)充外，普通病人應(yīng)有：①診斷及其診斷依據(jù)；②鑒 別診斷；③治療原則；④有關(guān)方面的新進(jìn)展。未確診病人應(yīng)有：①鑒別診斷；②明確的診斷 思路和方法；③擬定相應(yīng)的治療措施。危重病人應(yīng)有：①當(dāng)前的主要問(wèn)題；②解決主要問(wèn)題 的方法。 （5）審批未愈患者出院，并指導(dǎo)病人出院后的繼續(xù)治療。 （6）審簽主治醫(yī)師審查的轉(zhuǎn)科、出院
病歷。
三、考核內(nèi)容 醫(yī)療質(zhì)量控制包括門(mén)診醫(yī)療、病房醫(yī)療、院外部分醫(yī)療活動(dòng)等多個(gè)組成部分。其考核內(nèi) 容按過(guò)程分為：
（一）門(mén)診醫(yī)療
1、掛號(hào)、分診 咨詢處、掛號(hào)室：按照專業(yè)病種及病情輕重緩急指導(dǎo)患者掛號(hào)。 分診護(hù)士： ①對(duì)一般病人應(yīng)測(cè)量血壓，發(fā)熱患者應(yīng)測(cè)量體溫。 ②加強(qiáng)巡視，視病情輕重，決定病人是否需要提前就診。 ③根據(jù)病人主訴指導(dǎo)分診，發(fā)現(xiàn)傳染病患者要及時(shí)隔離，并指導(dǎo)就診。 ④復(fù)查再分診，保證患者專科專治。
2、首診醫(yī)師： （l） 、首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制：a、詢問(wèn)病史詳細(xì)，物理檢查認(rèn)真，擬定初步診斷，做出恰當(dāng) 處理，同時(shí)按病歷要求書(shū)寫(xiě)門(mén)診、急診病歷。b． 建議專科門(mén)診就診。c．收住院。 （2） 、第二次就診： ①原接診醫(yī)師應(yīng)：a.建議?？凭驮\；b.收住院。 ②新接診醫(yī)師應(yīng)：a 收住院；b 門(mén)診治療。 （3） 、第三次就診：仍未能確診，接診醫(yī)師應(yīng)：a. 收住院 b. 患者拒絕住院應(yīng)履行簽 字手續(xù)。 （4） 、當(dāng)患者需入院診治時(shí)，應(yīng)由開(kāi)具入院通知單的醫(yī)師按病情需要，注明特殊入院方 式：車送或陪護(hù)。
（二） 、病房醫(yī)療： l、24 小時(shí)內(nèi) （1） 、病人入院 30 分鐘內(nèi)應(yīng)給予初步處理。 （2） 、由經(jīng)治醫(yī)師做出初步診療意見(jiàn)并完成病歷書(shū)寫(xiě)。 （3） 、必要時(shí)由主治醫(yī)師提出并請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師組織科內(nèi)討論、科間或院內(nèi)會(huì)診。 （4） 、急、危、重病人隨時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師查看并于 6 小時(shí)內(nèi)完成病歷書(shū)寫(xiě)。
2、入院三天內(nèi) （1） 、確診者按診療常規(guī)進(jìn)行。 （2） 、未確診者，做進(jìn)一步檢查，必要時(shí)組織科內(nèi)討論、科間會(huì)診。
3、 入院后 1 周未確診者， 必須進(jìn)行科內(nèi)病例討論或院內(nèi)會(huì)診， 確診者按診療計(jì)劃實(shí)施， 2 周內(nèi)仍未能確診者須進(jìn)行院外或遠(yuǎn)程會(huì)診。 （特殊專業(yè)按診療常規(guī)執(zhí)行） 。
4、治療措施 （1） 藥物治療①藥物選擇： 制定?？朴盟幰?guī)范并嚴(yán)格執(zhí)行； a b.加強(qiáng)抗生素的合理使用； ②用藥后注意觀察療效；③根據(jù)病情、療效及時(shí)更改、調(diào)整用藥方案。④注意觀察藥物的不 良作用，注意藥物間的相互作用，注意藥物對(duì)其它臟器及其它疾病的影響。 （2） 、特殊診療按各專業(yè)診療常規(guī)執(zhí)行。
5、轉(zhuǎn)歸： （1） 、治愈——出院，?？崎T(mén)診隨訪。 （2） 、好轉(zhuǎn)——專科門(mén)診隨訪。 （3） 、未愈——患者要求出院或轉(zhuǎn)院需履行簽字手續(xù)。 （4） 、死亡——24 小時(shí)內(nèi)完成死亡記錄，l 周內(nèi)完成死亡病例討論并及時(shí)上交病案。
（三）出院
1、治愈者由主治醫(yī)師審批，向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)后即可出院。
2、 好轉(zhuǎn)者由主任或副主任醫(yī)師向患者交待?？崎T(mén)診繼續(xù)治療或返院治療的注意事項(xiàng)， 并批準(zhǔn)方可出院。
3、未愈者由科主任（或正、副主任醫(yī)師）向病人做繼續(xù)治療指導(dǎo)并批準(zhǔn)方可出院。
4、管床醫(yī)師必須在患者的門(mén)診病歷上書(shū)寫(xiě)“出院小結(jié)” 。
第三篇：醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理整改措施
醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理整改措施
一、進(jìn)一步提高醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)：認(rèn)真學(xué)習(xí)有關(guān)的法律法規(guī)，制度規(guī)范及崗位責(zé)任，要求每一個(gè)醫(yī)務(wù)人員掌握和遵守法律法規(guī)、制度規(guī)范及崗位責(zé)任、職業(yè)道德。做到愛(ài)崗敬業(yè)，熱情服務(wù)。把醫(yī)務(wù)人員送到省、市級(jí)醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí)，有幾名人員分別參加了省和市舉辦的婦科、兒科婦幼保健學(xué)習(xí)班期。同時(shí)為了提高醫(yī)務(wù)人員的整體水平，全面提高醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)，每周定期組織業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，定期組織考核，為了確保學(xué)習(xí)質(zhì)量，把考試成績(jī)和個(gè)人經(jīng)濟(jì)效益掛鉤，極大調(diào)動(dòng)了一線醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)的積極性。通過(guò)學(xué)習(xí)為每一位醫(yī)務(wù)人員熟練掌握基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)和基本技能打下良好的基礎(chǔ)。每一位醫(yī)務(wù)人員都做到了對(duì)技術(shù)精益求精、潛心向?qū)W、積極進(jìn)取，在工作和學(xué)習(xí)中不斷提高技術(shù)水平。并且在學(xué)習(xí)中不忘教育全體醫(yī)務(wù)人員在工作中要處處體現(xiàn)以人為本、尊重、關(guān)愛(ài)、方便、服務(wù)病人的人文精神。使廣大衛(wèi)生人員牢固樹(shù)立了全心全意為人民服務(wù)的觀念，樹(shù)立良好的道德形象和職業(yè)形象。按照“愛(ài)國(guó)守法、團(tuán)結(jié)友善、勤儉自強(qiáng)、敬業(yè)奉獻(xiàn)”的十二字公民道德規(guī)范，采取有效措施，掀起學(xué)習(xí)宣傳教育活動(dòng)的高潮。讓每個(gè)患者感受到在我院就象到了自己的家一樣，感受到現(xiàn)代醫(yī)院的文明之風(fēng)。
二、完善和開(kāi)展各項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)：
我院底子薄，臨床工作開(kāi)展比較晚，面對(duì)這種現(xiàn)狀。領(lǐng)導(dǎo)班子沒(méi)有因陋就簡(jiǎn)，而是嚴(yán)把質(zhì)量關(guān)，全面保證業(yè)務(wù)科室建設(shè)符合國(guó)家或省的基本標(biāo)準(zhǔn)，并且嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)診療技術(shù)操作規(guī)范，確保醫(yī)療技術(shù)安全有效。針對(duì)目前抗生素濫用的現(xiàn)狀，醫(yī)療質(zhì)量管理領(lǐng)導(dǎo)小組沒(méi)有隨波逐流，而是嚴(yán)格規(guī)范使用抗生素，控制醫(yī)院感染，努力減少并發(fā)癥。
三、充分利用現(xiàn)有設(shè)備，購(gòu)置必需的醫(yī)療器械，全面提高診治水平：
充分利用現(xiàn)有的設(shè)備，以免造成資源浪費(fèi)。為了不斷提高我院醫(yī)療水平，滿足臨床醫(yī)療需要，院領(lǐng)導(dǎo)班子立足于高起點(diǎn)、高標(biāo)準(zhǔn)、嚴(yán)要求，對(duì)現(xiàn)有的設(shè)備及時(shí)進(jìn)行保養(yǎng)維修，保證運(yùn)轉(zhuǎn)正常，操作規(guī)范，檢查治療效果安全可靠，計(jì)量器具精確可信。
四、建立健全規(guī)章制度，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)操作規(guī)程：
實(shí)行規(guī)范化管理是提高服務(wù)質(zhì)量的關(guān)鍵，我們始終抓住不放。首先健全制度強(qiáng)化責(zé)任。認(rèn)真落實(shí)院長(zhǎng)查房制度，行政總值班制度。醫(yī)技科室強(qiáng)化集體審閱片制度、臨床病人隨訪制度，實(shí)驗(yàn)室室內(nèi)質(zhì)控制度。臨床科室強(qiáng)化首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制，住院醫(yī)師小時(shí)負(fù)責(zé)制、三級(jí)查房制度、會(huì)診制度、術(shù)前討論制度、疑難病例討論制度、死亡病例討論等項(xiàng)制度。同時(shí)認(rèn)真貫徹執(zhí)行手術(shù)分級(jí)管理規(guī)定，嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)癥，
2 嚴(yán)把術(shù)中操作關(guān)、術(shù)后觀察關(guān)。醫(yī)療質(zhì)量的提高，同時(shí)也帶來(lái)了良好的經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益，臨床業(yè)務(wù)收入比去年同期增長(zhǎng)了。
五、保證藥品、試劑及醫(yī)用材料的質(zhì)量，確保病人治療安全有效：
保證藥品、試劑、醫(yī)用材料的質(zhì)量，做到安全可靠，符合臨床使用要求，嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行條例》，完善藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)工作。依法加強(qiáng)醫(yī)療用毒性藥品、精神藥品、麻醉藥品管理工作。并且成立了藥品及材料購(gòu)置管理委員會(huì)，從源頭上杜絕了采購(gòu)中的不正之風(fēng)。
六、改善住院環(huán)境，為病人提供良好的就醫(yī)條件：
根據(jù)醫(yī)療管理領(lǐng)導(dǎo)小組提出的處處體現(xiàn)人文精神，一切為方便患者服務(wù)的要求。我院在今年年初對(duì)我院的環(huán)境做了整體規(guī)劃，改善病房和治療室以及院內(nèi)環(huán)境，做到了環(huán)境幽雅、整潔干凈為患者提供了方便優(yōu)質(zhì)、溫馨舒適的診療和康復(fù)環(huán)
第四篇：醫(yī)療質(zhì)量安全管理規(guī)章制度
一、醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中，嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生法律、行政法規(guī)、部門(mén)規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，恪守醫(yī)療服務(wù)職業(yè)道德。
二、按照《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《江西省病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》、《處方管理辦法（試行）》及各級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定和要求，書(shū)寫(xiě)和妥善保管病歷資料。病歷資料承擔(dān)醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故技術(shù)鑒定、司法鑒定和法律訴訟舉證責(zé)任。
三、嚴(yán)格執(zhí)行值班制度、崗位責(zé)任制度、查對(duì)制度、醫(yī)囑制度、交接班制度、三級(jí)查房制度、會(huì)診制度、病例討論制度、手術(shù)制度、死亡病例討論制度、消毒隔離制度。
四、分級(jí)護(hù)理制度以及請(qǐng)示報(bào)告制度等有關(guān)制度和規(guī)定。提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全。
五、按照衛(wèi)生部、河北省衛(wèi)生廳、保定市衛(wèi)生局關(guān)于醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入有關(guān)規(guī)定，規(guī)范醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入和醫(yī)師、護(hù)士的執(zhí)業(yè)行為，執(zhí)行醫(yī)院有關(guān)規(guī)定。
六、尊重患者的知情同意權(quán)。應(yīng)當(dāng)用患者能夠理解的語(yǔ)言，將患者病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等如實(shí)告知患者或家屬，及時(shí)解答其咨詢；并避免對(duì)患者產(chǎn)生不利后果。要讓病人對(duì)手術(shù)、麻醉、特殊檢查（治療）同意書(shū)條款，新開(kāi)展技術(shù)項(xiàng)目及某些非常規(guī)治療項(xiàng)目風(fēng)險(xiǎn)了解清楚，并于檢查或治療前履行患者同意簽字手續(xù)。
七、按照《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》要求，做好病歷和實(shí)物封存和保管。按規(guī)定保管和復(fù)印病歷資料，嚴(yán)格遵守病歷回收和病歷借閱制度。
八、按照《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》要求，做好患者死亡后尸體處理和尸檢。凡醫(yī)患雙方當(dāng)事人對(duì)患者死亡原因有異議的，應(yīng)在患者死亡后48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行尸檢，冷凍的尸體可延長(zhǎng)到7天，并有死者親屬同意簽字。
九、發(fā)生或者發(fā)現(xiàn)醫(yī)療過(guò)失行為，當(dāng)班醫(yī)務(wù)人員及科室領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)立即采取有效措施，避免或者減輕對(duì)患者身體健康的'損害，防止損害擴(kuò)大。
十、發(fā)生或者發(fā)現(xiàn)醫(yī)療事故，可能引起醫(yī)療事故的醫(yī)療過(guò)失行為或者發(fā)生醫(yī)療爭(zhēng)議時(shí)，應(yīng)當(dāng)立即向科室負(fù)責(zé)人報(bào)告，科室負(fù)責(zé)人及時(shí)向醫(yī)院相關(guān)職能部門(mén)報(bào)告，職能部門(mén)接報(bào)后，應(yīng)立即進(jìn)行調(diào)查、核實(shí)，將有關(guān)情況如實(shí)向主管院長(zhǎng)報(bào)告，并按規(guī)定向市衛(wèi)生局報(bào)告。
十一、科室負(fù)責(zé)人及相關(guān)醫(yī)務(wù)人員要積極做好患者或親屬的解釋，化解矛盾，并主動(dòng)配合醫(yī)院處理善后工作。
第五篇：ICU醫(yī)療質(zhì)量控制制度
ICU醫(yī)療質(zhì)量控制制度
一、ICU醫(yī)療質(zhì)量控制管理制度
為保護(hù)患者利益、提高醫(yī)療質(zhì)量、減少醫(yī)療差錯(cuò)，我科特制定以下醫(yī)療質(zhì)量管理措施 ：
1、嚴(yán)格依法從醫(yī)，杜絕無(wú)證行醫(yī)。
2、從醫(yī)院全局出發(fā)，積極配合院里工作，與其他科室相互配合。
3、設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督組，科主任負(fù)責(zé)組織科室質(zhì)量監(jiān)督活動(dòng)。
4、科室堅(jiān)持患者第
一、醫(yī)療質(zhì)量第一的宗旨。
5、嚴(yán)格掌握有創(chuàng)性檢查及治療適應(yīng)證，作好術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)后工作，嚴(yán)格遵守患者及家屬知情同意制度。
6、加強(qiáng)病例書(shū)寫(xiě)質(zhì)量的監(jiān)控。病歷書(shū)寫(xiě)及時(shí)、準(zhǔn)確，嚴(yán)格按照十五項(xiàng)核心制度要求書(shū)寫(xiě)。
7、加強(qiáng)疑難、危重病人的管理與治療。
8、落實(shí)、強(qiáng)化三級(jí)醫(yī)師查房制度。
9、加強(qiáng)用藥合理性與安全性的管理。
10、加強(qiáng)護(hù)理質(zhì)量的管理。
11、加強(qiáng)醫(yī)院感染的管理
12、加強(qiáng)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的管理，加強(qiáng)醫(yī)患溝通制度的執(zhí)行。
13、加強(qiáng)危機(jī)管理，強(qiáng)調(diào)對(duì)突發(fā)意外事件防范措施及處理的優(yōu)先原則與次序，提升應(yīng)急、應(yīng)變能力。
14、加強(qiáng)服務(wù)意識(shí)，提高患者的滿意度。
二、ICU醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案
（一）質(zhì)量管理
1、科主任負(fù)責(zé)質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)工作，落實(shí)“醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案”內(nèi)容要求，建立科室質(zhì)量管理小組及工作制度，體現(xiàn)全面質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)；
2、每月召開(kāi)1次科室質(zhì)量與安全講評(píng)會(huì)議，內(nèi)容要體現(xiàn)全面、全過(guò)程質(zhì)量管理，有記錄；
3、科室對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行心肺復(fù)蘇等技能的教育及培訓(xùn)，落實(shí)“住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)方案”，考核復(fù)蘇后基本生命支持的技能，有計(jì)劃，有記錄。醫(yī)院每半年進(jìn)行抽查考核1次。主治醫(yī)師與護(hù)師以上人員心肺復(fù)蘇技能應(yīng)達(dá)到較高級(jí)水平；
4、制定全員培訓(xùn)計(jì)劃和主治醫(yī)師以上人員的培訓(xùn)規(guī)劃，做到知識(shí)不斷更新。積極引進(jìn)新技術(shù)新業(yè)務(wù)，有相關(guān)培訓(xùn)內(nèi)容、討論記錄和操作規(guī)程，有代表科室特色及水平的技術(shù)項(xiàng)目。全員參與質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)的全過(guò)程。
（二）醫(yī)療規(guī)范
1、有危重癥患者常見(jiàn)多發(fā)病“臨床診療指南”及“醫(yī)療護(hù)理操作常規(guī)”，能熟練運(yùn)用“診療指南”和“操作常規(guī)”指導(dǎo)臨床工作。制定患者收入、轉(zhuǎn)出ICU的標(biāo)準(zhǔn)、原則及流程，確?；颊叩玫竭B貫的、標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范的醫(yī)療服務(wù)；
2、有合理使用抗生素的規(guī)范，有合理使用抗生素的督查記錄及處理措施；
3、有合理使用血液與血液制品的規(guī)范，有合理使用血液與血液制品的督查記錄及處理措施；
4、有基本和必需的搶救設(shè)備與設(shè)施目錄，其配置符合三級(jí)醫(yī)院數(shù)量要求，保持搶救設(shè)備完好備齊，有專人管理，每日交接班。有人工呼吸機(jī)和其他搶救設(shè)備使用記錄和操作規(guī)程及保養(yǎng)紀(jì)錄，工作人員能夠熟練操作設(shè)備。有設(shè)備不足時(shí)的緊急調(diào)用方案；
5、有科室專業(yè)特色的“醫(yī)院感染控制制度”，專人管理，有應(yīng)急預(yù)案，有記錄。對(duì)MRSA、MRSE、ESBL及真菌感染等特殊菌種感染患者應(yīng)予適當(dāng)隔離（轉(zhuǎn)入單間）。
（三）醫(yī)療安全
1、醫(yī)護(hù)人員熟悉《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》內(nèi)容要求，落實(shí)“科室防范醫(yī)療糾紛及事故發(fā)生的重點(diǎn)措施”，制定科室“醫(yī)療差錯(cuò)及事故報(bào)告處理制度”，建立醫(yī)療差錯(cuò)及事故登記本，對(duì)發(fā)生的醫(yī)療差錯(cuò)及事故要立即報(bào)告醫(yī)務(wù)科，并登記、討論；
2、有“疑難危重癥患者診療方案確認(rèn)流程”，患者病情發(fā)生變化需臨時(shí)改變?cè)\療方案時(shí)要按照“住院患者診療方案臨時(shí)改變時(shí)的決定程序”進(jìn)行，患者診療方案的制定由主治醫(yī)師以上人員確定；
3、對(duì)醫(yī)療活動(dòng)中發(fā)生的異常醫(yī)療信息要及時(shí)請(qǐng)示報(bào)告，增加工作的危機(jī)感和機(jī)敏性；
4、建立“危重患者管理制度”，科室應(yīng)加強(qiáng)對(duì)危重患者的管理及觀察，進(jìn)行全科討論，對(duì)科室難以處置的危重患者應(yīng)及時(shí)填寫(xiě)“危重患者報(bào)告書(shū)”上報(bào)醫(yī)務(wù)科；
5、建立“新技術(shù)新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入管理制度”及“新開(kāi)展有創(chuàng)操作報(bào)批制度”；
6、履行各項(xiàng)告知程序，落實(shí)診斷、治療、操作告知義務(wù)，充分尊重患者權(quán)益，需患者知情同意的診斷、治療和操作項(xiàng)目，科室要列出目錄，各級(jí)醫(yī)師應(yīng)熟悉目錄內(nèi)容。告知患者及其家屬拒絕復(fù)蘇和放棄維持生命支持治療的權(quán)利和責(zé)任。
（四）病種質(zhì)量控制
1、有醫(yī)務(wù)科對(duì)ICU的質(zhì)量監(jiān)控制度，有記錄。有臨床、醫(yī)技科室支持制度，使重癥患者能得到醫(yī)院提供的優(yōu)先診療、檢查等服務(wù)；
2、收治患者的適宜性。制定患者入、出室“危重程度評(píng)分”制度并得到落實(shí)，有實(shí)施紀(jì)錄；
3、治療方案的正確性。診療方案的確定應(yīng)由具備本專業(yè)資格的主治醫(yī)師負(fù)責(zé)；疑難危重患者的診療方案由科主任或副主任醫(yī)師及以上人員制定；診療方案中有避免并發(fā)癥的內(nèi)容；病程記錄中有診療方案及實(shí)施的內(nèi)容。對(duì)執(zhí)行診療計(jì)劃中出現(xiàn)的問(wèn)題要有明確的變更或調(diào)整程序；
4、檢查與處理的適應(yīng)性（適應(yīng)癥、檢查時(shí)機(jī)、適宜的間隔、是否有針對(duì)性等），醫(yī)技科室檢查項(xiàng)目（CT，MRI，彩超等）與診治工作要相關(guān)。有創(chuàng)操作（介入治療、內(nèi)鏡、血管造影等）項(xiàng)目與疾病診治要適宜；
5、用藥的合理性與安全性，處方、醫(yī)囑要以本院“用藥指南”或規(guī)范為基礎(chǔ)，醫(yī)師、護(hù)士應(yīng)知曉本科常用藥物的信息（適應(yīng)癥、禁忌癥、配伍禁忌等），重點(diǎn)是感染患者抗生素使用的適宜性（劑量、途徑、療程、抗生素選用檔次、聯(lián)合應(yīng)用的適應(yīng)癥等），抗生素應(yīng)用要有細(xì)菌培養(yǎng)與藥敏檢查結(jié)果的支持。細(xì)胞毒性藥、特殊藥物的使用要注意使用依據(jù)與給藥方法，避免同種重復(fù)用藥，對(duì)易發(fā)生不良反應(yīng)的藥物，在使用前要向患者進(jìn)行交待，并將相關(guān)內(nèi)容記錄在病歷中。如發(fā)生不良反應(yīng)要按制度規(guī)定及時(shí)上報(bào)；
6、處理急危重癥患者的應(yīng)急反應(yīng)能力。制定“科室處理急危重癥患者的應(yīng)急預(yù)案”，對(duì)預(yù)案內(nèi)容進(jìn)行模擬訓(xùn)練，要求熟練掌握、反應(yīng)迅速。有明確的“人員緊急替代制度”并保證聯(lián)系通訊工具暢通，以使出現(xiàn)各種突發(fā)事件時(shí)相關(guān)人員能確保按時(shí)到位。
7、療效與轉(zhuǎn)歸。有本科常見(jiàn)病的療效與轉(zhuǎn)歸的數(shù)據(jù)資料（收治例數(shù)、床位使用率、院內(nèi)感染率、好轉(zhuǎn)率、治愈率、病死率等）。有與院外先進(jìn)水平比較的診治項(xiàng)目。
（五）醫(yī)療核心制度
1、三級(jí)查房制度：嚴(yán)格落實(shí)查房制度，，保證查房次數(shù)和及時(shí)性，查房前做好各項(xiàng)準(zhǔn)備，查房時(shí)按規(guī)范進(jìn)行，結(jié)合國(guó)內(nèi)外進(jìn)展，重點(diǎn)解決診療中的疑難問(wèn)題，做到解決實(shí)際問(wèn)題與提高診療水平相結(jié)合。注意查房禮儀，不在患者面前隨意談?wù)摬∏?，以保護(hù)醫(yī)密。
2、死亡病例討論制度：應(yīng)在患者死亡一周內(nèi)進(jìn)行討論，由科主任或副主任醫(yī)師以上人員主持，并記錄。
3、疑難危重病例會(huì)診討論制度：由科主任或副主任醫(yī)師以上人員主持，根據(jù)病情進(jìn)行討論并記錄，會(huì)診醫(yī)師應(yīng)為主治醫(yī)師級(jí)以上人員，在24小時(shí)內(nèi)完成。
4、晨會(huì)與值班交接班制度：醫(yī)師要嚴(yán)守工作崗位，有事外出要告知值班人員去向，科室要建立醫(yī)師交接班記錄本，危重患者進(jìn)行書(shū)面及床頭雙交接班，每班有記錄。
三、重癥治療病房醫(yī)療質(zhì)量管理小組
組 長(zhǎng)： 李建國(guó) 副組長(zhǎng)： 耿香春
組 員： 楊新東 張紅英 陳曉云 工作制度
1、每月定期開(kāi)會(huì)，討論科室醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量存在問(wèn)題，提出改進(jìn)措施。
2、加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量好管理，做好醫(yī)療質(zhì)量登記，負(fù)責(zé)落實(shí)到人。
3、組長(zhǎng)每季度組織一次經(jīng)驗(yàn)交流，查擺問(wèn)題。 工作職責(zé) 組長(zhǎng)職責(zé)：
（1）負(fù)責(zé)整個(gè)科室醫(yī)療質(zhì)量管理及監(jiān)督。 （2）指導(dǎo)副組長(zhǎng)安排、布置醫(yī)療質(zhì)量管理事宜。 副組長(zhǎng)職責(zé)：
（1）在組長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)下，帶領(lǐng)組員及時(shí)完成科室醫(yī)療護(hù)理的質(zhì)量管理工作。
（2）定期檢查組員的工作完成情況，及各項(xiàng)工作記錄情況。 （3）督促未完成工作的組員完成工作，對(duì)不能勝任管理工作的組員可隨時(shí)更換。
組員職責(zé)：
（1）在副組長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)下，認(rèn)真完成科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作。 （2）積極參加科室有關(guān)質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)的會(huì)議及工作。 （3） 對(duì)質(zhì)量管理工作有權(quán)提出建設(shè)性意見(jiàn)和建議。
第六篇：衛(wèi)生院醫(yī)療質(zhì)量整改措施
塘溪鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療質(zhì)量整改措施
一、我院醫(yī)療質(zhì)量、安全管理基本情況回顧：
（一）我院有健全的安全管理體系，職責(zé)明確，責(zé)任到人。
我們制定了醫(yī)療質(zhì)量及安全管理方案與考核標(biāo)準(zhǔn)，健全完善了各項(xiàng)醫(yī)療管理制度職責(zé)。醫(yī)療質(zhì)量管理按照管理方案和考核標(biāo)準(zhǔn)的要求，定期深入科室進(jìn)行監(jiān)督檢查，督促核心制度的落實(shí)，檢查結(jié)果以質(zhì)量分的形式與醫(yī)院績(jī)效考核方案掛鉤，有效地促進(jìn)了醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理的持續(xù)改進(jìn)。
（二）加強(qiáng)了醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全教育，醫(yī)務(wù)人員的安全意識(shí)不斷提高。
我們通過(guò)醫(yī)師例會(huì)的形式，對(duì)全員進(jìn)行質(zhì)量安全教育。加強(qiáng)了法律、法規(guī)及規(guī)章制度的培訓(xùn)和考核，有效促進(jìn)了醫(yī)療質(zhì)量的提高。
加強(qiáng)三基、三嚴(yán)的培訓(xùn)與考核，按照年初三基培訓(xùn)考核計(jì)劃，各科室每年必須考核一次，參考率、合格率務(wù)必達(dá)95%以上。
（三）健全了防范醫(yī)療事故糾紛、防范非醫(yī)療因素引起的意外傷害事件的預(yù)案，建立了醫(yī)療糾紛防范和處理機(jī)制。
（四）護(hù)理管理方面
（1）護(hù)理管理組織：能夠嚴(yán)格按照《護(hù)士條例》規(guī)定實(shí)施護(hù)理管理工作，組織護(hù)士長(zhǎng)及護(hù)理人員認(rèn)真學(xué)習(xí)了《護(hù)士條例》，確保做到知法、守法、依法執(zhí)業(yè)。
（2）護(hù)理人力資源管理：每年制定護(hù)士在職培訓(xùn)計(jì)劃，包括三基學(xué)習(xí)、業(yè)務(wù)講座、急診急救培訓(xùn)等。按計(jì)劃認(rèn)真執(zhí)行完成。
（五）、醫(yī)院感染管理
（1）建立健全了醫(yī)院感染管理組織 根據(jù)國(guó)家《醫(yī)院感染管理辦法》，我院建立和完善了醫(yī)院感染控制小組，由專人負(fù)責(zé)。 （2）醫(yī)院感染控制管理組織的工作職責(zé)得到了落實(shí)
我院根據(jù)實(shí)際情況和任務(wù)要求，每年制定醫(yī)院感染管理工作計(jì)劃，做到組織落實(shí)、責(zé)任到人。每年召開(kāi)醫(yī)院感染管理會(huì)議，總結(jié)近期醫(yī)院感染管理工作情況，解決日常工作中發(fā)現(xiàn)的帶有普遍性的問(wèn)題，布置下一時(shí)期的工作重點(diǎn)。
（3）加強(qiáng)了醫(yī)院感染管理知識(shí)的培訓(xùn)，不斷提高醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)院感染控制和消毒隔離意識(shí)。
（4）認(rèn)真開(kāi)展了醫(yī)院感染控制與消毒隔離監(jiān)測(cè)工作，降低了醫(yī)院感染率，從未發(fā)生醫(yī)院感染爆發(fā)流行現(xiàn)象。加強(qiáng)了一次性使用用品的管理。各科室嚴(yán)格執(zhí)行“一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品管理辦法”，一次性使用醫(yī)療、衛(wèi)生用品由設(shè)備科統(tǒng)一購(gòu)進(jìn)、儲(chǔ)存和發(fā)放，“三證”齊全。各科室按需領(lǐng)取，做到先領(lǐng)先用，有效期內(nèi)使用。一次性使用用品用后，由專人集中回收，禁止重復(fù)使用和回流市場(chǎng)。
二、存在問(wèn)題：
（一）某些醫(yī)療管理制度還有落實(shí)不夠的地方。
個(gè)別醫(yī)務(wù)人員質(zhì)量安全意識(shí)不夠高，對(duì)首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制、病例討論制度等核心制度有時(shí)不能很好的落實(shí)，病例討論還有應(yīng)付的情況。
（二）抗菌藥物的應(yīng)用仍存在不合理的想象。
個(gè)別醫(yī)務(wù)人員抗菌藥物使用不合理，普通感冒也使用抗生素；外科預(yù)防用藥不合理，抗生素應(yīng)用檔次過(guò)高，時(shí)間過(guò)長(zhǎng)。
（三）門(mén)急診病歷書(shū)寫(xiě)中還存在不少問(wèn)題。
1、病程記錄中對(duì)修改的醫(yī)囑、陽(yáng)性化驗(yàn)結(jié)果缺少分析，有的象記流水帳。
2、存在知情告知同意漏簽字、自費(fèi)用藥未簽知情同意書(shū)。
三、整改措施：
（一）進(jìn)一步加強(qiáng)質(zhì)量安全教育，提高醫(yī)務(wù)人員的安全、質(zhì)量意識(shí)。
1 醫(yī)務(wù)人員普遍存在重視專業(yè)知識(shí)而輕視質(zhì)量管理知識(shí)的學(xué)習(xí)，質(zhì)量管理知識(shí)缺乏，質(zhì)量意識(shí)不強(qiáng)，這樣就不能自覺(jué)地、主動(dòng)地將質(zhì)量要求應(yīng)用與日常醫(yī)療工作中，就很難保證質(zhì)量目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。只有使醫(yī)務(wù)人員樹(shù)立起正確的質(zhì)量管理意識(shí)，掌握質(zhì)量管理方法，才能變被動(dòng)的質(zhì)量控制為主動(dòng)的自我質(zhì)量控制。因此，培訓(xùn)全體醫(yī)務(wù)人員質(zhì)量管理知識(shí)，增強(qiáng)質(zhì)量意識(shí)是提高醫(yī)療質(zhì)量的基礎(chǔ)工作之一。首先要加強(qiáng)醫(yī)療相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章制度、各級(jí)人員職責(zé)的培訓(xùn)。加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的質(zhì)量管理基本知識(shí)的學(xué)習(xí)，提高醫(yī)務(wù)人員的質(zhì)量意識(shí)、安全意識(shí)與防范意識(shí)。
（二）加大監(jiān)督檢查力度，保證核心制度的落實(shí)。
1、醫(yī)務(wù)科要進(jìn)一步加強(qiáng)病歷檢查工作，這項(xiàng)工作對(duì)于提高醫(yī)療質(zhì)量是很好的措施，但是要注重實(shí)效，不能流于形式，對(duì)查到的問(wèn)題除了當(dāng)面講解以外，對(duì)屢犯的一定要通過(guò)經(jīng)濟(jì)處罰，給予懲戒。
2、要加強(qiáng)三基訓(xùn)練與考核，要不斷完善考核辦法，嚴(yán)肅考核紀(jì)律，注重考核的實(shí)效，不能流于形式。
3、進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院感染的監(jiān)控。
要進(jìn)一步在醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)、消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)、環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測(cè)等工作上下大功夫，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)院感染管理制度，要將工作做細(xì)，不能應(yīng)付。要進(jìn)一步加大醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)和宣傳力度，讓每個(gè)醫(yī)務(wù)人員都要認(rèn)識(shí)到醫(yī)院感染控制的重要性，自覺(jué)遵守?zé)o菌操作技術(shù)，做好個(gè)人控制環(huán)節(jié)。發(fā)揮科室醫(yī)院感染控制小組的職責(zé)，配合院感辦積極開(kāi)展工作，杜絕醫(yī)院感染事件的漏報(bào)。
4、進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物的使用管理。
根據(jù)衛(wèi)生部《進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理》通知精神，制定我院具體實(shí)施辦法及獎(jiǎng)懲制度。要進(jìn)一步落實(shí)抗菌藥物分級(jí)管理制度，在門(mén)診設(shè)置處方權(quán)限，保證制度的落實(shí)，保證合理使用抗菌藥。
（三）進(jìn)一步加強(qiáng)職業(yè)道德教育，切實(shí)提高醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)水平。
1、根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德規(guī)范及實(shí)施辦法》的要求，對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)德教育。讓醫(yī)務(wù)人員明確：“醫(yī)家首在立品”，醫(yī)德是醫(yī)務(wù)人員從業(yè)的行為規(guī)范和自律操守。要樹(shù)立全心全意為人民服務(wù)的理念，培養(yǎng)謙虛謹(jǐn)慎，不驕不傲的工作作風(fēng)，立志做一個(gè)醫(yī)德高尚，受人尊敬的醫(yī)務(wù)人員。每位醫(yī)師都要熟記《醫(yī)師嚴(yán)格自律與誠(chéng)信服務(wù)公約的內(nèi)容》，要真正樹(shù)立起“以人為本”、“以病人為中心”的理念，要真正做到將病人當(dāng)成自己的親人，不謀私利。
2、院辦要制定獎(jiǎng)懲措施，保證醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院執(zhí)業(yè)時(shí)要有好的服務(wù)態(tài)度。態(tài)度決定一切，只有端正態(tài)度，才能認(rèn)準(zhǔn)出發(fā)點(diǎn)。要時(shí)時(shí)刻刻謹(jǐn)記我們是為了治病救人，病人的利益高于一切。決不允許在診療工作中找任何借口對(duì)病人采取冷漠、推諉、粗暴等不負(fù)責(zé)任的態(tài)度。無(wú)論什么時(shí)候，什么場(chǎng)合，不管什么情況下，發(fā)生什么事情，都不要帶不良情緒與病人打交道。要善于調(diào)節(jié)自我，始終保持良好精神狀態(tài)上崗，把自己陽(yáng)光的一面充分地展現(xiàn)給患者。
（四）滿足患者心理需要，密切醫(yī)患關(guān)系，減少糾紛發(fā)生，營(yíng)造和諧就診環(huán)境。
患者在醫(yī)院內(nèi)的心理是十分復(fù)雜的，他們需要被關(guān)懷，被尊重，被接納，需要了解他的診斷、治療信息，需要安全感并渴望早日康復(fù)，同時(shí)他們還會(huì)有對(duì)今后家庭、工作等社會(huì)問(wèn)題的種種憂慮。這些都需要醫(yī)護(hù)人員很好地了解，予以解決或滿足。首先，醫(yī)護(hù)人員在接診時(shí)必須著裝整齊、態(tài)度和藹、精力充沛，主動(dòng)向患者介紹自己是其分管的醫(yī)生或護(hù)士，使患者得到一個(gè)良好的印象，對(duì)醫(yī)護(hù)人員產(chǎn)生信任感和有所依托感，使患者情緒穩(wěn)定，家屬滿意放心，在診治過(guò)程中才能主動(dòng)配合，建立起主動(dòng)合作型的醫(yī)患關(guān)系。患者和家屬在治療過(guò)程中，可能會(huì)迫切地要求醫(yī)護(hù)人員及時(shí)為他們傳達(dá)診斷治療信息，這也是患者和家屬的權(quán)利。所以醫(yī)護(hù)人員必須及時(shí)和他們溝通，征求他們的意見(jiàn)，使患者及家屬能主動(dòng)配合，達(dá)到預(yù)期的目的。如果不能和患者及家屬經(jīng)常交流病情和治療計(jì)劃，對(duì)他們需要了解的不能滿足，也會(huì)造成誤解甚至引起醫(yī)療糾紛。
