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第一篇：病歷授權委托書
我叫 聯(lián)系電話：年該院出院，因不能親自處理，現(xiàn)委托 ，身份證號： ，聯(lián)系電話： 作為我的代理人前來復印本人病例，并授權其有效簽字和代領相關法律文書，由此產(chǎn)生的一切后果由我自行承擔。
委 托 人：
受委托人：
年 月 日
第二篇：病歷授權委托書
新鄉(xiāng)縣中心醫(yī)院：
因 需要，現(xiàn)全權委托 前來貴院 復印 住院期間的病歷資料，住院號： 請予辦理。由此導致的所有后果均由我本人負責。
委托人簽名： 委托人身份證號： 代理人簽名： 代理人身份證號：
年 月 日
科室負責人或管床醫(yī)生意見 ：
科室負責人或管床醫(yī)生簽名：
年 月 日
第三篇：病歷授權委托書
委托人（患者本人） ：
有效證件號碼：
性別 年齡 聯(lián)系電話：受托人：
有效證件號碼：性別年齡 聯(lián)系電話：與患者關系：
□配偶 □朋友 □其他□子女□父母□其他近-親屬□同事
本人于 年 月 日因病住院。本人鄭重委托由 作為我的代理人復印本人 醫(yī)院住院病歷， 全權代表本 人簽字，被委托人的簽字視同本人的簽字。委托人簽署同意書后所產(chǎn) 生的后果，由患者本人承擔。復印用途：
□傷殘鑒定 □醫(yī)療保險報銷 □再治療 □司法用途 □其他：
本項委托授權的`有限期為：自簽署日至 年 月 日患者簽名：
受托人簽名：（手?。?（手?。?年年月 月日 日（附 雙方身份證及關系證明復印件）
