千文網(wǎng)小編為你整理了多篇相關(guān)的《病歷復(fù)印委托書(推薦3篇)》，但愿對(duì)你工作學(xué)習(xí)有幫助，當(dāng)然你在千文網(wǎng)還可以找到更多《病歷復(fù)印委托書(推薦3篇)》。

第一篇：病歷復(fù)印委托書范本合集

委托人（患者本人） ：

有效證件號(hào)碼：

性別 年齡 聯(lián)系電話：受托人：

有效證件號(hào)碼：性別年齡 聯(lián)系電話：與患者關(guān)系：

□配偶 □朋友 □其他□子女□父母□其他近-親屬□同事

本人于 年 月 日因病住院。本人鄭重委托由 作為我的代理人復(fù)印本人 醫(yī)院住院病歷， 全權(quán)代表本 人簽字，被委托人的簽字視同本人的簽字。委托人簽署同意書后所產(chǎn) 生的后果，由患者本人承擔(dān)。復(fù)印用途：

□傷殘鑒定 □醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷 □再治療 □司法用途 □其他：

本項(xiàng)委托授權(quán)的`有限期為：自簽署日至 年 月 日患者簽名：

受托人簽名：（手?。?（手?。?年年月 月日 日（附 雙方身份證及關(guān)系證明復(fù)印件）

第二篇：范文二復(fù)印病歷委托書

委托人姓名：____________

身份證號(hào)碼：____________

受委托人姓名：____________

與委托人關(guān)系：____________

身份證號(hào)碼：____________

委托代辦事項(xiàng)權(quán)限：____________

代理復(fù)印自（____________年______月______日至____________年______月______日）在北侖區(qū)人民醫(yī)院科住院治療的病歷。

復(fù)印用途：□傷殘鑒定□醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷□再治療□司法用途□其他：

本項(xiàng)委托授權(quán)的有限期為：自簽署日至____________年______月______日。

委托人簽署該授權(quán)書真實(shí)有效，如有不實(shí)，本人承擔(dān)全部法律責(zé)任。

委托人簽名：____________（簽字手?。?/p>

受委托人簽名：____________（簽字手印）

____________年______月______日

第三篇：范文一復(fù)印病歷委托書

委托人（患者本人）：____________

性別：______

年齡：______

有效證件號(hào)碼：____________

住址：__________________

受托人：____________

性別______

年齡：______

聯(lián)系電話：____________

有效證件號(hào)碼：____________

住址：__________________

與患者關(guān)系：□配偶□子女□父母□其他近親屬□同事□朋友□其他

本人于____________年______月______日因病住院。本人鄭重委托由______

作為我的代理人復(fù)印本人住院病歷，全權(quán)代表本人簽字，被委托人的簽字視同本人的簽字。

委托人簽署同意書后所產(chǎn)生的.后果，由患者本人承擔(dān)。

患者簽名：____________（手?。?/p>

____________年______月______日

受托人簽名：____________（手印）

____________年______月______日