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第一篇：病歷復(fù)印委托書范本合集

委托人姓名： 身份證號碼：

受委托人姓名 與委托人關(guān)系： 身份證號碼：

委托代辦事項權(quán)限：

代理復(fù)印自（ 年 月 日至 年 月 日）在北侖區(qū)人民醫(yī)院 科住院治療的病歷。

復(fù)印用途：

□傷殘鑒定 □醫(yī)療保險報銷 □再治療 □司法用途 □其他： 本項委托授權(quán)的有限期為：自簽署日至 年 月 日。

委托人簽署該授權(quán)書真實有效，如有不實，本人承擔全部法律責(zé)任。

委托人簽名： （簽字手?。?受委托人簽名： （簽字手印）

年 月 日

（附 雙方身份證及關(guān)系證明復(fù)印件）

第二篇：病歷復(fù)印委托書范本合集

委托人：xx-x 性別:xx 身份證號:xx-xxx-xxx-xx 被委托人：xx-x 性別：xx 身份證號:xx-xxx-xxx-xx

本人因順產(chǎn)，不能親自辦理出院患者病案復(fù)印的相關(guān)手續(xù)，特委托xx-x作為我的合法代理人，全權(quán)代表我辦理相關(guān)事項，對委托人在辦理上述事項過程中所涉及簽署的有關(guān)文件及其他相關(guān)辦理手續(xù)，我均予以認可，并承擔相應(yīng)的法律責(zé)任。 委托期限：自簽字之日起至上述事項辦完為止。

委托人：

年 月 日

第三篇：范文二復(fù)印病歷委托書

委托人姓名：____________

身份證號碼：____________

受委托人姓名：____________

與委托人關(guān)系：____________

身份證號碼：____________

委托代辦事項權(quán)限：____________

代理復(fù)印自（____________年______月______日至____________年______月______日）在北侖區(qū)人民醫(yī)院科住院治療的病歷。

復(fù)印用途：□傷殘鑒定□醫(yī)療保險報銷□再治療□司法用途□其他：

本項委托授權(quán)的有限期為：自簽署日至____________年______月______日。

委托人簽署該授權(quán)書真實有效，如有不實，本人承擔全部法律責(zé)任。

委托人簽名：____________（簽字手印）

受委托人簽名：____________（簽字手?。?/p>

____________年______月______日

第四篇：范文一復(fù)印病歷委托書

委托人（患者本人）：____________

性別：______

年齡：______

有效證件號碼：____________

住址：__________________

受托人：____________

性別______

年齡：______

聯(lián)系電話：____________

有效證件號碼：____________

住址：__________________

與患者關(guān)系：□配偶□子女□父母□其他近親屬□同事□朋友□其他

本人于____________年______月______日因病住院。本人鄭重委托由______

作為我的代理人復(fù)印本人住院病歷，全權(quán)代表本人簽字，被委托人的簽字視同本人的簽字。

委托人簽署同意書后所產(chǎn)生的.后果，由患者本人承擔。

患者簽名：____________（手?。?/p>

____________年______月______日

受托人簽名：____________（手?。?/p>

____________年______月______日

第五篇：病歷復(fù)印委托書范本合集

新鄉(xiāng)縣中心醫(yī)院：

因 需要，現(xiàn)全權(quán)委托 前來貴院 復(fù)印 住院期間的病歷資料，住院號： 請予辦理。由此導(dǎo)致的所有后果均由我本人負責(zé)。

委托人簽名： 委托人身份證號： 代理人簽名： 代理人身份證號：

年 月 日

科室負責(zé)人或管床醫(yī)生意見 ：

科室負責(zé)人或管床醫(yī)生簽名：

年 月 日