千文網(wǎng)小編為你整理了多篇相關(guān)的《復(fù)印病歷委托書》，但愿對你工作學(xué)習(xí)有幫助，當(dāng)然你在千文網(wǎng)還可以找到更多《復(fù)印病歷委托書》。
委托人（患者本人）：____________
性別：______
年齡：______
有效證件號碼：____________
住址：__________________
受托人：____________
性別______
年齡：______
聯(lián)系電話：____________
有效證件號碼：____________
住址：__________________
與患者關(guān)系：□配偶□子女□父母□其他近親屬□同事□朋友□其他
本人于____________年______月______日因病住院。本人鄭重委托由______
作為我的代理人復(fù)印本人住院病歷，全權(quán)代表本人簽字，被委托人的簽字視同本人的簽字。
委托人簽署同意書后所產(chǎn)生的.后果，由患者本人承擔(dān)。
患者簽名：____________（手?。?/p>
____________年______月______日
受托人簽名：____________（手?。?/p>
____________年______月______日
