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第一篇：范文一復(fù)印病歷委托書

委托人（患者本人）：____________

性別：______

年齡：______

有效證件號(hào)碼：____________

住址：__________________

受托人：____________

性別______

年齡：______

聯(lián)系電話：____________

有效證件號(hào)碼：____________

住址：__________________

與患者關(guān)系：□配偶□子女□父母□其他近親屬□同事□朋友□其他

本人于____________年______月______日因病住院。本人鄭重委托由______

作為我的代理人復(fù)印本人住院病歷，全權(quán)代表本人簽字，被委托人的簽字視同本人的簽字。

委托人簽署同意書后所產(chǎn)生的.后果，由患者本人承擔(dān)。

患者簽名：____________（手?。?/p>

____________年______月______日

受托人簽名：____________（手印）

____________年______月______日

第二篇：病人病例委托書范本參考

___________________醫(yī)院:

我是___________________________單位的職工，病案號(hào)__________，因患__________________________________在你院就醫(yī)。為核實(shí)我的患病情況，特委托xx-xxx-xx到貴院申請(qǐng)復(fù)印如下病歷資料（選擇的打“√”）：

1、門診（急診）病歷

2、入院記錄

3、出院記錄

4、病理檢查報(bào)告

5、 手術(shù)記錄

6、醫(yī)囑單

7、化驗(yàn)單

8、醫(yī)學(xué)影像檢查資料

特此委托,請(qǐng)貴院予支持配合。

委托人____________

第三篇：病歷復(fù)印委托書范本合集

新鄉(xiāng)縣中心醫(yī)院：

因 需要，現(xiàn)全權(quán)委托 前來貴院 復(fù)印 住院期間的病歷資料，住院號(hào)： 請(qǐng)予辦理。由此導(dǎo)致的所有后果均由我本人負(fù)責(zé)。

委托人簽名： 委托人身份證號(hào)： 代理人簽名： 代理人身份證號(hào)：

年 月 日

科室負(fù)責(zé)人或管床醫(yī)生意見 ：

科室負(fù)責(zé)人或管床醫(yī)生簽名：

年 月 日