千文網(wǎng)小編為你整理了多篇相關(guān)的《病歷復(fù)印委托書》，但愿對你工作學(xué)習(xí)有幫助，當(dāng)然你在千文網(wǎng)還可以找到更多《病歷復(fù)印委托書》。

第一篇：病歷復(fù)印委托書范本合集

委托人（患者本人） ：

有效證件號碼：

性別 年齡 聯(lián)系電話：受托人：

有效證件號碼：性別年齡 聯(lián)系電話：與患者關(guān)系：

□配偶 □朋友 □其他□子女□父母□其他近-親屬□同事

本人于 年 月 日因病住院。本人鄭重委托由 作為我的代理人復(fù)印本人 醫(yī)院住院病歷， 全權(quán)代表本 人簽字，被委托人的簽字視同本人的簽字。委托人簽署同意書后所產(chǎn) 生的后果，由患者本人承擔(dān)。復(fù)印用途：

□傷殘鑒定 □醫(yī)療保險報銷 □再治療 □司法用途 □其他：

本項委托授權(quán)的`有限期為：自簽署日至 年 月 日患者簽名：

受托人簽名：（手印） （手?。?年年月 月日 日（附 雙方身份證及關(guān)系證明復(fù)印件）

第二篇：范文一復(fù)印病歷委托書

委托人（患者本人）：____________

性別：______

年齡：______

有效證件號碼：____________

住址：__________________

受托人：____________

性別______

年齡：______

聯(lián)系電話：____________

有效證件號碼：____________

住址：__________________

與患者關(guān)系：□配偶□子女□父母□其他近親屬□同事□朋友□其他

本人于____________年______月______日因病住院。本人鄭重委托由______

作為我的代理人復(fù)印本人住院病歷，全權(quán)代表本人簽字，被委托人的簽字視同本人的簽字。

委托人簽署同意書后所產(chǎn)生的.后果，由患者本人承擔(dān)。

患者簽名：____________（手?。?/p>

____________年______月______日

受托人簽名：____________（手印）

____________年______月______日

第三篇：病歷復(fù)印委托書范本合集

新鄉(xiāng)縣中心醫(yī)院：

因 需要，現(xiàn)全權(quán)委托 前來貴院 復(fù)印 住院期間的病歷資料，住院號： 請予辦理。由此導(dǎo)致的所有后果均由我本人負(fù)責(zé)。

委托人簽名： 委托人身份證號： 代理人簽名： 代理人身份證號：

年 月 日

科室負(fù)責(zé)人或管床醫(yī)生意見 ：

科室負(fù)責(zé)人或管床醫(yī)生簽名：

年 月 日

第四篇：病歷復(fù)印委托書范本合集

我叫 聯(lián)系電話：年該院出院，因不能親自處理，現(xiàn)委托 ，身份證號： ，聯(lián)系電話： 作為我的代理人前來復(fù)印本人病例，并授權(quán)其有效簽字和代領(lǐng)相關(guān)法律文書，由此產(chǎn)生的一切后果由我自行承擔(dān)。

委 托 人：

受委托人：

年 月 日