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第一篇：病歷復(fù)印委托書范本合集

我叫 聯(lián)系電話：年該院出院，因不能親自處理，現(xiàn)委托 ，身份證號(hào)： ，聯(lián)系電話： 作為我的代理人前來復(fù)印本人病例，并授權(quán)其有效簽字和代領(lǐng)相關(guān)法律文書，由此產(chǎn)生的一切后果由我自行承擔(dān)。

委 托 人：

受委托人：

年 月 日

第二篇：范文二復(fù)印病歷委托書

委托人姓名：____________

身份證號(hào)碼：____________

受委托人姓名：____________

與委托人關(guān)系：____________

身份證號(hào)碼：____________

委托代辦事項(xiàng)權(quán)限：____________

代理復(fù)印自（____________年______月______日至____________年______月______日）在北侖區(qū)人民醫(yī)院科住院治療的病歷。

復(fù)印用途：□傷殘鑒定□醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷□再治療□司法用途□其他：

本項(xiàng)委托授權(quán)的有限期為：自簽署日至____________年______月______日。

委托人簽署該授權(quán)書真實(shí)有效，如有不實(shí)，本人承擔(dān)全部法律責(zé)任。

委托人簽名：____________（簽字手?。?/p>

受委托人簽名：____________（簽字手?。?/p>

____________年______月______日

第三篇：病歷復(fù)印委托書范本合集

委托人（患者本人） ：

有效證件號(hào)碼：

性別 年齡 聯(lián)系電話：受托人：

有效證件號(hào)碼：性別年齡 聯(lián)系電話：與患者關(guān)系：

□配偶 □朋友 □其他□子女□父母□其他近-親屬□同事

本人于 年 月 日因病住院。本人鄭重委托由 作為我的代理人復(fù)印本人 醫(yī)院住院病歷， 全權(quán)代表本 人簽字，被委托人的簽字視同本人的簽字。委托人簽署同意書后所產(chǎn) 生的后果，由患者本人承擔(dān)。復(fù)印用途：

□傷殘鑒定 □醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷 □再治療 □司法用途 □其他：

本項(xiàng)委托授權(quán)的`有限期為：自簽署日至 年 月 日患者簽名：

受托人簽名：（手?。?（手?。?年年月 月日 日（附 雙方身份證及關(guān)系證明復(fù)印件）