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第一篇：手術(shù)簽字委托書
手術(shù)簽字委托書
篇1：手術(shù)簽字委托書
簽字授權(quán)委托書
XXX醫(yī)院XX科：
本人XXX（身份證號：XXXX）系貴院XXX科XXX患者XX的XX。本人因XXX，XX住院治療期間不能到貴院辦理各種簽字手續(xù)，現(xiàn)授權(quán)委托本人的XXX（身份證號：XXXX）在本人知情的情況下全權(quán)代理本人到貴院辦理各種簽字手續(xù)，包括：有關(guān)住院期間的各種治療、檢查、手術(shù)等知情事項(xiàng)及其它相關(guān)需要簽字的文件；授權(quán)委托期限：本人XX入院至出院。其今后在此期間內(nèi)的一切行為均為本人意愿之體現(xiàn)，本人將承擔(dān)全部責(zé)任，決無異議。
委托人簽字：
受托人簽字：
XX年XX月XX日
篇2：手術(shù)簽字委托書
清華大學(xué)玉泉醫(yī)院
住院號：
神經(jīng)外科七病區(qū)1床 姓名： 門診號：61382
簽字委托書
委托人：
受委托人：
委托事項(xiàng)：
因患精神障礙，現(xiàn)在清華大學(xué)玉泉醫(yī)院神經(jīng)外科七病區(qū)住院治
療，有關(guān)住院期間的各種治療、檢查及手術(shù)等知情事項(xiàng)委托患者姐姐辦理簽字手續(xù)，由此引起的一切法律問題由受委托人負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)處理。
簽字：
委托人：
受委托人：
日期：XX-12-5
篇3：患 者 授 權(quán) 委 托 書
患 者 授 權(quán) 委 托 書
委托人（患者本人）：姓名 性別年齡床號
住院號住址 電 話身份證號
受委托人：姓名 性別 年齡 工作單位
與患者關(guān)系 住址 電 話身份證號
本人于年 月 日入住醫(yī)院。為了保證醫(yī)院對我實(shí)施的診療活動能夠順利進(jìn)行，同時(shí)為了實(shí)現(xiàn)我在本次住院期間的知情同意權(quán)利，我鄭重委托 作為我的代理人，授權(quán)其：
1.代為了解本人病情；
2.代為行使住院期間的知情同意權(quán)，并履行相應(yīng)的簽字手續(xù)，其中包括以下情形：
①對本人實(shí)施麻醉、手術(shù)以及對本人進(jìn)行有創(chuàng)檢查、治療時(shí)； ②使用貴重藥物、耗材或進(jìn)行貴重檢查時(shí)；
③本人屬于公費(fèi)醫(yī)療、農(nóng)村合作醫(yī)療、社?；颊叩荣M(fèi)別，為診治疾病而超出報(bào)銷范圍使用特定藥物或采取特定醫(yī)療措施時(shí)；
④因病情需要對本人輸注血液及血液制品時(shí)及對本人采取試驗(yàn)性治療時(shí)； ⑤本人暫時(shí)無知情同意能力但因病情危急需要緊急治療時(shí) 委 托 人簽名： （手?。?年 月 日 受委托人簽名： （手?。?年 月 日
醫(yī)患溝通知情同意書
科 室： 床 號：住院號： 姓 名： 性 別：年 齡：
尊敬的病員及家屬：你們好！
為了尊重患者就醫(yī)的知情權(quán)、選擇權(quán)，醫(yī)師對您住院的相關(guān)事項(xiàng)進(jìn)行正式的溝通。 診斷：
病情：一般；急；危重；搶救。 治療方案：
特殊治療：化療；介入；輸血；
主要檢查： 其他
對以上醫(yī)患溝通內(nèi)容表示理解配合。
患者簽名：受委托人簽名：與患者關(guān)系：醫(yī)師簽名：
年 月
日
陰道分娩志愿書 孕婦姓名： 年齡： 科室： 床號：住院號： 一、病情診斷及擬實(shí)施的醫(yī)療方案 1.診斷
2.擬實(shí)施的醫(yī)療方案名稱：
（1） 自然分娩（2）會陰切開助產(chǎn)（3）產(chǎn)鉗助產(chǎn)（4）臀位助產(chǎn) （5）其他：
3.麻醉方式：會陰阻滯麻醉
4.擬實(shí)施醫(yī)療方案及其風(fēng)險(xiǎn)和注意事項(xiàng)：
分娩期間包括分娩前、分娩時(shí)、分娩后，如無意外情況分娩過程會順利，母子平安。但基于目前醫(yī)學(xué)水平的局限性而使產(chǎn)科的風(fēng)險(xiǎn)性較高，孕產(chǎn)婦及胎兒、新生兒偶爾會瞬間出現(xiàn)變化，可能會發(fā)生意外情況。分娩過程是一個(gè)復(fù)雜、動態(tài)的變化過程，經(jīng)常會出現(xiàn)正常與異常情況的相互轉(zhuǎn)化、交叉。根據(jù)產(chǎn)婦產(chǎn)程進(jìn)展情況，醫(yī)師在條件允許的情況下將隨時(shí)與產(chǎn)婦或其家屬協(xié)商更改分娩方式。
分娩過程中可能發(fā)生的醫(yī)療意外及并發(fā)癥包括但不限于: （1）醫(yī)療意外
①待產(chǎn)過程中，盡管醫(yī)護(hù)人員采取了常規(guī)監(jiān)護(hù)胎兒的措施，但仍然有極個(gè)別產(chǎn)婦會突然出現(xiàn)不明誘因胎動消失、胎心變化，繼而胎兒死亡；
②根據(jù)情況需要，按照產(chǎn)科操作常規(guī)，實(shí)施各種治療及使用引產(chǎn)藥物后，極個(gè)別產(chǎn)婦會出現(xiàn)藥物中毒、過敏或高敏反應(yīng)，搶救無效會危及母、嬰生命，甚至導(dǎo)致死亡；
③各種因素引起宮縮過強(qiáng)，可發(fā)生胎兒宮內(nèi)缺氧，導(dǎo)致新生兒窒息，新生兒吸入性肺炎，新生兒顱內(nèi)出血，甚至新生兒死亡；
④產(chǎn)后有可能發(fā)生產(chǎn)后大出血、產(chǎn)后感染等嚴(yán)重合并癥；嚴(yán)重者可能不得不切除子宮；
⑤分娩是一個(gè)復(fù)雜的、相對時(shí)間較長的變化過程，在此過程中有可能出現(xiàn)意外導(dǎo)致難產(chǎn)；
⑥其他情況： （2）陰道分娩并發(fā)癥
①軟產(chǎn)道血腫、會陰切口感染，生殖道瘺等； ②新生兒窒息、顱內(nèi)出血、頭皮血腫；
③臂叢神經(jīng)損傷、骨折、胸鎖乳突肌痙攣或血腫；
④產(chǎn)鉗助產(chǎn)、吸引器助產(chǎn)、臀位助產(chǎn)造成肛門括約肌損傷的幾率高于陰道分娩的方式；
⑤臀位助產(chǎn)發(fā)生臍帶脫垂、后出頭困難，新生兒臂叢神經(jīng)損傷、骨折的幾率，相對于胎兒頭位者要高；
⑥其他情況： 二、醫(yī)師聲明
1.根據(jù)患者的病情，患者需要進(jìn)行上述診斷、治療措施。該措施是一種有效診斷、治療手段，一般來說是安全的，但由于該措施具有創(chuàng)傷性和風(fēng)險(xiǎn)性，因此醫(yī)師不能向患者保證治療措施的效果。一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)或其他意外情況，醫(yī)師將從維護(hù)患者利益出發(fā)積極采取應(yīng)對措施。
2.我已經(jīng)盡量以患者所能了解之方式，解釋該措施的相關(guān)信息，特別是下列事項(xiàng)
（1）實(shí)施該措施的原因、風(fēng)險(xiǎn)、目的； （2）并發(fā)癥及可能處理方式；
（3）不實(shí)施該措施可能發(fā)生的后果及其他可替代的診療方式； （4）如另有關(guān)于此措施的相關(guān)說明資料，我已經(jīng)交付患者
3.我已經(jīng)給予患者充足時(shí)間，詢問下列有關(guān)擬實(shí)施醫(yī)療措施的問題，并給予答復(fù)（如無請?zhí)顚憽盁o”）：
（1） （2）
醫(yī)師簽名： 日期： 時(shí)間：
三、患方聲明
1.醫(yī)師已向我解釋，并且我已經(jīng)了解實(shí)施該醫(yī)療措施的必要性、步驟、風(fēng)險(xiǎn)、成功率之相關(guān)信息。
2.醫(yī)師已向我解釋，并且我已經(jīng)了解選擇其他醫(yī)療措施之風(fēng)險(xiǎn)。
3.醫(yī)師已向我解釋，并且我已經(jīng)了解該醫(yī)療措施的風(fēng)險(xiǎn)和不實(shí)施該醫(yī)療措施的風(fēng)險(xiǎn)。
4.針對我的情況，我能夠向醫(yī)師提出問題和疑惑，并已獲得說明。 5.我了解該醫(yī)療措施可能是目前最適當(dāng)?shù)倪x擇，但是其仍然存在風(fēng)險(xiǎn)且無法保證一定能夠達(dá)到預(yù)期目的。
6.我已經(jīng)向醫(yī)師如實(shí)了解了病史，尤其是與本醫(yī)療措施有關(guān)的病史。 7.緊急情況處置授權(quán)。本人明白除了醫(yī)生告知的危險(xiǎn)以外，醫(yī)療方案實(shí)施中
有可能出現(xiàn)其他危險(xiǎn)或者預(yù)想不到的情況，在此我也授權(quán)醫(yī)師，在遇到預(yù)料之外的緊急、危險(xiǎn)情況時(shí)，從考慮本人利益角度出發(fā)，按照醫(yī)學(xué)常規(guī)予以處置。
基于上述聲明，我＿＿＿＿＿＿＿（填志愿或不同意）對我實(shí)施該項(xiàng)醫(yī)療措施。
立志愿書人簽名： 與患者關(guān)系：患者之 住址
聯(lián)系電話： 見證人簽名： 年
年日日時(shí)分 時(shí)分 時(shí)間： 月電話：時(shí)間： 月
篇4：患者授權(quán)委托書
患者授權(quán)委托書
委托人（患者）姓名 性別年齡床號 身份證號碼 電話號碼 住址
受委托人姓名 姓名 性別年齡 與患者關(guān)系 與委托人關(guān)系 地址身份證號碼 委托人聲明與授權(quán):
1、委托人已明白知道對按照規(guī)定需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動（如特殊檢查、特 殊治療、手術(shù)、實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療、醫(yī)療美容等） ，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署同意書。
2、委托人現(xiàn)根據(jù)自身情況，自愿決定在麟游縣醫(yī)院住院期間授權(quán)委托 理人，受委托權(quán)限包括但不限于下列內(nèi)容： (1)了解本人病情，對本人檢查治療方案做出選擇； (2)病情出現(xiàn)變化需要搶救時(shí)； (3)使用自費(fèi)藥物或使用貴重藥物時(shí)； (4)使用高價(jià)值消耗醫(yī)用材料和貴重醫(yī)療儀器時(shí)； (5)需要采用對身體有傷害的特殊檢查、操作時(shí)； (6)需要輸注血液及血液制品時(shí)； (7)需要手術(shù)治療，制定、決定手術(shù)方案時(shí)； (8)搶救或手術(shù)過程中發(fā)生意外情況需要改變預(yù)定術(shù)式和手術(shù)方案、緊急輸血、摘除器官或 較大組織、結(jié)扎重要血管時(shí)； (9)需要接受同體或同種異體器官移植時(shí)； (10)需要植入人工器官、其他醫(yī)用生物材料時(shí)； (11)手術(shù)治療和診治需要的其它情況： 委托人簽署同意書所產(chǎn)生的后果，由本人承擔(dān)，并豁免醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)療機(jī)構(gòu)對
此的任何責(zé) 任。
委托人（患者）簽名：（指印）日期： 受委托人簽名：（指?。┤掌冢?注：本授權(quán)委托書需與有關(guān)同意書保存于病歷中。
2
胃食管返流 朱生梁 人感染H7N9禽流感中醫(yī)醫(yī)療救治視頻培訓(xùn)劉清泉 埋線技術(shù)謝長才 落枕病的中醫(yī)診療方案 牽引技術(shù) 呼吸科治療的臨床經(jīng)驗(yàn) 從膽論治兒童緊張狀態(tài) 皮膚針療法中醫(yī)治療高血壓 解毒化瘀法在熱病急癥辯治中的體會 辛涼清潔法在溫?zé)岵≈委熤械膽?yīng)用 中醫(yī)治療頭通的臨床經(jīng)驗(yàn)小兒蛋白尿的中醫(yī)治療法討論 頭皮技術(shù) 肺痿病的“分消走瀉法”在濕熱病治療中的應(yīng)用 溫針灸技術(shù)精濁病（慢性前列腺炎的中西醫(yī)診治認(rèn)識） 復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的中醫(yī)診療策略 三焦四通理論基本框架 消渴病痹癥
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陳水金 謝興文 姚恩祥 徐榮謙 李桂平 陸 峰 張學(xué)文 劉景源 陳寶田 安效先 徐振華 劉景源 關(guān) 玲 陳 磊 傅 萍 姜良鐸 朱志章
活血通絡(luò)法的臨證應(yīng)用 張 琪 骨關(guān)節(jié)病的刮痧技術(shù)楊全生 通風(fēng)病的臨床經(jīng)驗(yàn)介紹 朱婉華 病毒性心肌炎的臨床診治 風(fēng)溫肺熱病的療效評價(jià)辯證施治與處方法則 穴位推拿療法
4
潘曉輝徐慧梅 王 鵬 段富津 范志勇
篇5：關(guān)于手術(shù)科室病人術(shù)前常規(guī)簽署住院委托書的通知
關(guān)于手術(shù)科室病人術(shù)前常規(guī)簽署住院委托書的通知 各手術(shù)科室：
醫(yī)務(wù)處在手術(shù)安全檢查中發(fā)現(xiàn)，在手術(shù)實(shí)際操作中，麻醉師簽署麻醉知情同意書，由于病人已進(jìn)入手術(shù)間或者病人過于緊張，往往簽署麻醉知情同意書的并非病人自己；在手術(shù)過程中出現(xiàn)涉及病人病情需要作出決定，多數(shù)情況病人已無法自行決定。鑒于以上兩種情況，醫(yī)務(wù)處要求手術(shù)醫(yī)師在病人術(shù)前準(zhǔn)備工作中常規(guī)簽署住院委托書，所有病人本身不能或不便簽署的文件都由被委托人簽署。希望手術(shù)科室能遵照執(zhí)行，彌補(bǔ)工作漏洞，規(guī)避知情同意方面的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。
請各手術(shù)科室理解并執(zhí)行。 醫(yī)務(wù)處2###年##月
篇6：患者授權(quán)委托書
新汶礦業(yè)集團(tuán)中心醫(yī)院
患者授權(quán)委托書
患者姓名___ ____性別_____年齡____科別__ ____病案號___________ 本人于年月日因病入___________醫(yī)院。依據(jù)有關(guān)法律規(guī)定，我委托___________作為我的代理人，在我本次住院期間，代理我行使醫(yī)療知情同意選擇決定權(quán)。我委托
此
人
的
理
由
為__________________________________________________________。 委托人（患者本人）：性別 年齡
有效證件號碼： 住址：
受托人：性別 年齡 聯(lián)系電話：有效證件號碼：住址： 與患者關(guān)系：□配偶 □子女 □父母 □其他近親屬 □同事 □朋友
受托人權(quán)限為：代為了解患者本人病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)；代為行使醫(yī)療知情同意選擇決定權(quán)利，并履行相應(yīng)的簽字手續(xù)，其中包括以下情形：
□ 對患者本人實(shí)施麻醉、手術(shù)以及對本人進(jìn)行特殊檢查、治療時(shí)；
□ 病情出現(xiàn)變化需要搶救時(shí)；
□ 搶救或手術(shù)過程中發(fā)生意外情況需要改變預(yù)定術(shù)式和手術(shù)方案、緊急輸血、摘除器官 或較大組織、結(jié)扎重要血管時(shí)；
□ 使用貴重藥物、耗材或進(jìn)行價(jià)格高的特殊檢查時(shí)；
□ 屬于公費(fèi)醫(yī)療、大病統(tǒng)籌社會醫(yī)療保險(xiǎn)，新型農(nóng)村合作醫(yī)療等不同險(xiǎn)種的患者，為診 治疾病超出規(guī)定報(bào)銷范圍而使用特定藥物或采取特定醫(yī)療措施時(shí)；
□ 需要對患者本人輸注血液及血液制品時(shí)及采取試驗(yàn)性治療時(shí)；
□ 需要植入人工器官、其他醫(yī)用生物材料時(shí)；
□ 患者其他家屬拒絕采用給予病情的診治藥物及診療措施時(shí)。
□ 手術(shù)治療和診治中遇到的其它情況：_____________________。
患者簽字：___________
簽字時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分 簽字地點(diǎn)：
我確認(rèn)并接受患者_(dá)________授權(quán)我代理他（她）本人行使本次住院期間的醫(yī)療知情同意選擇決定權(quán)，包括代為了解患者病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等上述全部內(nèi)容；代為行使醫(yī)療知情同意選擇決定權(quán)利，并履行相應(yīng)的簽字手續(xù)。
受托人簽字：______ ___身份證號碼：_______________________________ 簽字時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分 簽字地點(diǎn)：
注：建議采用一式兩份，一份交由患方保存，另一份歸病歷中保存。
篇7：患者授權(quán)委托書 患者授權(quán)委托書
委托人（患者）姓名 性別年齡床號 身份證號碼 電話號碼 住址
受委托人姓名 姓名 性別年齡 與患者關(guān)系 與委托人關(guān)系 地址身份證號碼
委托人聲明與授權(quán):
1、委托人已明白知道對按照規(guī)定需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動（如特殊檢查、特 殊治療、手術(shù)、實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療、醫(yī)療美容等） ，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署同意書。
2、委托人現(xiàn)根據(jù)自身情況，自愿決定在麟游縣醫(yī)院住院期間授權(quán)委托 理人，受委托權(quán)限包括但不限于下列內(nèi)容： (1)了解本人病情，對本人檢查治療方案做出選擇； (2)病情出現(xiàn)變化需要搶救時(shí)； (3)使用自費(fèi)藥物或使用貴重藥物時(shí)； (4)使用高價(jià)值消耗醫(yī)用材料和貴重醫(yī)療儀器時(shí)； (5)需要采用對身體有傷害的特殊檢查、操作時(shí)； (6)需要輸注血液及血液制品時(shí)； (7)需要手術(shù)治療，制定、決定手術(shù)方案時(shí)； (8)搶救或手術(shù)過程中發(fā)生意外情況需要改變預(yù)定術(shù)式和手術(shù)方案、緊急輸血、摘除器官或 較大組織、結(jié)扎重要血管時(shí)； (9)需要接受同體或同種異體器官移植時(shí)； (10)需要植入人工器官、其他醫(yī)用生物材料時(shí)； (11)手術(shù)治療和診治需要的其它情況： 委托人簽署同意書所產(chǎn)生的后果，由本人承擔(dān)，并豁免醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)療機(jī)構(gòu)對 1
此的任何責(zé) 任。
委托人（患者）簽名：（指?。┤掌冢?受委托人簽名：（指?。┤掌冢?注：本授權(quán)委托書需與有關(guān)同意書保存于病歷中。
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篇8：醫(yī)療授權(quán)委托書
患 者 授 權(quán) 委 托 書委托人（患者本人）：姓名 性別年齡床號 住院號住址 電 話身份證號受委托人：姓名 性別 年齡 工作單位 與患者關(guān)系 住址 電 話身份證號本人于年 月 日入住醫(yī)院。為了保證醫(yī)院對我實(shí)施的診療活動
能夠順利進(jìn)行，同時(shí)為了實(shí)現(xiàn)我在本次住院期間的知情同意權(quán)利，我鄭重委托 作為
我的代理人，授權(quán)其：
1.代為了解本人病情；
2.代為行使住院期間的知情同意權(quán)，并履行相應(yīng)的簽字手續(xù)，其中包括以下情形： ①對本人實(shí)施麻醉、手術(shù)以及對本人進(jìn)行有創(chuàng)檢查、治療時(shí)； ②使用貴重藥物、耗材或
進(jìn)行貴重檢查時(shí)；
③本人屬于公費(fèi)醫(yī)療、農(nóng)村合作醫(yī)療、社?；颊叩荣M(fèi)別，為診治疾病而超出報(bào)銷范圍使
用特定藥物或采取特定醫(yī)療措施時(shí)；④因病情需要對本人輸注血液及血液制品時(shí)及對本人采取試驗(yàn)性治療時(shí)； ⑤本人暫時(shí)無
知情同意能力但因病情危急需要緊急治療時(shí) 委 托 人簽名： （手印） 年
月 日 受委托人簽名： （手?。?年 月 日 醫(yī)患溝通知情同意書 科 室： 床 號：住院號： 姓 名： 性 別：年 齡：
尊敬的病員及家屬：你們好！為了尊重患者就醫(yī)的知情權(quán)、選擇權(quán)，醫(yī)師對您住院的相關(guān)事項(xiàng)進(jìn)行正式的溝通。 診斷：病情：一般；急；危重；搶救。 治療方案： 特殊治療：化療；介入；輸血；主要檢查： 其他 對以上醫(yī)患溝通內(nèi)容表示理解配合。 患者簽名：受委托人簽名：與患者關(guān)系：醫(yī)師簽名：年 月 日 陰道分娩志愿書 孕婦姓名： 年齡： 科室： 床號：住院號： 一、病情診斷及擬
實(shí)施的醫(yī)療方案 1.診斷
（1） 自然分娩（2）會陰切開助產(chǎn)（3）產(chǎn)鉗助產(chǎn)（4）臀位助產(chǎn) （5）其他：
3.麻醉方式：會陰阻滯麻醉
4.擬實(shí)施醫(yī)療方案及其風(fēng)險(xiǎn)和注意事項(xiàng)： 分娩期間包括分娩前、分娩時(shí)、分娩后，如無意外情況分娩過程會順利，母子平安。但
基于目前醫(yī)學(xué)水平的局限性而使產(chǎn)科的風(fēng)險(xiǎn)性較高，孕產(chǎn)婦及胎兒、新生兒偶爾會瞬間出現(xiàn)
變化，可能會發(fā)生意外情況。分娩過程是一個(gè)復(fù)雜、動態(tài)的變化過程，經(jīng)常會出現(xiàn)正常與異
常情況的相互轉(zhuǎn)化、交叉。根據(jù)產(chǎn)婦產(chǎn)程進(jìn)展情況，醫(yī)師在條件允許的情況下將隨時(shí)與產(chǎn)婦
或其家屬協(xié)商更改分娩方式。
分娩過程中可能發(fā)生的醫(yī)療意外及并發(fā)癥包括但不限于: （1）醫(yī)療意外 ①待產(chǎn)過程中，盡管醫(yī)護(hù)人員采取了常規(guī)監(jiān)護(hù)胎兒的措施，但仍然有極個(gè)別產(chǎn)婦會突然
出現(xiàn)不明誘因胎動消失、胎心變化，繼而胎兒死亡； ②根據(jù)情況需要，按照產(chǎn)科操作常規(guī)，實(shí)施各種治療及使用引產(chǎn)藥物后，極個(gè)別產(chǎn)婦會
出現(xiàn)藥物中毒、過敏或高敏反應(yīng)，搶救無效會危及母、嬰生命，甚至導(dǎo)致死亡； ③各種因素引起宮縮過強(qiáng)，可發(fā)生胎兒宮內(nèi)缺氧，導(dǎo)致新生兒窒息，新生兒吸入性肺炎，
新生兒顱內(nèi)出血，甚至新生兒死亡；④產(chǎn)后有可能發(fā)生產(chǎn)后大出血、產(chǎn)后感染等嚴(yán)重合并癥；嚴(yán)重者可能不得不切除子宮；⑤分娩是一個(gè)復(fù)雜的、相對時(shí)間較長的變化過程，在此過程中有可能出現(xiàn)意外導(dǎo)致難產(chǎn)；⑥其他情況： （2）陰道分娩并發(fā)癥 ①軟產(chǎn)道血腫、會陰切口感染，生殖道瘺等； ②新生兒窒息、顱內(nèi)出血、頭皮血腫； ③臂叢神經(jīng)損傷、骨折、胸鎖乳突肌痙攣或血腫； ④產(chǎn)鉗助產(chǎn)、吸引器助產(chǎn)、臀位助產(chǎn)造成肛門括約肌損傷的幾率高于陰道分娩的方式；⑤臀位助產(chǎn)發(fā)生臍帶脫垂、后出頭困難，新生兒臂叢神經(jīng)損傷、骨折的幾率，相對于胎
兒頭位者要高；
⑥其他情況： 二、醫(yī)師聲明
1.根據(jù)患者的病情，患者需要進(jìn)行上述診斷、治療措施。該措施是一種有效診斷、治療
手段，一般來說是安全的，但由于該措施具有創(chuàng)傷性和風(fēng)險(xiǎn)性，因此醫(yī)師不能向患者保證治
療措施的效果。一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)或其他意外情況，醫(yī)師將從維護(hù)患者利益出發(fā)積極采取應(yīng)
對措施。
2.我已經(jīng)盡量以患者所能了解之方式，解釋該措施的相關(guān)信息，特別是下列事項(xiàng)
（1）實(shí)施該措施的原因、風(fēng)險(xiǎn)、目的； （2）并發(fā)癥及可能處理方式；
（3）不實(shí)施該措施可能發(fā)生的后果及其他可替代的診療方式； （4）如另有關(guān)于此措施
的相關(guān)說明資料，我已經(jīng)交付患者
3.我已經(jīng)給予患者充足時(shí)間，詢問下列有關(guān)擬實(shí)施醫(yī)療措施的問題，并給予答復(fù)（如無
請?zhí)顚憽盁o”）：
（1） （2）
醫(yī)師簽名： 日期： 時(shí)間：
三、患方聲明
1.醫(yī)師已向我解釋，并且我已經(jīng)了解實(shí)施該醫(yī)療措施的必要性、步驟、風(fēng)險(xiǎn)、成功率之
相關(guān)信息。
2.醫(yī)師已向我解釋，并且我已經(jīng)了解選擇其他醫(yī)療措施之風(fēng)險(xiǎn)。
3.醫(yī)師已向我解釋，并且我已經(jīng)了解該醫(yī)療措施的風(fēng)險(xiǎn)和不實(shí)施該醫(yī)療措施的風(fēng)險(xiǎn)。
4.針對我的情況，我能夠向醫(yī)師提出問題和疑惑，并已獲得說明。 5.我了解該醫(yī)療措施
可能是目前最適當(dāng)?shù)倪x擇，但是其仍然存在風(fēng)險(xiǎn)且無法保證一定能夠達(dá)到預(yù)期目的。
6.我已經(jīng)向醫(yī)師如實(shí)了解了病史，尤其是與本醫(yī)療措施有關(guān)的病史。 7.緊急情況處置授
權(quán)。本人明白除了醫(yī)生告知的危險(xiǎn)以外，醫(yī)療方案實(shí)施中有可能出現(xiàn)其他危險(xiǎn)或者預(yù)想不到的情況，在此我也授權(quán)醫(yī)師，在遇到預(yù)料之外的緊急、
危險(xiǎn)情況時(shí)，從考慮本人利益角度出發(fā)，按照醫(yī)學(xué)常規(guī)予以處置。 基于上述聲明，我＿＿＿＿＿＿＿（填志愿或不同意）對我實(shí)施該項(xiàng)醫(yī)療措施。立志愿書人簽名： 與患者關(guān)系：患者之 住址 聯(lián)系電話： 見證人簽名： 年 年日日時(shí)分 時(shí)分 時(shí)間： 月電話：時(shí)間： 月篇2：醫(yī)療機(jī)構(gòu)授
權(quán)委托書
內(nèi)蒙古醫(yī)藥專修學(xué)院附屬醫(yī)院醫(yī)療機(jī)構(gòu)授權(quán)委托書 茲委托內(nèi)蒙古醫(yī)藥專修學(xué)院附屬醫(yī)院閆海義院長代為處理本醫(yī)院全部事務(wù)。
特此委托。委托人：許志忠（內(nèi)蒙古醫(yī)藥專修學(xué)院附屬醫(yī)院 法定代表人）
二0一四年一月一日篇3：004醫(yī)療事宜授權(quán)委托書 xxx中心醫(yī)院
醫(yī)療事宜授權(quán)委托書
本人于 年 月 日因病入住xxx中心醫(yī)院，為了保證醫(yī)院對我實(shí)施的診療
活動能夠順利進(jìn)行，同時(shí)為了我在本次住院期間的知情同意權(quán)利，我鄭重委托 （其中之一）作為我的代理人，授其權(quán)：（一）代為了解本人病情；（二）代為行使住院期間
的知情同
意和選擇權(quán)，并履行相應(yīng)的簽字手續(xù)。其中包括以下內(nèi)容：
1、對本人實(shí)施麻醉、手術(shù)以及對本人進(jìn)行有創(chuàng)檢查、治療時(shí)；
2、使用貴重藥物、耗材或進(jìn)行貴重檢查時(shí)；
3、為診治疾病而超出社會醫(yī)療保險(xiǎn)范圍使用特定藥物或采取特定醫(yī)療措施時(shí)；
4、因病情需要對本人輸注血液及血液制品時(shí)；
5、本人暫時(shí)無知情同意能力，但病情危急需要緊急治療時(shí)。
6、其他醫(yī)療活動患者簽字： （手印）被委托人簽字（關(guān)系）：被委
托人身份證號碼： 委托時(shí)期：
年 月日時(shí)篇4：醫(yī)方授權(quán)委托書醫(yī)方授權(quán)委托書
大連市醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會： 您委受理調(diào)解的 與 醫(yī)療糾紛一事，依照有關(guān)法律規(guī)
定，委托如下 人作為我方調(diào)解代理人。 代理人姓名 ，性別， 電
話，工作單位住址 代理人姓
名 ，性別， 電話， 工作單位 住址 委托權(quán)限如下：代為申請調(diào)解，代為承認(rèn)、反駁、申請終止調(diào)解、和解、代簽代收調(diào)解
協(xié)議書和其他調(diào)解文書、代付調(diào)解款項(xiàng)。 委托單位：
（蓋章）
年 月日 使用說明：
1、用a4紙打印《授權(quán)委托書》 ；
2、醫(yī)患雙方當(dāng)事人用黑色水筆或鋼筆填寫；
3、醫(yī)患雙方當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)確定委托權(quán)限；
4、患方當(dāng)事人為1人以上的，應(yīng)當(dāng)在授權(quán)委托書上共同簽名并按手??；醫(yī)方當(dāng)事人應(yīng)
當(dāng)加蓋法定代表人印章和法人印章。
5、填寫委托時(shí)間篇5：醫(yī)療器械許可授權(quán)委托書 授 權(quán) 委 托 書 上海市食品藥品監(jiān)督管理局xx分局： 現(xiàn)委托以下人員作為我方 （單位名稱） 行政許可申請一事的代
理人，代理我（單位）辦理 （許可事項(xiàng)）： 姓名：性別：身份證號碼：
工作單位： 職務(wù)： 電話：委托權(quán)限： □代為提出、變更、放棄行政許可申請； □接受詢問，行使陳述申辯權(quán)利； □要求和參加聽證；□提交和接收法律文書。
篇9：患者授權(quán)委托書 南陵縣醫(yī)院
患者授權(quán)委托書
委托人（患者本人）： 性別 年齡
身份證號碼： 住址：
受托人： 性別 年齡 聯(lián)系電話：
身份證號碼： 住址：
與患者關(guān)系：□配偶 □子女 □父母 □其他近親屬 □同事 □朋友
本人于年月日因病住入南陵縣醫(yī)院，為了保證醫(yī)院對我實(shí)施的診療活動能夠順利進(jìn)行，同時(shí)為了實(shí)現(xiàn)我在本次住院期間的知情同意權(quán)利，我鄭重委托 作為我的代理人，授權(quán)其：（一）代為了解本人病情和處理權(quán)；（二）代為行使住院期間的知情同意權(quán)利，并履行相應(yīng)的簽字手續(xù)，其中包括以下情形：
□對本人術(shù)中術(shù)后一切告知治療方案的決定權(quán)，包括特殊情況下的保護(hù)性的保密權(quán)，特殊情況醫(yī)生與病人交代必須經(jīng)過委托人同意；
□對本人實(shí)施麻醉、手術(shù)以及對本人進(jìn)行有創(chuàng)檢查、治療時(shí)；
□使用貴重藥物、耗材或進(jìn)行貴重檢查時(shí)；
□為診治疾病而超出社會醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍使用特定藥物或采取特定醫(yī)療措施時(shí)；
□因病情需要對本人輸注血液及血液制品時(shí)及對本人采取試驗(yàn)性治療時(shí)；
□本人暫時(shí)無知情同意能力但因病情危急需要緊急治療時(shí)。
患者簽名： （手?。?年 月 日
受托人簽名：（手?。?年 月 日
篇10：患者授權(quán)委托書
患者授權(quán)委托書
姓名 住院號 我委托_____________________作為我在_____________________醫(yī)院診療期間的代理人,代我行使在貴院診療期間涉及病情、診斷、治療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)療費(fèi)用等事宜的知情同意權(quán)利。
委托人姓名________________性別_____年齡_____職業(yè)_____________________
工住作
單
位址_________________________________________________________ 委托人簽名(印章)____________________________
代理人姓名___________性別_______年齡_______職業(yè)______________________ __________________________
工
作住
單
位址_______________________________ 與委托人的關(guān)系__________________
聯(lián)
系
方
式_____________________________ 代理人簽字(印章)___________________________
年月日 時(shí)分
備注
醫(yī)院
科室_______________ 手術(shù)知情同意書 門診號________住院號_________
患者_(dá)______________因病住__________病區(qū)_________床, 術(shù)
前
診
斷
擬
診
為_____________________________________________________ 建
議
擬
施_______________________________________________________手術(shù), 并將術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)向患者或親屬說明：
醫(yī)師簽名：__________
上述情況已明知,同意手術(shù)治療.
患者本人簽名:____________________
或代理人簽名:_______________________與患者的關(guān)系:_____________________ 或單位負(fù)責(zé)人簽名:____________職務(wù):__________工作單位: _________________ 年月日
注:除患者不具備完全民事行為能力外,不是患者本人簽名者必須先簽署授權(quán)委托書,由委托書上患者指定的代理人簽名.
第二篇：簽字委托書
委托人：
被委托人：
本人因 ，不能親自來上海參加新公司成立階段的相關(guān)手續(xù)以及作為股東應(yīng)簽署的有關(guān)文件，特委托 作為我的合法代理人，全權(quán)代表我辦理相關(guān)事項(xiàng)。本人對被委托人在辦理上述事項(xiàng)過程中所簽署的有關(guān)文件均予以認(rèn)可，并承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。 委托期限：自簽字之日起至上述事項(xiàng)辦完為止。
委托人：
被委托人：
日期：
第三篇：手術(shù)簽字委托書
清華大學(xué)玉泉醫(yī)院
住院號：
神經(jīng)外科七病區(qū)1床 姓名：
門診號：61382
簽字委托書
委托人： 受委托人： 委托事項(xiàng)：
因患精神障礙，現(xiàn)在清華大學(xué)玉泉醫(yī)院神經(jīng)外科七病區(qū)住院治療，有關(guān)住院期間的各種治療、檢查及手術(shù)等知情事項(xiàng)委托患者姐姐
辦理簽字手續(xù)，由此引起的一切法律問題由受委托人負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)處理。
簽字： 委托人：
受委托人：
日期：2007-12-5
代簽字委托書
代簽合同委托書范本（共17篇）
代為簽字授權(quán)委托書
代領(lǐng)委托書范本
代理委托書范本
第四篇：代理簽字授權(quán)委托書樣本
為投資設(shè)立 (外商投資企業(yè)名稱)，茲授權(quán)委托 先生(女士)代表我方就下列事項(xiàng)代為簽署、承認(rèn)或變更(或其它)，其法律后果由我方承擔(dān)。
1、簽署與 公司合資經(jīng)營 (外商投資企業(yè)名稱)的合同、章程等法律文件;
2、簽署為設(shè)立該外商投資企業(yè)而必須由我方出具的一般程序性文件;
3、……
所有應(yīng)由該被委托人簽署的'文件以下列被委托人簽字形式簽署方為有效：
(被委托人簽字樣式)
該授權(quán)委托書的有效期為自 _____年 _____月 _____日至_____ 年_____ 月 ______日止。在有效期內(nèi)我方可以以書面形式變更受委托人或委托事項(xiàng)，該授權(quán)委托書自新授權(quán)委托書簽發(fā)之日自動失效。
(授權(quán)委托人簽字或蓋章)
_____年_____ 月 _____日
注：民法通則第65條第2款規(guī)定，書面委托代理的授權(quán)委托書應(yīng)當(dāng)載明代理人的姓名或單位名稱、代理事項(xiàng)、權(quán)限和期限，并由委托人簽名或者蓋章。第65條第3款規(guī)定，委托書授權(quán)不明的，被代理人應(yīng)當(dāng)向第三人承擔(dān)民事責(zé)任，代理人負(fù)連帶責(zé)任。
第五篇：代簽字檢討書
代打卡檢討書
1、代打卡檢討書
尊敬的xx：
通過認(rèn)真反省，我認(rèn)識到我犯的錯(cuò)誤很嚴(yán)重，我對于這次我犯的錯(cuò)誤很慚愧，我真不應(yīng)該違背學(xué)校的規(guī)定，作為一名學(xué)生就應(yīng)該完全遵守學(xué)校的規(guī)定，而這次我卻沒有好好重視。我感到很抱歉，我希望學(xué)校、體育部和老師可以原諒我的錯(cuò)誤，我真的真心悔過。
人總是會犯錯(cuò)誤的，(當(dāng)然我知道不能以此為借口)但我們還是要盡量的避免這樣的事情發(fā)生，希望學(xué)校、體育部和老師相信我的悔過之心?！叭擞惺?，馬有失蹄?！蔽业牟涣夹袨椴皇窍?qū)W校的紀(jì)律提出挑戰(zhàn)。絕對是失誤。希望老師能諒解。
在十月十五號，我不知怎么的一時(shí)糊涂，就把學(xué)生卡交給了xxx同學(xué)。當(dāng)時(shí)我內(nèi)心十分的掙扎，關(guān)于是否將學(xué)生卡給她，如果把卡給她我就可以睡個(gè)懶覺，但是這違反學(xué)校的規(guī)章制度，對不起信任我的老師，而且少了些活動身體的機(jī)會，違背了打卡的最初目的。但是我還是鬼使神差地把學(xué)生卡交給了她。我真是很后悔，我感到非常慚愧。竟然為了一己私利忘記了作為學(xué)生的責(zé)任和義務(wù)。我現(xiàn)在非常后悔，感到深深地羞愧。我真心悔過，希望老師能相信我的認(rèn)錯(cuò)改過之心，再給我一次機(jī)會。我一定遵守學(xué)校的制度，一定靠自己的力量完成打卡任務(wù)，絕不依靠他人。請?bào)w育部、老師相信我。
經(jīng)過仔細(xì)地分析，我發(fā)現(xiàn)我的錯(cuò)誤很嚴(yán)重，影響很壞。第一，我違反了學(xué)校的規(guī)章制度，影響了學(xué)校的正常流程。我想如果人人都像我這樣要?jiǎng)e人幫著打卡，學(xué)校的紀(jì)律就會很亂，從而影響大家正常的學(xué)習(xí)和生活。第二，打卡的目的是要們能在緊張的學(xué)習(xí)中多鍛煉身體，小了說是增強(qiáng)大學(xué)生的體質(zhì)，大了說是增強(qiáng)國人的體質(zhì)。如果讓別人替自己打卡，那么自己就沒有了鍛煉身體的機(jī)會，那么不僅影響了自己，而且降低了大家的平均成績。第三，要?jiǎng)e人替自己打卡時(shí)投機(jī)的行為，這對其他認(rèn)真打卡同學(xué)不公平。我真后悔當(dāng)時(shí)沒有認(rèn)識到這幾點(diǎn)，釀成今天的錯(cuò)誤。我真是愚昧至極，多虧了體育部和老師的及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正，不然后果不堪設(shè)想。我現(xiàn)在深刻認(rèn)識到錯(cuò)誤的嚴(yán)重性，希望體育部和老師能看到我的悔過態(tài)度。
經(jīng)過這次的教訓(xùn)，我深刻地認(rèn)識到遵守學(xué)校規(guī)章制度的重要性，也深深地認(rèn)識到我的錯(cuò)誤的嚴(yán)重性，從此嚴(yán)格要求自己。關(guān)于別人替打卡的事情我已將深刻悔過了，今后絕不犯同樣的錯(cuò)誤，同時(shí)也告誡身邊的同學(xué)不犯和我同樣的錯(cuò)誤。希望學(xué)校、體育部和老師能認(rèn)可我的認(rèn)錯(cuò)態(tài)度，給我一次重新做人的機(jī)會。我絕不會讓你們失望。
檢討人：
2、代打卡檢討書
尊敬的各位領(lǐng)導(dǎo)，各位同事：
首先，由于我自己的大意，替代xxx打考勤卡，違反了公司的相關(guān)規(guī)定，在此向大家做出深刻的檢討！當(dāng)天，xxx家中有急事，不能及時(shí)趕到公司，所以給我打電話，讓我?guī)退蚩?，以免遲到扣工資。由于我自己的覺悟太低，將公司的規(guī)章制度拋到腦后，就幫xxx把考勤卡打了！事后經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)檢查才發(fā)現(xiàn)犯了錯(cuò)誤，違反了公司制度。
經(jīng)過領(lǐng)導(dǎo)的批評教育后我發(fā)現(xiàn)，發(fā)生這件錯(cuò)誤的主要原因是自己的覺悟不夠高，責(zé)任心不夠強(qiáng)。我感覺到這雖然是一件看似很平常的事情，看似是一件很小的錯(cuò)誤，但其實(shí)不是，看似很小的錯(cuò)誤，很可能就會導(dǎo)致發(fā)生重大的事故，很可能會給公司造成巨大的損失。同時(shí)，這也是長期以來對自己放松要求，工作作風(fēng)渙散的結(jié)果。以前自己的工作態(tài)度就是得過且過、混日子的應(yīng)付想法。現(xiàn)在，我深深的感受到，這是一個(gè)非常不好的想法，如果繼續(xù)放任自己這樣混下去的話，后果是非常嚴(yán)重的，甚至?xí)l(fā)生重大失誤，給公司造成無法彌補(bǔ)的損失。因此，通過這件事情，我深深的感覺到自己的不足，在此，我向各位領(lǐng)導(dǎo)各位同事做出檢討的同時(shí)，也向大家保證：
1、今后，我一定努力加強(qiáng)自己的責(zé)任心和工作態(tài)度。認(rèn)真克服粗心大意的缺點(diǎn)，努力將工作做好，用優(yōu)秀的成績來彌補(bǔ)我的過錯(cuò)；
2、在以后的工作中認(rèn)真履行自己的崗位職責(zé)，認(rèn)真做好職責(zé)范圍內(nèi)和領(lǐng)導(dǎo)交辦的工作任務(wù)；
3、今后，一定要努力學(xué)習(xí)，加強(qiáng)自身的素質(zhì)，牢記并且嚴(yán)格遵守公司的各項(xiàng)規(guī)章制度。并保證自己不會再犯類似的低級錯(cuò)誤；
4、在今后的工作中一定會和其他的同事和睦相處，積極的配合，不僅要把工作干好，還要干的漂亮。
最后，我再一次的向大家道歉，我真的錯(cuò)了，我會用行動來表示自己的醒悟。請大家相信我！ xxx
3、代打卡檢討書
尊敬的領(lǐng)導(dǎo)、萬能的行政部、美艷不可方物的呂皇：
首先，我以黨的名義起誓，我真的知道錯(cuò)了！作為一名新時(shí)代為四化努力做建設(shè)揮汗灑淚不怕苦不怕累一個(gè)頂兩個(gè)用的五講四美好青年，自認(rèn)為還沒有徹底泯滅我的良心與依法辦事的理念。
法之所以是把戒尺，作為評判的工具，是因?yàn)樗旧砭途哂锌陀^性、約束性，公平公正性。人與人之間本身沒有好壞之分，所以一個(gè)人作出來的事情在某個(gè)角度講是正確的，是合理的，而在另一個(gè)角度講，是片面的，是悖逆的。經(jīng)過十幾年馬哲毛概鄧論熏陶，始終堅(jiān)持“具體問題，具體分析”，每個(gè)人都有背運(yùn)的時(shí)候，有的嚴(yán)重點(diǎn)有的渺小點(diǎn)，有的來的早有的來的晚，更多的是每個(gè)月總要碰上那么幾次。
所以當(dāng)我們愛崗敬業(yè)樂于奉獻(xiàn)的同事被困在電梯里面，隨時(shí)有墜梯威脅著生命，并有恐怖先例在的千鈞一發(fā)的時(shí)候，還在思索不給行政部考勤出難題，增加工作量，浪費(fèi)國家資源，作為一名始終堅(jiān)信人性本善路見不平一聲吼的樂于助人的熱血青年，怎么能夠束手旁觀。但沖動是魔鬼??是魔鬼??是魔鬼?? 通過這次事件的發(fā)生，我靈魂最深的經(jīng)驗(yàn)只有一句話：打自己的卡，讓別人遲到去吧！要毫不留情地鏟除掉自由主義同情心成分。通過此次教訓(xùn)，我將當(dāng)作極其寶貴的經(jīng)驗(yàn)財(cái)富加以吸取，并深刻銘記于心，時(shí)常警醒自己。 xxx
4、代打卡檢討書
尊敬的各位領(lǐng)導(dǎo)，各位同事：
因?yàn)槲业氖韬龃笠?，代替同事打卡，違反了公司的相關(guān)規(guī)定，所以，在此，我要向大家做出深刻的檢討。事情的具體經(jīng)過是這樣的（這個(gè)請自己添加~）。由于我的思想覺悟太低，在當(dāng)時(shí)心理的驅(qū)使下，忽視了公司的相關(guān)制度規(guī)定，幫助（）把卡打了，后來被公司領(lǐng)導(dǎo)檢查發(fā)現(xiàn)，并對我進(jìn)行了耐心的思想交流，我才認(rèn)識到自己的錯(cuò)誤。經(jīng)過領(lǐng)導(dǎo)的批評教育，我認(rèn)識到了自己的錯(cuò)誤，我發(fā)現(xiàn)發(fā)生這件事情的主要原因在我，在于我自己的思想覺悟不夠高，責(zé)任心不夠強(qiáng)，以至于才忽視了公司制度的重要性。
本來我以為這只是一件小事兒，而且我還沾沾自喜，以為這是助人為樂，孰不知，這件事情不光是對不起公司，對不起同事，也對不起自己。如果在此期間，公司因?yàn)槲覀兊氖д`有了損失，那么事情的嚴(yán)重性是可想而知的，我們都以為很多事情我們不可能遇上，可是一旦發(fā)生了，那我們碰上的幾率就成了100%，我們不能因?yàn)檫@件事發(fā)生的幾率是萬分之一，就放任自己去賭那萬分之9999，這是不對的，我們應(yīng)該提高警惕，爭取把所有的失誤都扼殺掉。所以，因?yàn)槲业氖韬龆鴮?dǎo)致公司面臨可能導(dǎo)致?lián)p失的威脅，我要向公司的領(lǐng)導(dǎo)們說對不起。
還有我替同事打卡，其實(shí)也是對同事的不負(fù)責(zé)，這相當(dāng)于我在教唆別人犯錯(cuò)，這是不對的，所以，我也應(yīng)該對他說對不起。這件事情，主要是猶豫我的疏忽大意，不負(fù)責(zé)任造成的，這違反了我做人的基本道德準(zhǔn)則，所以我還應(yīng)該對自己說對不起。這件事情的發(fā)生，責(zé)任在我，如果我能遵守公司的規(guī)定，那么一切就都不會發(fā)生，所以我錯(cuò)了。
通過這件事情，我深深的認(rèn)識到了自己的不足，所以，在向大家做出檢討的同時(shí)，我向大家保證，一定做到以下幾點(diǎn)：
第一，以后一定努力加強(qiáng)自己的責(zé)任心和工作態(tài)度，克服麻痹大意的思想，遵守公司的相關(guān)制度規(guī)定，好好工作，用自己的努力來彌補(bǔ)自己的錯(cuò)誤。
第二，在以后的工作當(dāng)中，努力做好自己的本職工作，讓領(lǐng)導(dǎo)放心，讓同事滿意。
第三，與同事和睦相處，積極配合，互相監(jiān)督，做好工作的同時(shí)，大家共同進(jìn)步。
最后，我再一次向大家道歉，我錯(cuò)了，我會用以后的行動來表示自己的醒悟，請大家相信我。
檢討人：
年月日
5、代打卡檢討書
尊敬的xxx：
本人于某年某月某日某時(shí)某分，因自己無知，上班找人代打卡，嚴(yán)重違反了公司的規(guī)章制度，我已經(jīng)深深認(rèn)識到錯(cuò)誤，并保證這是第一次也是最后一次，希望領(lǐng)導(dǎo)能給予我一個(gè)改過自新的機(jī)會，謝謝！
檢討人：
年月日篇2：作業(yè)忘簽字檢討書
作業(yè)忘簽字檢討書
1、作業(yè)沒簽字檢討書
尊敬的xx：
我懷著無比真誠的心情向您寫這份檢討！這次犯錯(cuò)誤，自己想了很多東西，反省了很多的事情，自己也很懊悔，很氣自己，去觸犯學(xué)校的鐵律，也深刻認(rèn)識到自己所犯錯(cuò)誤的嚴(yán)重性，下次一定記住字兒完作業(yè)去簽字，不會再忘記了！
檢討人：xx
2、作業(yè)沒簽字檢討書
尊敬的xx：
昨天回去只顧著和爸爸媽媽出去游玩，忘記了簽字，下次我好好的學(xué)習(xí)好，讓老師可以放心，讓老師可以信任，絕不會再忘記！請關(guān)心愛護(hù)我的老師同學(xué)繼續(xù)監(jiān)督、幫助我改正缺點(diǎn)，取得更大的進(jìn)步 ！
檢討人：xx
3、作業(yè)未讓家長簽字的檢討書
我第一次返校時(shí)，楊老師要求我們讓家長把假期閱讀書目寫在作業(yè)條背面，我把這一條記在了心里，但經(jīng)過長時(shí)間的沖刷，我早就把老師的要求忘得一干二凈。
在返校收作業(yè)時(shí)才發(fā)現(xiàn)自己忘記讓家長簽字，心里懊悔不已，暗中責(zé)備自己。如果當(dāng)初記在作業(yè)條上，就不會發(fā)生這些事了。
我一定會記住這件事給我的啟示，一定記住這次的教訓(xùn)。牢牢記住，以后不會再犯！希望老師給我一次機(jī)會，我以后不會讓您失望了！篇3：安全檢查通報(bào)范本
安全檢查通報(bào) （2011）五月份
巢湖路橋宣寧高速04標(biāo)項(xiàng)目部 2011年5月24日 2011年5月份，是“平安工地”建設(shè)達(dá)標(biāo)考核的月份。自5月5日總監(jiān)辦安全生產(chǎn)例會布置“平安工地”建設(shè)達(dá)標(biāo)考核任務(wù)后，項(xiàng)目部便進(jìn)入自查自糾階段，對照達(dá)標(biāo)考核標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行自我整改?？偙O(jiān)辦、監(jiān)理組組織了兩次預(yù)檢查，根據(jù)預(yù)檢查發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行進(jìn)一步的整改。5月
18、19日，省廳質(zhì)監(jiān)站、總監(jiān)辦對我標(biāo)段“平安工地”建設(shè)活動開展情況，進(jìn)行了達(dá)標(biāo)考核檢查。針對檢查中存在的具體問題，分別制訂了相應(yīng)的整改、完善措施，要求各施工隊(duì)分別組織落實(shí)和整改。
為了加強(qiáng)對施工現(xiàn)場的安全管理，迎接總監(jiān)辦復(fù)查，項(xiàng)目部組織安全環(huán)保部人員于，5月24日上午，由項(xiàng)目部安全生產(chǎn)領(lǐng)導(dǎo)組副組長、項(xiàng)目副經(jīng)理周樂泉帶隊(duì)，安全環(huán)保部部長趙鶴松、專職安全員蔣六一，對本標(biāo)段施工全線進(jìn)行了安全生產(chǎn)綜合大檢查，驗(yàn)收各施工現(xiàn)場存在的安全隱患整改措施落實(shí)情況，?，F(xiàn)將檢查情況綜合通報(bào)如下：
一、檢查重點(diǎn)
總監(jiān)辦《第十二次安全生產(chǎn)綜合檢查通報(bào)》中的安全隱患整改落實(shí)情況。根據(jù)檢查情況，《通報(bào)》中指出的問題還有相當(dāng)一部分沒有得到很好的解決，必須加大安全隱患整改的力度。
二、檢查范圍
本次共檢查全線6個(gè)施工隊(duì)及拌和場的11個(gè)施工作業(yè)點(diǎn)（其中：李善寶施工隊(duì)、金鑫施工隊(duì)已準(zhǔn)備撤場，土方四隊(duì)、五隊(duì)已停止施工），各施工現(xiàn)場的安全防護(hù)措施基本能夠落實(shí)和保持。
三、4月份《安全檢查通報(bào)》落實(shí)情況 通過4月28日整改情況驗(yàn)收和本次的檢查，有以下項(xiàng)目沒有落實(shí)到位：
1、預(yù)制場兩臺大龍門吊避雷針安全檢測，雖已和寧國市氣象局取得了聯(lián)系，但沒有檢測結(jié)果。
2、架橋機(jī)安全檢測資料仍然沒有報(bào)送項(xiàng)目部備案，存在管理缺陷。
四、存在的重大安全隱患
1、k25+253分離立交處交叉路口，4個(gè)來車方向，視線受限，只有1個(gè)來車方向設(shè)置了交通安全警示牌，其余3個(gè)方向未設(shè)置，存在重大交通安全隱患。
整改措施：在4個(gè)來車方向均設(shè)置交通安全警示牌，提醒車輛駕駛?cè)藛T“交叉路口 車輛慢行”，注意交通安全。
2、互通主線橋右幅第
7、
8、9跨現(xiàn)澆箱梁已完成混凝土現(xiàn)澆，模板、護(hù)欄均已拆除，并堆放在橋面，未設(shè)置橋面臨邊防護(hù)設(shè)施，存在高處墜落重大安全隱患。
整改措施：設(shè)置橋面臨邊護(hù)欄，張?jiān)O(shè)安全網(wǎng)；在臨邊防護(hù)未落實(shí)到位前，禁止進(jìn)行橋面施工作業(yè)。
3、互通主線橋下部結(jié)構(gòu)工程施工，高處作業(yè)人員在搭設(shè)、拆除腳手架時(shí)不系掛安全帶。尤其是進(jìn)入夏季施工后，在高處有隨時(shí)墜落的危險(xiǎn)，存在嚴(yán)重安全隱患。
整改措施：對登高作業(yè)人員進(jìn)行安全教育，曉之以理、動之以情，說明其利害關(guān)系，提高全員的安全生產(chǎn)意識；搭設(shè)、拆除腳手架時(shí)必須掛牢安全帶，安全帶無法高掛時(shí)，可采用低掛使用；加強(qiáng)對施工現(xiàn)場安全巡查的力度，做好監(jiān)督檢查；責(zé)令停工整頓，進(jìn)行經(jīng)濟(jì)處罰。
五、存在的共性問題：
1、單元預(yù)警牌日期更換不及時(shí)，只有互通主線橋現(xiàn)澆段單元預(yù)警牌日期為5月24日，其余均為5月19日；落果樹大橋單元預(yù)警牌還沒有設(shè)置到現(xiàn)場。 整改措施：要求各施工現(xiàn)場，指定專人更換單元預(yù)警牌日期，否則每次罰款50元。
2、橋梁工程施工現(xiàn)場少數(shù)施工人員安全意識不高，進(jìn)入施工現(xiàn)場不戴安全帽。山口水庫大橋、互通主線橋橋面鋪裝、現(xiàn)澆段、下部結(jié)構(gòu)及梁板預(yù)制施工現(xiàn)場，均有1～2人不戴安全帽。
整改措施：當(dāng)場均對違規(guī)人員進(jìn)行了安全教育，并責(zé)令整改到位。如
再發(fā)生類似情況，每人每次罰款50元。
3、安全教育代簽字現(xiàn)象嚴(yán)重。大部分都是班長、作業(yè)小組長代簽字，嚴(yán)重的不符合“安全教育表，必須由本人簽字”的規(guī)定。
整改措施：對代簽字現(xiàn)象嚴(yán)重的作業(yè)班組，重新組織安全教育培訓(xùn)，由參加授課人員，在安全教育表上親自簽字。并對因故未能參加教育培訓(xùn)的一線工人進(jìn)行補(bǔ)課。
4、施工便道部分路段泥濘難行，高坡處車輛打滑，主要有三個(gè)區(qū)段。即：埡口石方開挖段，落果樹大橋段，土方二隊(duì)缸場段：
整改措施：由工程部督促各土石方工程施工隊(duì)，在月底前將施工便道修筑完畢。
六、存在的個(gè)性問題：
1、k25+950、k26+820～落果樹隧道大樁號出口處施工便道，臨邊護(hù)欄部分立柱鋼管被盜，欄桿擺放在路邊未進(jìn)行修復(fù)，存在安全隱患。
整改措施：安排民工隊(duì)人員進(jìn)行整理加固，恢復(fù)其面貌。
2、山口水庫大橋施工現(xiàn)場安全標(biāo)志、標(biāo)語牌歪斜，影響工程施工形象。 整改措施：已當(dāng)場進(jìn)行整理加固，恢復(fù)了設(shè)置狀態(tài)。
3、隧道右幅二襯施工接近完工,有車輛、行人通行，二襯結(jié)束后還將進(jìn)行后續(xù)工程施工，存在交叉作業(yè)安全隱患。
整改措施：待襯砌臺車轉(zhuǎn)移到左洞后實(shí)施洞口封閉措施。即在隧道進(jìn)洞口外的路基處設(shè)置硬質(zhì)封閉欄桿，設(shè)置“隧道施工，禁止通行”安全警示牌，禁止車輛、行人從隧道施工現(xiàn)場通行。
4、k27+50
5、k27+840、k27+941涵洞頭基坑，施工便道側(cè)護(hù)欄損壞未修復(fù)，存在安全隱患。
整改措施：安排民工隊(duì)人員進(jìn)行整理加固，恢復(fù)其面貌。
5、埡口石方爆破區(qū)安全警示牌，移動后未進(jìn)行埋設(shè)，擺放在施工現(xiàn)場，安全警示標(biāo)志設(shè)置不到位，存在安全隱患。
整改措施：安排民工隊(duì)人員對未埋設(shè)的警示牌進(jìn)行重新埋設(shè)，恢復(fù)其安全警示功能。
6、土方四隊(duì)柴油罐遮陽棚破損嚴(yán)重，通知整改后未整改到位，存在安全隱患。
整改措施：責(zé)令土方四隊(duì)負(fù)責(zé)人姚國民，對油罐遮陽棚進(jìn)行重新搭設(shè)，
或者移出施工現(xiàn)場，放在安全的地方，消除安全隱患。
7、k28+800處安全宣傳標(biāo)語牌傾斜，不符合文明施工要求，影響工程施工整體形象。
整改措施：安排民工隊(duì)人員進(jìn)行整理加固，恢復(fù)其面貌。
8、梁板預(yù)制場，按照總監(jiān)辦《第十二次安全生產(chǎn)綜合檢查通報(bào)》必須整改的項(xiàng)目：門機(jī)有1個(gè)吊鉤保險(xiǎn)片脫落未整改到位；張拉擋板增加一層鋼板未落實(shí)。
整改措施：按照要求設(shè)置到位。
9、互通主線橋右幅第6跨蓄水池護(hù)欄損壞，未修復(fù)，存在安全隱患。 整改措施：已當(dāng)場安排施工隊(duì)人員進(jìn)行修復(fù)、整理，安全防護(hù)措施已落實(shí)到位。
10、項(xiàng)目部重大危險(xiǎn)源發(fā)布牌內(nèi)容未更新，與各施工現(xiàn)場的單元預(yù)警牌發(fā)布的重大危險(xiǎn)源項(xiàng)目不一致，存在管理缺陷。
整改措施：根據(jù)各施工現(xiàn)場的單元預(yù)警牌發(fā)布的重大危險(xiǎn)源項(xiàng)目，對原版面內(nèi)容進(jìn)行更新，并制作貼膜。
七、處罰措施
對4月份《安全檢查通報(bào)》中存在的問題沒有整改到位的，分別給予罰款處理：
1、預(yù)制場兩臺大龍門吊避雷針未通過安全檢測，罰款1000元；
2、架橋機(jī)安全檢測資料沒有報(bào)送項(xiàng)目部備案，罰款500元。
八、復(fù)查驗(yàn)收
各隊(duì)接到通報(bào)后，要認(rèn)真對照各自存在的問題和安全隱患，按照通報(bào)中下達(dá)的整改措施，在安全環(huán)保部的指導(dǎo)下落實(shí)自我整改。項(xiàng)目部將在月底進(jìn)行驗(yàn)收復(fù)查。如未按要求整改到位的、將提出警告；對存在嚴(yán)重安全隱患的施工現(xiàn)場，將根據(jù)責(zé)任范圍給予施工隊(duì)罰款處理。
特此通報(bào)
主題詞： 五月份 安全檢查 情況通報(bào) 抄 送： 各施工隊(duì)、拌和場 報(bào) 送： 安徽省宣寧高速公路工程總監(jiān)辦、第二駐地監(jiān)理組篇4：上班幫同事代打卡的檢討書
上班幫同事代打卡的檢討書
尊敬的各位領(lǐng)導(dǎo)，各位同事：
首先，由于我自己的大意，替代xxx打考勤卡，違反了公司的相關(guān)規(guī)定，在此向大家做出深刻的檢討! 當(dāng)天，xxx家中有急事，不能及時(shí)趕到公司，所以給我打電話，讓我?guī)退蚩?，以免遲到扣工資。由于我自己的覺悟太低，將公司的規(guī)章制度拋到腦后，就幫xxx把考勤卡打了!事后經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)檢查才發(fā)現(xiàn)犯了錯(cuò)誤，違反了公司制度。 經(jīng)過領(lǐng)導(dǎo)的批評教育后我發(fā)現(xiàn)，發(fā)生這件錯(cuò)誤的主要原因是自己的覺悟不夠高，責(zé)任心不夠強(qiáng)。我感覺到這雖然是一件看似很平常的事情，看似是一件很小的錯(cuò)誤，但其實(shí)不是，看似很小的錯(cuò)誤，很可能就會導(dǎo)致發(fā)生重大的事故，很可能會給公司造成巨大的損失。同時(shí)，這也是長期以來對自己放松要求，工作作風(fēng)渙散的結(jié)果。以前自己的工作態(tài)度就是得過且過、混日子的應(yīng)付想法?，F(xiàn)在，我深深的感受到，這是一個(gè)非常不好的想法，如果繼續(xù)放任自己這樣混下去的話，后果是非常嚴(yán)重的，甚至?xí)l(fā)生重大失誤，給公司造成無法彌補(bǔ)的損失。
因此，通過這件事情，我深深的感覺到自己的不足，在此，我向各位領(lǐng)導(dǎo)各位同事做出檢討的同時(shí)，也向大家保證： 1.今后，我一定努力加強(qiáng)自己的責(zé)任心和工作態(tài)度。認(rèn)真克服粗心大意的缺點(diǎn)，努力將工作做好，用優(yōu)秀的成績來彌補(bǔ)我的過錯(cuò); 2.在以后的工作中認(rèn)真履行自己的崗位職責(zé)，認(rèn)真做好職責(zé)范圍內(nèi)和領(lǐng)導(dǎo)交辦的工作任務(wù); 3.今后，一定要努力學(xué)習(xí)，加強(qiáng)自身的素質(zhì)，牢記并且嚴(yán)格遵守公司的各項(xiàng)規(guī)章制度。并保證自己不會再犯類似的低級錯(cuò)誤; 4.在今后的工作中一定會和其他的同事和睦相處，積極的配合，不僅要把工作干好，還要干的漂亮。
最后，我再一次的向大家道歉，我真的錯(cuò)了，我會用行動來表示自己的醒悟。請大家相信我! 檢討人：xxx篇5：代人替考的檢討書
檢討書
尊敬的老師： 你好！
好好學(xué)習(xí),遵守校紀(jì)校規(guī)是我們每個(gè)學(xué)生應(yīng)該做的,也是中華民族的優(yōu)良傳統(tǒng)美德,可是我作為當(dāng)代的學(xué)生卻沒有好好的把它延續(xù)下來。我是建設(shè)工程系班的一名學(xué)生，在本學(xué)期的體育考試中，代替別人考試，在班上造成極其惡劣的影響。我感到十分的愧疚和懊悔，我知道這種行為是不對的，但還是做了，所以我覺得自己有必要向老師們做出最為深刻的檢討，以表示我對這次違反紀(jì)律行為的深刻認(rèn)識。對不起，老師！我犯下的是一個(gè)原則性問題。 事情是這樣的，在本周體育考試中，我所代考的同學(xué)因?yàn)樵谏弦淮蔚目荚囍胁患案瘢约阂埠軣o奈。在這期間，他也自己努力嘗試去考，晚上還去練習(xí)。在考試的那一天，他自己在旁邊練，快輪到他的時(shí)候，他還是過不了那根線。當(dāng)時(shí)，我就在他身邊，他提出讓我替他考試，我開始不答應(yīng)，因?yàn)槲抑肋@是違反校規(guī)的。但是，后來又有一個(gè)人找別人代考，他于是又找到我。那時(shí)，我沒有考慮太多，心想，別人也替他考試，我替一下應(yīng)該沒關(guān)系，所以直接就答應(yīng)了?，F(xiàn)在想想當(dāng)時(shí)抱著的僥幸心理本身就是嚴(yán)重錯(cuò)誤的，違背了做學(xué)生的原則，是對自己對同學(xué)的不負(fù)責(zé)任，結(jié)果傷害了多方利益。
后來輪到他考試的時(shí)候，我就替他考了。當(dāng)時(shí)吧，老師你還質(zhì)疑了一會兒，問我是不是替人代考，當(dāng)時(shí)我卻信誓旦旦的不是，才得以過了這一關(guān)參加考試完后，我就沒事似的跑開了。再到后來集合時(shí)，老師你發(fā)現(xiàn)了我們。哎。想想真是不應(yīng)該啊。 老師，對不起。我錯(cuò)了，我不應(yīng)該幫人代考。而且，考試作弊行為本身也是一種對老師工作不尊敬的表現(xiàn)。其實(shí)老師是你是見過我的，我和同學(xué)一直在都在上你的課，從沒逃過，或許你叫不出我的名字，但是我的面相你絕對熟悉。而我在替同學(xué)時(shí)完全漠視了這樣的關(guān)系，頂風(fēng)作案，我覺得我這樣做直接造成了不尊重老師，不尊重他們辛勤安排答辯勞動的惡劣結(jié)果。作為一名當(dāng)代大學(xué)生，這種表現(xiàn)顯然不符合時(shí)代對我們的要求。所以，當(dāng)老師發(fā)現(xiàn)我這樣的情況，很生氣，要把這件事情上報(bào)領(lǐng)導(dǎo)的時(shí)候，我知道也很理解他們是想讓我們更深刻的認(rèn)識到這樣做的嚴(yán)重性。
再次，我這種行為還在學(xué)校同學(xué)間造成了極其壞的影響，破壞了學(xué)校的形象。同學(xué)之間本應(yīng)該互相學(xué)習(xí)，互相促進(jìn)，而我這種表現(xiàn)，給同學(xué)們帶了一個(gè)壞頭，不利于學(xué)校和院系的學(xué)風(fēng)建設(shè)。從昨天到現(xiàn)在我一直在反省，為什么當(dāng)時(shí)要答應(yīng)他呢？為什么這么輕易的突破一些原則性的問題呢？本來覺得自己在接下來的一年里會有更好的表現(xiàn)，努力的爭取榮譽(yù)，似乎感覺一片欣欣向榮，現(xiàn)在差點(diǎn)接受了處分，或許還要挨老師的罵，我終于安靜下來開始仔細(xì)的反省自己，分析自己是一個(gè)什么樣的人。當(dāng)我覺得自己是一個(gè)勤奮刻苦有理想的人，決定做一件事情的時(shí)候，不管最后遇到多么大的困難，除非告訴我徹底失敗的那一刻，否則我都不會輕言放棄的人的時(shí)候，我才知道不管你多么優(yōu)秀，不會做人注定是個(gè)失敗。我雖有幫助同學(xué)的好心，但是卻沒有顧及大局，無視紀(jì)律，公然觸犯了原則性的問題，釀成嚴(yán)重的后果。
現(xiàn)在這件事情已經(jīng)在學(xué)院產(chǎn)生了比較壞的影響，考試是嚴(yán)肅的，校規(guī)校紀(jì)的制定是對學(xué)生正常生活秩序起到引導(dǎo)作用的，而我，兒戲般的完全沒有認(rèn) 識到這種嚴(yán)肅認(rèn)真的考核方式，這將是我大學(xué)四年里最深刻的一課。做事是要有原則的，而我卻在原則性的問題上表現(xiàn)的那么麻木，現(xiàn)在想想也許這是很好的敲醒自己的機(jī)會，包括在以后的人生路上，都有很重要的教育作用。告訴我要時(shí)刻的嚴(yán)于律己，做一個(gè)遵紀(jì)守法的公民。 這次錯(cuò)誤算是我青春路上的一次開小差，更是我成長路上的一次教訓(xùn)，因?yàn)槲也还鈧α宋易约?，在我將得到?yīng)有的處罰的同時(shí)，我還使得老師和班級同學(xué)為我操心費(fèi)神，在此也想表達(dá)一下自己的歉意。
現(xiàn)在我知道自己錯(cuò)的那樣無知，也錯(cuò)的那樣令人恥笑，在以后的學(xué)習(xí)生活中，我一定搞好自己的本分工作，堅(jiān)決做一個(gè)“有理想、善學(xué)習(xí)、講道德、要自立、勇奮斗”的當(dāng)代青年，但是我也希望老師不要因?yàn)槲业囊粫r(shí)犯錯(cuò)，而對我失望，我真誠的希望老師們能夠給我一個(gè)改正自己錯(cuò)誤的機(jī)會，讓我可以更好學(xué)習(xí)。
犯了這樣的錯(cuò)誤，對于家長對于我的期望也是一種巨大的打擊，家長辛辛苦苦掙錢，讓我們可以生活的比別人優(yōu)越一些，好一些，讓我們可以全身心的投入到學(xué)習(xí)中去。但是，我犯的錯(cuò)誤卻違背了家長的心愿，也是對家長心血的一種否定，我對此很慚愧 相信老師看到我這個(gè)態(tài)度也可以知道我對這次事件有很深刻的悔過態(tài)度，相信我的悔過之心，我的行為不是向老師的紀(jì)律進(jìn)行挑戰(zhàn)，是自己的一時(shí)失足，希望老師可以原諒我的錯(cuò)誤，我也會向你保證此事不會再有第二次發(fā)生。
第六篇：篇二委托簽字授權(quán)書
委托簽字授權(quán)書
委托人： 性別： 身份證號：
被委托人： 性別： 身份證號：
本人因，不能親自來上海參加新公司成立階段的相關(guān)手續(xù)以及作為股東應(yīng)簽署的有關(guān)文件，特委托 作為我的合法代理人，全權(quán)代表我辦理相關(guān)事項(xiàng)。本人對被委托人在辦理上述事項(xiàng)過程中所簽署的有關(guān)文件均予以認(rèn)可，并承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。 委托期限：自簽字之日起至上述事項(xiàng)辦完為止。
委托人：
年 月 日
