千文網(wǎng)小編為你整理了多篇相關(guān)的《復印病案委托書》，但愿對你工作學習有幫助，當然你在千文網(wǎng)還可以找到更多《復印病案委托書》。

第一篇：病歷委托書

新鄉(xiāng)縣中心醫(yī)院：

因需要，現(xiàn)全權(quán)委托前來貴院 復印 住院期間的'病歷資料，住院號：請予辦理。由此導致的所有后果均由我本人負責。

委托人簽名：

委托人身份證號：

代理人簽名：

代理人身份證號：

20xx年X月X日

科室負責人或管床醫(yī)生意見：

科室負責人或管床醫(yī)生簽名：

20xx年X月X日

第二篇：病歷委托書

委托人：-x 性別: 身份證號:--- 被委托人：-x 性別： 身份證號:---

本人因順產(chǎn)，不能親自辦理出院患者病案復印的相關(guān)手續(xù)，特委托-x作為我的合法代理人，全權(quán)代表我辦理相關(guān)事項，對委托人在辦理上述事項過程中所涉及簽署的.有關(guān)文件及其他相關(guān)辦理手續(xù)，我均予以認可，并承擔相應的法律責任。 委托期限：自簽字之日起至上述事項辦完為止。

委托人：

年 月 日

第三篇：病歷委托書

委托人：

被委托人：

本人因順產(chǎn)，不能親自辦理出院患者病案復印的相關(guān)手續(xù)，特委托作為我的合法代理人，全權(quán)代表我辦理相關(guān)事項，對委托人在辦理上述事項過程中所涉及簽署的有關(guān)文件及其他相關(guān)辦理手續(xù)，我均予以認可，并承擔相應的法律責任。

委托期限：自簽字之日起至上述事項辦完為止。

委托人：

20______年___月___日

第四篇：病歷委托書

委托人姓名：性別：

身份證號碼：

受委托人姓名：

與委托人關(guān)系：

身份證號碼：

委托事項：代為到潮州市中心醫(yī)院復印住院病歷

代理權(quán)限：代理復印病本人□/本人近-親屬□自x年x月x日至x年x月x日起在潮州市中心醫(yī)院科住院治療的病歷。

委托人簽名：

受委托人簽名：

xx年xx月xx日

第五篇：病歷委托書

XX醫(yī)院：

現(xiàn)全權(quán)委托（系我的）前來貴院復印本人住院期間的病歷資料，住院號，請予辦理，由此導致的所有后果均由我本人負責。

委 托 人 簽 名：

委托人身份證號：

代理人身份證號：

20xx年X月X日

第六篇：病歷委托書

______醫(yī)院：

現(xiàn)全權(quán)委托______（系我的______）前來貴院復印本人住院期間的病歷資料，住院號______，請予辦理，由此導致的所有后果均由我本人負責。

委 托 人 簽 名：

委托人身份證號：

代理人身份證號：

20______年___月___日