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第一篇：病歷復(fù)印委托書范本合集

委托人姓名： 身份證號碼：

受委托人姓名 與委托人關(guān)系： 身份證號碼：

委托代辦事項(xiàng)權(quán)限：

代理復(fù)印自（ 年 月 日至 年 月 日）在北侖區(qū)人民醫(yī)院 科住院治療的病歷。

復(fù)印用途：

□傷殘鑒定 □醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷 □再治療 □司法用途 □其他： 本項(xiàng)委托授權(quán)的有限期為：自簽署日至 年 月 日。

委托人簽署該授權(quán)書真實(shí)有效，如有不實(shí)，本人承擔(dān)全部法律責(zé)任。

委托人簽名： （簽字手印） 受委托人簽名： （簽字手?。?/p>

年 月 日

（附 雙方身份證及關(guān)系證明復(fù)印件）

第二篇：醫(yī)院委托書格式范文

姓名：_____ 性別：_____ 年齡：_____ 住院號：_____

委托人(患者本人)：_____ 性別：_____ 年齡：_____

有效證件號碼：_____

住址：_____

委托人：_____ 性別：_____ 年齡：_____ 聯(lián)系電話：_____

有效證件號碼：_____

住址：_____

與患者的`關(guān)系：_____

□配偶 □子女 □父母 □朋友□其它近親屬 □同事 □其他

本人于 年 月 日因病住院。本人在住院期間，有關(guān)病情的告知以及在診斷治療過程中需要簽署的一切知情同意書，本人鄭重委托由 作為我的代理人，代為行使住院期間的知情同意權(quán)利，并履行相應(yīng)的簽字手續(xù)，全權(quán)代表本人簽字，被委托人的簽字視同本人的簽字。

受委托人簽署同意書后所產(chǎn)生的后果，由患者本人承擔(dān)。

患者簽名：_____ (或手印) 年 月 日 時 分

受托人簽名：_____ (或手印) 年 月 日 時 分

　　醫(yī)師簽名：_____XX

　　談話地點(diǎn)：_____ 年 月 日 時 分

第三篇：病人病例委托書范本參考

___________________醫(yī)院:

我是___________________________單位的職工，病案號__________，因患__________________________________在你院就醫(yī)。為核實(shí)我的患病情況，特委托xx-xxx-xx到貴院申請復(fù)印如下病歷資料（選擇的打“√”）：

1、門診（急診）病歷

2、入院記錄

3、出院記錄

4、病理檢查報(bào)告

5、 手術(shù)記錄

6、醫(yī)囑單

7、化驗(yàn)單

8、醫(yī)學(xué)影像檢查資料

特此委托,請貴院予支持配合。

委托人____________

第四篇：病歷復(fù)印委托書范本合集

新鄉(xiāng)縣中心醫(yī)院：

因 需要，現(xiàn)全權(quán)委托 前來貴院 復(fù)印 住院期間的病歷資料，住院號： 請予辦理。由此導(dǎo)致的所有后果均由我本人負(fù)責(zé)。

委托人簽名： 委托人身份證號： 代理人簽名： 代理人身份證號：

年 月 日

科室負(fù)責(zé)人或管床醫(yī)生意見 ：

科室負(fù)責(zé)人或管床醫(yī)生簽名：

年 月 日