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第一篇:范文一復(fù)印病歷委托書
委托人(患者本人):____________
性別:______
年齡:______
有效證件號(hào)碼:____________
住址:__________________
受托人:____________
性別______
年齡:______
聯(lián)系電話:____________
有效證件號(hào)碼:____________
住址:__________________
與患者關(guān)系:□配偶□子女□父母□其他近親屬□同事□朋友□其他
本人于____________年______月______日因病住院。本人鄭重委托由______
作為我的代理人復(fù)印本人住院病歷,全權(quán)代表本人簽字,被委托人的簽字視同本人的簽字。
委托人簽署同意書后所產(chǎn)生的.后果,由患者本人承擔(dān)。
患者簽名:____________(手印)
____________年______月______日
受托人簽名:____________(手?。?/p>
____________年______月______日
第二篇:病人病例委托書范本參考
___________________醫(yī)院:
我是___________________________單位的職工,病案號(hào)__________,因患__________________________________在你院就醫(yī)。為核實(shí)我的患病情況,特委托xx-xxx-xx到貴院申請(qǐng)復(fù)印如下病歷資料(選擇的打“√”):
1、門診(急診)病歷
2、入院記錄
3、出院記錄
4、病理檢查報(bào)告
5、 手術(shù)記錄
6、醫(yī)囑單
7、化驗(yàn)單
8、醫(yī)學(xué)影像檢查資料
特此委托,請(qǐng)貴院予支持配合。
委托人____________
第三篇:病歷復(fù)印委托書范本合集
委托人姓名: 身份證號(hào)碼:
受委托人姓名 與委托人關(guān)系: 身份證號(hào)碼:
委托代辦事項(xiàng)權(quán)限:
代理復(fù)印自( 年 月 日至 年 月 日)在北侖區(qū)人民醫(yī)院 科住院治療的病歷。
復(fù)印用途:
□傷殘鑒定 □醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷 □再治療 □司法用途 □其他: 本項(xiàng)委托授權(quán)的有限期為:自簽署日至 年 月 日。
委托人簽署該授權(quán)書真實(shí)有效,如有不實(shí),本人承擔(dān)全部法律責(zé)任。
委托人簽名: (簽字手?。?受委托人簽名: (簽字手?。?/p>
年 月 日
(附 雙方身份證及關(guān)系證明復(fù)印件)
第四篇:病歷復(fù)印委托書范本合集
新鄉(xiāng)縣中心醫(yī)院:
因 需要,現(xiàn)全權(quán)委托 前來貴院 復(fù)印 住院期間的病歷資料,住院號(hào): 請(qǐng)予辦理。由此導(dǎo)致的所有后果均由我本人負(fù)責(zé)。
委托人簽名: 委托人身份證號(hào): 代理人簽名: 代理人身份證號(hào):
年 月 日
科室負(fù)責(zé)人或管床醫(yī)生意見 :
科室負(fù)責(zé)人或管床醫(yī)生簽名:
年 月 日
第五篇:病歷復(fù)印委托書范本合集
委托人:xx-x 性別:xx 身份證號(hào):xx-xxx-xxx-xx 被委托人:xx-x 性別:xx 身份證號(hào):xx-xxx-xxx-xx
本人因順產(chǎn),不能親自辦理出院患者病案復(fù)印的相關(guān)手續(xù),特委托xx-x作為我的合法代理人,全權(quán)代表我辦理相關(guān)事項(xiàng),對(duì)委托人在辦理上述事項(xiàng)過程中所涉及簽署的有關(guān)文件及其他相關(guān)辦理手續(xù),我均予以認(rèn)可,并承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。 委托期限:自簽字之日起至上述事項(xiàng)辦完為止。
委托人:
年 月 日