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        復(fù)印病歷委托書

        發(fā)布時(shí)間:2022-03-07 23:58:52

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        第一篇:范文一復(fù)印病歷委托書

        委托人(患者本人):____________

        性別:______

        年齡:______

        有效證件號(hào)碼:____________

        住址:__________________

        受托人:____________

        性別______

        年齡:______

        聯(lián)系電話:____________

        有效證件號(hào)碼:____________

        住址:__________________

        與患者關(guān)系:□配偶□子女□父母□其他近親屬□同事□朋友□其他

        本人于____________年______月______日因病住院。本人鄭重委托由______

        作為我的代理人復(fù)印本人住院病歷,全權(quán)代表本人簽字,被委托人的簽字視同本人的簽字。

        委托人簽署同意書后所產(chǎn)生的.后果,由患者本人承擔(dān)。

        患者簽名:____________(手印)

        ____________年______月______日

        受托人簽名:____________(手?。?/p>

        ____________年______月______日

        第二篇:病人病例委托書范本參考

        ___________________醫(yī)院:

        我是___________________________單位的職工,病案號(hào)__________,因患__________________________________在你院就醫(yī)。為核實(shí)我的患病情況,特委托xx-xxx-xx到貴院申請(qǐng)復(fù)印如下病歷資料(選擇的打“√”):

        1、門診(急診)病歷

        2、入院記錄

        3、出院記錄

        4、病理檢查報(bào)告

        5、 手術(shù)記錄

        6、醫(yī)囑單

        7、化驗(yàn)單

        8、醫(yī)學(xué)影像檢查資料

        特此委托,請(qǐng)貴院予支持配合。

        委托人____________

        第三篇:病歷復(fù)印委托書范本合集

        委托人姓名: 身份證號(hào)碼:

        受委托人姓名 與委托人關(guān)系: 身份證號(hào)碼:

        委托代辦事項(xiàng)權(quán)限:

        代理復(fù)印自( 年 月 日至 年 月 日)在北侖區(qū)人民醫(yī)院 科住院治療的病歷。

        復(fù)印用途:

        □傷殘鑒定 □醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷 □再治療 □司法用途 □其他: 本項(xiàng)委托授權(quán)的有限期為:自簽署日至 年 月 日。

        委托人簽署該授權(quán)書真實(shí)有效,如有不實(shí),本人承擔(dān)全部法律責(zé)任。

        委托人簽名: (簽字手?。?受委托人簽名: (簽字手?。?/p>

        年 月 日

        (附 雙方身份證及關(guān)系證明復(fù)印件)

        第四篇:病歷復(fù)印委托書范本合集

        新鄉(xiāng)縣中心醫(yī)院:

        因 需要,現(xiàn)全權(quán)委托 前來貴院 復(fù)印 住院期間的病歷資料,住院號(hào): 請(qǐng)予辦理。由此導(dǎo)致的所有后果均由我本人負(fù)責(zé)。

        委托人簽名: 委托人身份證號(hào): 代理人簽名: 代理人身份證號(hào):

        年 月 日

        科室負(fù)責(zé)人或管床醫(yī)生意見 :

        科室負(fù)責(zé)人或管床醫(yī)生簽名:

        年 月 日

        第五篇:病歷復(fù)印委托書范本合集

        委托人:xx-x 性別:xx 身份證號(hào):xx-xxx-xxx-xx 被委托人:xx-x 性別:xx 身份證號(hào):xx-xxx-xxx-xx

        本人因順產(chǎn),不能親自辦理出院患者病案復(fù)印的相關(guān)手續(xù),特委托xx-x作為我的合法代理人,全權(quán)代表我辦理相關(guān)事項(xiàng),對(duì)委托人在辦理上述事項(xiàng)過程中所涉及簽署的有關(guān)文件及其他相關(guān)辦理手續(xù),我均予以認(rèn)可,并承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。 委托期限:自簽字之日起至上述事項(xiàng)辦完為止。

        委托人:

        年 月 日

        網(wǎng)址:http://puma08.com/yyws/wts/287002.html

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