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第一篇：治安調(diào)解簡(jiǎn)單協(xié)議書

甲方：__________

乙方：__________

為了解決乙方工傷事宜，根據(jù)《勞動(dòng)爭(zhēng)議調(diào)解仲裁法》、《工傷保險(xiǎn)條例》的相關(guān)規(guī)定，雙方本著平等協(xié)商、互諒互讓的原則，經(jīng)充分協(xié)商達(dá)成協(xié)議如下：

一、____年____月____日乙方在承赤高速西平臺(tái)隧道施工過(guò)程中不慎受傷。乙方經(jīng)治療過(guò)程中所發(fā)生的費(fèi)用已經(jīng)由甲方全部支付。

二、雙方自本協(xié)議簽訂后解除勞動(dòng)關(guān)系。

三、甲方一次性對(duì)給予乙方賠償_________元。該款包括本合同簽定后乙方的停工留薪工資、交通食宿費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)后續(xù)治療中發(fā)生的掛號(hào)費(fèi)、住院費(fèi)、交通食宿費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金、傷殘津貼、生活護(hù)理費(fèi)、輔助器具費(fèi)、一次性傷殘補(bǔ)助金以及因解除雙方勞動(dòng)關(guān)系而產(chǎn)生的相關(guān)補(bǔ)償?shù)雀黜?xiàng)費(fèi)用。

四、上述款項(xiàng)甲方于本協(xié)議簽訂后支付給乙方壹拾 萬(wàn)元整；于____年____ 月____日前支付乙方____ 元整；其余款項(xiàng)甲方于20____年底前支付完畢，如遇甲方資金困難，甲方可延遲至____ 年____ 月____日前付清，甲方如不按期給付，甲方延期按30%的.違約金付給乙方。

五、本協(xié)議簽訂后，關(guān)于本次工傷賠償及解除勞動(dòng)關(guān)系全部解決完畢，雙方不得向?qū)Ψ街鲝埰渌麢?quán)利。

六、本協(xié)議是甲乙雙方自愿的，真實(shí)意思的表示，經(jīng)雙方簽字生效，任何一方均不得以任何理由進(jìn)行翻悔。

甲方：__________

乙方：__________

20_____年____月____日

第二篇：治安調(diào)解簡(jiǎn)單協(xié)議書

原告：__，男，45歲，__化纖廠工人，住__路__住宅區(qū)18棟二門301室。

被告：___，男，33歲，__內(nèi)衣廠工人，住__路__住宅區(qū)18棟二門302室。

案由：___動(dòng)手打人，致__左眼受傷，手表摔壞。

19__年9月18日12時(shí)，__下班返家，扛自行車上三樓，在樓道轉(zhuǎn)彎處，將林家堆放的蜂窩煤撞碎二塊，被___之妻王_發(fā)現(xiàn)。半月前，林家蜂窩煤曾被撞壞，王_懷疑是__所為，現(xiàn)見狀更為不滿，即口出粗言，與之爭(zhēng)吵。__對(duì)林家搶占過(guò)道，本來(lái)不滿，也不相讓。此時(shí)，___下班返家，認(rèn)為__欺侮其妻，也加入爭(zhēng)吵，并突然揮拳，碰傷__左眼，眼上框淤血。__摔倒在地，所戴英納格手表摔壞。

根據(jù)上述情況，我分局依照《中華人民共和國(guó)治安管理處罰條例》第5條之規(guī)定，對(duì)雙方進(jìn)行了調(diào)解。經(jīng)協(xié)商，雙方自愿達(dá)成如下協(xié)議：

一、___在本月內(nèi)，一次性給付__醫(yī)療費(fèi)和手表修理費(fèi)60元。

二、___夫婦向__口頭道歉。消除誤會(huì)。

三、今后雙方應(yīng)相互尊重，搞好團(tuán)結(jié)。

本調(diào)解書與裁決具有同等效力。

一九_(tái)_年九月二十日調(diào)解成立

(__分局印)

協(xié)議雙方：___、__

調(diào)解主持人：___、___

一九_(tái)_年九月二十日

第三篇：治安調(diào)解簡(jiǎn)單協(xié)議書

申請(qǐng)人：___，男，____年_月_日出生，漢，現(xiàn)住__市__區(qū)__鎮(zhèn)__村_組。職業(yè)：__廠操作工。

被申請(qǐng)人：___，男，____年_月_日出生，漢，現(xiàn)住__市__區(qū)__鎮(zhèn)__村_組。職業(yè)：__廠經(jīng)營(yíng)者。

糾紛簡(jiǎn)要情況：____年__月__日晚7時(shí)左右，___在__廠工作時(shí)，因操作不慎被鋼絲將手拉傷，造成其右手小指、無(wú)名指及中指被截去的嚴(yán)重后果，并因此花去醫(yī)療費(fèi)共計(jì)_ 萬(wàn)余元。___拒絕為其支付醫(yī)療費(fèi)用。___在多次于其交涉未果的情況下，向本調(diào)委會(huì)提出申請(qǐng)，要求對(duì)此事進(jìn)行調(diào)解。

經(jīng)調(diào)解，自愿達(dá)成如下協(xié)議：

1)由___承擔(dān)所有的`醫(yī)療費(fèi)用;

2)___一次性補(bǔ)償___誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、傷殘補(bǔ)助金及就業(yè)補(bǔ)助金合計(jì)_ 萬(wàn)_仟元;

3)___與___即日起終止勞動(dòng)關(guān)系及工傷保險(xiǎn)關(guān)系。

履行協(xié)議的方式、地點(diǎn)、期限：1)本協(xié)議簽定之時(shí)，由___一次性支付給申請(qǐng)人___現(xiàn)金_ 萬(wàn)_仟元。2)在____年__月__日前，由___為___付清所有的醫(yī)療費(fèi)用。

本協(xié)議一式三份，當(dāng)事人、人民調(diào)解委員會(huì)各持一份。

當(dāng)事人(簽名或蓋章)、

調(diào)解員(簽名)

年 月 日(人民調(diào)解委員會(huì)印)