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第一篇：安全事故調(diào)查報(bào)告

摘要：20xx年11月15日下午3時(shí)20分許，由中國中鐵股份有限公司施工的杭州地鐵一號(hào)線蕭山湘湖站工地發(fā)生坍塌事故。事故造成約10人死亡，13人失蹤，20余人受傷。事故造成了約4962萬元的經(jīng)濟(jì)損失。經(jīng)過調(diào)查分析，引起這次地鐵施工事故的直接原因是施工過程不規(guī)范，現(xiàn)場(chǎng)施工人員嚴(yán)重缺乏相關(guān)工作經(jīng)驗(yàn)和理論儲(chǔ)備，以及業(yè)主和相關(guān)工程負(fù)責(zé)人對(duì)縮短工期的操之過急。此外，此項(xiàng)工程還出現(xiàn)了層層轉(zhuǎn)包的違規(guī)行為。安全教育的欠缺和施工方法的不規(guī)范等多方面原因鑄成了這起慘痛的坍塌事故。

關(guān)鍵字：土體坍塌，違規(guī)操作，不合法轉(zhuǎn)包

一、事故背景

(一)工程概況

1.事故項(xiàng)目名稱：杭州鐵路一號(hào)線建設(shè)工程

2.項(xiàng)目內(nèi)容：建設(shè)中的杭州地鐵1號(hào)線項(xiàng)目，線路總長48公里，共30個(gè)站點(diǎn)，項(xiàng)目工程總投資220億元。其中投資約為82億元的機(jī)電設(shè)備項(xiàng)目，由杭州市地鐵集團(tuán)和香港鐵路有限公司聯(lián)合成立的特許經(jīng)營公司出資、建設(shè)并獲得25年的特許營運(yùn)權(quán)。

3.鐵路概況：車站為地下三層上下重疊的島式站臺(tái)結(jié)構(gòu)，車站長161.75米，寬36.6米,深約27米，呈矩形狀。最上面層是站廳層，中間層是設(shè)備層，下面則是站臺(tái)層。

(二)項(xiàng)目投資主體，參加各方基本情況及工作關(guān)系

1.建設(shè)單位：杭州市地鐵集團(tuán)有限責(zé)任公司是杭州市政府直屬企業(yè)，負(fù)責(zé)杭州市軌道交通工程的建設(shè)、營運(yùn)與管理及其他相關(guān)的多種經(jīng)營服務(wù)。杭州地鐵運(yùn)營分公司于20xx年8月成立，為杭州市地鐵集團(tuán)下屬單位，主要負(fù)責(zé)杭州市軌道交通地鐵運(yùn)營與管理。

2.總承包單位：北京城建設(shè)計(jì)研究總院有限責(zé)任公司，是國內(nèi)第一家城市軌道交通勘察設(shè)計(jì)總體、總承包單位。

3.分包單位：（1）施工單位：中鐵四局集團(tuán)第六工程有限公司，以土木工程施

工為主導(dǎo)產(chǎn)業(yè)，主要經(jīng)營范圍，涉及鐵路、公路、機(jī)場(chǎng)跑道、各類橋梁、隧道、市政公用工程、工業(yè)與民用建筑、高層建筑、給排水及建筑安裝工程、城市軌道交通工程，以及鐵路、公路橋梁預(yù)制構(gòu)件生產(chǎn)、制造、安裝和銷售，其他混凝土預(yù)制構(gòu)件銷售，施工機(jī)械租賃、維修及混凝土加工銷售等。

（2）設(shè)計(jì)單位：持有工程總承包、建筑工程、市政公用工程、工程造價(jià)、工程咨詢、建筑智能化、境外工程承包、工程監(jiān)理、測(cè)繪、勘察綜合類等多項(xiàng)甲級(jí)證書

4.監(jiān)理公司：上海同濟(jì)工程項(xiàng)目管理咨詢有限公司，是同濟(jì)大學(xué)對(duì)外服務(wù)的大型監(jiān)理咨詢和項(xiàng)目管理企業(yè)，工程領(lǐng)域涉及工程招投標(biāo)、工程監(jiān)理、造價(jià)控制、項(xiàng)目管理等。擁有房屋建筑、市政工程、航空航天、石油、化工、水利、電力、通訊等十多項(xiàng)專項(xiàng)監(jiān)理甲級(jí)資質(zhì)。

5.監(jiān)管部主管部門：國家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理總局

6.項(xiàng)目投資主體與參建各方關(guān)系示意圖

二、事故發(fā)生過程

20xx年11月15日下午3時(shí)20分許，由中國中鐵股份有限公司施工的杭州地鐵一號(hào)線蕭山湘湖站工地發(fā)生坍塌事故。一場(chǎng)猝不及防的災(zāi)難使杭州成為全國的視線焦點(diǎn)，路面坍塌的長度75米，并下陷15米，正在路面行駛的11輛車陷入深坑。一個(gè)長達(dá)100米、寬約50米的深坑被瞬間撕開，現(xiàn)場(chǎng)路基下陷6米。來自施工現(xiàn)場(chǎng)東側(cè)河溝以及斷裂的地下自來水管、排污管的污水淤泥傾瀉而下，淹沒了很多失蹤人員。

事故發(fā)生后省市區(qū)各相關(guān)單位全力展開救援工作，省市公安消防武警調(diào)集近千人第一時(shí)間趕到現(xiàn)場(chǎng)開展搶救傷員，排除隱情和維護(hù)現(xiàn)場(chǎng)秩序工作，切斷電力、自來水，為現(xiàn)場(chǎng)搶險(xiǎn)創(chuàng)造條件，地鐵集團(tuán)組織100多名技術(shù)人員進(jìn)行搶險(xiǎn)查漏落實(shí)現(xiàn)場(chǎng)的安全措施。事故調(diào)查組由浙江省安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局、浙江省建設(shè)廳和杭州市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局、市建委以及市監(jiān)察、公安等部門組成，經(jīng)過考察研究，認(rèn)定了事故情況和責(zé)任。 此外，各機(jī)構(gòu)協(xié)調(diào)配合，完成了以下相關(guān)任務(wù)的分配：事發(fā)地點(diǎn)的排水和維持秩序、查漏工作，由蕭山區(qū)負(fù)責(zé)，公安消防配合；被困施工點(diǎn)人員的搶救工作，以公安消防為主，施工單位配合，施工人員家屬的穩(wěn)定工作由地鐵集團(tuán)和施工單位負(fù)責(zé)；組織傷員的搶救工作，由市衛(wèi)生局和蕭山區(qū)負(fù)責(zé)；組織專門力量，對(duì)事故原因進(jìn)行徹底細(xì)查，對(duì)事故責(zé)任人依法嚴(yán)處；并且吸取教訓(xùn)、舉一反三，嚴(yán)防此類惡性事故再次發(fā)生。

三、事故分析

(一)直接原因

1．操作原則不規(guī)范

一、基坑的開挖必須分層、分段，且開挖時(shí)間不宜過長，每次分層開挖控制在3米，分段開挖保證在15D20米；二、基坑必須先支撐后開挖，并把握好支撐的細(xì)節(jié)，基坑的變形要求在受控的狀態(tài)；三、注意在雨天環(huán)境下基坑的及時(shí)排水，在完工后，要立即加固混凝土，確?；硬蛔冃?。在事故地點(diǎn)那種松軟的土質(zhì)，挖的太深太快，是事故發(fā)生的原因之一。在編號(hào)為010107DSJ的湘湖站施工設(shè)計(jì)書中可以看到，塌陷的該段工程在設(shè)計(jì)圖中被分成了38段施工段。每段由8米、9米到7.8米不等。現(xiàn)場(chǎng)土質(zhì)含水量較高，這樣的地質(zhì)，不僅要基坑內(nèi)降水保證土質(zhì)干燥，基坑外也要降水，使得內(nèi)外壓力差盡量減小。然而就事故現(xiàn)場(chǎng)，施工部門并沒有做坑外降水。

2.施工過程中業(yè)主方過于求快

由內(nèi)部文件顯示，杭州市地鐵集團(tuán)有限責(zé)任公司委托上海中鑫建設(shè)咨詢有限公司代為招標(biāo)的“杭州地鐵1號(hào)線湘湖站/湘湖站~濱康路站(19號(hào)盾構(gòu))”工程，中標(biāo)時(shí)間為20xx年7月24日、編號(hào)為20xx-010-07的合同中標(biāo)金額為30621.4188萬元。而此次塌陷的湘湖站，編號(hào)則為20xx-010-07-01，原施工計(jì)

劃在20xx年12月完成。

雖然杭州地鐵已提前開工，但在具體站點(diǎn)的施工上，工期仍在一再加速。20xx年初，位于錢江新城的杭州地鐵1號(hào)線市民中心站成型，這個(gè)站點(diǎn)的建設(shè)時(shí)間從常規(guī)的兩年左右壓縮至13個(gè)月，整整提前了11個(gè)月。

3.對(duì)施工人員的安全技術(shù)培訓(xùn)流于形式，甚至不培訓(xùn)就上崗

對(duì)施工人員進(jìn)行上崗培訓(xùn)幾乎只有“戴安全帽”。就在杭州地鐵出事前的11月12日，深圳地鐵一號(hào)線項(xiàng)目經(jīng)理部還組織過年輕的技術(shù)人員進(jìn)行學(xué)習(xí)。而學(xué)習(xí)的內(nèi)容，竟是本應(yīng)熟練掌握的中鐵四局《施工技術(shù)管理辦法》。

4.“項(xiàng)目部管理”成了轉(zhuǎn)包

中鐵四局一公司當(dāng)時(shí)采取項(xiàng)目部的方式管理，后將中標(biāo)工程分割成若干段，以“綜合包干單價(jià)制”的方式分包給借用正規(guī)公司牌照的大包工頭。而大包工頭則將自己的勞務(wù)二次發(fā)包給了若干個(gè)小包工頭。小包工頭們則在開工前臨時(shí)雇用毫無經(jīng)驗(yàn)、剛剛從農(nóng)田洗腳上岸的農(nóng)民工。中鐵內(nèi)部的`一位知情人士承認(rèn)。大致的程序是，公司組建項(xiàng)目部，由少數(shù)資深工程師帶年輕技術(shù)人員進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)，再發(fā)包給小工頭負(fù)責(zé)具體施工。

5.地鐵路線多次改動(dòng)

地鐵本來是越直越好，盡量取直。但出于對(duì)地鐵經(jīng)濟(jì)的憧憬，杭州地鐵一開始，就被各方的商業(yè)利益所影響，對(duì)路線進(jìn)行了多次的改動(dòng)。

(二)間接原因

1.施工技術(shù)問題

施工過程中違規(guī)操作、冒險(xiǎn)作業(yè)，施工過程中基坑嚴(yán)重超挖，支撐體系存在嚴(yán)重缺陷，鋼管支撐架設(shè)不及時(shí)，墊層未及時(shí)澆筑，加之基坑監(jiān)測(cè)失效，未采取有效補(bǔ)救措施，造成基坑周邊地面塌陷

2.土地太軟造成土地滑移

土質(zhì)太軟造成的土地滑移是此次事故的直接原因。土質(zhì)流失性強(qiáng)、來往車流量大、雨水浸泡等原因造成了基坑內(nèi)外壓差較大，當(dāng)內(nèi)外壓差積累到一定程度時(shí)，土體移動(dòng)就不可避免。如果在施工過程中能根據(jù)土質(zhì)條件的變化靈活應(yīng)變，遵循動(dòng)態(tài)設(shè)計(jì)、動(dòng)態(tài)施工的原則，是不會(huì)出問題的。

(三)事故性質(zhì)

根據(jù)對(duì)事故原因分析，依據(jù)建筑法等相關(guān)法律，本事故是典型的責(zé)任事故。

四、事故處理

(一)主要責(zé)任人：給予杭州地鐵集團(tuán)有限公司董事長、法定代表人丁狄剛、杭州地鐵集團(tuán)有限公司總經(jīng)理邵劍明行政記過處分；給予杭州地鐵集團(tuán)有限公司副總經(jīng)理朱春雷、杭州地鐵集團(tuán)有限公司工程部部長李輝煌行政記大過處分；給予杭州市建委副主任裘新谷行政警告處分。

(二)次要責(zé)任人：中鐵四局集團(tuán)董事長、法定代表人張河川，中鐵四局集團(tuán)總經(jīng)理許寶成，中鐵四局集團(tuán)第六工程有限公司董事長、法定代表人焦杰，中鐵四局集團(tuán)第六工程有限公司總經(jīng)理王衛(wèi)，中鐵四局集團(tuán)第六工程有限公司總工程師姚松柏，安徽中鐵四局設(shè)計(jì)研究院院長張文祿，分別給予行政警告、行政記過、行政記大過、行政撤職等處分。

（三）受害人：對(duì)事故家屬和受害人進(jìn)行安撫和經(jīng)濟(jì)等賠償，并對(duì)所有在職人員進(jìn)行安全再教育，確實(shí)落實(shí)安全工作。

（四）承包人：按照相關(guān)法律法規(guī)和建筑規(guī)范對(duì)承包人所做的各種違規(guī)行為進(jìn)行處罰和賠償。

同時(shí)承包人、建設(shè)方、監(jiān)理單位以及當(dāng)?shù)亟ㄔO(shè)部門也應(yīng)結(jié)合事故調(diào)查和分析作出相應(yīng)整頓和反思。具體整頓和措施可如下：

1.堅(jiān)決防止和糾正麻痹松懈思想，切實(shí)加強(qiáng)對(duì)安全生產(chǎn)工作的組織領(lǐng)導(dǎo)

各地、各部門、各單位要從落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀和構(gòu)建社會(huì)主義和諧社會(huì)的高度，充分認(rèn)識(shí)安全生產(chǎn)的極端重要性，始終堅(jiān)持和推進(jìn)安全發(fā)展的理念不動(dòng)搖，進(jìn)一步認(rèn)清當(dāng)前安全生產(chǎn)工作的嚴(yán)峻形勢(shì)，切實(shí)加強(qiáng)對(duì)安全生產(chǎn)工作的組織領(lǐng)導(dǎo)，堅(jiān)決克服麻痹松懈思想和僥幸心理，從事故中吸取教訓(xùn)，用事故教訓(xùn)推動(dòng)工作，針對(duì)安全生產(chǎn)工作存在的薄弱環(huán)節(jié)和突出問題，制定有針對(duì)性的有效措施，嚴(yán)防各類事故發(fā)生，確保全省安全生產(chǎn)形勢(shì)持續(xù)穩(wěn)定好轉(zhuǎn)。全體施工人員都應(yīng)時(shí)刻牢記：可能發(fā)生的事情就一定會(huì)發(fā)生，必須將安全放在第一位，牢記于心！

2.開展建筑、建設(shè)工程安全大檢查，全面排查安全隱患

各級(jí)建設(shè)行政主管部門要立即部署在建施工、監(jiān)理企業(yè)開展一次安全生產(chǎn)大檢查。檢查的重點(diǎn)是：大型公共建筑、高層住宅工程，以及大跨度、深基礎(chǔ)、高支模架、高層腳手架、大型起重機(jī)械等技術(shù)新、施工難度大、工藝要求高的分部。

第二篇：事故調(diào)查報(bào)告

一、事故發(fā)生單位概況

企業(yè)詳細(xì)名稱： ABC有限公司

地址：XX市XX區(qū)XX路X號(hào)

(二)食品行業(yè)管理水平低下。一是食品行業(yè)規(guī)范化程度低。我縣現(xiàn)有食品生產(chǎn)經(jīng)營戶幾乎都采用家族管理，家庭中不同的成員在食品生產(chǎn)經(jīng)營不同環(huán)節(jié)擔(dān)當(dāng)不同角色，控制著原材料采購、生產(chǎn)加工、出廠銷售各個(gè)環(huán)節(jié)，在實(shí)際操作中不嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，主要依靠經(jīng)驗(yàn)，隨意性較大，不能從源頭保證產(chǎn)品質(zhì)量安全。二是食品行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)化程度不高。食品生產(chǎn)企業(yè)雖然都制定相應(yīng)的產(chǎn)品執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)及管理制度，但是在實(shí)際檢查中發(fā)現(xiàn)企業(yè)受文化素質(zhì)、成本等各方面的影響，不能按照既定的標(biāo)準(zhǔn)和制度嚴(yán)格實(shí)施，主要表現(xiàn)在食品生產(chǎn)從業(yè)人員工作服鞋帽穿戴隨意、購銷記錄不全面、食品添加劑采購及使用記錄時(shí)有時(shí)無、產(chǎn)品出廠檢驗(yàn)更是形同虛設(shè)，同時(shí)生產(chǎn)企業(yè)食品安全管理人員缺乏，對(duì)食品安全的重要性認(rèn)識(shí)不足，食品安全風(fēng)險(xiǎn)較大。

經(jīng)濟(jì)類型：XXXX 行業(yè)分類：參考GB/T4754-20xx

(1)消防安全意識(shí)淡薄。a56號(hào)商戶未履行租賃合同和防火責(zé)任書，擅自改變商鋪結(jié)構(gòu)，大量使用彩鋼板、木材等材料違規(guī)搭建閣樓，大量使用聚氨酯泡沫板保溫隔熱。未對(duì)存在的.消防隱患進(jìn)行排查整改消除，尤其是在周邊商鋪經(jīng)常性地存在電線開關(guān)“跳閘”的情況下，沒有引起警醒，及時(shí)整改存在的消防安全隱患。

隸屬關(guān)系： 直接主管部門：

組織機(jī)構(gòu)代碼：XXXXXXXX-X 法定代表人：XXX

從業(yè)人員總數(shù)：XXX人 企業(yè)規(guī)模：XX

聯(lián)系人：XXX 聯(lián)系電話：XXXXXXXX

二、事故概況

事故地點(diǎn)： ABC有限公司XXX廠房XX生產(chǎn)線XX機(jī)械

(三)建立聯(lián)席會(huì)議制度。各地要建立道路交通安全工作局際聯(lián)席會(huì)議制度，明確相關(guān)職能部門的職責(zé)和任務(wù)，定期召開農(nóng)村交通安全管理工作聯(lián)席會(huì)議，總結(jié)階段性工作，分析存在的問題，提出改進(jìn)措施，并督促抓好落實(shí)。

事故發(fā)生時(shí)間： 20xx 年 X 月 XX 日 XX 時(shí) XX 分

事故類別： XXXX

事故嚴(yán)重級(jí)別：一般事故

事故損失工作日總數(shù)：XXX天

事故原因：XXXXXXXXX

三、人員傷亡情況：死亡 人、重傷 X 人、輕傷 人

姓名 性別 年齡 文化

程度 用工

形式 工種 級(jí)別 本工種

工齡 安全教育

情況

XXX 男/女 XX 高中 合同 XXXXX XX XX年 XX

傷害部位 受傷性質(zhì) 損失工作日 傷 害 程 度 備 注

XX XX XX日 身體某部分受傷情況 籍貫

四、本次事故經(jīng)濟(jì)損失(萬元)：XX萬元

(1)直接經(jīng)濟(jì)損失(萬元)：XX萬元

①人員傷亡后所支出的費(fèi)用：包括醫(yī)療費(fèi)用(含護(hù)理費(fèi)用)、喪葬費(fèi)及撫恤費(fèi)、補(bǔ)助及救濟(jì)費(fèi)用、歇工工資等;

②善后處理費(fèi)用：包括處理事故的事務(wù)性費(fèi)用、現(xiàn)場(chǎng)搶救性費(fèi)用、清理現(xiàn)場(chǎng)費(fèi)用、事故罰款及賠償費(fèi)用;

③財(cái)產(chǎn)損失價(jià)值：包括固定資產(chǎn)損失價(jià)值和流動(dòng)資產(chǎn)損失價(jià)值。

(2)間接經(jīng)濟(jì)損失(萬元)：XX萬元

①停產(chǎn)、減產(chǎn)損失的價(jià)值：

②工作損失價(jià)值：

③源損失價(jià)值：

④治理環(huán)境污染的費(fèi)用：

⑤補(bǔ)充新員工的培訓(xùn)費(fèi)用：

⑥其他損失費(fèi)用：

(三)食品安全監(jiān)管手段平庸。一是執(zhí)法監(jiān)管各自為政。食品安全監(jiān)管是一項(xiàng)系統(tǒng)工程，涉及多個(gè)職能部門，但從多年的監(jiān)管履職情況來看，各部門聯(lián)合執(zhí)法頻率低，信息互通量少，震懾效果不佳，不能及時(shí)消除食品安全隱患。二是社會(huì)參與度低?，F(xiàn)階段是食品安全問題的集中爆發(fā)期，特別是部分制假售假窩點(diǎn)為躲避執(zhí)法檢查，隱蔽于居民小區(qū)、采取非工作時(shí)間或夜里開工，緊緊依靠執(zhí)法人員的日常巡查難以及時(shí)發(fā)現(xiàn)，劣質(zhì)食品流入市場(chǎng)，食品安全隱患較大。大部分群眾知曉此事，但不會(huì)及時(shí)向食品藥監(jiān)部門、公安機(jī)關(guān)舉報(bào)，導(dǎo)致違法分子逃脫法律的制裁。

五、事故詳細(xì)經(jīng)過

事故調(diào)查組必須查明事故發(fā)生的經(jīng)過，事故經(jīng)過應(yīng)包括以下內(nèi)容：

(1) 事故發(fā)生前，事故發(fā)生單位生產(chǎn)作業(yè)狀況;

(2) 事故發(fā)生的具體時(shí)間、地點(diǎn);

(3) 事故現(xiàn)場(chǎng)狀況及事故現(xiàn)場(chǎng)保護(hù)情況;

(4) 事故發(fā)生后采取的應(yīng)急處置措施情況

第三篇：事故調(diào)查報(bào)告

一：事故概況

事故發(fā)生單位：xx公司XX車間(或部門)

事故發(fā)生時(shí)間：20xx年XX月XX日星期X(：左右)

事故發(fā)生地點(diǎn)：XX車間崗位

起因物：

事故類別：

事故原因：

事故嚴(yán)重級(jí)別：

事故損失工作日總數(shù)：天

傷亡人員情況：

作業(yè)種類：

二、事故損失

總損失：XX萬元

(1)直經(jīng)濟(jì)損失(元)：XX萬元

①人員傷亡后所支出的費(fèi)用：包括醫(yī)療費(fèi)用(含護(hù)理費(fèi)用)、喪葬費(fèi)及撫恤費(fèi)、補(bǔ)助及救濟(jì)費(fèi)歇工工資等;

②善后處理費(fèi)用：包括處理事故的事務(wù)性費(fèi)用、現(xiàn)場(chǎng)搶救性費(fèi)用、清理現(xiàn)場(chǎng)費(fèi)用、事故罰款償費(fèi)用;

③財(cái)產(chǎn)損失價(jià)值：包括固定資產(chǎn)損失價(jià)值和流動(dòng)資產(chǎn)損失價(jià)值。

(2)間接經(jīng)濟(jì)損失(萬元)：XX萬元

①停產(chǎn)、減產(chǎn)損失的價(jià)值：

②工作損失價(jià)值：

③源損失價(jià)值：

④治理環(huán)境污染的費(fèi)用：

⑤補(bǔ)充新員工的培訓(xùn)費(fèi)用：

⑥其他損失費(fèi)用：

三、事故簡要經(jīng)過

事故調(diào)查組必須查明事故發(fā)生的經(jīng)過，事故經(jīng)過應(yīng)包括以下內(nèi)容：

(1)事故發(fā)生前，事故發(fā)生單位生產(chǎn)作業(yè)狀況;

(2)事故發(fā)生的具體時(shí)間、地點(diǎn);

(3)事故現(xiàn)場(chǎng)狀況及事故現(xiàn)場(chǎng)保護(hù)情況;

(4)事故發(fā)生后采取的應(yīng)急處置措施情況;

(5)事故的報(bào)告經(jīng)過;

(6)事故搶救及事故救援情況;

(7)事故的善后處理情況;

(8)其他與事故發(fā)生經(jīng)過有關(guān)的情況。

四、事故原因分析和事故性質(zhì)認(rèn)定

(對(duì)事故發(fā)生進(jìn)行詳細(xì)的原因分析，該部分為報(bào)告書核心部分)

(1)事故發(fā)生的直接原因

直接原因指直接導(dǎo)致事故發(fā)生的原因。它可分為三類：

①物的不安全狀態(tài)。是指由于設(shè)備不良所引起的，也稱為物的不安全狀態(tài)。所謂物的不安全狀態(tài)是使事故能發(fā)生的不安全的物體條件或物質(zhì)條件。

②環(huán)境原因。指由于環(huán)境不良所引起的.。

③人的原因。是指由人的不安全行為而引起的事故。所謂人的不安全行為是指違反安全規(guī)則和安全操作原則，使事故有可能或有機(jī)會(huì)發(fā)生的行為。

(2)事故發(fā)生的間接原因

間接原因指間接原因產(chǎn)生和存在的原因。包括技術(shù)、設(shè)計(jì)上的原因和管理上的原因。間接原因主要有：

①技術(shù)的原因。包括：主要裝置、機(jī)械、建筑的設(shè)計(jì)，建筑物竣工后的檢查保養(yǎng)等技術(shù)方面不完善，機(jī)械裝備的布置，工廠地面、室內(nèi)照明以及通風(fēng)、機(jī)械工具的設(shè)計(jì)和保養(yǎng)，危險(xiǎn)場(chǎng)所的防護(hù)設(shè)備及警報(bào)設(shè)備，防護(hù)用具的維護(hù)和配備等所存在的技術(shù)缺陷。

②教育的原因。包括：與安全有關(guān)的知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)不足，對(duì)作業(yè)過程中的危險(xiǎn)性及其安全運(yùn)行方法無知、輕視不理解、訓(xùn)練不足，壞習(xí)慣及沒有經(jīng)驗(yàn)等。

③身體的原因。包括：身體有缺陷或由于睡眠不足而疲勞、酩酊大醉等。

④精神的原因。包括怠慢、反抗、不滿等不良態(tài)度，焦燥、緊張、恐怖、不和等精神狀況，偏狹、固執(zhí)等性格缺陷。

⑤管理原因。包括：企業(yè)主要領(lǐng)導(dǎo)人對(duì)安全的責(zé)任心不強(qiáng)，作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)不明確，缺乏檢查保養(yǎng)制度，勞動(dòng)組織不合理等。

(3)事故發(fā)生的主要原因

綜合以上原因，事故調(diào)查組認(rèn)為事故的性質(zhì)是一起事故

五、總結(jié)事故教訓(xùn)

事故發(fā)生單位要認(rèn)真總結(jié)事故的教訓(xùn)，主要是在安全生產(chǎn)管理、安全生產(chǎn)投入、安全生產(chǎn)條件等方面存在那些薄弱環(huán)節(jié)、漏洞和隱患，要認(rèn)真對(duì)照問題查找根源：

1、事故發(fā)生單位應(yīng)該吸取的教訓(xùn);

2、事故單位主要負(fù)責(zé)人應(yīng)該吸取的教訓(xùn);

3、事故單位有關(guān)主管人員和有關(guān)部門應(yīng)該吸取的教訓(xùn);

4、從業(yè)人員應(yīng)該吸取的教訓(xùn);

六、事故防范和整改措施

事故防范和整改措施是在事故調(diào)查分析的基礎(chǔ)上針對(duì)事故發(fā)生單位在安全生產(chǎn)方面的薄弱環(huán)節(jié)、漏洞、隱患等提出的。

七、事故責(zé)任認(rèn)定和對(duì)責(zé)任者處理的意見

通過事故調(diào)查分析，對(duì)事故的性質(zhì)有明確結(jié)論。其中對(duì)認(rèn)定為自然事故或非責(zé)任事故的可不追究事故責(zé)任人，對(duì)認(rèn)定為責(zé)任事故的，要按照責(zé)任大小和承擔(dān)責(zé)任的不同分別認(rèn)定下列事故責(zé)任者，確定事故主要責(zé)任者的原則是以事故的主要原因確定事故的主要責(zé)任者。

1、直接責(zé)任者：是指其行為與事故發(fā)生有直接因果關(guān)系的人員。如違章作業(yè)人員等。

2、主要責(zé)任者：是指對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任的人員。如違章指揮者等。

3、領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任者：是指對(duì)事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任的人員。如有關(guān)部門的主管人員。對(duì)責(zé)任事故者的處理意見包括行政處分、紀(jì)律處分或者追究民事責(zé)任。

直接責(zé)任者就是指其行為與事故發(fā)生有直接因果關(guān)系的人，行為表現(xiàn)為：

(1)違章指揮或違章作業(yè)、冒險(xiǎn)作業(yè);

(2)違反安全生產(chǎn)責(zé)任制、違反勞動(dòng)紀(jì)律、玩忽職守;

(3)擅自開動(dòng)機(jī)器設(shè)備，擅自更改、拆除、毀壞、挪用安全裝置和設(shè)備、設(shè)施。

領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任者就是指其行為對(duì)事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任的人，行為表現(xiàn)為：

(1)沒有按規(guī)定對(duì)從業(yè)人員進(jìn)行安全教育和技術(shù)培訓(xùn)，或未經(jīng)特殊工種考試合格就上崗操作;

(2)缺乏安全技術(shù)操作規(guī)程或不健全;

(3)設(shè)備嚴(yán)重失修或超負(fù)荷運(yùn)轉(zhuǎn);

(4)缺少或沒有安全措施及安全信號(hào)、安全標(biāo)志、安全用具、個(gè)人防護(hù)用品缺乏或有缺陷;

(5)對(duì)現(xiàn)場(chǎng)工作缺乏檢查或指導(dǎo)錯(cuò)誤的。

主要責(zé)任者是指在直接責(zé)任者和領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任者中對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任的人。

八、其他附件

1、事故調(diào)查組成員單位主管領(lǐng)導(dǎo)及參與事故調(diào)查處理的主要人員簽字表。

2、事故調(diào)查技術(shù)鑒定報(bào)告等重要證據(jù)材料。