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第一篇：安全事故調(diào)查報告

摘要：20xx年11月15日下午3時20分許，由中國中鐵股份有限公司施工的杭州地鐵一號線蕭山湘湖站工地發(fā)生坍塌事故。事故造成約10人死亡，13人失蹤，20余人受傷。事故造成了約4962萬元的經(jīng)濟損失。經(jīng)過調(diào)查分析，引起這次地鐵施工事故的直接原因是施工過程不規(guī)范，現(xiàn)場施工人員嚴重缺乏相關(guān)工作經(jīng)驗和理論儲備，以及業(yè)主和相關(guān)工程負責人對縮短工期的操之過急。此外，此項工程還出現(xiàn)了層層轉(zhuǎn)包的違規(guī)行為。安全教育的欠缺和施工方法的不規(guī)范等多方面原因鑄成了這起慘痛的坍塌事故。

關(guān)鍵字：土體坍塌，違規(guī)操作，不合法轉(zhuǎn)包

一、事故背景

(一)工程概況

1.事故項目名稱：杭州鐵路一號線建設(shè)工程

2.項目內(nèi)容：建設(shè)中的杭州地鐵1號線項目，線路總長48公里，共30個站點，項目工程總投資220億元。其中投資約為82億元的機電設(shè)備項目，由杭州市地鐵集團和香港鐵路有限公司聯(lián)合成立的特許經(jīng)營公司出資、建設(shè)并獲得25年的特許營運權(quán)。

3.鐵路概況：車站為地下三層上下重疊的島式站臺結(jié)構(gòu)，車站長161.75米，寬36.6米,深約27米，呈矩形狀。最上面層是站廳層，中間層是設(shè)備層，下面則是站臺層。

(二)項目投資主體，參加各方基本情況及工作關(guān)系

1.建設(shè)單位：杭州市地鐵集團有限責任公司是杭州市政府直屬企業(yè)，負責杭州市軌道交通工程的建設(shè)、營運與管理及其他相關(guān)的多種經(jīng)營服務。杭州地鐵運營分公司于20xx年8月成立，為杭州市地鐵集團下屬單位，主要負責杭州市軌道交通地鐵運營與管理。

2.總承包單位：北京城建設(shè)計研究總院有限責任公司，是國內(nèi)第一家城市軌道交通勘察設(shè)計總體、總承包單位。

3.分包單位：（1）施工單位：中鐵四局集團第六工程有限公司，以土木工程施

工為主導產(chǎn)業(yè)，主要經(jīng)營范圍，涉及鐵路、公路、機場跑道、各類橋梁、隧道、市政公用工程、工業(yè)與民用建筑、高層建筑、給排水及建筑安裝工程、城市軌道交通工程，以及鐵路、公路橋梁預制構(gòu)件生產(chǎn)、制造、安裝和銷售，其他混凝土預制構(gòu)件銷售，施工機械租賃、維修及混凝土加工銷售等。

（2）設(shè)計單位：持有工程總承包、建筑工程、市政公用工程、工程造價、工程咨詢、建筑智能化、境外工程承包、工程監(jiān)理、測繪、勘察綜合類等多項甲級證書

4.監(jiān)理公司：上海同濟工程項目管理咨詢有限公司，是同濟大學對外服務的大型監(jiān)理咨詢和項目管理企業(yè)，工程領(lǐng)域涉及工程招投標、工程監(jiān)理、造價控制、項目管理等。擁有房屋建筑、市政工程、航空航天、石油、化工、水利、電力、通訊等十多項專項監(jiān)理甲級資質(zhì)。

5.監(jiān)管部主管部門：國家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理總局

6.項目投資主體與參建各方關(guān)系示意圖

二、事故發(fā)生過程

20xx年11月15日下午3時20分許，由中國中鐵股份有限公司施工的杭州地鐵一號線蕭山湘湖站工地發(fā)生坍塌事故。一場猝不及防的災難使杭州成為全國的視線焦點，路面坍塌的長度75米，并下陷15米，正在路面行駛的11輛車陷入深坑。一個長達100米、寬約50米的深坑被瞬間撕開，現(xiàn)場路基下陷6米。來自施工現(xiàn)場東側(cè)河溝以及斷裂的地下自來水管、排污管的污水淤泥傾瀉而下，淹沒了很多失蹤人員。

事故發(fā)生后省市區(qū)各相關(guān)單位全力展開救援工作，省市公安消防武警調(diào)集近千人第一時間趕到現(xiàn)場開展搶救傷員，排除隱情和維護現(xiàn)場秩序工作，切斷電力、自來水，為現(xiàn)場搶險創(chuàng)造條件，地鐵集團組織100多名技術(shù)人員進行搶險查漏落實現(xiàn)場的安全措施。事故調(diào)查組由浙江省安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局、浙江省建設(shè)廳和杭州市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局、市建委以及市監(jiān)察、公安等部門組成，經(jīng)過考察研究，認定了事故情況和責任。 此外，各機構(gòu)協(xié)調(diào)配合，完成了以下相關(guān)任務的分配：事發(fā)地點的排水和維持秩序、查漏工作，由蕭山區(qū)負責，公安消防配合；被困施工點人員的搶救工作，以公安消防為主，施工單位配合，施工人員家屬的穩(wěn)定工作由地鐵集團和施工單位負責；組織傷員的搶救工作，由市衛(wèi)生局和蕭山區(qū)負責；組織專門力量，對事故原因進行徹底細查，對事故責任人依法嚴處；并且吸取教訓、舉一反三，嚴防此類惡性事故再次發(fā)生。

三、事故分析

(一)直接原因

1．操作原則不規(guī)范

一、基坑的開挖必須分層、分段，且開挖時間不宜過長，每次分層開挖控制在3米，分段開挖保證在15D20米；二、基坑必須先支撐后開挖，并把握好支撐的細節(jié)，基坑的變形要求在受控的狀態(tài)；三、注意在雨天環(huán)境下基坑的及時排水，在完工后，要立即加固混凝土，確?；硬蛔冃?。在事故地點那種松軟的土質(zhì)，挖的太深太快，是事故發(fā)生的原因之一。在編號為010107DSJ的湘湖站施工設(shè)計書中可以看到，塌陷的該段工程在設(shè)計圖中被分成了38段施工段。每段由8米、9米到7.8米不等?，F(xiàn)場土質(zhì)含水量較高，這樣的地質(zhì)，不僅要基坑內(nèi)降水保證土質(zhì)干燥，基坑外也要降水，使得內(nèi)外壓力差盡量減小。然而就事故現(xiàn)場，施工部門并沒有做坑外降水。

2.施工過程中業(yè)主方過于求快

由內(nèi)部文件顯示，杭州市地鐵集團有限責任公司委托上海中鑫建設(shè)咨詢有限公司代為招標的“杭州地鐵1號線湘湖站/湘湖站~濱康路站(19號盾構(gòu))”工程，中標時間為20xx年7月24日、編號為20xx-010-07的合同中標金額為30621.4188萬元。而此次塌陷的湘湖站，編號則為20xx-010-07-01，原施工計

劃在20xx年12月完成。

雖然杭州地鐵已提前開工，但在具體站點的施工上，工期仍在一再加速。20xx年初，位于錢江新城的杭州地鐵1號線市民中心站成型，這個站點的建設(shè)時間從常規(guī)的兩年左右壓縮至13個月，整整提前了11個月。

3.對施工人員的安全技術(shù)培訓流于形式，甚至不培訓就上崗

對施工人員進行上崗培訓幾乎只有“戴安全帽”。就在杭州地鐵出事前的11月12日，深圳地鐵一號線項目經(jīng)理部還組織過年輕的技術(shù)人員進行學習。而學習的內(nèi)容，竟是本應熟練掌握的中鐵四局《施工技術(shù)管理辦法》。

4.“項目部管理”成了轉(zhuǎn)包

中鐵四局一公司當時采取項目部的方式管理，后將中標工程分割成若干段，以“綜合包干單價制”的方式分包給借用正規(guī)公司牌照的大包工頭。而大包工頭則將自己的勞務二次發(fā)包給了若干個小包工頭。小包工頭們則在開工前臨時雇用毫無經(jīng)驗、剛剛從農(nóng)田洗腳上岸的農(nóng)民工。中鐵內(nèi)部的`一位知情人士承認。大致的程序是，公司組建項目部，由少數(shù)資深工程師帶年輕技術(shù)人員進行現(xiàn)場指導，再發(fā)包給小工頭負責具體施工。

5.地鐵路線多次改動

地鐵本來是越直越好，盡量取直。但出于對地鐵經(jīng)濟的憧憬，杭州地鐵一開始，就被各方的商業(yè)利益所影響，對路線進行了多次的改動。

(二)間接原因

1.施工技術(shù)問題

施工過程中違規(guī)操作、冒險作業(yè)，施工過程中基坑嚴重超挖，支撐體系存在嚴重缺陷，鋼管支撐架設(shè)不及時，墊層未及時澆筑，加之基坑監(jiān)測失效，未采取有效補救措施，造成基坑周邊地面塌陷

2.土地太軟造成土地滑移

土質(zhì)太軟造成的土地滑移是此次事故的直接原因。土質(zhì)流失性強、來往車流量大、雨水浸泡等原因造成了基坑內(nèi)外壓差較大，當內(nèi)外壓差積累到一定程度時，土體移動就不可避免。如果在施工過程中能根據(jù)土質(zhì)條件的變化靈活應變，遵循動態(tài)設(shè)計、動態(tài)施工的原則，是不會出問題的。

(三)事故性質(zhì)

根據(jù)對事故原因分析，依據(jù)建筑法等相關(guān)法律，本事故是典型的責任事故。

四、事故處理

(一)主要責任人：給予杭州地鐵集團有限公司董事長、法定代表人丁狄剛、杭州地鐵集團有限公司總經(jīng)理邵劍明行政記過處分；給予杭州地鐵集團有限公司副總經(jīng)理朱春雷、杭州地鐵集團有限公司工程部部長李輝煌行政記大過處分；給予杭州市建委副主任裘新谷行政警告處分。

(二)次要責任人：中鐵四局集團董事長、法定代表人張河川，中鐵四局集團總經(jīng)理許寶成，中鐵四局集團第六工程有限公司董事長、法定代表人焦杰，中鐵四局集團第六工程有限公司總經(jīng)理王衛(wèi)，中鐵四局集團第六工程有限公司總工程師姚松柏，安徽中鐵四局設(shè)計研究院院長張文祿，分別給予行政警告、行政記過、行政記大過、行政撤職等處分。

（三）受害人：對事故家屬和受害人進行安撫和經(jīng)濟等賠償，并對所有在職人員進行安全再教育，確實落實安全工作。

（四）承包人：按照相關(guān)法律法規(guī)和建筑規(guī)范對承包人所做的各種違規(guī)行為進行處罰和賠償。

同時承包人、建設(shè)方、監(jiān)理單位以及當?shù)亟ㄔO(shè)部門也應結(jié)合事故調(diào)查和分析作出相應整頓和反思。具體整頓和措施可如下：

1.堅決防止和糾正麻痹松懈思想，切實加強對安全生產(chǎn)工作的組織領(lǐng)導

各地、各部門、各單位要從落實科學發(fā)展觀和構(gòu)建社會主義和諧社會的高度，充分認識安全生產(chǎn)的極端重要性，始終堅持和推進安全發(fā)展的理念不動搖，進一步認清當前安全生產(chǎn)工作的嚴峻形勢，切實加強對安全生產(chǎn)工作的組織領(lǐng)導，堅決克服麻痹松懈思想和僥幸心理，從事故中吸取教訓，用事故教訓推動工作，針對安全生產(chǎn)工作存在的薄弱環(huán)節(jié)和突出問題，制定有針對性的有效措施，嚴防各類事故發(fā)生，確保全省安全生產(chǎn)形勢持續(xù)穩(wěn)定好轉(zhuǎn)。全體施工人員都應時刻牢記：可能發(fā)生的事情就一定會發(fā)生，必須將安全放在第一位，牢記于心！

2.開展建筑、建設(shè)工程安全大檢查，全面排查安全隱患

各級建設(shè)行政主管部門要立即部署在建施工、監(jiān)理企業(yè)開展一次安全生產(chǎn)大檢查。檢查的重點是：大型公共建筑、高層住宅工程，以及大跨度、深基礎(chǔ)、高支模架、高層腳手架、大型起重機械等技術(shù)新、施工難度大、工藝要求高的分部。

第二篇：事故調(diào)查報告

一、事故發(fā)生單位概況

企業(yè)詳細名稱： ABC有限公司

地址：XX市XX區(qū)XX路X號

(二)食品行業(yè)管理水平低下。一是食品行業(yè)規(guī)范化程度低。我縣現(xiàn)有食品生產(chǎn)經(jīng)營戶幾乎都采用家族管理，家庭中不同的成員在食品生產(chǎn)經(jīng)營不同環(huán)節(jié)擔當不同角色，控制著原材料采購、生產(chǎn)加工、出廠銷售各個環(huán)節(jié)，在實際操作中不嚴格遵守操作規(guī)程，主要依靠經(jīng)驗，隨意性較大，不能從源頭保證產(chǎn)品質(zhì)量安全。二是食品行業(yè)標準化程度不高。食品生產(chǎn)企業(yè)雖然都制定相應的產(chǎn)品執(zhí)行標準及管理制度，但是在實際檢查中發(fā)現(xiàn)企業(yè)受文化素質(zhì)、成本等各方面的影響，不能按照既定的標準和制度嚴格實施，主要表現(xiàn)在食品生產(chǎn)從業(yè)人員工作服鞋帽穿戴隨意、購銷記錄不全面、食品添加劑采購及使用記錄時有時無、產(chǎn)品出廠檢驗更是形同虛設(shè)，同時生產(chǎn)企業(yè)食品安全管理人員缺乏，對食品安全的重要性認識不足，食品安全風險較大。

經(jīng)濟類型：XXXX 行業(yè)分類：參考GB/T4754-20xx

(1)消防安全意識淡薄。a56號商戶未履行租賃合同和防火責任書，擅自改變商鋪結(jié)構(gòu)，大量使用彩鋼板、木材等材料違規(guī)搭建閣樓，大量使用聚氨酯泡沫板保溫隔熱。未對存在的.消防隱患進行排查整改消除，尤其是在周邊商鋪經(jīng)常性地存在電線開關(guān)“跳閘”的情況下，沒有引起警醒，及時整改存在的消防安全隱患。

隸屬關(guān)系： 直接主管部門：

組織機構(gòu)代碼：XXXXXXXX-X 法定代表人：XXX

從業(yè)人員總數(shù)：XXX人 企業(yè)規(guī)模：XX

聯(lián)系人：XXX 聯(lián)系電話：XXXXXXXX

二、事故概況

事故地點： ABC有限公司XXX廠房XX生產(chǎn)線XX機械

(三)建立聯(lián)席會議制度。各地要建立道路交通安全工作局際聯(lián)席會議制度，明確相關(guān)職能部門的職責和任務，定期召開農(nóng)村交通安全管理工作聯(lián)席會議，總結(jié)階段性工作，分析存在的問題，提出改進措施，并督促抓好落實。

事故發(fā)生時間： 20xx 年 X 月 XX 日 XX 時 XX 分

事故類別： XXXX

事故嚴重級別：一般事故

事故損失工作日總數(shù)：XXX天

事故原因：XXXXXXXXX

三、人員傷亡情況：死亡 人、重傷 X 人、輕傷 人

姓名 性別 年齡 文化

程度 用工

形式 工種 級別 本工種

工齡 安全教育

情況

XXX 男/女 XX 高中 合同 XXXXX XX XX年 XX

傷害部位 受傷性質(zhì) 損失工作日 傷 害 程 度 備 注

XX XX XX日 身體某部分受傷情況 籍貫

四、本次事故經(jīng)濟損失(萬元)：XX萬元

(1)直接經(jīng)濟損失(萬元)：XX萬元

①人員傷亡后所支出的費用：包括醫(yī)療費用(含護理費用)、喪葬費及撫恤費、補助及救濟費用、歇工工資等;

②善后處理費用：包括處理事故的事務性費用、現(xiàn)場搶救性費用、清理現(xiàn)場費用、事故罰款及賠償費用;

③財產(chǎn)損失價值：包括固定資產(chǎn)損失價值和流動資產(chǎn)損失價值。

(2)間接經(jīng)濟損失(萬元)：XX萬元

①停產(chǎn)、減產(chǎn)損失的價值：

②工作損失價值：

③源損失價值：

④治理環(huán)境污染的費用：

⑤補充新員工的培訓費用：

⑥其他損失費用：

(三)食品安全監(jiān)管手段平庸。一是執(zhí)法監(jiān)管各自為政。食品安全監(jiān)管是一項系統(tǒng)工程，涉及多個職能部門，但從多年的監(jiān)管履職情況來看，各部門聯(lián)合執(zhí)法頻率低，信息互通量少，震懾效果不佳，不能及時消除食品安全隱患。二是社會參與度低?，F(xiàn)階段是食品安全問題的集中爆發(fā)期，特別是部分制假售假窩點為躲避執(zhí)法檢查，隱蔽于居民小區(qū)、采取非工作時間或夜里開工，緊緊依靠執(zhí)法人員的日常巡查難以及時發(fā)現(xiàn)，劣質(zhì)食品流入市場，食品安全隱患較大。大部分群眾知曉此事，但不會及時向食品藥監(jiān)部門、公安機關(guān)舉報，導致違法分子逃脫法律的制裁。

五、事故詳細經(jīng)過

事故調(diào)查組必須查明事故發(fā)生的經(jīng)過，事故經(jīng)過應包括以下內(nèi)容：

(1) 事故發(fā)生前，事故發(fā)生單位生產(chǎn)作業(yè)狀況;

(2) 事故發(fā)生的具體時間、地點;

(3) 事故現(xiàn)場狀況及事故現(xiàn)場保護情況;

(4) 事故發(fā)生后采取的應急處置措施情況

第三篇：事故調(diào)查報告

一：事故概況

事故發(fā)生單位：xx公司XX車間(或部門)

事故發(fā)生時間：20xx年XX月XX日星期X(：左右)

事故發(fā)生地點：XX車間崗位

起因物：

事故類別：

事故原因：

事故嚴重級別：

事故損失工作日總數(shù)：天

傷亡人員情況：

作業(yè)種類：

二、事故損失

總損失：XX萬元

(1)直經(jīng)濟損失(元)：XX萬元

①人員傷亡后所支出的費用：包括醫(yī)療費用(含護理費用)、喪葬費及撫恤費、補助及救濟費歇工工資等;

②善后處理費用：包括處理事故的事務性費用、現(xiàn)場搶救性費用、清理現(xiàn)場費用、事故罰款償費用;

③財產(chǎn)損失價值：包括固定資產(chǎn)損失價值和流動資產(chǎn)損失價值。

(2)間接經(jīng)濟損失(萬元)：XX萬元

①停產(chǎn)、減產(chǎn)損失的價值：

②工作損失價值：

③源損失價值：

④治理環(huán)境污染的費用：

⑤補充新員工的培訓費用：

⑥其他損失費用：

三、事故簡要經(jīng)過

事故調(diào)查組必須查明事故發(fā)生的經(jīng)過，事故經(jīng)過應包括以下內(nèi)容：

(1)事故發(fā)生前，事故發(fā)生單位生產(chǎn)作業(yè)狀況;

(2)事故發(fā)生的具體時間、地點;

(3)事故現(xiàn)場狀況及事故現(xiàn)場保護情況;

(4)事故發(fā)生后采取的應急處置措施情況;

(5)事故的報告經(jīng)過;

(6)事故搶救及事故救援情況;

(7)事故的善后處理情況;

(8)其他與事故發(fā)生經(jīng)過有關(guān)的情況。

四、事故原因分析和事故性質(zhì)認定

(對事故發(fā)生進行詳細的原因分析，該部分為報告書核心部分)

(1)事故發(fā)生的直接原因

直接原因指直接導致事故發(fā)生的原因。它可分為三類：

①物的不安全狀態(tài)。是指由于設(shè)備不良所引起的，也稱為物的不安全狀態(tài)。所謂物的不安全狀態(tài)是使事故能發(fā)生的不安全的物體條件或物質(zhì)條件。

②環(huán)境原因。指由于環(huán)境不良所引起的.。

③人的原因。是指由人的不安全行為而引起的事故。所謂人的不安全行為是指違反安全規(guī)則和安全操作原則，使事故有可能或有機會發(fā)生的行為。

(2)事故發(fā)生的間接原因

間接原因指間接原因產(chǎn)生和存在的原因。包括技術(shù)、設(shè)計上的原因和管理上的原因。間接原因主要有：

①技術(shù)的原因。包括：主要裝置、機械、建筑的設(shè)計，建筑物竣工后的檢查保養(yǎng)等技術(shù)方面不完善，機械裝備的布置，工廠地面、室內(nèi)照明以及通風、機械工具的設(shè)計和保養(yǎng)，危險場所的防護設(shè)備及警報設(shè)備，防護用具的維護和配備等所存在的技術(shù)缺陷。

②教育的原因。包括：與安全有關(guān)的知識和經(jīng)驗不足，對作業(yè)過程中的危險性及其安全運行方法無知、輕視不理解、訓練不足，壞習慣及沒有經(jīng)驗等。

③身體的原因。包括：身體有缺陷或由于睡眠不足而疲勞、酩酊大醉等。

④精神的原因。包括怠慢、反抗、不滿等不良態(tài)度，焦燥、緊張、恐怖、不和等精神狀況，偏狹、固執(zhí)等性格缺陷。

⑤管理原因。包括：企業(yè)主要領(lǐng)導人對安全的責任心不強，作業(yè)標準不明確，缺乏檢查保養(yǎng)制度，勞動組織不合理等。

(3)事故發(fā)生的主要原因

綜合以上原因，事故調(diào)查組認為事故的性質(zhì)是一起事故

五、總結(jié)事故教訓

事故發(fā)生單位要認真總結(jié)事故的教訓，主要是在安全生產(chǎn)管理、安全生產(chǎn)投入、安全生產(chǎn)條件等方面存在那些薄弱環(huán)節(jié)、漏洞和隱患，要認真對照問題查找根源：

1、事故發(fā)生單位應該吸取的教訓;

2、事故單位主要負責人應該吸取的教訓;

3、事故單位有關(guān)主管人員和有關(guān)部門應該吸取的教訓;

4、從業(yè)人員應該吸取的教訓;

六、事故防范和整改措施

事故防范和整改措施是在事故調(diào)查分析的基礎(chǔ)上針對事故發(fā)生單位在安全生產(chǎn)方面的薄弱環(huán)節(jié)、漏洞、隱患等提出的。

七、事故責任認定和對責任者處理的意見

通過事故調(diào)查分析，對事故的性質(zhì)有明確結(jié)論。其中對認定為自然事故或非責任事故的可不追究事故責任人，對認定為責任事故的，要按照責任大小和承擔責任的不同分別認定下列事故責任者，確定事故主要責任者的原則是以事故的主要原因確定事故的主要責任者。

1、直接責任者：是指其行為與事故發(fā)生有直接因果關(guān)系的人員。如違章作業(yè)人員等。

2、主要責任者：是指對事故發(fā)生負有主要責任的人員。如違章指揮者等。

3、領(lǐng)導責任者：是指對事故發(fā)生負有領(lǐng)導責任的人員。如有關(guān)部門的主管人員。對責任事故者的處理意見包括行政處分、紀律處分或者追究民事責任。

直接責任者就是指其行為與事故發(fā)生有直接因果關(guān)系的人，行為表現(xiàn)為：

(1)違章指揮或違章作業(yè)、冒險作業(yè);

(2)違反安全生產(chǎn)責任制、違反勞動紀律、玩忽職守;

(3)擅自開動機器設(shè)備，擅自更改、拆除、毀壞、挪用安全裝置和設(shè)備、設(shè)施。

領(lǐng)導責任者就是指其行為對事故發(fā)生負有領(lǐng)導責任的人，行為表現(xiàn)為：

(1)沒有按規(guī)定對從業(yè)人員進行安全教育和技術(shù)培訓，或未經(jīng)特殊工種考試合格就上崗操作;

(2)缺乏安全技術(shù)操作規(guī)程或不健全;

(3)設(shè)備嚴重失修或超負荷運轉(zhuǎn);

(4)缺少或沒有安全措施及安全信號、安全標志、安全用具、個人防護用品缺乏或有缺陷;

(5)對現(xiàn)場工作缺乏檢查或指導錯誤的。

主要責任者是指在直接責任者和領(lǐng)導責任者中對事故發(fā)生負有主要責任的人。

八、其他附件

1、事故調(diào)查組成員單位主管領(lǐng)導及參與事故調(diào)查處理的主要人員簽字表。

2、事故調(diào)查技術(shù)鑒定報告等重要證據(jù)材料。