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第一篇：生產(chǎn)事故調(diào)查報(bào)告

一、事故經(jīng)過(guò)

xx年6月8日下午2點(diǎn)半左右，在二廠圓錐破檢修時(shí)，發(fā)生一齊安全事故，檢修工王海林左手除拇指外的四個(gè)手指嚴(yán)重受傷，事故經(jīng)過(guò)如下：13:30上班，加工20mm的圓鋼做成S型起吊鉤子，經(jīng)過(guò)水冷卻，起吊部位為圓錐破擋料斗圈，此部件的重量約1.5T，其只有兩個(gè)Φ30mm的小孔可作為起吊點(diǎn)，周邊只有5mm的間隙。鋼絲繩無(wú)法插進(jìn)，只能用鉤子作為起吊工具，現(xiàn)場(chǎng)工作人員有：王見(現(xiàn)場(chǎng)指揮)、馬振海、王海林(現(xiàn)場(chǎng)具體操作維修工)，袁文倉(cāng)、孟召青(現(xiàn)場(chǎng)檢修輔助人員)。下午14:15，王見、馬振海、王海林上到圓錐破上部，做好一切吊裝準(zhǔn)備，并開始起吊。王見拉手拉葫蘆，馬振海、王海林穩(wěn)著物件。隨著物件慢慢升高，由于擋料斗圈已經(jīng)磨損，在起吊過(guò)程當(dāng)中物件不平衡，出現(xiàn)了一邊高一邊低的現(xiàn)象，當(dāng)提升高度到達(dá)0.6m時(shí)，擋料斗圈高端已經(jīng)超過(guò)了短頭上端約150mm，然后，王海林(站在王見的右手邊)在高端觀察吊起物件與短頭上端距離，看是否能夠插入已準(zhǔn)備好的木板將物件墊穩(wěn)，由于物件不平衡，插入木板的間隙不好確定。王海林將高端往下壓，由于突然用力造成物件晃動(dòng)過(guò)大，吊鉤變形，擋料斗圈滑落。將王海林左手除拇指外的四個(gè)手指擠斷，事故發(fā)生后，王見立即向公司領(lǐng)導(dǎo)打電話匯報(bào)狀況，公司立即派車送王海林去平泉縣西壩骨

科醫(yī)院，因傷勢(shì)過(guò)重，骨科醫(yī)院推薦轉(zhuǎn)承德266醫(yī)院，并聯(lián)系266醫(yī)院修院長(zhǎng)做好手術(shù)準(zhǔn)備，患者到達(dá)后做了檢查和妥善處理后，醫(yī)院推薦轉(zhuǎn)北京積水潭醫(yī)院，立刻送王海林趕往北京，李華云總經(jīng)理在積水潭醫(yī)院等候，患者到后由于醫(yī)院將手術(shù)安排在下半夜，李華云總經(jīng)理又及時(shí)聯(lián)系空軍總醫(yī)院進(jìn)行手術(shù)，到6月9日上午8:00手術(shù)完成。

二、安全生產(chǎn)事故分析：

xx年6月8日下午2點(diǎn)30分，在二選廠檢修圓錐時(shí)發(fā)生一齊安全事故，根據(jù)當(dāng)事人輔助車間主任王見所寫事故經(jīng)過(guò)，事故受傷者王海林同馬振海協(xié)助王見在起吊圓錐內(nèi)1.5噸重的檔料斗圈時(shí)吊鉤變形檔料斗圈脫落，將王海林四個(gè)手指剪斷。事故發(fā)生后，王見立即上報(bào)叫車，傷者及時(shí)送往醫(yī)院治療。

事故發(fā)生后趙錫波、尚燁、于勇、郝義坤到現(xiàn)場(chǎng)了解狀況。還原現(xiàn)場(chǎng)狀況同王見所寫經(jīng)過(guò)一樣，王見站在靠近門口位置，馬振海在其左手邊，王海林在其右手邊位置，檔料斗圈起吊時(shí)，未水平吊起，馬振海這端低，王海林這端已經(jīng)超過(guò)短頭上沿有150毫米，王海林拇指在上四個(gè)手指在下雙手往下壓，由于檔料斗圈外圓和短頭內(nèi)圓只有5毫米間隙，在這么小間隙、這種不平衡狀態(tài)下吊鉤變形檔料斗圈脫落時(shí)和短頭上沿接觸構(gòu)成剪子，檔料斗圈脫落王海林的左手手指被剪切，結(jié)果出現(xiàn)這一齊安全事故。

事故分析如下：

1、現(xiàn)場(chǎng)指揮人員在拉手拉葫蘆，沒(méi)有起到指揮作用和觀察協(xié)調(diào)作用。

2、對(duì)擋料斗圈磨損狀況決定不準(zhǔn)，沒(méi)有充分思考到起重過(guò)程的偏重問(wèn)題，致使部件起吊后偏斜嚴(yán)重，為了插托起木板而對(duì)吊裝物進(jìn)行按壓晃動(dòng)調(diào)平造成事故。

3、由于對(duì)起吊部件按壓晃動(dòng)，瞬間產(chǎn)生巨大力量使制作的吊鉤變形而滑落。

4、檢修前沒(méi)有進(jìn)行詳細(xì)的方案論證。

5、王海林為新招職工，對(duì)大型設(shè)備檢修經(jīng)驗(yàn)不足，雖然參加了縣安監(jiān)局組織的安全培訓(xùn)，但現(xiàn)場(chǎng)培訓(xùn)不足。

6、安全部門沒(méi)有全程對(duì)檢修過(guò)程進(jìn)行監(jiān)控和指導(dǎo)。

7、在本次事故中生產(chǎn)副總經(jīng)理趙錫波、生產(chǎn)部經(jīng)理尚燁、技術(shù)部經(jīng)理于勇、機(jī)電維修車間主任王見負(fù)有不可推卸的職責(zé)。

三、教訓(xùn)

本次事故的教訓(xùn)是慘痛的，透過(guò)對(duì)本次事故的詳細(xì)分析和研究，舉一反三，得到以下教訓(xùn)：

1、不管項(xiàng)目大小，都要有詳盡的組織實(shí)施方案和安全保護(hù)措施。

2、在安全三級(jí)教育過(guò)程當(dāng)中，必須要做好職工的安全素質(zhì)和安全技能的培訓(xùn)。

3、現(xiàn)場(chǎng)指揮和安全監(jiān)督不能流于形式，要真正起到作用。

4、施工過(guò)程當(dāng)中所使用的工具、器具必須要選取正規(guī)廠家的合格產(chǎn)品，自制的工具、器具要經(jīng)過(guò)檢驗(yàn)方可使用。

5、任何工程不能因?yàn)楣?jié)約成本而簡(jiǎn)化維修設(shè)施和安全設(shè)施。

6、施工過(guò)程中，相互提醒和相互保護(hù)嚴(yán)重不足。

四、整改措施

1、針對(duì)特種作業(yè)人員招聘和錄用務(wù)必持有由勞動(dòng)部門頒發(fā)的有效上崗資格證，無(wú)證人員不予錄用或經(jīng)培訓(xùn)獲證后方可錄用。錄用人員務(wù)必經(jīng)過(guò)縣防疫站體檢合格后方可錄用。錄用人員務(wù)必經(jīng)過(guò)三級(jí)安全教育培訓(xùn)(廠礦、車間、班組)滿48課時(shí)。培訓(xùn)后透過(guò)考試和技能測(cè)試合格后，方可上崗。現(xiàn)有人員每月安全培訓(xùn)不低于8課時(shí)。

2、每次施工作業(yè)之前務(wù)必制定詳細(xì)的工作計(jì)劃，安全措施，保護(hù)措施，構(gòu)成文字材料上報(bào)領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)后，傳到達(dá)每一個(gè)參與施工的人，所有人嚴(yán)格執(zhí)行。每班工作務(wù)必進(jìn)行班前班后會(huì)，要求參與施工的全體人員參加。

3、施工前要對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)的場(chǎng)地、環(huán)境、設(shè)施、路線、空間做充分考察，對(duì)有可能發(fā)生的事故進(jìn)行預(yù)測(cè)，制定出相關(guān)的預(yù)案和規(guī)避辦法。

4、施工中使用的工具、器具需經(jīng)過(guò)安全檢查，合格后方可使用，材料、物資、工具按規(guī)定擺放，施工現(xiàn)場(chǎng)不得放置與施工無(wú)關(guān)的雜物，防止緊急狀況時(shí)阻礙人員撤離。起重工具的采購(gòu)務(wù)必有安檢標(biāo)志、合格證。

5、施工過(guò)程指揮人員務(wù)必觀察每個(gè)操作人員，嚴(yán)禁指揮人員親自操作而忽視指揮工作，嚴(yán)禁多人指揮和違章指揮。

6、施工前安全管理人員需對(duì)施工的措施、方案、工具、器具進(jìn)行檢查和確認(rèn)。施工過(guò)程中，安全管理人員對(duì)整個(gè)施工過(guò)程進(jìn)行全程監(jiān)護(hù)、監(jiān)督和檢查。

7、全面排查公司各個(gè)施工場(chǎng)所現(xiàn)有的起重工具、安全設(shè)施、電力線路、供電裝置、管線道路、防護(hù)欄桿等的安全隱患，制定整改措施，限期完成。

8、施工現(xiàn)場(chǎng)要準(zhǔn)備急救醫(yī)藥箱，礦區(qū)內(nèi)24小時(shí)常備車況完好的值班車輛1輛，以便緊急使用。

9、與醫(yī)療單位、救援單位建立聯(lián)動(dòng)機(jī)制。

　　xx公司

　　20xx年x月x日

第二篇：生產(chǎn)事故調(diào)查報(bào)告

20xx年8月6日2時(shí)40分，xx市xx商住綜合樓工地，施工人員在清理工地圍墻外的碎石過(guò)程中，圍墻突然倒塌，造成3人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失63.5萬(wàn)元。

事故發(fā)生后，省政府領(lǐng)導(dǎo)非常重視，xx副省長(zhǎng)和xx副省長(zhǎng)分別作出重要批示，要求迅速查明事故原因，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，同時(shí)做好遇難者善后工作。當(dāng)日，省、市有關(guān)部門同志相繼趕到事故現(xiàn)場(chǎng)，成立了由省安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局、建設(shè)廳、監(jiān)察廳、總工會(huì)和xx市有關(guān)部門組成的省市聯(lián)合事故調(diào)查處理領(lǐng)導(dǎo)小組。領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)事故責(zé)任調(diào)查組、技術(shù)鑒定組、綜合協(xié)調(diào)組和善后處理組等四個(gè)小組。通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘察、技術(shù)鑒定和調(diào)查取證，查清了事故原因，明確了事故責(zé)任，確認(rèn)這是一起重大圍墻坍塌生產(chǎn)安全責(zé)任事故，現(xiàn)將事故調(diào)查情況報(bào)告如下：

一、工程概況

xx市xx商住綜合樓工程位于xx市經(jīng)九街和緯九路交匯處，該工程于20xx年3月15日開工建設(shè)，計(jì)劃當(dāng)年10月中旬竣工，總建筑面積2.47萬(wàn)平方米，十八層框架結(jié)構(gòu)（含地下一層）。建設(shè)單位是xx偉業(yè)房地產(chǎn)開發(fā)有限公司；工程施工單位是黑龍江省七建建筑工程有限責(zé)任公司；工程監(jiān)理單位是xx市科信工程監(jiān)理有限公司。

二、事故發(fā)生及救援經(jīng)過(guò)

20xx年8月6日2時(shí)40分，黑龍江省七建建筑工程有限責(zé)任公司4名施工人員，在xx市xx商住綜合樓工地清理堆放在工地圍墻外側(cè)的碎石過(guò)程中，圍墻突然倒塌，將3名施工人員砸傷，傷者被送到醫(yī)院后，經(jīng)搶救無(wú)效，相繼死亡。

事故發(fā)生后，xx市沈宏宇副市長(zhǎng)和王洪恩副市長(zhǎng)率領(lǐng)xx市有關(guān)部門同志及時(shí)趕到事故現(xiàn)場(chǎng)，省安全監(jiān)管局副局長(zhǎng)楊寶田第一時(shí)間趕到事故現(xiàn)場(chǎng)，對(duì)事故調(diào)查處理和善后安撫工作提出了明確要求。xx偉業(yè)房地產(chǎn)開發(fā)有限公司和省七建建筑工程公司按照省市聯(lián)合事故調(diào)查組的要求，積極組織善后處理和家屬安撫工作。截至8月13日，遇難者尸體已經(jīng)火化，依據(jù)國(guó)家有關(guān)規(guī)定，對(duì)遇難者家屬分別給予經(jīng)濟(jì)賠償，事故善后處理工作順利結(jié)束。

三、事故類別和性質(zhì)

根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)勘察和調(diào)查取證，認(rèn)定這是一起重大圍墻坍塌生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

四、事故發(fā)生的原因

（一）直接原因

施工現(xiàn)場(chǎng)用來(lái)圍擋的圍墻因無(wú)磚垛、端頭無(wú)穩(wěn)定構(gòu)造，倒塌前墻體已有傾斜，圍墻內(nèi)堆放的碎石對(duì)圍墻產(chǎn)生向外的側(cè)推力，并且外側(cè)碎石在用鏟車清除過(guò)程中，對(duì)圍墻地基產(chǎn)生了一定程度的擾動(dòng)，是造成這起重大坍塌事故發(fā)生的直接原因。

（二）間接原因

1、xx市xx工程項(xiàng)目經(jīng)理部，違反有關(guān)規(guī)章制度，在工地圍墻下堆放碎石，拒不執(zhí)行公司和有關(guān)部門提出的隱患整改要求，導(dǎo)致圍墻倒塌事故隱患長(zhǎng)期存在。在圍墻傾斜的情況下，強(qiáng)令工人違章冒險(xiǎn)作業(yè)清理碎石。xxxx項(xiàng)目經(jīng)理部沒(méi)有按照有關(guān)規(guī)定對(duì)所有從業(yè)人員進(jìn)行安全教育培訓(xùn)。

2、黑龍江省七建建筑有限責(zé)任公司，安全生產(chǎn)意識(shí)淡薄，安全生產(chǎn)責(zé)任制不落實(shí)，在xxxx工地圍墻已經(jīng)傾斜的情況下，沒(méi)有認(rèn)真監(jiān)督其整改，及時(shí)跟蹤問(wèn)效，事故隱患整改工作不力。

3、xx市建設(shè)行政主管部門對(duì)xxxx工程存在的事故隱患以及圍墻外長(zhǎng)期堆放碎石等問(wèn)題，監(jiān)督管理不到位。

五、對(duì)事故相關(guān)責(zé)任人的處理建議

1、楊文東，黑龍江省七建建筑工程有限公司xxxx項(xiàng)目部項(xiàng)目經(jīng)理。作為本項(xiàng)目安全生產(chǎn)的第一責(zé)任人，未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，在圍墻傾斜的情況下，未能組織人員進(jìn)行加固處理，致使工人冒險(xiǎn)作業(yè)，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。建議移交司法機(jī)關(guān)處理。

2、孫華維，黑龍江省七建建筑工程有限公司xxxx項(xiàng)目部工長(zhǎng)。在組織施工過(guò)程中對(duì)圍墻存在的安全隱患未能予以重視，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要管理責(zé)任。建議由發(fā)證部門吊銷其工長(zhǎng)崗位證書。

3、張士華，黑龍江省七建建筑工程有限公司xxxx項(xiàng)目部安全員。對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)圍墻存在的安全隱患監(jiān)督整改不力，未能真正履行安全員的監(jiān)督職責(zé)，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。建議由發(fā)證部門吊銷其安全員崗位證書和安全生產(chǎn)考核證書。

4、張福，黑龍江省七建建筑工程有限公司安全科科長(zhǎng)。對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督檢查不到位，對(duì)工人安全教育培訓(xùn)檢查不到位，建議給予行政記大過(guò)處分。

5、趙明俊，黑龍江省七建建筑工程有限公司副經(jīng)理。作為公司分管安全和生產(chǎn)的主要領(lǐng)導(dǎo)，在對(duì)xxxx項(xiàng)目安全檢查過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題監(jiān)督整改不力，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予行政記過(guò)處分。

6、孫曉維，黑龍江省七建建筑工程有限公司總經(jīng)理。負(fù)責(zé)本企業(yè)的全面工作，是企業(yè)安全生產(chǎn)的主要負(fù)責(zé)人，對(duì)在外地施工的企業(yè)監(jiān)督管理不力，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予行政記過(guò)處分。

7、陳連生，黑龍江省七建建筑工程有限責(zé)任公司董事長(zhǎng)、法人代表，是公司安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議由省安全監(jiān)管部門依法給予10萬(wàn)元罰款。

8、唐曉光，黑龍江省七建建筑工程有限責(zé)任公司工會(huì)主席，在事故發(fā)生后，通過(guò)欺騙手段補(bǔ)簽了檢查記錄，干擾事故調(diào)查工作的順利進(jìn)行，建議給予行政記大過(guò)處分。

9、于華，xx市薩爾圖區(qū)規(guī)劃建設(shè)局建工辦科員。對(duì)xxxx工程在未取得施工許可證的情況下先行施工，對(duì)該工地安全隱患和文明施工等方面問(wèn)題，未及時(shí)提出整改意見，工作不認(rèn)真，監(jiān)管不到位，建議給予行政記過(guò)處分。

10、李長(zhǎng)福，xx市薩爾圖區(qū)規(guī)劃建設(shè)局建工辦主任。負(fù)責(zé)建設(shè)工程的施工安全，施工許可證、企業(yè)資質(zhì)的審查和文明施工等工作。對(duì)xxxx工程在未取得施工許可證的'情況下先行施工，對(duì)該工地安全隱患和文明施工等方面問(wèn)題，跟蹤問(wèn)效不夠，監(jiān)管不到位，建議給予行政記大過(guò)處分。

11、趙俊山，xx市薩爾圖區(qū)規(guī)劃建設(shè)局副局長(zhǎng)。負(fù)責(zé)建設(shè)施工安全及文明施工等工作，對(duì)xxxx工程存在的安全隱患和文明施工等問(wèn)題未及時(shí)整改，負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予行政警告處分。

六、事故教訓(xùn)及防范措施

這起事故暴露出施工單位安全意識(shí)淡薄，法制觀念不強(qiáng)，施工現(xiàn)場(chǎng)管理混亂等安全生產(chǎn)問(wèn)題。為吸取事故教訓(xùn)，防止類似事故發(fā)生，提出以下建議：

（一）黑龍江省七建建筑工程有限責(zé)任公司要認(rèn)真貫徹執(zhí)行有關(guān)安全生產(chǎn)的法律法規(guī)、作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和操作規(guī)程，不折不扣地落實(shí)各項(xiàng)安全生產(chǎn)責(zé)任制，進(jìn)一步建立和完善各項(xiàng)安全生產(chǎn)規(guī)章制度，加強(qiáng)施工現(xiàn)場(chǎng)安全管理，特別是要加強(qiáng)對(duì)臨時(shí)設(shè)施的安全管理，及時(shí)發(fā)現(xiàn)存在的問(wèn)題和隱患，認(rèn)真進(jìn)行整改，確保施工安全。切實(shí)加強(qiáng)安全宣傳教育和培訓(xùn)工作，增強(qiáng)從業(yè)人員安全防護(hù)和自我保護(hù)意識(shí)，自覺抵制違章指揮、違章作業(yè)行為，防止重特大事故的發(fā)生。

（二）加強(qiáng)對(duì)在建工程施工安全的監(jiān)督檢查。xx市建設(shè)行政主管部門和城市管理部門要加強(qiáng)對(duì)在建工程的監(jiān)督檢查，尤其是對(duì)臨時(shí)圍擋設(shè)施的檢查，對(duì)存在的安全隱患要采取有效措施，限期整改，對(duì)不具備安全生產(chǎn)條件的在建工程，該停的停、該關(guān)的關(guān)，決不姑息遷就。對(duì)違章占用機(jī)動(dòng)車道的工程要進(jìn)行嚴(yán)格清理，徹底解決在建工程違章占道問(wèn)題。

　　二xx年八月十日