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第一篇：無證行醫(yī)自查自糾報(bào)告
我院根據(jù)市衛(wèi)生局會(huì)議有關(guān)精神結(jié)合本院實(shí)際情況，組織全體職工認(rèn)真學(xué)習(xí)，對本轄區(qū)內(nèi)的醫(yī)療服務(wù)市場情況進(jìn)行了認(rèn)真清查?，F(xiàn)將清查情況報(bào)告如下：
一、組織院內(nèi)員工認(rèn)真學(xué)習(xí)《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《護(hù)士管理辦法》的法律、法規(guī)和規(guī)章，規(guī)范從業(yè)人員的執(zhí)業(yè)行為，提高醫(yī)療服務(wù)水平；
二、認(rèn)真開展《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》等衛(wèi)生法律法規(guī)的宣傳與教育，通過墻報(bào)、標(biāo)語、宣傳單廣泛深入地進(jìn)行宣傳，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)市場，確保人民身體健康。
三、 為了使楊木鄉(xiāng)打擊非法行醫(yī)工作做到有的放矢，衛(wèi)生院對我縣醫(yī)療市場進(jìn)行了詳細(xì)的摸底調(diào)查，對全鄉(xiāng)非法行醫(yī)狀況進(jìn)行綜合分析，確定了兩個(gè)整治和打擊重點(diǎn)。一是無證行醫(yī)，對我市醫(yī)療市場表現(xiàn)比較突出的“游醫(yī)”行醫(yī)、中醫(yī)師家庭行醫(yī)、藥店“坐堂行醫(yī)”、地下性病診所等非法行醫(yī)行為進(jìn)行了重點(diǎn)查處。二是獲證醫(yī)療機(jī)構(gòu)非法行醫(yī)，對已取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的醫(yī)療機(jī)構(gòu)依法監(jiān)管，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)超范圍執(zhí)業(yè)、醫(yī)師跨類別和超范圍執(zhí)業(yè)、任用非衛(wèi)生技術(shù)人員執(zhí)業(yè)、出租承包科室等違法行為進(jìn)行了重點(diǎn)查處。
四、我院嚴(yán)格按照主管部門的要求和核準(zhǔn)的'醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目開展醫(yī)療服務(wù)，沒有超范圍的診療科目開展，也沒有對外承包科室及其他違規(guī)項(xiàng)目，醫(yī)師和護(hù)士嚴(yán)格要求，沒有違法違規(guī)執(zhí)業(yè)；
五、為做好打擊整治工作，營造良好的醫(yī)療市場氛圍，我院組織開展了多種形式的宣傳活動(dòng)，讓群眾了解事實(shí)真相，并在醫(yī)療機(jī)構(gòu)懸掛張貼橫幅，對非法行醫(yī)人員起到了良好的震懾作用。
六、通過打擊非法行醫(yī)專項(xiàng)整治行動(dòng)，取得了一定的成績，但就衛(wèi)生院還存在以下問題：一部份醫(yī)護(hù)人員無執(zhí)業(yè)證從事醫(yī)療執(zhí)業(yè)活動(dòng)，部分見習(xí)醫(yī)生未在上級醫(yī)師的指導(dǎo)下開展執(zhí)業(yè)活動(dòng)；二是村級醫(yī)療機(jī)構(gòu)一次性醫(yī)療用品用后未進(jìn)行無害化處理，未按要求毀形和消毒。
今后我們一定加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，配合上級部門打擊非法行醫(yī)，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)市場，全心全意為人民服務(wù)，為傷病員服務(wù)，堅(jiān)決杜絕一切“不正醫(yī)療之風(fēng)”的發(fā)生和蔓延。
第二篇：中醫(yī)藥服務(wù)自查報(bào)告
近幾年來，我院為了創(chuàng)建百鎮(zhèn)千村中醫(yī)藥服務(wù)示范單位，經(jīng)過全院職工的共同努力，取得了“百鎮(zhèn)千村示范衛(wèi)生院”的稱號?，F(xiàn)將百鎮(zhèn)千村中醫(yī)藥服務(wù)自查報(bào)告如下：
一、基本情況
我鎮(zhèn)位于桐柏山南麓，屬半山區(qū)、半丘陵地帶。全鎮(zhèn)按行政區(qū)劃分為17個(gè)行政村和一個(gè)街道居委會(huì)，全鎮(zhèn)總?cè)丝?6643人。郝店鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院始建于1957年， 是一所集醫(yī)療、預(yù)防保健為一體，以西醫(yī)為主，中西結(jié)合的“一級甲等”醫(yī)院，現(xiàn)有在職職工53人，退休職工26人，在職人員中專業(yè)技術(shù)人員48人，其中副高級職稱2人，中級職稱20人，中醫(yī)專業(yè)人員5人，初級以上職稱53人。
衛(wèi)生院業(yè)務(wù)用房面積3649.15平方米，開設(shè)有內(nèi)兒科門診、外科門診、婦產(chǎn)科門診、中醫(yī)科、五官科、公共衛(wèi)生科、康復(fù)理療科、放射科、生化檢驗(yàn)科、心電圖超聲波、B超室、中西藥房、藥劑科、手術(shù)室、注射室、觀察室、急救室、內(nèi)兒科住院部、外科住院部、婦產(chǎn)科住院部等業(yè)務(wù)科室，實(shí)際開放住院病床45張。擁有彩超、彩色經(jīng)顱多普勒（TCD）、自動(dòng)麻醉機(jī)、尿液分析儀、200MAX光機(jī)、生化分析儀、電解質(zhì)分析儀、微波治療儀、高頻電刀等先進(jìn)醫(yī)療設(shè)備。
二、加大投入，科學(xué)謀劃中醫(yī)特色
今年我院投資10萬元對房屋進(jìn)行改造，使國醫(yī)堂使用面積達(dá)240平方米。設(shè)有中醫(yī)診斷室、按摩室、牽引室、功能鍛練室、針炙室，成立了中藥房，配備了腰牽引室、超短波治療儀、TDP神燈、中頻治療儀。
三、存在不足方面
1、中醫(yī)專業(yè)技術(shù)人員欠缺。特別是高年資的`中醫(yī)師，外出進(jìn)修學(xué)習(xí)的機(jī)會(huì)較少，缺乏中醫(yī)發(fā)展后勁。
2、中藥房建設(shè)發(fā)展滯后，缺乏一定數(shù)量的中藥學(xué)技術(shù)人員，對中藥飲片管理存在不足。
3、對中醫(yī)藥發(fā)展的宣傳力度不夠，廣大人民群眾對中醫(yī)藥事業(yè)的認(rèn)識不足。
四、整改措施
1、加強(qiáng)中醫(yī)藥事業(yè)的宣傳力度，提高廣大人民群從對中醫(yī)藥的認(rèn)識，讓廣大職工成為發(fā)展中醫(yī)藥事業(yè)的宣傳員。
2、加強(qiáng)中醫(yī)藥衛(wèi)生技術(shù)人員的培訓(xùn)，每年定期組織人員進(jìn)行專業(yè)技術(shù)交流學(xué)習(xí)。
3、加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，制定中醫(yī)藥的發(fā)展規(guī)劃，使中醫(yī)藥的發(fā)展惠及廣大人民群眾。
第三篇：中醫(yī)藥服務(wù)自查報(bào)告
按照《甘肅省中醫(yī)工作先進(jìn)和示范（縣）區(qū)評審細(xì)則》、《甘州區(qū)創(chuàng)建甘肅省中醫(yī)工作示范區(qū)建設(shè)規(guī)劃和實(shí)施方案》、甘州區(qū)衛(wèi)生局《關(guān)于加快全區(qū)中醫(yī)藥服務(wù)工作的實(shí)施意見》（甘區(qū)衛(wèi)發(fā)【20xx】232號）的相關(guān)要求，對創(chuàng)建甘肅省中醫(yī)工作先進(jìn)和示范（縣）區(qū)的工作情況進(jìn)行了認(rèn)真的梳理、歸納、自查、總結(jié)，現(xiàn)將我中心創(chuàng)建甘肅省中醫(yī)工作先進(jìn)和示范（縣）區(qū)的自查工作情況匯報(bào)如下：
一、中醫(yī)科室設(shè)置已完善
我中心執(zhí)業(yè)中醫(yī)師所占執(zhí)業(yè)醫(yī)師的比例為30%，其中中醫(yī)3人。所藏中草藥分別為375味，中成藥分別為96種。已設(shè)有中藥房、煎藥室、中醫(yī)診室、康復(fù)理療室等，中醫(yī)科室在治療慢性病、老年病方面如高血壓、冠心病、糖尿病等均取得較好的療效，康復(fù)理療室開展了針灸、推拿、拔罐、中藥塌漬，中藥熏洗、牽引等診療項(xiàng)目。解決了患者多年來看病難，看病貴的問題，受到居民中贊譽(yù)，已經(jīng)形成濃厚中醫(yī)康復(fù)氛圍。
二、中醫(yī)藥特色凸顯，仍需發(fā)掘和提高。
我中心于20xx年建成頸腰椎科、風(fēng)濕科、中醫(yī)正骨三個(gè)市級中醫(yī)藥重點(diǎn)?？疲嗅t(yī)特色優(yōu)勢明顯，傳統(tǒng)中醫(yī)療法和中藥利用率大幅提升。自開展創(chuàng)建中醫(yī)藥特色社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)示范區(qū)的工作以來，在應(yīng)用中醫(yī)藥和適宜技術(shù)治療居民常見病、慢性病尤其部分慢性疑難雜癥方面發(fā)揮了重要作用，在治療上我們運(yùn)用中醫(yī)藥療法或者中西醫(yī)結(jié)合療法，積極動(dòng)員患者運(yùn)用中醫(yī)藥治療、預(yù)防各種慢性病。同時(shí)在應(yīng)用中醫(yī)理論開展健康教育、制定具體有中醫(yī)藥特色的健康教育處方等方面作了有益的嘗試。積極組織舉辦健康教育講座、訂閱健康教育雜志、出刊健康教育櫥窗、印發(fā)健康教育入戶宣傳資料、添置健教設(shè)備，使中醫(yī)藥健教工作真正落到實(shí)處。
今年我中心開展具有中醫(yī)特色的健康教育4場次，發(fā)放健康教育處方20356余份，收到了較好的社會(huì)效益，居民的保健意識明顯增強(qiáng)，參加健康運(yùn)動(dòng)和健康教育積極性顯著提高，而且我們的工作受到居民的理解和支持。
三、中醫(yī)規(guī)范診療，提升中醫(yī)藥綜合服務(wù)水平
做好中醫(yī)藥社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，必須做到規(guī)范診療。我中心對門診和住院中醫(yī)病歷書寫的規(guī)范性，中醫(yī)治療經(jīng)驗(yàn)和適宜技術(shù)應(yīng)用進(jìn)行文字總結(jié)等問題制定了嚴(yán)格、系統(tǒng)的要求。中醫(yī)藥參與診療比較鮮明，體現(xiàn)了辨證論治、理法方藥。其次，加強(qiáng)中醫(yī)隊(duì)伍規(guī)范化服務(wù)能力的培養(yǎng)，需要建立和培養(yǎng)一支具有中醫(yī)特色明顯、技術(shù)過硬、服務(wù)全面的高素質(zhì)中醫(yī)藥團(tuán)隊(duì)。中心負(fù)責(zé)人高度重視這項(xiàng)工作，在中醫(yī)藥服務(wù)工作中成立了專門的工作領(lǐng)導(dǎo)小組，中心主任邢東為組長，中心副主任劉云為副組長，專門負(fù)責(zé)此工作，把它納入重要議事日程上，充分發(fā)揮中心現(xiàn)有中醫(yī)技術(shù)力量，并分批送出中心人員進(jìn)行專業(yè)知識及相關(guān)技術(shù)的培訓(xùn)，加以提高和完善綜合服務(wù)水平，使其在之后的日常工作中明確職責(zé)，落實(shí)工作，充分發(fā)揮中醫(yī)藥“廉、簡、便、驗(yàn)”傳統(tǒng)優(yōu)勢以及我們在治療慢性疑難雜癥方面技術(shù)優(yōu)勢，以滿足居民對中醫(yī)藥日益增長的需求。
四、推廣中醫(yī)藥技術(shù)，使中醫(yī)藥特色社區(qū)服務(wù)能持續(xù)、健康的開展
中醫(yī)藥數(shù)千年來在治病防病方面發(fā)揮著重要的作用，尤其在慢性疑難雜癥、殘疾康復(fù)、養(yǎng)生保健和健康教育方面優(yōu)勢凸顯，難以替代，越來越受到居民認(rèn)可和喜愛。因此，我們要有發(fā)展眼光，看到其長處和優(yōu)勢，看到發(fā)揮中醫(yī)藥和適宜技術(shù)在治療、康復(fù)、健教等方面的`重要作用。同時(shí)我們也應(yīng)看到，目前我們中醫(yī)隊(duì)伍還不健全，技術(shù)不夠全面，整體素質(zhì)不高，在開展高品位的中醫(yī)藥特色社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)方面與居民的需求，還存在著相當(dāng)差距。因此著手組建和培養(yǎng)一支高素質(zhì)、技術(shù)過硬的中醫(yī)團(tuán)隊(duì)是當(dāng)務(wù)之急，這是今后相當(dāng)一段時(shí)間內(nèi)工作的重點(diǎn)。
我們將繼續(xù)按照《甘肅省中醫(yī)工作先進(jìn)和示范（縣）區(qū)評審細(xì)則》、《甘州區(qū)創(chuàng)建甘肅省中醫(yī)工作示范區(qū)建設(shè)規(guī)劃和實(shí)施方案》、甘州區(qū)衛(wèi)生局《關(guān)于加快全區(qū)中醫(yī)藥服務(wù)工作的實(shí)施意見》的要求和部署，進(jìn)行自查，對發(fā)現(xiàn)的問題，積極制定整改措施并落實(shí)，確保創(chuàng)建成功。同時(shí)，我們要時(shí)刻謹(jǐn)記，創(chuàng)建不是目的，只是新任務(wù)的起點(diǎn)。在今后的工作，我們要中立足當(dāng)前，長期規(guī)劃，繼續(xù)改進(jìn)、完善中醫(yī)藥和適宜技術(shù)服務(wù)流程，開展規(guī)范化中醫(yī)藥服務(wù)，發(fā)揮中醫(yī)藥在為居民防病治病和健康保健中的重要作用，使中醫(yī)藥特色社區(qū)服務(wù)能持續(xù)、健康的開展，使中醫(yī)藥走進(jìn)社區(qū)，扎根社區(qū)，服務(wù)社區(qū)，花開社區(qū)，使中醫(yī)藥特色發(fā)揚(yáng)光大。
第四篇：中醫(yī)藥自查報(bào)告
根據(jù)川中醫(yī)藥發(fā)（20xx）6號《四川省中醫(yī)藥管理局關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)中醫(yī)醫(yī)院持續(xù)改進(jìn)活動(dòng)的通知》，結(jié)合我院二級甲等中醫(yī)醫(yī)院評審中存在的問題，我院及時(shí)組織學(xué)習(xí)國家中醫(yī)藥管理局《實(shí)施方案》和《實(shí)施細(xì)則》等相關(guān)文件，召開動(dòng)員大會(huì)，成立領(lǐng)導(dǎo)小組，制定實(shí)施方案，全院上下共同參與，對照細(xì)則分解任務(wù)，責(zé)任落實(shí)到人，全面實(shí)施自查整改，但仍有17條整改落實(shí)不到位，需扣分55.5分，自查得分944.5分，具體細(xì)則自查如下。
一、發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的措施（50分，得分40分）
（一）醫(yī)院落實(shí)發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的具體措施
1、醫(yī)院年度工作計(jì)劃中有應(yīng)用國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的中醫(yī)臨床路徑和診療方案的具體措施，并在臨床中落實(shí)。
2、醫(yī)院科室綜合考核指標(biāo)中有應(yīng)用國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的中醫(yī)臨床路徑和診療方案相關(guān)指標(biāo)，并已落實(shí)。
（二）建立并不斷完善行為規(guī)范體系，形成富含中醫(yī)藥文化特色的服務(wù)文化和管理文化
1、中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師門診診療行為較規(guī)范，能夠體現(xiàn)中醫(yī)理念和思維。
2、制定了體現(xiàn)中醫(yī)醫(yī)院特點(diǎn)的規(guī)章制度和《員工手冊》，但開展培訓(xùn)不到位。
（三）加強(qiáng)中醫(yī)對口支援及中醫(yī)適宜技術(shù)推廣工作
1、開展中醫(yī)適宜技術(shù)推廣、人員交流、優(yōu)勢病種中醫(yī)診療方案推廣等中醫(yī)對口支援工作。
和明月鎮(zhèn)、常樂鎮(zhèn)、回水鄉(xiāng)進(jìn)行對口支援，并推廣中醫(yī)適宜技術(shù)，每年派出中醫(yī)骨干，下基層進(jìn)行指導(dǎo)，并接受我院的培訓(xùn)。
2、暫時(shí)沒有加入國家中醫(yī)適宜技術(shù)視頻網(wǎng)絡(luò)平臺，無法參加相1關(guān)視頻會(huì)議,接受遠(yuǎn)程技術(shù)指導(dǎo)。
二、隊(duì)伍建設(shè)（60分，得分51.5分）
（一）落實(shí)加強(qiáng)中醫(yī)藥人員配備的相關(guān)措施，中醫(yī)藥人員配備符合要求。
1、中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師（含執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師）占執(zhí)業(yè)醫(yī)師比例≥60%。
2、中藥專業(yè)技術(shù)人員的配備與醫(yī)院的規(guī)模和業(yè)務(wù)需求相適應(yīng)，中藥專業(yè)技術(shù)人員占藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員的比例≥60%。
3、院級領(lǐng)導(dǎo)中中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員的比例≥60%。
4、臨床科室科主任（口腔科、麻醉科除外）中有具備中級中醫(yī)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格、從事相關(guān)專業(yè)工作6年以上的中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師或經(jīng)過西學(xué)中培訓(xùn)的非中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師。臨床科室科主任符合科室建設(shè)與管理指南的相關(guān)要求。
5、醫(yī)院近年來加強(qiáng)中醫(yī)藥人員結(jié)構(gòu)的調(diào)整及優(yōu)化、加強(qiáng)中醫(yī)藥人才隊(duì)伍建設(shè)，在人才招聘中以中醫(yī)藥專業(yè)為主。
（二）護(hù)理人力資源配備與醫(yī)院的`功能和任務(wù)一致
1、病房護(hù)理人員與病區(qū)實(shí)際開放床位數(shù)的比例未能達(dá)到0.4:1；
2、ICU護(hù)理人員與床位數(shù)的比例達(dá)到2.5:1；
3、手術(shù)室護(hù)理人員與手術(shù)間之比達(dá)到3:1。
（三）每年度認(rèn)真開展以中醫(yī)藥知識與技能為主的醫(yī)師考核工作。并認(rèn)真組織參加國家每兩年一度的國家級執(zhí)業(yè)醫(yī)師定期考核工作。
（四）積極開展中醫(yī)藥人員中醫(yī)藥繼續(xù)教育與培訓(xùn)及非中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師中醫(yī)藥基本知識與技能培訓(xùn)。
1、醫(yī)院根據(jù)實(shí)際情況，認(rèn)真組織院內(nèi)中醫(yī)藥人員積極參加省、市等各級中醫(yī)藥組織的培訓(xùn)，接受中醫(yī)藥繼續(xù)教育培訓(xùn)達(dá)到100%。每年組織臨床科室非中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師參加中醫(yī)藥基本知識與技能的培訓(xùn)，并在培訓(xùn)后實(shí)施考核，考核比例達(dá)到100%。
2、醫(yī)院根據(jù)國家中醫(yī)藥管理局醫(yī)政司制定的《中醫(yī)臨床路徑―22個(gè)專業(yè)95個(gè)病種》，制定我院的臨床路徑培訓(xùn)計(jì)劃，并適時(shí)在院內(nèi)培訓(xùn)；各科室根據(jù)科室情況積極開展中醫(yī)臨床路徑工作。
3、醫(yī)院醫(yī)務(wù)科認(rèn)真組織實(shí)施醫(yī)院繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育計(jì)劃，要求中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師掌握中醫(yī)基礎(chǔ)理論、基本知識與基本技能，并適時(shí)用于臨床；要求各科室醫(yī)務(wù)人員努力提高對本科常見病、多發(fā)病、疑難病和急危重癥中西醫(yī)診斷與鑒別診斷。
4、護(hù)理人員系統(tǒng)接受中醫(yī)藥知識和技能崗位培訓(xùn)（培訓(xùn)時(shí)間≥100學(xué)時(shí)）的比例≥70%，但技術(shù)檔案內(nèi)容不夠全面。
5、醫(yī)院開展國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的中醫(yī)護(hù)理方案培訓(xùn)，制定了培訓(xùn)計(jì)劃，定期考核，措施落實(shí)基本到位。但對中醫(yī)護(hù)理方案的了解不夠。
三、科室建設(shè)與管理（180分，得分166分）
（一）醫(yī)院名稱和科室命名規(guī)范
1、醫(yī)院和臨床科室命名符合規(guī)定。
2、醫(yī)院張掛的榮譽(yù)稱號符合規(guī)定。
（二）按照中醫(yī)醫(yī)院臨床科室建設(shè)與管理指南的相關(guān)要求，加強(qiáng)科室建設(shè)與管理，加強(qiáng)重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)。
1、門診、病房、急診的設(shè)置、設(shè)施基本符合相關(guān)要求。
2、人員結(jié)構(gòu)欠合理，科室主任、護(hù)士長配備能滿足科室建設(shè)與管理的需要。
3、不同層次中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師的中醫(yī)臨床水平和能力達(dá)到要求。
4、按照相關(guān)要求開展中醫(yī)特色服務(wù)項(xiàng)目。
5、上級醫(yī)師正確指導(dǎo)下級醫(yī)師開展中醫(yī)臨床診療活動(dòng)。
6、及時(shí)開展病例討論，提高中醫(yī)診治急危重癥、疑難病的水平。
（三）積極配備應(yīng)用中醫(yī)診療設(shè)備，積極開展中醫(yī)診療技術(shù)項(xiàng)目、3中醫(yī)綜合治療。
1、按照《中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備配置標(biāo)準(zhǔn)》有關(guān)要求，合理配置、應(yīng)用中醫(yī)診療設(shè)備，全院13類26個(gè)品種的中醫(yī)診療設(shè)備。
2、開展中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目≥45種。
3、今年1-6月采用非藥物中醫(yī)技術(shù)治療人次占醫(yī)院門診總?cè)舜蔚谋壤?0%。
4、門診設(shè)立中醫(yī)綜合治療區(qū)。設(shè)立中醫(yī)綜合治療室的科室數(shù)達(dá)到了開設(shè)病房的臨床科室總數(shù)的50%，中醫(yī)綜合治療區(qū)建設(shè)符合相關(guān)要求。
（四）門診中藥處方數(shù)、中藥飲片處方數(shù)占門診處方總數(shù)及中藥飲片處方數(shù)與門診人次的比例達(dá)到規(guī)定要求。
1、暫無常年應(yīng)用的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑。
2、門診處方中，中藥（飲片、中成藥、醫(yī)院制劑）處方比例≥58%。
3、中藥飲片處方占門診處方總數(shù)的比例≥28.5%。
（五）參照中醫(yī)醫(yī)院環(huán)境形象建設(shè)范例，開展臨床科室環(huán)境形象建設(shè)
1、門診走廊、候診區(qū)宣傳中醫(yī)藥知識，使用中醫(yī)病名和中醫(yī)術(shù)語，并與所在科室的中醫(yī)藥特色相結(jié)合宣傳中醫(yī)藥相關(guān)知識。
2、住院部走廊宣傳中醫(yī)藥知識，使用中醫(yī)病名和中醫(yī)術(shù)語，并與所在科室的中醫(yī)藥特色相結(jié)合宣傳中醫(yī)藥相關(guān)知識。
3、中藥候藥區(qū)有宣傳中醫(yī)藥相關(guān)知識。
（六）按照中醫(yī)醫(yī)院治未病科建設(shè)與管理指南要求規(guī)范提供治未病服務(wù)。
1、治未病科基礎(chǔ)設(shè)施、設(shè)備、人員配備等符合要求。
2、開展中醫(yī)體檢和評估，提供治未病干預(yù)服務(wù)（包括中醫(yī)健康教育和指導(dǎo)、中醫(yī)技術(shù)方法干預(yù)等）。
3、制定了2個(gè)病種高危人群中醫(yī)治未病服務(wù)技術(shù)方案，并實(shí)施。
4、收集整理治未病服務(wù)的健康管理資料。
四、中醫(yī)臨床路徑和中醫(yī)診療方案推廣實(shí)施（540分，得分533分）
（一）實(shí)施國家中醫(yī)藥管理局制定的中醫(yī)臨床路徑。定期對臨床路徑實(shí)施情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，不斷完善和改進(jìn)。
1、住院科室積極開展中醫(yī)臨床路徑工作，每科室實(shí)行中醫(yī)臨床路徑管理的病種達(dá)1個(gè)以上，全院達(dá)到9個(gè)，并根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況制定中醫(yī)臨床路徑實(shí)施方案。
2、醫(yī)院為保障臨床路徑工作的實(shí)施，制定《蓬溪縣健順王中醫(yī)（骨科）醫(yī)院臨床路徑實(shí)施方案》，保障中醫(yī)臨床路徑在臨床診療活動(dòng)中得到應(yīng)用。
3、每月要求各科室中醫(yī)臨床路徑實(shí)施情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，并認(rèn)真分析實(shí)施過程中存在的問題，及時(shí)調(diào)整實(shí)施方案，必要時(shí)調(diào)整病種；每年度從入組率、完成率、療效評價(jià)等方面分析臨床路徑工作實(shí)施情況。
（二）在國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的中醫(yī)診療方案基礎(chǔ)上，結(jié)合本院實(shí)際實(shí)施中醫(yī)診療方案，總結(jié)評價(jià)中醫(yī)臨床療效。
1、在國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的中醫(yī)診療方案基礎(chǔ)上，結(jié)合本院實(shí)際，各科室都選擇了3個(gè)以上重點(diǎn)病種組織實(shí)施。并按要求認(rèn)真實(shí)施中醫(yī)診療方案。
2、按照國家中醫(yī)藥管理局相關(guān)要求，對診療方案實(shí)施情況及中醫(yī)優(yōu)勢病種的中醫(yī)療效進(jìn)行分析、總結(jié)及評估。
3、大多數(shù)中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師熟練掌握本科中醫(yī)診療方案和臨床路徑，正確應(yīng)用并不斷提高臨床療效。
（三）在國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的中醫(yī)護(hù)理方案的基礎(chǔ)上，結(jié)合本院實(shí)際實(shí)施優(yōu)勢病種中醫(yī)護(hù)理方案，積極開展辨證施護(hù)和中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作。
1、在國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的中醫(yī)護(hù)理方案中選擇優(yōu)勢病種20個(gè)組織實(shí)施。
2、組織落實(shí)中醫(yī)護(hù)理方案，體現(xiàn)辨證施護(hù)，但執(zhí)行不夠全面。
3、各科室至少開展了3項(xiàng)以上中醫(yī)護(hù)理技術(shù)。
五、藥事管理（60分，得分54分）
（一）制定中藥飲片質(zhì)量控制體系，確保中藥飲片質(zhì)量。
1、建立中藥飲片采購供應(yīng)制度，供應(yīng)商資質(zhì)齊全，采購程序符合相關(guān)規(guī)定。
2、制定各供藥企業(yè)藥品質(zhì)量評估管理細(xì)則，采取質(zhì)量評估措施。醫(yī)院根據(jù)對供藥企業(yè)的評估結(jié)果及時(shí)調(diào)整供應(yīng)單位和供應(yīng)方案。
3、購進(jìn)國家實(shí)行批準(zhǔn)文號管理的中藥飲片，驗(yàn)證注冊證書復(fù)印件存檔備查。
4、中藥飲片驗(yàn)收制度健全并落實(shí)到位，入庫記錄與不合格中藥飲片的退貨記錄完整。
5、中藥飲片儲(chǔ)存管理規(guī)范，有保證質(zhì)量的管理制度和設(shè)施條件，做到定期養(yǎng)護(hù)并記錄。
（二）按照要求積極使用小包裝中藥飲片。小包裝中藥飲片品種達(dá)到304種。
（三）制定并落實(shí)處方點(diǎn)評制度，合理應(yīng)用抗菌藥物。
1、沒有配備專職從事臨床藥學(xué)工作的藥師。
2、按照《醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范（試行）》的要求制定醫(yī)院處方點(diǎn)評制度，組織健全，責(zé)任明確，有處方點(diǎn)評實(shí)施細(xì)則和執(zhí)行記錄。定期對中藥處方（病歷）進(jìn)行評價(jià)，規(guī)范處方（用藥醫(yī)囑）開具、審核、調(diào)配、核發(fā)、用藥指導(dǎo)等行為，發(fā)布結(jié)果，對不合理處方進(jìn)行干預(yù)。
3、醫(yī)院將臨床科室抗菌藥物合理用藥情況納入醫(yī)療質(zhì)量管理考核指標(biāo)，實(shí)行獎(jiǎng)懲管理,并落實(shí)到位。
4、醫(yī)院制定抗菌藥物臨床應(yīng)用和管理實(shí)施細(xì)則、抗菌藥物分級管理制度，并檢查落實(shí)情況。
5、抗菌藥物使用強(qiáng)度（DDD）、門診患者抗菌藥物使用率、住院患者抗菌藥物使用率、Ⅰ類切口預(yù)防性抗菌藥物使用率均高于國家標(biāo)準(zhǔn)。
六、其他（110分，得分97分）
（一）依法開展執(zhí)業(yè)活動(dòng)，加強(qiáng)醫(yī)院信息化建設(shè)。
1、在國家醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范的框架內(nèi)開展診療活動(dòng)。
2、醫(yī)院20xx年將信息化建設(shè)列入醫(yī)院建設(shè)的總體目標(biāo)，并指定專人負(fù)責(zé)信息管理，制定相關(guān)管理制度，保障信息化工作的實(shí)施。
（二）制定并落實(shí)保證患者安全的查對制度，手術(shù)安全核查、風(fēng)險(xiǎn)評估制度，危急值班報(bào)告制度等核心制度。
1、在診療活動(dòng)中，認(rèn)真執(zhí)行查對制度，至少同時(shí)使用姓名、年齡來識別患者身份。
2、已建立手術(shù)安全核查、風(fēng)險(xiǎn)評估制度與工作流程，并認(rèn)真執(zhí)行，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤。
3、根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況確定“危急值”項(xiàng)目，建立“危急值”管理制度與工作流程，相關(guān)人員熟悉并遵循上述制度和工作流程，醫(yī)技部門相關(guān)人員知曉本部門“危急值”項(xiàng)目及內(nèi)容，能夠有效識別和確認(rèn)“危急值”。
且將以上工作納入每月醫(yī)療質(zhì)量控制管理系統(tǒng)，做到及時(shí)監(jiān)管，發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)整改。
（三）加強(qiáng)醫(yī)院檢驗(yàn)、影像、病理質(zhì)量與安全管理，開展室內(nèi)質(zhì)量控制并落實(shí)到位。
1、建立醫(yī)院檢驗(yàn)質(zhì)量與安全管理小組，制定質(zhì)量與安全管理計(jì)劃和質(zhì)量控制指標(biāo)。
2、實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行生物安全分區(qū)不合理。
3、開展多場地檢測統(tǒng)一質(zhì)量管理工作。所有POCT項(xiàng)目均開展室內(nèi)質(zhì)控和院內(nèi)比對實(shí)驗(yàn)，參加室間質(zhì)評。
4、根據(jù)醫(yī)院規(guī)模和任務(wù)配備醫(yī)學(xué)影像技術(shù)人員，人員梯隊(duì)結(jié)構(gòu)合理。
5、醫(yī)學(xué)影像診斷報(bào)告及時(shí)、規(guī)范，有審核制度與流程。
6、手術(shù)后的病理學(xué)檢查有明確的規(guī)定與流程；送外院病理有協(xié)議和工作機(jī)制完善。
（四）加強(qiáng)臨床用血過程管理，嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，促進(jìn)臨床安全、有效、科學(xué)用血。
1、每年認(rèn)真開展對臨床醫(yī)護(hù)人員獻(xiàn)血法等輸血知識的教育與培訓(xùn)，制定了院內(nèi)輸血工作規(guī)范和流程。
2、制定了臨床用血前評估和用血后效果評價(jià)制度，嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，做到安全、有效、科學(xué)用血。并認(rèn)真組織實(shí)施。
（五）按照要求開展醫(yī)院感染管理工作，落實(shí)重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群、高危險(xiǎn)因素的醫(yī)院感染監(jiān)測與防控工作。
1、成立醫(yī)院感染管理委員會(huì)，設(shè)置獨(dú)立的院感科，負(fù)責(zé)醫(yī)院感染管理日常工作。
2、加強(qiáng)醫(yī)院衛(wèi)生間等環(huán)境衛(wèi)生管理工作。
3、根據(jù)國家法規(guī)，結(jié)合醫(yī)院的具體情況，制定全院和不同部門（如手術(shù)室、口腔科、消毒供應(yīng)中心、產(chǎn)房等）的消毒與隔離制度，并落實(shí)到位。
4、開展重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素的監(jiān)測。重點(diǎn)部門（手術(shù)室、產(chǎn)房、供應(yīng)室等）分區(qū)、布局欠合理，不能完全符合院感要求。對下呼吸道、手術(shù)部位、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路等主要部位感染有具體預(yù)防控制措施并實(shí)施。
（六）實(shí)行責(zé)任制整體護(hù)理，開展護(hù)理崗位管理，為患者提供 8連續(xù)、全程的基礎(chǔ)護(hù)理和專業(yè)技術(shù)服務(wù)，優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)落實(shí)到位。
1、醫(yī)院有優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)規(guī)劃、目標(biāo)及實(shí)施方案，有推進(jìn)開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的保障制度和措施及考評激勵(lì)機(jī)制，但措施落實(shí)不到位。
2、優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)覆蓋率達(dá)到60%。
3、根據(jù)“以病人為中心”的整體護(hù)理工作模式，制定實(shí)施方案，體現(xiàn)護(hù)理人員工作中的責(zé)任制，護(hù)理人員掌握相關(guān)的知識，并結(jié)合患者實(shí)際情況實(shí)施護(hù)理。
（七）對二級甲等中醫(yī)醫(yī)院評審中發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行整改。
1、根據(jù)醫(yī)院評審中發(fā)現(xiàn)的問題制定了整改計(jì)劃和措施。
2、制定的整改措施正逐條實(shí)施，部分已落實(shí)到位。
七、存在的問題
根據(jù)評分細(xì)則，我院認(rèn)真組織自查，對存在的暫時(shí)無法解決的問題，認(rèn)真梳理、匯總為以下12條。
1、制定了體現(xiàn)中醫(yī)醫(yī)院特點(diǎn)的規(guī)章制度和《員工手冊》，但開展培訓(xùn)不夠。
2、暫時(shí)沒有加入國家中醫(yī)適宜技術(shù)視頻網(wǎng)絡(luò)平臺
3、病房護(hù)理人員與病區(qū)實(shí)際開放床位數(shù)的比例沒達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)
4、護(hù)理人員系統(tǒng)接受中醫(yī)藥知識和技能崗位培訓(xùn)的檔案內(nèi)容不全面，優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的措施到位不夠。
5、對中醫(yī)護(hù)理方案的了解和執(zhí)行不夠全面
6、無中藥制劑
7、門診處方中，中藥處方比例只有58%；中藥飲片處方占門診處方總數(shù)比例只有28.5%。
8、個(gè)別醫(yī)生需提高正確應(yīng)用中醫(yī)診療方案
9、醫(yī)院的人員結(jié)構(gòu)配置欠合理，暫時(shí)沒有配備專職從事臨床藥學(xué)工作的藥師。
10、抗菌藥物使用強(qiáng)度（DDD）、門診患者抗菌藥物使用率、住院患者抗菌藥物使用率、Ⅰ類切口預(yù)防性抗菌藥物使用率均高于國家標(biāo)準(zhǔn)。
11、重點(diǎn)部門布局不符合院感要求，實(shí)驗(yàn)室生物安全分區(qū)不合理。
12、對醫(yī)院評審中發(fā)現(xiàn)的問題,因房屋條件有限等原因還沒有完全整改到位。
第五篇：無證行醫(yī)自查自糾報(bào)告
為進(jìn)一步加強(qiáng)全縣醫(yī)療服務(wù)市場監(jiān)督管理，嚴(yán)厲打擊非法行醫(yī)行為，更好地保障人民群眾的健康權(quán)益，按照縣衛(wèi)生局《關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)州衛(wèi)生局的通知》（瑪衛(wèi)字[20xx]200號）精神，在全縣開展打擊非法行醫(yī)專項(xiàng)行動(dòng)。
7月24至27日，縣衛(wèi)生監(jiān)督所在所長的帶領(lǐng)下開展打擊非法行醫(yī)專項(xiàng)行動(dòng)，重點(diǎn)整治未取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》擅自開展活動(dòng)的“黑診所”、無任何行醫(yī)資格的游醫(yī)、假醫(yī)以及借助虛假宣傳招搖撞騙及其他診療活動(dòng)的'“地下診所”等非法行醫(yī)活動(dòng)、打擊生活美容院開展醫(yī)療美容的違法行為、打擊醫(yī)療機(jī)構(gòu)聘用非醫(yī)務(wù)人員行醫(yī)、出租科室、外包科室等行為。
縣衛(wèi)生監(jiān)督所根據(jù)日常掌握的全縣醫(yī)療市場狀況，并集中精力，采取拉網(wǎng)式摸底排查方法，對全縣個(gè)體診所從業(yè)人員資質(zhì)、醫(yī)療許可執(zhí)業(yè)范圍進(jìn)行了檢查；同時(shí)檢查了各個(gè)診所的傳染病登記、治療室消毒管理、醫(yī)療廢物處置等情況，檢查中取締無任何行醫(yī)資格非法從事拔牙鑲牙的“游醫(yī)”一處。此次共檢查醫(yī)療機(jī)構(gòu)12家，出動(dòng)車輛4臺次，出動(dòng)衛(wèi)生監(jiān)督人員20人次。
通過打擊非法行醫(yī)專項(xiàng)整治行動(dòng)，進(jìn)一步加強(qiáng)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的規(guī)范化管理，使醫(yī)療服務(wù)市場秩序得到進(jìn)一步改善，切實(shí)維護(hù)了人民群眾健康權(quán)益。
