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第一篇：醫(yī)院管理自查報告

消防工作是單位一項重要的日常工作，關(guān)系到財產(chǎn)安全、人身安全、社會穩(wěn)定和經(jīng)濟發(fā)展。當前是火災(zāi)高發(fā)期，各類不安全因素增多，極易誘發(fā)火災(zāi)事故。遵照成都市公安消防局的消防安全培訓(xùn)指示，本著對單位負責、對醫(yī)務(wù)人員負責、對患者負責和對社會負責的態(tài)度，醫(yī)院于5月20日對全院消防設(shè)施進行了全面的檢查?，F(xiàn)將本次檢查和整改情況匯報如下。

一、自查情況

（一）醫(yī)院各樓層和各病區(qū)、辦公區(qū)安全通道指示標示完整、清楚。應(yīng)急燈無損壞，電源良好，能夠達到疏散要求。

（二）全院共備有干粉滅火器14個，消防栓4個。消防栓每層樓1個，滅火器平均每層樓4個。經(jīng)檢查均可正常使用。

（三）全院的電線線路去年進行整體改造，電線、開關(guān)、插座、電閘均是重新購買按照相關(guān)標準安裝而成。病房禁止病員燒水煮飯，現(xiàn)電線線路狀良好。

（四）各樓層消防管道通暢、有充足的水源，管線布局全理，能正常工作，達到消防安全的要求。

（五）醫(yī)院消防工作防范制度尚不健全。

二、當前消防態(tài)勢評估

通過這次檢查發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院消防工作總體上較好，但仍暴露出很多不足，存在一些消防安全隱患。最為突出的`是滅火器數(shù)量不夠，在重點部位上還沒有配備，不能使用的沒有及時進行更換。再者是消防安全防范制度不全、部分工作人員消防安全常識不足、消防意識不強、自我防護能力欠缺。

三、整改措施

（一）把消防安全工作做為一項重要工作來抓，主要領(lǐng)導(dǎo)親自布署，業(yè)務(wù)院長親手抓。重點部位責任到人。門診由內(nèi)外科和放射科負責；住院部由住院部醫(yī)生負責；辦公區(qū)和職工食堂由院事務(wù)長負責。

（二）醫(yī)院建立火災(zāi)巡查、處置制度，發(fā)現(xiàn)火災(zāi)隱患第一人必須及時處理、上報。滅火救災(zāi)時要全員動手，通力合作，共同進行救災(zāi)。

（三）配備14個干粉滅火器，在重點布位安放。一樓安放4個，二樓住院部4個、三層住院部4個，職工食堂2個。現(xiàn)有能夠使用滅火器12個，準備購買2個。

（四）不定期在全院進行消防安全檢查活動，發(fā)現(xiàn)安全隱患及時處理，捕滅安全隱患苗頭。

（五）在全院開展以消防法律法規(guī)和消防安全常識為主要內(nèi)容的宣傳教育活動，加強對單位消防責任人的教育培訓(xùn)，增強消防意識，強化消防能力，提高自我保護能力。

第二篇：醫(yī)院自查報告

　　為加強本身的工作質(zhì)量、典范醫(yī)療行動、清除安定隱患、保險患者救治安定，本人根據(jù)根據(jù)兒科這一變亂及本科室的詳細環(huán)境，進行了嚴厲的自查自糾工作。現(xiàn)將有關(guān)自查環(huán)境報告請教以下：

1.醫(yī)療風險意識差。

2.法律意識稀薄。

3.醫(yī)患雷同技巧不敷。

4.團隊互助見解不強。

5.專業(yè)技巧程度有待進一步進步。

針對上述幾點我們應(yīng)做到：

1.在工作中必須嚴厲服從醫(yī)療衛(wèi)生辦理法律、行政標準、部分規(guī)章和診療賜顧幫襯護士典范、老例，堅守醫(yī)療辦事職業(yè)操行。

2.反復(fù)進修醫(yī)療衛(wèi)生法律、標準、規(guī)章和診療賜顧幫襯護士典范、老例，進步本身法律意識，典范賜顧幫襯護士執(zhí)業(yè)行動。

3.在醫(yī)療賜顧幫襯護士活動中，該當將患者的病情、醫(yī)療辦法（醫(yī)治或手術(shù)方案、查抄項目、藥品種類等）、醫(yī)療風險（并發(fā)癥、不測、藥品副效用等）照實告知患者，及時解答其詢問，嚴禁用刺激性說話或?qū)颊叩腵疾病醫(yī)治和病愈產(chǎn)生不良感化的說話，注意講話的方法、方法與技巧。

4.精確利用病人或親屬知情告知書和授權(quán)拜托書。

5.精確謄寫賜顧幫襯護士文件，必須做到客觀、真正、精確、及時、完好。不得采取刮、粘、涂等方法粉飾或去除本來的筆跡。

6.加強團隊互助精神，內(nèi)部要協(xié)同醫(yī)|學(xué)教育網(wǎng)搜集整理。

7.要自動進修進步的醫(yī)學(xué)知識，進步本身的專業(yè)技巧程度，進步醫(yī)療質(zhì)量，為患者服好務(wù)，同時應(yīng)增強人文知識和禮儀知識的進修和培養(yǎng)，加強本身的雷同技巧。

8.對患者要有責任心、仁愛之心；熟記核心醫(yī)療軌制，并在實際的臨床工作中嚴厲履行。

9.在執(zhí)業(yè)活動中要做到：

說話要注意；交代要明白。

查抄要細致；記錄要完好。

軌制要嚴厲；技巧要諳練。

操縱要典范；救助要到位。

內(nèi)部要協(xié)同；責任心要強。

第三篇：醫(yī)療安全自查報告

醫(yī)療安全自查報告

為了認真貫徹落實市衛(wèi)生局關(guān)于做好上半年醫(yī)療安全專項檢查活動方的精神安排，以病人為中心，進一步加強醫(yī)療質(zhì)量、規(guī)范醫(yī)療行為、消除安全隱患、保障患者就醫(yī)安全，我所對照《醫(yī)院管理評價指南（2008）年版》和陜西省有關(guān)衛(wèi)生所的評審標準，進行了嚴格的自查自糾工作?，F(xiàn)將有關(guān)自查情況匯報如下：

一、全員重視，認真組織安排：

我所自收到《蓮湖區(qū)衛(wèi)生局轉(zhuǎn)發(fā)〈衛(wèi)生部關(guān)于2008—2009年“以病人為中心”醫(yī)療安全百日專項檢查活動安排方案的通知〉》后，全體員工非常重視，迅速召開了全體員工會議，對自查工作進行認真安排。按照《醫(yī)院管理評價指南（2008）年版》和陜西省關(guān)于衛(wèi)生所審核的相關(guān)規(guī)定認真細致的安排自查自糾工作。由兩名醫(yī)師負責醫(yī)療機構(gòu)合法性、行醫(yī)資格、內(nèi)科診療范圍、醫(yī)療文書以及各種規(guī)章制度的自查，而護士主要負責日常護理工作及醫(yī)療廢棄物的自查，力求以本次活動為契機，強化質(zhì)量安全意識，堅持安全第一，質(zhì)量第一，規(guī)范醫(yī)療行為，切實覆行職責，嚴格執(zhí)行核心制度，細化過程管理，真正提高我所的醫(yī)療質(zhì)量水平。

二、自查基本情況

（一）機構(gòu)自查情況：單位全稱為“西安蓮湖旭輝診所”， 性質(zhì)為個體，位于西安市蓮湖區(qū)勞動西路五號院一號門面房；主要負責人：丁旭輝。具有蓮湖區(qū)衛(wèi)生局頒發(fā)的《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，執(zhí)業(yè)許可證號：PDY60156061010417D2112，有效期限至2010年6月30日。我所對《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》實行了嚴格管理，從未進行過涂改、買賣、轉(zhuǎn)讓、租借?，F(xiàn)有床位3張，診療科目為內(nèi)科；業(yè)務(wù)用房面積68平方米。

（二）人員自查情況：我所現(xiàn)有醫(yī)師2名，護士1名，均取得相關(guān)執(zhí)業(yè)資格并注冊，同時在蓮湖區(qū)衛(wèi)生局備案，屬合法行醫(yī)，開業(yè)一年來，從未多范圍注冊開展執(zhí)業(yè)活動或非法出具過《醫(yī)學(xué)證明書》；從未使用未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格、護士執(zhí)業(yè)資格的人員或一證多地點注冊的醫(yī)師從事醫(yī)療活動，也從未使用執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師單獨執(zhí)業(yè)；所屬醫(yī)護人員均掛牌上崗，并設(shè)立了監(jiān)督欄對外公開。

（三）診療范圍的自查：我所是蓮湖區(qū)衛(wèi)生局批準建立的一所個體所有制的醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)，注冊執(zhí)業(yè)范圍是內(nèi)科疾病的診療，自成立以來，嚴格按照相關(guān)制

1 度法規(guī)行醫(yī)，全部醫(yī)療活動都在內(nèi)科診療范圍之內(nèi)，從不進行與執(zhí)業(yè)范圍不相關(guān)的診療活動，從未超出核準登記的執(zhí)業(yè)范圍，從未以任何形式發(fā)布醫(yī)療廣告，，并遵守有關(guān)法律、行政法規(guī)和國務(wù)院衛(wèi)生行政部門制定的醫(yī)療技術(shù)常規(guī)和搶救與轉(zhuǎn)診制度，無對內(nèi)對外承包或出租情況，從未片面追求經(jīng)濟利益而違法開展業(yè)務(wù)范圍以外的診療活動。

（四）提高服務(wù)質(zhì)量：按照衛(wèi)生行政部門的有關(guān)規(guī)定、標準加強醫(yī)療質(zhì)量管理，實施醫(yī)療質(zhì)量保證方案；定期檢查、考核各項規(guī)章制度和各級各類人員崗位責任制的執(zhí)行和落實情況，確保醫(yī)療安全和服務(wù)質(zhì)量，不斷提高服務(wù)水平。

（五）院內(nèi)交叉感染管理情況：院內(nèi)感染以及交叉感染是我所防范的重點，建立和完善了醫(yī)療廢物處理管理、院內(nèi)感染和消毒管理、廢物泄漏處理方案等有關(guān)規(guī)章制度，有專人對醫(yī)療廢物的來源、種類、數(shù)量等進行完整記錄，定期對重點部位開展消毒效果監(jiān)測，配制的消毒液標簽標識清晰、完整、規(guī)范。

（六）固體醫(yī)療廢物處理情況：對所有醫(yī)療廢物進行了分類收集，按規(guī)定對污物暫存時間有警示標識，污物容器進行了密閉、防刺，污物暫存處做到了“五防”，醫(yī)療廢物運輸轉(zhuǎn)送有專人負責并有簽字記錄。

（七）一次性使用醫(yī)療用品處理情況：所有一次性使用醫(yī)療用品用后做到了浸泡消毒、毀型后由西安市醫(yī)療廢物集中處置中心（西安市衛(wèi)達實業(yè)發(fā)展有限公司）收集，進行無害化消毒、焚化處理，并有詳細的醫(yī)療廢物交接記錄，無轉(zhuǎn)賣、贈送等情況。所有操作人員均進行過培訓(xùn)，并具有專用防護設(shè)施設(shè)備。

（八）醫(yī)療文書的自查，醫(yī)療文書不僅是日常醫(yī)療事件的真實記錄，而且具有法律效力，在保護患者的醫(yī)療安全以及診所行醫(yī)合法性和自我保護方面發(fā)揮者重要的作用，所以，對于我所的日常醫(yī)療文書必須進行規(guī)范化，嚴格按照衛(wèi)生部有關(guān)醫(yī)療文書書寫的規(guī)則來寫，并在全體員工之間進行交流，對于不清楚的地方，及時到西安市中心醫(yī)院和交大醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院向相關(guān)專家教授請教，通過此次的自查活動，使得所有醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療文書書寫全部符合國家及西安市的相關(guān)標準。

（九）疫情管理報告情況：我所建立了嚴格的疫情管理及上報制度，規(guī)定了專人負責疫情管理，疫情登記簿內(nèi)容完整，疫情報告卡填寫規(guī)范，疫情報告每月開展一次自查處理，無漏報或遲報情況發(fā)生。

（十）藥品管理自查情況：經(jīng)查我所從未使用過假劣、過期、失效以及違禁藥品，嚴格對照《醫(yī)院管理評價指南（2008）年版》和陜西省關(guān)于衛(wèi)生所評審的有關(guān)標準，全體醫(yī)務(wù)人員針對執(zhí)行崗位職責制度、診療標準及護理操作規(guī)范、工作責任心、工作質(zhì)量、服務(wù)等方面進行了自查，并向蓮湖區(qū)衛(wèi)生局提交自查報告。

三、存在問題

一是由于經(jīng)費不足，有些醫(yī)療設(shè)備得不到及時維修或更新，一定程度上影響了相關(guān)業(yè)務(wù)的深入開展；二是有經(jīng)驗的高級專業(yè)技術(shù)人員缺乏，業(yè)務(wù)人員到上級醫(yī)療機構(gòu)進修的機會不多，知識更新的周期長，一定程度上影響了服務(wù)水平向更高層次提高等。

我所一定以此次“以病人為中心”醫(yī)療安全百日專項檢查活動為契機，進一步深入開展“以病人為中心，以提高醫(yī)療質(zhì)量為主題”的醫(yī)療管理活動，強化管理措施，優(yōu)化人員素質(zhì)，求真務(wù)實，開拓創(chuàng)新，不斷提社區(qū)高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和技術(shù)服務(wù)水平，為創(chuàng)建“平安診所、和諧蓮湖”做出自己應(yīng)有的貢獻。

西安蓮湖旭輝診所

2009年2月

第四篇：醫(yī)院管理自查報告

為了進一步加強醫(yī)療質(zhì)量安全，切實樹立“以病人為中心”的醫(yī)療服務(wù)理念，創(chuàng)建“平安醫(yī)院”，深入開展“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”，我院開展了醫(yī)療質(zhì)量安全自查自糾活動，執(zhí)行領(lǐng)導(dǎo)班子的管理理念和要求，強調(diào)醫(yī)療質(zhì)量不能只掛在口頭上，要從根本上解決，不斷查找存在的問題隱患，嚴格把守醫(yī)療質(zhì)量關(guān)，保證醫(yī)療安全，此理念是我院今后工作和發(fā)展的重中之重，我們必須要重視，并且具體落實到臨床的每項工作中。

一、嚴抓醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全

1、嚴格按照專科疾病的診治流程，開展臨床工作，確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。

2、嚴格執(zhí)行三級醫(yī)生查房制度，并需要在病情記錄上進行詳細的查房記錄，病情分析、醫(yī)療處理和下一步的診療計劃記錄等。3、嚴格落實執(zhí)業(yè)醫(yī)師管理制度。

4、嚴格執(zhí)行醫(yī)生值班制度，做好交接班工作，危重患者必須做到床邊交班

5、做好“晚查房”的工作?！巴聿榉俊卑▽π率栈颊?、危重患者、白天的醫(yī)療處理后的結(jié)果跟進、化驗單結(jié)果的分析和處理、特殊檢查結(jié)果、知情同意的溝通、明天將要出院的患者安排、會診患者的處理等，并跟值班醫(yī)師進行交接班工作。6、落實會診制度的執(zhí)行。

7、各科室質(zhì)控醫(yī)師要加強指控力度，提高病案質(zhì)量。

8、?？频挠袆?chuàng)檢查和治療，如介入性的診斷和治療，必須由?？浦髦位蛞陨下毞Q的醫(yī)師把關(guān)，嚴格掌握該類治療的適應(yīng)癥。9、針對醫(yī)院查房的各項回饋信息，業(yè)務(wù)辦要進行總結(jié)，提出意見，發(fā)現(xiàn)問題，及時傳達到相應(yīng)科室，做好整改，避免犯同樣的錯誤。10、每月由科主任牽頭，進行?？频臉I(yè)務(wù)學(xué)習，更新診治方面的新知識和新進展。每季度前一個月上報季度學(xué)習計劃，并檢查上季度學(xué)習計劃落實情況。

11、落實疑難病例會診討論制度，目的是在解決疑難病例診療的同時，提高大內(nèi)科的整體學(xué)術(shù)水平并同時對下級醫(yī)師進行培訓(xùn)和提高他們的臨床業(yè)務(wù)能力和水平。

二、落實各項制度，加強醫(yī)患溝通增進醫(yī)患理解1、溝通是非常重要的環(huán)節(jié)。

(1)做好入院時的溝通：讓患者及家屬了解患者目前的病情，危重患者要由經(jīng)治醫(yī)師詳細交代病情，必要時由科主任交待病情，并簽署病(危)重通知書。要讓患者和家屬了解主管醫(yī)師和主管護士的名字，并知道病情溝通的時間。

(2)住院時的溝通：病情的變化、檢查結(jié)果、治療方案;特別是診斷和治療出現(xiàn)重大變化時，更要及時溝通。對于白天不能及時來院了解病情的患者，必須把病情交班給值班醫(yī)師，讓患者家屬跟值班醫(yī)師了解病情。

(3)出院前的溝通：疾病的診斷和治療結(jié)果，門診隨診的時間和藥物可能出現(xiàn)的副作用，病情可能出現(xiàn)變化時的處理方法，需要復(fù)

查的檢查項目等。

(4)門診患者的溝通：疾病的診斷和治療，藥物的作用和副作用，隨診的時間等。

(5)醫(yī)護之間的溝通：落實醫(yī)療行為的及時到位，各種檢查是否及時進行，患者病情的變化是否得到及時處理，是否存在醫(yī)療隱患或者糾紛。

2、認真落實知情同意書的簽署。對于專科的有創(chuàng)檢查和治療，必須由經(jīng)治醫(yī)與家屬和患者進行當面的溝通，把該診治檢查的必要性、適應(yīng)癥、可能出現(xiàn)的風險和并發(fā)癥、醫(yī)療費用、醫(yī)療需要觀察或者治療的時間向患者家屬說明，并簽署知情同意書。

3、對于有創(chuàng)性或介入性操作和治療，必須做好術(shù)前的準備。4、進行有創(chuàng)性或介入性操作和治療后，必須設(shè)立嚴格的操作規(guī)程，做好交接班工作。

5、對于存在安全隱患的患者，如病情危重、病情波動變化大、精神異常、不配合醫(yī)療操作、隨便外出等患者，必須做好解釋工作，并取得患者家屬的配合和理解，必要時設(shè)立專職陪護人員，并做好交接班工作。

現(xiàn)將醫(yī)療質(zhì)量安全檢查結(jié)果向各科室傳達，各科室要對本科室存在的問題進行整改，確保醫(yī)療安全。

第五篇：醫(yī)院管理自查報告

護理安全隱患分析：

1. 護士的法律意識和自我保護意識淡?。鹤o士在校所受的教育和在職教育中缺乏法律知識教育，長期以來醫(yī)療傳統(tǒng)習慣使護士工作處于醫(yī)療服務(wù)的主導(dǎo)地位。護士只重視解決病人的健康問題，而忽視潛在的法律問題。在實際護理過程中缺乏自我保護意識和證據(jù)意識，忽視證據(jù)的收集和管理。

2.查對不嚴密：查對是護士執(zhí)行醫(yī)囑，實施治療和護理的必要步驟，是保障患者安全的基本手段。護士在執(zhí)行醫(yī)囑時過于機械，不能準確地發(fā)現(xiàn)錯誤醫(yī)囑，在用藥查對中，不能認真執(zhí)行“三查七對”及“雙核對”，有時執(zhí)行各種治療時不攜帶治療本或治療單，有時用習慣性思維去處理執(zhí)行醫(yī)囑，違背了“三查七對”的原則，存在潛在的安全隱患。

3. 護士的綜合知識水平偏低 ：由于臨床一線工作的護士大多年資低、學(xué)歷低，流動性大等因素，在觀察病情時，因?qū)？浦R不足;臨床經(jīng)驗缺乏，預(yù)見性不足;不能及時準確的判斷病情變化的先兆癥狀，造成潛在的風險隱患。如腫瘤科化療病人，對護士的穿刺要求比較高，若穿刺不成功，會引起化療藥物的外滲;而在化療期，由于高濃度藥物長時間的反復(fù)刺激血管，導(dǎo)致藥物的外滲，若不能及時發(fā)現(xiàn)藥物的`外滲，致使穿刺部位組織的壞死，就會對患者造成極大的傷害;另外，化療藥物不同，使用的方法也各異，若知識缺乏就可能影響治療等。隨著新技術(shù)、新項目的大量引進與發(fā)展，護理工作中技術(shù)復(fù)雜程度高、技術(shù)要求高的服務(wù)內(nèi)容越來越多，不僅對護理人員帶來較大的工作壓力，而且可能導(dǎo)致護理工作中技術(shù)方面的風險加大，從而影響護理安全。

4. 護理人員的配置不能滿足病人的需要 ：護理人力資源的缺乏，尤其是中夜班治療護理需求增多，使護士超負荷從事繁重的工作，造成工作責任心不強，注意力不集中，環(huán)節(jié)質(zhì)量無法控制，服務(wù)不到位，給病人帶來不安全感。

護理安全防范措施：

1. 定期開展護理安全教育，對容易發(fā)生護理缺陷與差錯的工作環(huán)節(jié)進行分析討論，提出整改措施，并重溫各項護理安全防范措施，增強責任心，做到警鐘長鳴。

2. 加強法律學(xué)習，提高自我保護意識護理安全與法律法規(guī)有著密切的關(guān)系，增強護理人員的法律意識和法制觀念。

3. 提高護士的整體素質(zhì)，理人員要正確認識護理工作的重要性，不僅要加強專業(yè)理論的繼續(xù)學(xué)習，還要培養(yǎng)自己的操作技能，提高與病人的溝通能力。對低年資的護理人員加強基礎(chǔ)知識及基本操作技能培訓(xùn)，加強青年護士規(guī)范化培訓(xùn)和繼續(xù)教育。

4.加強查對意識，在護理工作中應(yīng)牢記“三查七對”，并嚴格執(zhí)行，不要憑著自己的想象或抱著別人已經(jīng)查對過了的思想，或是應(yīng)工作繁忙而不查對。

5.加強制度的管理，在日常護理工作中，要嚴格執(zhí)行操作規(guī)程，認真落實各項規(guī)章制度，并且對制度的執(zhí)行和落實情況進行經(jīng)常性的督查，及時發(fā)現(xiàn)問題，并及時有效的整改。