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第一篇：質量自查報告

為加強我院醫(yī)療質量管理，保障醫(yī)療安全，結合縣衛(wèi)計局對我院醫(yī)療質量工作檢查結果我院組織了相關人員對再次對我院的醫(yī)療質量管理工作展開自查，現(xiàn)就存在問題及下一步整改措施陳述如下：

一、存在問題：

1、對新的醫(yī)療質量檢查標準理解欠缺

全院在醫(yī)療質量管理中未完全使用質量管理工具，PDCA在醫(yī)療質量管理中的運用率不高，對統(tǒng)計分析無柱狀圖、魚刺圖等，不能充分體現(xiàn)數(shù)據(jù)變化。

2、消防工作有待進一步加強

消防安全監(jiān)督管理部門監(jiān)管不到位，部分干粉滅火器未定期檢查，檢查后未及時記錄在案，消防知識消防意識有待于進一步提高。

3、醫(yī)療質量管理有待于進一步強化

（1）、核心制度及病歷書寫規(guī)范執(zhí)行力度有待加強，部份人員對核心制度掌握和理解不夠，不能熟記核心制度。

（2）、手術管理較差，對非計劃再次手術的相關知識培訓欠缺，對急診手術管理欠缺，“三步核查”未完全落實到位。

（3）、醫(yī)務科、護理部等對相關科室的監(jiān)管痕跡不足。

（4）、對急診病人的轉診流程不明確，缺乏急診急救設備，相關人員急救技能較差。

（5）、未建立高風險診療項目目錄，對本院高風險項目認識不足。對從事高風險項目的從業(yè)人員未進行授權。

4、醫(yī)院感染管理工作仍需加強

（1）、手衛(wèi)生培訓有待加強，無培訓計劃，工作人員對七步洗手法掌握不牢，手衛(wèi)生宣傳圖少。

（2）、院感檢測計劃無針對性，對重點環(huán)節(jié)、重點部門的風險評估不完善。

（3）、實驗室個人防護設備缺乏，無洗眼器，標識不全，有職業(yè)暴露風險，對職業(yè)暴露隨訪認識不到位。

5、臨床藥事管理仍需要進一步加強

（1）、毒麻藥品管理工作有待提高。毒麻藥處方不規(guī)范，未按規(guī)定登記，毒麻藥品管理人員無資質，毒麻藥保管處安全設施欠缺。

（2）、抗生素使用不合理現(xiàn)象比較明顯，無抗菌素分級使用目錄；無醫(yī)生培訓、考核記錄，無醫(yī)生抗菌藥分級使用授權，圍手術期預防，使用抗菌藥不符合規(guī)定；抗菌藥物使用比例超標。

（3）、有無適應癥用藥，處方調劑審核有漏簽，對處方的合理用藥點評能力較低。

6、輔助檢查及實驗室檢查

（1）、實驗室檢查項目不能完全滿足危急性況下的診斷所需。

（2）、實驗室內質量控制項目不全

（3）、做有創(chuàng)檢查前未向患者充分說明，并征得患者同意答案認可。

二、整改措施

1、建立健全規(guī)章制度，加強醫(yī)院管理

健全制度強化責任，認真落實各級查房制度，報告制度等。臨床科室要強化首診醫(yī)師負責制、會診制度、術前討論制度、疑難病例討論制度、死亡病例討論等核心制度的落實。進一步完善管理制度，加強醫(yī)院規(guī)范化管理。

2、加大監(jiān)督檢查力度，保證核心制度的落實

（1）、加強衛(wèi)生監(jiān)督檢查力度，切實改善患者就醫(yī)環(huán)境。

（2）、醫(yī)務科要進一步加強質量查房和運行病歷檢查工作，這項工作對于提高醫(yī)療質量是很好的措施，但是要注重實效，不能流于形式，對查到的問題除了當面講解以外，對屢犯的一定要通過經(jīng)濟處罰，給予懲戒。

（3）、要加強三基訓練與考核，要不斷完善考核辦法，嚴肅考核紀律，注重考核的實效，不定期對科室人員進行抽問式檢查。科室負責人要重視三基訓練，要經(jīng)常對醫(yī)務人員講三基學習的重要性，保證每月進行一次科內考核，這對提高醫(yī)務人員的技術水平至關重要。

（4）、加強病案質量的管理

要進一步健全相關制度及病歷檢查標準，要制定獎懲辦法，保證住院病歷的及時歸檔和安全流轉。

（5）、進一步加強醫(yī)院感染的監(jiān)控要進一步在醫(yī)院感染病例監(jiān)測、消毒滅菌效果監(jiān)測、環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測等工作上下大功夫，嚴格執(zhí)行各項醫(yī)院感染管理制度，要將工作做細，不能應付。要進一步加大醫(yī)院感染知識的培訓和宣傳力度，讓每個醫(yī)務人員都要認識到醫(yī)院感染控制的重要性，自覺遵守無菌操作技術，做好個人控制環(huán)節(jié)。發(fā)揮科室醫(yī)院感染控制小組的職責，配合院感辦積極開展工作，杜絕醫(yī)院感染事件的漏報。

3、進一步加強抗菌藥物的使用管理

（1）、根據(jù)衛(wèi)生部《進一步加強抗菌藥物臨床應用的管理》通知精神，制定我院具體實施辦法及獎懲制度，注重監(jiān)控圍手術期預防用藥情況。要進一步落實抗菌藥物分級管理制度，對醫(yī)生設置處方權限，保證制度的落實。保證合理使用抗菌藥。

（2）、嚴格按照《毒麻藥品管理辦法》加強毒麻藥品管理，藥事管理委員會不定期對毒麻藥品管理進行檢查。

（3）、強化藥事管理委員會職責，確保病人臨床用藥安全醫(yī)院藥事會要認真履行職責，嚴格執(zhí)行《醫(yī)療機構藥事管理暫行條例》，加強培訓、監(jiān)督和管理，以保證臨床用藥、醫(yī)療材料等質量合格、安全，符合臨床使用要求。進一步完善藥品不良反應監(jiān)測工作，并按時上報。規(guī)范藥房建設，及時清查并上報近效期藥品。

4、滿足患者心理需要，密切醫(yī)患關系，減少醫(yī)患糾紛的發(fā)生，營造和諧就診環(huán)境

醫(yī)護人員在接診時必須著裝整齊、態(tài)度和藹、精力充沛，主動向患者介紹自己是其分管的醫(yī)生或護士，使患者得到一個良好的印象，對醫(yī)護人員產(chǎn)生信任感和有所依托感，使患者情緒穩(wěn)定，家屬滿意放心，在診治過程中才能主動配合，建立起主動合作型的醫(yī)患關系。

第二篇：項目組服務質量提升自查報告

項目組“服務質量提升”自查報告

為進一步提高旅客的滿意度，踐行“人民航空為人民”的宗旨，省機場集團開展了2016年“服務質量提升”專項行動，按照此次專項行的要求，項目組針對“真情服務”底線的要求，立足實際認真展開了組內自查，具體自查情況如下：

一、宗旨觀念、服務意識需提高。

雖然項目組主要負責的工作不會直接接觸旅客，主要都是建設類工作。但在工作現(xiàn)場也有一定的服務旅客的機會，在候機樓內主動服務的積極性不夠，沒有做到想旅客之所想，及旅客之所及，服務意識還有待提高。始就知道全心全意為旅客服務是我門的根本宗旨，但也僅限于理論，并未百份之百的真正的將其轉化到工作中。所以平時在服務旅客、解決困難中，思考和解決問題的方法多數(shù)會站在自己的立場，未從旅客的角度考慮問題，也就是所謂的換位思考做得還不夠。

二、服務內容需熟練，服務質量需提高。

對旅客有可能問及的問題了解程度不夠，導致回答某些旅客問題的時候對答案拿不準，不能準確回答。要對旅客經(jīng)常提及的問題進行了解，對問題的答案熟記于心，盡量做到旅客有疑能解，有問能答，能夠確實有效的解決旅客的困難，讓旅客出行更加順暢。

三、主動創(chuàng)新服務意識需加強。

自我要求不夠高，缺乏雷厲風行、敢為人先、開拓創(chuàng)新的精神，工作中往往只滿足領導安排和已有模式開展工作，創(chuàng)造性地開展工作做得不足。必須要在創(chuàng)新上下工夫，進一步加強工作方式的創(chuàng)新力度，做到工作方法多變有突破，從過去的按部就班向不斷開拓創(chuàng)新轉變。今后，項目組將不斷的克服組內存在的問題和不足以增強自身服務意識，提高服務質量，提升服務效果，全力把本職工作做的更好、更扎實。

第三篇：質量自查報告

工程建設質量自查時間為20xx年x月x日至x月x日，自查的主要內容包括：工程概況，投資、計劃、工程量完成情況，建設、監(jiān)理、設計、施工單位基本情況，工程施工質量及評定情況，業(yè)主單位對施工企業(yè)的評價意見，保證工程建設質量的改進意見、整改措施等。自查情況簡述（內容要點）：

一、工程概況

主要簡述：質量月活動開展情況，工程審批情況，包括工程位置、審批、規(guī)模及任務、效益等；工程設計變更、調概的情況，包括變更原因、變更內容、審批結果；簡要說明工程建設實施情況或竣工面貌。

二、工程質量管理

（一）管理機構

機構設置

主要簡述：建設、監(jiān)理、設計、施工單位及其現(xiàn)場機構設置的基本情況，質量監(jiān)督、質量檢測的現(xiàn)場機構設置情況。

主要簡述：建設單位法人代表、項目負責人、現(xiàn)場質檢人員配備情況；設計單位的項目技術負責人、現(xiàn)場設計代表；施工單位的法人代表、項目經(jīng)理、技術質量負責人、現(xiàn)場質檢人員；監(jiān)理單位總監(jiān)理工程師、專業(yè)監(jiān)理工程師；項目質量監(jiān)督負責人及項目站成員組成情況；質量檢測單位派往現(xiàn)場的檢測負責人及檢測技術人員配備情況。（包括參建各方主要人員上崗培訓及持證情況、人員變動情況和工作情況）。

（二）工程建設管理法規(guī)標準

主要簡述：國務院令

（三）質量管理制度

主要簡述：參建各方制定的施工圖會審制度，項目劃分與質量評定制度，質量檢查“聯(lián)合開倉證”制度，質量事故報告及處理制度，監(jiān)理月報制度，工程質量月報制度，工程進度結算制度等一系列質量管理制度及質量控制措施的制定和執(zhí)行情況。

（四）接受質量監(jiān)督

主要簡述：項目劃分及提交質量監(jiān)督機構認可情況，及時辦理質量監(jiān)督手續(xù)和接受監(jiān)督情況，階段（中間）驗收有無監(jiān)督機構評價意見等情況。

三、施工質量

（一）施工管理

主要簡述：施工組織安排、施工工藝方法是否科學合理，文明施工布局是否合理、有無違規(guī)現(xiàn)象等情況，施工現(xiàn)場測試和試驗工作是否符合規(guī)定、滿足施工要求。

（二）質量評定與工程驗收

主要包括：已完工單元工程、分部工程、單位工程、工程項目的施工質量及評定情況（合格數(shù)量及優(yōu)良率、單位工程外觀質量得分率等），是否按照相關規(guī)程進行了分部工程驗收、階段驗收、單位工程驗收和竣工驗收，工程質量事故及處理情況。

四、施工企業(yè)評價

主要簡述：是否對企業(yè)資質嚴格管理、是否實行施工單位關鍵崗位持證上崗管理，是否重合同守信用，主動接受監(jiān)理與質監(jiān)部門的質量監(jiān)督檢查，對工程建設資料是否進行規(guī)范管理，是否及時開展工程質量評定與工程驗收等情況的綜合評價。