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第一篇：醫(yī)保局稽核工作方案例文

醫(yī)保局稽核工作方案范文 一、指導(dǎo)思想

以《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》為指導(dǎo)思想，以《社會(huì)保險(xiǎn)稽核辦法》為行動(dòng)指南，通過(guò)采取稽核手段，維護(hù)參保人員的合法權(quán)益，實(shí)現(xiàn)應(yīng)保盡保，應(yīng)收盡收，準(zhǔn)確、完整記錄個(gè)人賬戶，確保醫(yī)療保險(xiǎn)待遇按時(shí)足額發(fā)放。

（一）加強(qiáng)宣傳、提高認(rèn)識(shí)

《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》的發(fā)布實(shí)施是進(jìn)一步健全和完善社會(huì)保險(xiǎn)法制體系，維護(hù)參保人員合法權(quán)益，確保社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)應(yīng)收盡收的重要舉措。為順利開(kāi)展醫(yī)療保險(xiǎn)稽核工作，采取多種形式，大力宣傳社會(huì)保險(xiǎn)法律法規(guī)和政策，及時(shí)將參保人員信息進(jìn)行公示，讓參保人員真正了解到自己的參保情況，實(shí)行社會(huì)監(jiān)督。

（二）建立機(jī)構(gòu)，精心組織

為了充分發(fā)揮社會(huì)保險(xiǎn)稽核的功能和加大稽核檢查力度，根據(jù)社會(huì)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)經(jīng)辦流程的規(guī)定，我局成立了稽核小組，并配備了一名兼職人員從事稽核工作。

建立稽核例會(huì)制度?；斯ぷ髅吭抡匍_(kāi)一次例會(huì)，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)稽核查出的情況進(jìn)行分析研究，提出整改意見(jiàn)，督促落實(shí)整改。組織稽核業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高服務(wù)意識(shí)、規(guī)范業(yè)務(wù)管理、實(shí)現(xiàn)稽核工作的日常化、規(guī)范化、制度化。

二、目標(biāo)、要求

通過(guò)開(kāi)展稽核工作，全面準(zhǔn)確地掌握全縣參保人數(shù)、繳費(fèi)工資及基數(shù)等基本情況，規(guī)范經(jīng)辦業(yè)務(wù)，加強(qiáng)基金管理，確?；鸢踩瑴?zhǔn)確、完整記錄參保人員個(gè)人賬戶，及時(shí)辦理退保和退休手續(xù)。

三、稽核的范圍、內(nèi)容、時(shí)間

（一）稽核范圍：醫(yī)保局業(yè)務(wù)股室、各行政、事業(yè)、企業(yè)參保人員。

（二）稽核內(nèi)容：

1、查驗(yàn)基本信息

（1）參保人員。各行政事業(yè)以及企業(yè)參保人員與信息管理系統(tǒng)人員基本信息是否一致。

（2）繳費(fèi)人員。參保繳費(fèi)人員繳費(fèi)年度、繳費(fèi)工資等與信息管理系統(tǒng)信息是否一致。

2、資格認(rèn)證

(1）對(duì)全縣參保待遇領(lǐng)取人員進(jìn)行領(lǐng)取資格認(rèn)證，對(duì)不符合享受醫(yī)療待遇條件的要認(rèn)真清理。如發(fā)現(xiàn)有冒領(lǐng)醫(yī)療待遇的欺詐行為，應(yīng)及時(shí)追回，有違法行為的將提交有關(guān)部門(mén)依法處理。

(2)稽核時(shí)間為不定期稽核。稽核工作以書(shū)面稽核與實(shí)地稽核同時(shí)進(jìn)行，每年 11 底全面完成書(shū)面稽核和實(shí)地稽核工作，完成對(duì)稽核問(wèn)題的整改工作，結(jié)案歸檔，進(jìn)行工作總結(jié)。如遇特殊情況，將進(jìn)行專項(xiàng)稽核。

四、設(shè)立舉報(bào)制度

為了切實(shí)維護(hù)參保人員的合法權(quán)益，我局設(shè)立了舉報(bào)信箱和投訴電話，歡迎廣大參保人員如實(shí)地反映問(wèn)題，我局接

報(bào)后將據(jù)實(shí)查處，按程序辦理。（舉報(bào)電話：0837-7725520）

五、內(nèi)部稽核

根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)流程的規(guī)定和實(shí)際需要，開(kāi)展內(nèi)部稽核，檢查各股室、業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)是否按規(guī)定和業(yè)務(wù)流程辦理業(yè)務(wù)，程序是否合法，有無(wú)違規(guī)現(xiàn)象，簡(jiǎn)化手續(xù)，便民辦事，業(yè)務(wù)材料和各類臺(tái)賬及時(shí)整理移交歸檔。

六、歸檔、總結(jié)

按照稽核業(yè)務(wù)流程，在規(guī)定期限內(nèi)及時(shí)辦結(jié)，整理好各類卷宗和臺(tái)賬，及時(shí)整理裝訂，移交歸檔，做出稽核總結(jié)，改進(jìn)和完善稽核工作。

縣醫(yī)療保障局待遇享受認(rèn)定條件

1、用人單位及其職工按照規(guī)定繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，自繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的次月起，職工可以享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；未繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，職工不能享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

2、用人單位按照有關(guān)規(guī)定申請(qǐng)緩繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，在

批準(zhǔn)的緩繳期內(nèi)，職工不停止享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

3、應(yīng)當(dāng)繳納而未繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的用人單位及其職工，在足額補(bǔ)繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后，職工方可繼續(xù)享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

4、未繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的,職工不能享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

5、如參保人員有死亡的需用人單位提供該人員的死亡證明書(shū)放可辦理待遇終止；如個(gè)體參保人員死亡的由醫(yī)保局與社保局在本年年底核對(duì)人員信息確定已死亡的在由其家屬提供死亡證明方可辦理。

第二篇：社保稽核制度年度工作計(jì)劃

20__年，我縣社會(huì)保險(xiǎn)工作將以科學(xué)發(fā)展觀為指導(dǎo)，以進(jìn)一步貫徹實(shí)施《社會(huì)保險(xiǎn)法》及配套法規(guī)為主線，以服務(wù)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展、保障和改善民生為宗旨，通過(guò)進(jìn)一步強(qiáng)化擴(kuò)面征繳、確保待遇支付、全力提升社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦管理服務(wù)能力、積極推進(jìn)標(biāo)準(zhǔn)化、信息化和專業(yè)化建設(shè)，確保全面順利完成今年各項(xiàng)目標(biāo)任務(wù)和重點(diǎn)工作。

一、強(qiáng)化擴(kuò)面征繳、確保今年各項(xiàng)目標(biāo)任務(wù)的圓滿完成

以進(jìn)一步貫徹實(shí)施《社會(huì)保險(xiǎn)法》為抓手，繼續(xù)以全縣規(guī)模企業(yè)、個(gè)體工商戶、靈活就業(yè)人員為重點(diǎn)，通過(guò)政府部門(mén)聯(lián)動(dòng)、強(qiáng)化考核獎(jiǎng)勵(lì)、加大稽核力度、借助社會(huì)力量參與等措施，進(jìn)一步深挖擴(kuò)面潛力，力爭(zhēng)應(yīng)保盡保，擴(kuò)大各類人群的參保覆蓋面。其中：1、職工養(yǎng)老保險(xiǎn)參保人數(shù)達(dá)3120人，養(yǎng)老保險(xiǎn)基金增長(zhǎng)率達(dá)到14%以上，征繳基金2941萬(wàn)元;2、失業(yè)保險(xiǎn)參保人數(shù)1400人，基金增長(zhǎng)率達(dá)到12%以上征繳基金150萬(wàn)元;3、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)達(dá)到8600人, 基金增長(zhǎng)率達(dá)到12%以上，征繳基金1714萬(wàn)元;4、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保15000人，參保人數(shù)增長(zhǎng)率達(dá)到1%以上，征繳基金87萬(wàn)元;5、工傷保險(xiǎn)參保人數(shù)達(dá)到6500人，基金增長(zhǎng)率達(dá)到15%以上，征繳基金247萬(wàn)元;6、生育保險(xiǎn)參保人數(shù)達(dá)到3800人以上，基金增長(zhǎng)率達(dá)到15%以上，征繳基金96萬(wàn)元;7、全面推進(jìn)城鄉(xiāng)居民養(yǎng)老保險(xiǎn)工作，參保率達(dá)到95%以上，發(fā)放率達(dá)到100%。

二、加強(qiáng)基金監(jiān)管，確保待遇按時(shí)足額發(fā)放

認(rèn)真貫徹《社會(huì)保險(xiǎn)法》和《甘肅省人民政府關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)社會(huì)保險(xiǎn)基金監(jiān)督管理工作的意見(jiàn)》(甘政發(fā)[20__]64號(hào))文件規(guī)定，強(qiáng)化社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳管理，盡快實(shí)現(xiàn)“五保合一”、一票征繳，保證社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)應(yīng)收盡收。進(jìn)一步強(qiáng)化基金管理，堅(jiān)持定期對(duì)帳機(jī)制，保證基金安全規(guī)范運(yùn)行。嚴(yán)格規(guī)范社會(huì)保險(xiǎn)基金支出方式，認(rèn)真執(zhí)行逐級(jí)簽字審批制度，強(qiáng)化社會(huì)保險(xiǎn)待遇享受資格的核查認(rèn)證力度，杜絕社?；鸬呐苊暗温┣闆r發(fā)生，同時(shí)積極落實(shí)參保人員的各項(xiàng)待遇，確保各項(xiàng)保險(xiǎn)待遇按時(shí)足額發(fā)放。

三、堅(jiān)持改革創(chuàng)新、不斷健全完善社會(huì)保險(xiǎn)體系建設(shè)

今年我們將繼續(xù)圍繞完善保障體系，提高待遇水平，做好各項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)的征繳擴(kuò)面工作為重點(diǎn)，通過(guò)完成六項(xiàng)重點(diǎn)工作，努力鞏固社會(huì)保險(xiǎn)兩個(gè)全覆蓋成果。

一是配合縣政府新城區(qū)建設(shè)項(xiàng)目的開(kāi)展，深入推進(jìn)被征地農(nóng)民養(yǎng)老保險(xiǎn)，保障失地農(nóng)民的合法權(quán)益。二是加大居民醫(yī)療保險(xiǎn)新政策的宣傳力度，讓群眾了解新政策在繳費(fèi)基數(shù)、門(mén)診醫(yī)療金和住院費(fèi)報(bào)銷比例方面的改變，另一方面按照新政策標(biāo)準(zhǔn)，提高參保人員在各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院費(fèi)報(bào)銷比例，對(duì)住院費(fèi)用實(shí)現(xiàn)保底補(bǔ)償。三是按照市人社局文件要求，嚴(yán)格落實(shí)參保職工慢性病補(bǔ)助政策，保障慢性病人員合法權(quán)益;四是按照上級(jí)文件精神，準(zhǔn)確及時(shí)做好今年企業(yè)退休人員基本養(yǎng)老金調(diào)整工作，提高養(yǎng)老金發(fā)放標(biāo)準(zhǔn);五是加大待遇領(lǐng)取人員生存認(rèn)證工作，特別針對(duì)城鄉(xiāng)居民養(yǎng)老保險(xiǎn)和職工養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇領(lǐng)取人員，不斷優(yōu)化認(rèn)證方式，努力提高認(rèn)證效率，有效防范各類投機(jī)行為和變相騙保行為。六是繼續(xù)做好養(yǎng)老和醫(yī)療保險(xiǎn)的轉(zhuǎn)移接續(xù)工作，按照《軍人保險(xiǎn)法》相關(guān)規(guī)定，做好各類參保人員包括部隊(duì)退伍軍人和轉(zhuǎn)業(yè)人員的養(yǎng)老金接續(xù)轉(zhuǎn)移工作。

四、優(yōu)化辦事流程、不斷提升社保經(jīng)辦服務(wù)能力

一是進(jìn)一步修訂完善管理服務(wù)制度，特別是按照《人力資源社會(huì)保障部關(guān)于印發(fā)社會(huì)保險(xiǎn)工作人員紀(jì)律規(guī)定的通知》(人社部發(fā)[20__] 99號(hào))中“六個(gè)嚴(yán)格、二十個(gè)不準(zhǔn)”的要求，做好全體干部職工紀(jì)律教育，確保各項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)規(guī)范運(yùn)行。二是繼續(xù)強(qiáng)化學(xué)習(xí)交流。嚴(yán)格落實(shí)每周一五兩個(gè)半天的學(xué)習(xí)制度，及時(shí)組織人員到市局相關(guān)科室及其他縣區(qū)進(jìn)行學(xué)習(xí)觀摩，解決工作中出現(xiàn)的疑難和突出問(wèn)題。三是加強(qiáng)行風(fēng)建設(shè)。結(jié)合縣紀(jì)委電子監(jiān)察系統(tǒng)建設(shè)，重點(diǎn)抓好全體工作人員的服務(wù)行為和服務(wù)能力提升工程，為群眾提供優(yōu)質(zhì)滿意高效便捷服務(wù)，不斷提高群眾對(duì)我縣社保工作的滿意度。

第三篇：醫(yī)?；耸謨?cè)

稽核工作手冊(cè)

一、稽核目的

目的：確保醫(yī)療保險(xiǎn)基金安全使用，規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和參保人群的醫(yī)療行為，維護(hù)參保人員合法權(quán)益。

內(nèi)容：定點(diǎn)單位上個(gè)月參?；颊咦≡翰v。

要求：參?；颊咦≡翰v，包括病歷首頁(yè)，護(hù)理單，長(zhǎng)短醫(yī)囑，費(fèi)用清單，相關(guān)有支持依據(jù)的檢查報(bào)告單。如有手術(shù)包括手術(shù)記錄單，麻醉單。如外傷者，包括外傷審批表。

方式： 四大醫(yī)院按基數(shù)抽取一定比例住院參?；颊卟v及相關(guān)資料，其他單位送取上個(gè)月全部參?；颊咦≡翰v及相關(guān)資料。

二、稽核時(shí)間

當(dāng)月10日提取上個(gè)月數(shù)據(jù)，15日前接收病歷，25日前初審?fù)戤叞l(fā)回初審數(shù)據(jù)，次月15日前提取反饋結(jié)果。

材料準(zhǔn)備：提取定點(diǎn)單位上個(gè)月參?；颊咦≡喝藬?shù)及住院病歷（可使用電子版），登記并轉(zhuǎn)交稽核人員。

稽核要點(diǎn)： ? 參保人員身份 ? 住院病種 ? 低標(biāo)準(zhǔn)入院

? 住院用藥情況（主要是醫(yī)囑與治療） ? 檢查項(xiàng)目是否合理

? 有無(wú)相關(guān)報(bào)告單

? 核對(duì)是否因斗毆、酗酒、吸毒、違法犯罪、交通事故、自殺、醫(yī)療事故、工傷等就診住院

1.參保人員在住院期間，超病情范圍的特殊檢查治療，用藥，收費(fèi)等未經(jīng)審批的。

2.未按要求提供相關(guān)醫(yī)療文書(shū)或提供的醫(yī)療文書(shū)不準(zhǔn)確，不完整的。

3，采取換項(xiàng)目，換藥品等手段，將非基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付的范圍的藥品，治療項(xiàng)目和特殊醫(yī)用材料等惡意列入基本醫(yī)保保險(xiǎn)支付范圍，弄虛作假，套取醫(yī)保保險(xiǎn)基金的。

4，醫(yī)生對(duì)患者出院帶藥，一般病情超過(guò)7日用量，大病重病超過(guò)15日用量的。

5，出院帶藥與住院疾病無(wú)關(guān)用藥，誘導(dǎo)病人使用高檔，昂貴藥品的。

6，用比較昂貴的診療項(xiàng)目取代基本常規(guī)的診療項(xiàng)目，不合理重復(fù)診療，無(wú)針對(duì)性的組合檢查等濫檢查，濫治療的。

7，使用昂貴特殊醫(yī)用材料，誘導(dǎo)強(qiáng)制患者使用進(jìn)口昂貴的醫(yī)院材料取代基本醫(yī)院材料的。

8，同一參保人員在間隔15日內(nèi)2次住院的（因搶救或腫瘤放化療除外）。

三、稽核崗位職責(zé)：1負(fù)責(zé)稽核對(duì)象參?；颊咦≡嘿M(fèi)用和治療的跟蹤與統(tǒng)計(jì)，2擬定稽核計(jì)劃書(shū)，進(jìn)行確實(shí)執(zhí)行，并檢附工作底稿及相關(guān)資料等作成稽核報(bào)告。3負(fù)責(zé)對(duì)于稽核對(duì)象疾病和治療情況異?，F(xiàn)象，據(jù)實(shí)揭露于稽核報(bào)告，并于該報(bào)告加以追蹤匯總，定期做成追蹤報(bào)告。

第四篇：社?；酥贫饶甓裙ぷ饔?jì)劃

十x大報(bào)告中提出了著力保障和改善民生，逐步實(shí)現(xiàn)全體人民共同富裕;要堅(jiān)持為人民健康服務(wù)為方向，堅(jiān)持預(yù)防為主，以農(nóng)村為重點(diǎn)，推進(jìn)醫(yī)療保障;全面建成覆蓋城鄉(xiāng)居民社會(huì)保障體系(醫(yī)療、養(yǎng)老);要多謀民生之利，多解民生之憂，解決好人民最關(guān)心最直接最現(xiàn)實(shí)的利益問(wèn)題，在學(xué)有所教、勞有所得、病有所醫(yī)、老有所養(yǎng)、住有所居上持續(xù)取得進(jìn)展，努力讓人民過(guò)上更好生活。這些都是社保所長(zhǎng)期的奮斗目標(biāo)。

社保涵蓋了社會(huì)保險(xiǎn)、勞動(dòng)就業(yè)、農(nóng)村勞務(wù)等一系列工作。是與民生聯(lián)系最緊密的，是農(nóng)民最關(guān)心的工作，是政府穩(wěn)定、社會(huì)發(fā)展的堅(jiān)實(shí)后盾。所以社保在政府工作中是非常重要，必須做好的一項(xiàng)重要任務(wù)。

20__年在鎮(zhèn)黨委政府和上級(jí)部門(mén)的指導(dǎo)和支持下，我鎮(zhèn)社保所順利完成上級(jí)下達(dá)的各項(xiàng)指標(biāo)，20__年社保所將繼續(xù)努力，做好每一件事，為全面建設(shè)小康社會(huì)而奮斗?，F(xiàn)將20__年工作計(jì)劃如下：

1、認(rèn)真做好養(yǎng)老待遇領(lǐng)取人員的指紋采集工作

養(yǎng)老待遇領(lǐng)取人員的指紋采集工作是對(duì)全鎮(zhèn)所有領(lǐng)取養(yǎng)老待遇人員的臉譜和指紋進(jìn)行采集，由于涉及面廣、時(shí)間緊，要在6月份之前完成工作，是一項(xiàng)非常艱巨的任務(wù)。

2、保障市IT產(chǎn)業(yè)和縣內(nèi)重點(diǎn)企業(yè)用工

做好宣傳工作，給農(nóng)民工介紹市IT產(chǎn)業(yè)和縣內(nèi)重點(diǎn)企業(yè)的工作的同時(shí)，完成縣上下達(dá)的任務(wù)。在20__年度社保系統(tǒng)總結(jié)會(huì)的時(shí)候，局長(zhǎng)親自交代在20__年要狠抓這項(xiàng)工作。由于現(xiàn)在很多年輕人都在外面打工，家里剩下的都是老人和小孩，所以完成這項(xiàng)工作非常有難度，必須要在鎮(zhèn)黨委政府的支持下和村上的大力配合下，做好用工企業(yè)、用工崗位、用工要求、工資收入等情況的宣傳。

3、繼續(xù)做好城鄉(xiāng)居民養(yǎng)老保險(xiǎn)的擴(kuò)面工作和保費(fèi)的征收工作

4、做好城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的參保繳費(fèi)工作

5、啟動(dòng)新一輪外出務(wù)工人員意外傷害保險(xiǎn)的參保

6、繼續(xù)做好無(wú)息小額貸款的工作

無(wú)息小額貸款是針對(duì)返鄉(xiāng)農(nóng)民工、大學(xué)畢業(yè)生、城鎮(zhèn)失業(yè)人員創(chuàng)業(yè)的一種支持。20__年應(yīng)該做好宣傳工作，讓更多的能夠享受政策的人享受到政策的優(yōu)惠。

7、完成城鄉(xiāng)就業(yè)工作

努力完成城鎮(zhèn)新增就業(yè)、城鎮(zhèn)登記失業(yè)人員就業(yè)以及城鎮(zhèn)困難人員就業(yè)的工作。社保所要加大就業(yè)信息的宣傳，隨時(shí)更新企業(yè)招工信息。并將就業(yè)的人員輸入系統(tǒng)，完成臺(tái)賬。

8、做好返鄉(xiāng)就業(yè)和返鄉(xiāng)創(chuàng)業(yè)以及就近非農(nóng)人員就業(yè)的登記工作

9、做好優(yōu)惠政策方面的工作

做好保持充分就業(yè)村、社區(qū)的工作。完成就業(yè)促進(jìn)低保補(bǔ)貼、“4050”靈活就業(yè)人員補(bǔ)保補(bǔ)貼，完成就業(yè)失業(yè)登記證的新辦和換發(fā)工作。

10、抓好其它日常性工作和領(lǐng)導(dǎo)交辦的其它事項(xiàng)。

第五篇：醫(yī)保管理崗位職責(zé)

醫(yī)療保險(xiǎn)管理是指通過(guò)一定的機(jī)構(gòu)和程序，采取一定的方式、方法和手段，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)活動(dòng)進(jìn)行計(jì)劃、組織、指揮、協(xié)調(diào)、控制及監(jiān)督的過(guò)程。小編收集了醫(yī)保管理崗位職責(zé)，歡迎閱讀。

（一）醫(yī)療保險(xiǎn)管理科工作職責(zé)

1、在分管院長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)全院各類醫(yī)保及農(nóng)村合作醫(yī)療的管理工作。

2、負(fù)責(zé)各級(jí)醫(yī)保、農(nóng)合政策及各地相關(guān)規(guī)定在醫(yī)院的宣傳和貫徹落實(shí)。

3、起草制定全院醫(yī)保、農(nóng)合工作流程和管理規(guī)定，并組織實(shí)施。

4、深入臨床科室，進(jìn)行醫(yī)保、農(nóng)合工作查房、檢查，監(jiān)督臨床科室為參保、參合患者按合理診斷、合理治療、合理用*提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。

5、協(xié)調(diào)處理醫(yī)院各科室在執(zhí)行醫(yī)保、農(nóng)合政策中出現(xiàn)的問(wèn)題，并做好與各級(jí)社保、農(nóng)合管理部門(mén)的聯(lián)系，促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)保、農(nóng)合工作良好運(yùn)行。

6、審批臨床科室提出的需轉(zhuǎn)外院診治的醫(yī)保、農(nóng)合患者轉(zhuǎn)院申請(qǐng)，并報(bào)主管院長(zhǎng)及社保、農(nóng)合管理部門(mén)批準(zhǔn)。

7、負(fù)責(zé)與各級(jí)社保、農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和商業(yè)保險(xiǎn)公司商談?dòng)嘘P(guān)雙方合作事宜，簽訂定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議書(shū)，協(xié)調(diào)處理雙方爭(zhēng)議。

8、負(fù)責(zé)各地醫(yī)保、農(nóng)合患者醫(yī)療費(fèi)用和基金報(bào)銷費(fèi)用月報(bào)表的審核及安排按時(shí)上報(bào)，定期掌握醫(yī)院墊付資金的回?fù)芮闆r。

9、組織并實(shí)施本部門(mén)對(duì)臨床科室醫(yī)保、農(nóng)合工作的監(jiān)管、考核及情況反饋。

10、完成領(lǐng)導(dǎo)交辦的其他工作。

（二）醫(yī)療保險(xiǎn)管理科科長(zhǎng)職責(zé)

1、遵紀(jì)守法，廉潔自律、恪守醫(yī)德、全心全意為患者服務(wù)。

2、在分管院長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)全院醫(yī)保農(nóng)合的政策宣傳和貫徹落實(shí)等管理工作。

3、起草制定全院醫(yī)保、農(nóng)合工作流程和管理規(guī)定，并組織實(shí)施。

4、深入臨床科室，進(jìn)行醫(yī)保、農(nóng)合工作查房、檢查，監(jiān)督臨床科室為參保、參合患者合理診斷、合理治療并提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。

5、協(xié)調(diào)處理醫(yī)院各科室在執(zhí)行醫(yī)保、農(nóng)合政策中出現(xiàn)的問(wèn)題，并做好與各級(jí)社保、農(nóng)合管理部門(mén)的聯(lián)系，促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)保、農(nóng)合工作良好運(yùn)行。

6、審批臨床科室提出的需轉(zhuǎn)外院診治的醫(yī)保、農(nóng)合患者轉(zhuǎn)院申請(qǐng)，并報(bào)主管院長(zhǎng)及社保、農(nóng)合管理部門(mén)批準(zhǔn)。

7、負(fù)責(zé)與各級(jí)社保、農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和商業(yè)保險(xiǎn)公司商談?dòng)嘘P(guān)雙方合作事宜，簽訂定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議書(shū)，協(xié)調(diào)處理雙方爭(zhēng)議。

8、負(fù)責(zé)各地醫(yī)保、農(nóng)合患者醫(yī)療費(fèi)用和基金報(bào)銷費(fèi)用月報(bào)表的審核及安排按時(shí)上報(bào)，定期掌握醫(yī)院墊付資金的回?fù)芮闆r。

9、組織并實(shí)施本部門(mén)對(duì)臨床科室醫(yī)保農(nóng)合工作的監(jiān)管、考核及情況反饋。

10、完成領(lǐng)導(dǎo)交辦的其他工作。

（三）醫(yī)療保險(xiǎn)管理科科員職責(zé)

1、遵紀(jì)守法，廉潔自律、恪守醫(yī)德、全心全意為患者服務(wù)。

2、遵守和執(zhí)行本部門(mén)的工作制度、規(guī)章規(guī)程和相關(guān)規(guī)定，執(zhí)行本部門(mén)決議和主任決定。

3、編制本崗位目標(biāo)計(jì)劃，按照目標(biāo)計(jì)劃，保質(zhì)、保量完成工作。

4、認(rèn)真學(xué)習(xí)相關(guān)法律、法規(guī)和業(yè)務(wù)知識(shí)，掌握最新的醫(yī)保農(nóng)合政策知識(shí)。

5、定期對(duì)住院的醫(yī)保農(nóng)合患者身份審核和“一對(duì)一”政策宣

傳進(jìn)行檢查，負(fù)責(zé)患者身份審核中存在問(wèn)題情況時(shí)的識(shí)別和確認(rèn)。

6、保持與各級(jí)醫(yī)保農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的工作聯(lián)系并接受其業(yè)務(wù)指導(dǎo)和工作檢查。

7、每月做好醫(yī)保農(nóng)合患者住院醫(yī)療花費(fèi)項(xiàng)目明細(xì)統(tǒng)計(jì)和各項(xiàng)

匯總，按時(shí)上報(bào)各地醫(yī)保農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)并將相關(guān)信息下發(fā)臨床科室。

8、掌握各地醫(yī)保農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)每月上報(bào)的醫(yī)院墊付資金回

撥情況并定期與財(cái)務(wù)部做好賬務(wù)核對(duì)。

9、定期進(jìn)行醫(yī)保農(nóng)合工作運(yùn)行情況總結(jié)分析，及時(shí)完成年審，并負(fù)責(zé)本院職工各項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的核算上報(bào)。

10、參與本部門(mén)對(duì)臨床科室各項(xiàng)考核工作。

11、完成上級(jí)交辦的其他任務(wù)。