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第一節(jié) 行為道德守則
1.救死扶傷,實(shí)行人道主義。以患者為中心,對患者一視同仁,滿腔熱忱,耐心細(xì)致,尊重患者隱私。努力提高工作效率,縮短患者等候報告時間。
2.遵紀(jì)守法,廉潔奉公,不以醫(yī)謀私。注意維護(hù)知識產(chǎn)權(quán),未經(jīng)上級同意,不向外泄露本單位保密范圍內(nèi)的技術(shù)與資料。
3.嚴(yán)謹(jǐn)求實(shí),一絲不茍。臨床檢驗(yàn)工作中嚴(yán)禁弄虛作假、編造數(shù)據(jù)與結(jié)果;嚴(yán)禁發(fā)假報告;不得向患者提供治療建議。
4.嚴(yán)格遵守操作規(guī)程和工作制度,認(rèn)真執(zhí)行實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量管理要求;對可疑結(jié)果應(yīng)重復(fù)核查,并與臨床聯(lián)系;不隱瞞工作中的問題和差錯,以便及時糾正。
5.嚴(yán)守工作紀(jì)律,不遲到早退,不擅離工作崗位;上班時間不扎堆聊天,不干私活。
6.努力學(xué)習(xí),不斷掌握新理論、新技術(shù),主動和臨床聯(lián)系,開展和介紹檢驗(yàn)新技術(shù)、新項(xiàng)目。
7.認(rèn)真執(zhí)行檢驗(yàn)科安全管理制度,防止交叉污染,注意對患者和自身的保護(hù)。
8.工作時著工作服,戴工號牌,儀表整潔,舉止端莊,言行文明。 9.尊重同行,團(tuán)結(jié)協(xié)作,互相幫助,共同提高。
第二節(jié) 工作制度
1.在主管院長領(lǐng)導(dǎo)下,實(shí)行科主任負(fù)責(zé)制,健全科室二級管理系統(tǒng),承擔(dān)并完成醫(yī)院交給的有關(guān)醫(yī)療、教學(xué)、科研等各項(xiàng)任務(wù)。堅(jiān)持以患者為中心,加強(qiáng)醫(yī)德教育及規(guī)范化培訓(xùn),提高檢驗(yàn)質(zhì)量和服務(wù)質(zhì)量。
2.貫徹落實(shí)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法》、《病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床基因擴(kuò)增管理辦法》等有關(guān)規(guī)定。確保檢驗(yàn)工作安全有序進(jìn)行。
3.健全質(zhì)量管理體系,嚴(yán)格過程控制,制定“質(zhì)量方針”,明確“質(zhì)量目標(biāo)”。定期討論存在的問題和缺陷,提出改進(jìn)意見與措施。
4.檢驗(yàn)申請單(含電子申請單)由醫(yī)師逐項(xiàng)清楚填寫,急診檢驗(yàn)應(yīng)有特殊標(biāo)志,檢驗(yàn)申請單必須有申請醫(yī)師簽名和唯一標(biāo)識。
5.建立標(biāo)本采集、運(yùn)送、簽收、核查、檢驗(yàn)、保存制度和工作流程。接收標(biāo)本時,檢驗(yàn)人員應(yīng)認(rèn)真檢查申請單填寫內(nèi)容、采集的標(biāo)本是否合格,如不符合要求可拒收。不能立即檢驗(yàn)的標(biāo)本,要妥善處理和保管。
6.嚴(yán)格檢驗(yàn)報告授權(quán)制度和審簽、發(fā)放制度,報告發(fā)出前應(yīng)認(rèn)真核對患者基本信息,審核檢驗(yàn)結(jié)果,簽名后發(fā)出檢驗(yàn)報告。建立檢驗(yàn)“危急值”報告制度,保障醫(yī)療安全。
7.使用的儀器、試劑和耗材符合國家規(guī)定;定期檢查試劑質(zhì)量,對檢測系統(tǒng)進(jìn)行性能驗(yàn)證,對檢驗(yàn)方法學(xué)進(jìn)行評價。
8.嚴(yán)格執(zhí)行室內(nèi)質(zhì)量控制制度,積極參加室間質(zhì)量評價活動。 9.加強(qiáng)安全管理和防護(hù),包括生物安全、化學(xué)危險品、防火防水等安全防護(hù)工作,完善安全管理制度并組織落實(shí)。
10.密切與臨床科室的溝通和聯(lián)系,聽取意見和建議,改進(jìn)服務(wù)質(zhì)量。配合臨床醫(yī)療工作,開展檢驗(yàn)新技術(shù)和新項(xiàng)目,采用多種形式為臨床科室提供檢驗(yàn)信息服務(wù)。
11.制定全員在職教育計(jì)劃并組織實(shí)施,有條件的科室應(yīng)積極組織科研選題論證和申報工作,組織攻關(guān),發(fā)表論文。
12.建立監(jiān)督檢查制度,重視信息反饋,切實(shí)抓好制度的執(zhí)行和完善。
13.健全登記統(tǒng)計(jì)制度,對各項(xiàng)工作的數(shù)量和質(zhì)量進(jìn)行登記和統(tǒng)計(jì),資料填寫完整、準(zhǔn)確,妥善保管,存放3年以上。
第三節(jié) 急診檢驗(yàn)制度
1.急診檢驗(yàn)處于醫(yī)療的第一線,是搶救急、危、重患者的重要環(huán)節(jié)。必須強(qiáng)調(diào)優(yōu)質(zhì)服務(wù),及時準(zhǔn)確地發(fā)出報告。
2.能提供24小時急診檢驗(yàn)服務(wù)。根據(jù)醫(yī)院的級別和承擔(dān)任務(wù)的大小,配備必要的有資質(zhì)的檢驗(yàn)人員和急診檢驗(yàn)設(shè)備,提高檢驗(yàn)的質(zhì)量和工作效率。
3.急診項(xiàng)目設(shè)置應(yīng)充分征求臨床科室意見,使檢驗(yàn)項(xiàng)目能夠滿足危急情況下診斷治療的需求。
4.各科臨床醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者病情需要,開具急診檢驗(yàn)申請單或電子申請單。
5.急診常規(guī)標(biāo)本由護(hù)理人員采集,腦脊液及各種穿刺液等由醫(yī)師采集,標(biāo)本留取后應(yīng)立即送檢。
6.檢驗(yàn)人員接到急診標(biāo)本后,必須先簽收并審核患者姓名、性別、年齡、住院號或門診號、科別、床號、標(biāo)本類型、標(biāo)本量、容器、標(biāo)識、檢驗(yàn)?zāi)康牡?,然后立即進(jìn)行檢驗(yàn)并及時報告結(jié)果。對于危及生命的急癥患者標(biāo)本,要優(yōu)先從快檢查。
7.明確急診檢驗(yàn)報告時間,臨檢≤30分鐘發(fā)出報告,生化及免疫項(xiàng)目≤2小時發(fā)出報告。
8.急診檢驗(yàn)完成后要及時發(fā)出報告。如為檢驗(yàn)危急值必須立即通知經(jīng)治醫(yī)師,登記檢驗(yàn)結(jié)果、聯(lián)系時間和接受報告者,以備查詢。
9.檢驗(yàn)人員必須堅(jiān)守崗位,如因工作需要短暫離開時,應(yīng)明確告知去向。交班時要填好交班記錄,對儀器運(yùn)行狀況和工作情況交代明確。
10.定期征求臨床各科對急診檢驗(yàn)滿意度,持續(xù)改進(jìn)服務(wù)質(zhì)量和檢驗(yàn)質(zhì)量。
第四節(jié) 值班制度
1.值班是指在正常上班以外的時間和法定節(jié)假日安排工作人員上班,以處理急診檢驗(yàn)或未完成的檢驗(yàn)項(xiàng)目。
2.值班人員必須堅(jiān)持崗位、履行職責(zé)。如遇特殊情況需短暫離開,應(yīng)明確告示去向及聯(lián)系方式。
3.值班人員負(fù)責(zé)檢查各種儀器的運(yùn)行狀態(tài),如有異常應(yīng)立即處理;當(dāng)處理有困難時,應(yīng)向上級領(lǐng)導(dǎo)或有關(guān)部門報告。
4.在規(guī)定時間內(nèi)完成標(biāo)本檢測,及時發(fā)出檢驗(yàn)報告單。出現(xiàn)檢驗(yàn)危急值時,經(jīng)復(fù)核無誤后立即通知臨床。
5.工作期間須認(rèn)真做好標(biāo)本接收、儀器維護(hù)保養(yǎng)、室內(nèi)質(zhì)控、危急值報告等各項(xiàng)記錄。 6.下班前應(yīng)認(rèn)真填寫交接班記錄,交接班人須簽全名以備查。如有尚待處理的工作,要向接班人員交代清楚。
7.值班人員遇到疑難問題不能解決時,應(yīng)立即報告上級領(lǐng)導(dǎo)以取得指導(dǎo)和支持,不得回避和推諉。
8.值班人員負(fù)責(zé)門、窗、水、電、氣的安全工作。
第五節(jié) 安全管理制度
1.檢驗(yàn)科主任為科室安全負(fù)責(zé)人,負(fù)責(zé)建立安全管理制度、安全應(yīng)急預(yù)案、風(fēng)險評估等文件,開展安全制度與流程管理培訓(xùn),定期進(jìn)行安全檢查,保障科室安全。
2.編寫生物安全手冊、操作規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)操作程序,對檢驗(yàn)科生物危害進(jìn)行評估;組織生物安全知識培訓(xùn)和考核,對檢驗(yàn)人員授權(quán)上崗;建立工作人員健康檔案;制定生物安全應(yīng)急預(yù)案,定期演練。
3.建立菌種、毒株及標(biāo)本管理制度,專人負(fù)責(zé)菌種、毒株管理;菌種、毒株收集、取用、處理記錄完整,嚴(yán)格監(jiān)管,定期檢查。
4.制定化學(xué)危險品的管理制度及溢出與暴露的應(yīng)急方案。指定專門的儲存地點(diǎn),專人管理,對使用情況做詳細(xì)記錄,相關(guān)人員熟悉制度和預(yù)案。
5.定期檢查科室的用電設(shè)備、電源線路、煤氣、給排水系統(tǒng)的安全性是否符合使用要求。對消防安全檢查發(fā)現(xiàn)的問題,及時整改。有關(guān)人員須掌握消防安全知識與基本技能,參加消防演練。
6.制定各種傳染病職業(yè)暴露后應(yīng)急預(yù)案,相關(guān)人員知曉職業(yè)暴露的應(yīng)急措施與處置流程。對工作人員進(jìn)行職業(yè)暴露的培訓(xùn)及演練,有職業(yè)暴露處理登記及隨訪記錄。
7.制定針對不同情況的消毒措施,建立標(biāo)本溢灑處理流程;定期對消毒用品的有效性進(jìn)行監(jiān)測,相關(guān)人員掌握消毒辦法與消毒用品的使用,保留各種消毒記錄。
8.實(shí)驗(yàn)室廢棄物、廢水的處置符合要求,處理登記資料完整,定期檢查整改,無污染事件發(fā)生。
9.做好實(shí)驗(yàn)室信息系統(tǒng)安全工作,防止病毒侵入和泄密。 10.每天下班時,各專業(yè)組應(yīng)檢查水、電、氣的安全,關(guān)好門窗。值班人員要做好安全保衛(wèi)工作,防火、防盜和防水。
第六節(jié) 檢驗(yàn)危急值報告制度
1.檢驗(yàn)危急值是指當(dāng)這種檢驗(yàn)結(jié)果出現(xiàn)時,表明患者可能正處于有生命危險的邊緣狀態(tài),臨床醫(yī)師需要及時得到檢驗(yàn)信息,迅速給予患者有效的干預(yù)措施或治療,就可能挽救患者生命,否則將可能出現(xiàn)嚴(yán)重后果,失去最佳搶救機(jī)會。
2.檢驗(yàn)危急值報告項(xiàng)目和范圍由醫(yī)務(wù)處(科)、臨床科室及檢驗(yàn)科共同參與,根據(jù)臨床需要制定,并要對危急值項(xiàng)目進(jìn)行定期總結(jié)分析,修改、增刪某些檢驗(yàn)項(xiàng)目,以適應(yīng)本院患者群體的需要,尤其需要關(guān)注來自急診室、重癥監(jiān)護(hù)室、手術(shù)室等危重患者集中科室的標(biāo)本。
3.出現(xiàn)檢驗(yàn)危急值時,在確認(rèn)儀器設(shè)備正常、標(biāo)本合格及室內(nèi)質(zhì)控在控、患者信息核對無誤的情況下,立即電話、短信或通過網(wǎng)絡(luò)通知臨床,并在檢驗(yàn)危急值結(jié)果登記本上詳細(xì)記錄,內(nèi)容包括:檢驗(yàn)日期、患者姓名、住院號/門診號、科室/床號、檢驗(yàn)項(xiàng)目、檢驗(yàn)結(jié)果、(復(fù)查結(jié)果)、臨床聯(lián)系人、聯(lián)系電話、聯(lián)系時間(分鐘)、報告人、備注等項(xiàng)目。必要時應(yīng)復(fù)查(相同標(biāo)本相同方法再次檢測)或復(fù)檢(不同方法或相同方法不同標(biāo)本再次檢測)。
4.臨床醫(yī)師接到檢驗(yàn)危急值報告后應(yīng)及時記錄、處置。若與臨床癥狀不符,須關(guān)注標(biāo)本的留取是否存在缺陷;如有需要,應(yīng)立即重留標(biāo)本進(jìn)行復(fù)檢。
5.操作手冊中應(yīng)包括危急值項(xiàng)目的操作規(guī)程,并對所有參與危急值檢測的有關(guān)工作人員,包括醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行培訓(xùn)。
6.檢驗(yàn)科應(yīng)該定期檢查“危急值報告”工作,每年至少要有一次總結(jié),了解臨床對危急值報告的滿意度,提出“危急值報告”持續(xù)改進(jìn)的具體措施。
第七節(jié) 檢驗(yàn)報告單簽發(fā)制度
1.檢驗(yàn)報告單應(yīng)包含以下信息:實(shí)驗(yàn)室名稱、唯一性編號、患者信息、標(biāo)本類型、標(biāo)本狀態(tài)、檢測項(xiàng)目、方法及結(jié)果、參考區(qū)間;定性結(jié)果必須以中文形式報告,不得以符號表示。
2.檢驗(yàn)報告單還須包括標(biāo)本采集時間、標(biāo)本接收時間、結(jié)果報告時間以及實(shí)驗(yàn)室聲明;檢測者和審核者簽全名或電子簽名(急診、節(jié)假日和特殊項(xiàng)目除外)。
3.報告單格式按照《病歷書寫規(guī)范》的要求執(zhí)行;已建立計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)的檢驗(yàn)科,可將申請單和報告單分開,格式及內(nèi)容參照《病歷書寫規(guī)范》的要求執(zhí)行。
4.檢驗(yàn)報告必須由具有執(zhí)業(yè)資格并經(jīng)授權(quán)人員審核簽發(fā),必要時需經(jīng)專業(yè)主管或檢驗(yàn)醫(yī)師審核;診斷性報告必須由檢驗(yàn)醫(yī)師簽發(fā)。
5.實(shí)習(xí)生、進(jìn)修生與見習(xí)期檢驗(yàn)人員無報告權(quán),需由有權(quán)限的帶教老師簽發(fā);新分配畢業(yè)生見習(xí)期滿后,取得執(zhí)業(yè)資格,經(jīng)專業(yè)主管考核合格并經(jīng)檢驗(yàn)科主任批準(zhǔn)授權(quán)后,方可獨(dú)立簽發(fā)報告,并登記存檔。
6.當(dāng)檢驗(yàn)結(jié)果與臨床不符或有疑義時,應(yīng)采取復(fù)查或復(fù)檢等手段核實(shí)并保留相關(guān)的記錄。
7.實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)至少保留3年以上。
8.檢驗(yàn)檢測過程中應(yīng)采取必要措施保護(hù)和尊重患者的隱私。門、急診檢驗(yàn)報告單采取集中打印或自助打印方式發(fā)放。
第八節(jié) 差錯和投訴處理制度
檢驗(yàn)科須對發(fā)生的差錯事故和投訴定期討論,重大事故應(yīng)立即討論,總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn),提出整改及防范措施,給予當(dāng)事人批評教育或必要的處理,并立即采取挽救措施,積極做好善后工作。根據(jù)情況,向有關(guān)上級領(lǐng)導(dǎo)報告。
一、檢驗(yàn)科差錯處理制度
1.差錯認(rèn)定 檢驗(yàn)報告簽發(fā)后,因質(zhì)量抽查或臨床、患者投訴,經(jīng)調(diào)查證實(shí)并由科室質(zhì)量管理小組討論認(rèn)定。
2.差錯定性 經(jīng)調(diào)查系因違反檢驗(yàn)科操作規(guī)程造成,屬嚴(yán)重差錯;遵守操作規(guī)程,因偶然因素失誤造成,屬一般差錯。
3.處理辦法 由科室質(zhì)量管理小組討論決定對當(dāng)事人的處理意見。
二、投訴處理制度
1.投訴信息來源 檢驗(yàn)科的服務(wù)對象通過各種途徑(如上門、來信、電子郵件、電話、調(diào)查等)向院部或檢驗(yàn)科提出服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)態(tài)度等不滿的意見,或媒體的負(fù)面報道,即投訴成立。
2.投訴的受理 各專業(yè)檢驗(yàn)人員必須認(rèn)真接受服務(wù)對象以任何方式或通過醫(yī)院管理層轉(zhuǎn)達(dá)等形式向本科室提出的投訴,盡可能詳細(xì)問明情況并做好記錄,立即向本專業(yè)主管匯報。
3.投訴的處理 投訴受理后,專業(yè)主管應(yīng)及時與相關(guān)負(fù)責(zé)人員聯(lián)系,通過調(diào)查核實(shí),分析研究,確定投訴性質(zhì)是否為有效投訴,查明原因,有錯必糾;當(dāng)專業(yè)主管無法解決時必須迅速向科主任匯報,及時處理,讓投訴者滿意。
4.科室須定期歸納和分析投訴記錄,提出改進(jìn)方案,避免同類錯誤再次發(fā)生。
5.定期征求醫(yī)患意見或建議,規(guī)范醫(yī)患溝通內(nèi)容、形式,增強(qiáng)溝通效果。
第九節(jié) POCT質(zhì)量管理制度
1.POCT項(xiàng)目由醫(yī)務(wù)處(科)和檢驗(yàn)科共同管理。臨床科室確因工作需要開展POCT項(xiàng)目時,須提出書面申請,由醫(yī)務(wù)處(科)和檢驗(yàn)科審批立項(xiàng)。
2.供應(yīng)商負(fù)責(zé)POCT操作人員培訓(xùn),檢驗(yàn)科需定期檢查POCT檢驗(yàn)工作,對存在問題提出整改措施。
3.選用的儀器,試劑和耗材等必須符合國家有關(guān)部門的規(guī)定。 4.使用部門須制定POCT項(xiàng)目的標(biāo)準(zhǔn)操作程序,檢測人員應(yīng)熟悉POCT質(zhì)量控制理論和具體方法,并定期對儀器進(jìn)行維護(hù)、保養(yǎng)及校準(zhǔn),嚴(yán)禁使用過期試劑。
5.POCT項(xiàng)目須開展室內(nèi)質(zhì)控,對超出允許范圍的應(yīng)及時進(jìn)行校準(zhǔn)和糾正,有工作紀(jì)錄;參加室間質(zhì)評工作,對反饋情況認(rèn)真分析并作整改和總結(jié)。
6.定期對POCT結(jié)果進(jìn)行比對,包括大型儀器檢測結(jié)果與各POCT點(diǎn)之間的對比,并明確比對的允許偏倚。
7.開展POCT的科室必須建立相關(guān)記錄。包括項(xiàng)目驗(yàn)證記錄、標(biāo)本檢測原始記錄、室內(nèi)質(zhì)控記錄、比對記錄、室間質(zhì)評記錄、儀器使用維護(hù)校準(zhǔn)記錄,以及與質(zhì)量有關(guān)的投訴和處理意見記錄,所有記錄和資料至少保存3年。
8.POCT出現(xiàn)質(zhì)量問題時應(yīng)暫停,并及時尋找原因進(jìn)行糾正,檢驗(yàn)科應(yīng)提供幫助,同時視情況向主管領(lǐng)導(dǎo)作書面匯報。
第十節(jié) 標(biāo)本采集、運(yùn)送及管理制度
1.制定《標(biāo)本采集手冊》,對檢驗(yàn)、醫(yī)護(hù)、運(yùn)送等相關(guān)人員進(jìn)行教育和培訓(xùn),避免由于標(biāo)本采集、運(yùn)送、管理等因素影響檢測質(zhì)量及生物安全。
2.標(biāo)本采集前應(yīng)告知患者注意事項(xiàng),以減少因運(yùn)動、過度空腹、飲食、飲酒、吸煙等因素對檢驗(yàn)結(jié)果的影響。
3.采集時核對患者基本信息、檢驗(yàn)項(xiàng)目、標(biāo)本類型、容器、抗凝劑選擇、采集量等,按照正確的標(biāo)本采集途徑,規(guī)范的操作方法,采集合格的標(biāo)本。
4.標(biāo)本采集后應(yīng)在規(guī)定的時限內(nèi)及時送檢,避免因暫存環(huán)境和時間延緩等因素,而影響標(biāo)本檢測結(jié)果的準(zhǔn)確性。不能及時送檢的標(biāo)本,要按規(guī)定的儲存條件及方式妥善保管。
5.建立標(biāo)本驗(yàn)收、登記、處理的工作程序。接收標(biāo)本時須認(rèn)真核對患者基本信息、標(biāo)本類型、標(biāo)本量、容器、標(biāo)識、檢驗(yàn)?zāi)康牡龋瑢Σ环喜杉?guī)范的標(biāo)本應(yīng)及時通報送檢醫(yī)師或其他相關(guān)人員,明確處理意見,做好記錄。不合格標(biāo)本不得上機(jī)檢驗(yàn),更不能將明知是“失真的”檢驗(yàn)結(jié)果簽發(fā)報送臨床,危及救治質(zhì)量和患者安全。
6.不同專業(yè)組間共用1份標(biāo)本時,應(yīng)采取首檢負(fù)責(zé)制,即先檢測的專業(yè)組負(fù)責(zé)將標(biāo)本原管或分杯轉(zhuǎn)送至其他檢測部門,并記錄在案。
7.標(biāo)本接收后應(yīng)及時處理,防止標(biāo)本中被測成分降解或破壞。緩解標(biāo)本應(yīng)核對后妥善保存。
8.向外單位送檢或接收外單位送檢的標(biāo)本應(yīng)專人負(fù)責(zé)并有記錄,醫(yī)院其他科室使用檢驗(yàn)標(biāo)本從事科研時,必須征得專業(yè)主管、科主任同意,并作詳細(xì)記錄備案。
9.檢驗(yàn)后的標(biāo)本應(yīng)按規(guī)定根據(jù)不同要求和條件限時保留備查,特殊標(biāo)本特殊保存。
10.標(biāo)本采集,運(yùn)送及檢驗(yàn)人員須嚴(yán)格執(zhí)行生物安全保護(hù)要求,使用合格的標(biāo)本輸送箱,加蓋封閉運(yùn)送,檢驗(yàn)申請單不得與標(biāo)本容器卷裹混放。接觸標(biāo)本時須佩戴防護(hù)手套,工作完畢后,按要求徹底清洗雙手,防止感染。 11.廢棄標(biāo)本應(yīng)嚴(yán)格按照實(shí)驗(yàn)室感染性材料和廢棄物管理相關(guān)規(guī)定處理。
第十一節(jié) 儀器設(shè)備管理制度
檢驗(yàn)科所使用儀器設(shè)備,是開展檢驗(yàn)科工作必不可少的物質(zhì)條件。使用高精度的儀器設(shè)備,對于取得準(zhǔn)確可靠地實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)和結(jié)果十分重要。
1.儀器設(shè)備購置由各專業(yè)組提出購置申請,說明開展新項(xiàng)目或儀器設(shè)備更新的理由。科室對同類儀器設(shè)備進(jìn)行論證后,上報醫(yī)院器械管理部門。
2.各種儀器設(shè)備均建立檔案統(tǒng)一管理,內(nèi)容包括儀器名稱、編號、品牌型號、購置日期、使用說明書、操作手冊、維修手冊等原始資料,由專人保管。
3.檢驗(yàn)人員操作精密儀器設(shè)備前須經(jīng)過正規(guī)培訓(xùn),考核合格后由科主任批準(zhǔn),授權(quán)上崗。
4.新購進(jìn)的儀器設(shè)備,投入使用前應(yīng)對其主要性能參數(shù)進(jìn)行校準(zhǔn),檢測數(shù)據(jù)須達(dá)到設(shè)備說明書的規(guī)定要求。
5.制定儀器設(shè)備的標(biāo)準(zhǔn)操作、維護(hù)規(guī)程,檢驗(yàn)人員在使用儀器的過程中必須檢查儀器的狀態(tài)和環(huán)境條件,做好質(zhì)控、標(biāo)本檢驗(yàn)、日常維護(hù)保養(yǎng)工作。
6.建立儀器檢定和校準(zhǔn)程序,制定年度計(jì)劃,按期檢定或校準(zhǔn)儀器設(shè)備。
7.儀器設(shè)備要有明顯的狀態(tài)標(biāo)示,出現(xiàn)故障時應(yīng)停止使用并標(biāo)明狀態(tài),維修后應(yīng)經(jīng)校準(zhǔn)、驗(yàn)證或檢測達(dá)到規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)后方可使用,并評價對故障之前檢驗(yàn)結(jié)果及所發(fā)出報告的影響。
8.各種容量儀器在使用前應(yīng)進(jìn)行校準(zhǔn),注意保管,受損后須及時更換,使用者應(yīng)熟練掌握使用方法。
第十二節(jié) 試劑管理制度
1.自配試劑由專業(yè)主管指定專人負(fù)責(zé)配制,原料及溶液必須保證質(zhì)量,有配制記錄;成品貼有標(biāo)簽,注明試劑名稱、濃度(效價、滴度)、儲存條件、配置日期和失效日期、配制人等。
2.試劑、校準(zhǔn)品、質(zhì)控品等三證齊全,符合國家有關(guān)部門標(biāo)準(zhǔn)和準(zhǔn)入范圍。科主任組織試劑管理小組負(fù)責(zé)評價、選購。
3.對領(lǐng)來的試劑、校準(zhǔn)品、質(zhì)控品等需登記品名、數(shù)量、規(guī)格和價格,由專人妥善保管,在有效期內(nèi)使用。非儀器配套試劑應(yīng)有性能評價報告。
4.試劑開封后應(yīng)注明啟用日期、失效日期并附簽名。新批號的試劑使用前,應(yīng)通過直接分析參考物質(zhì)、新舊批號平行實(shí)驗(yàn)或常規(guī)質(zhì)控等方法進(jìn)行性能驗(yàn)證。定性試驗(yàn)試劑應(yīng)至少檢測一個已知陽性和一個已知陰性標(biāo)本。
5.選擇恰當(dāng)?shù)姆椒▽W(xué)驗(yàn)證以保證正確度、精密度、靈敏度、臨床可報告范圍、分析干擾、參考區(qū)間等,各項(xiàng)技術(shù)參數(shù)均能符合臨床使用需求。
6.試劑,校準(zhǔn)品或質(zhì)控品應(yīng)根據(jù)要求保存在醫(yī)用冰箱或冷庫,儲存溫度要定期進(jìn)行監(jiān)測。 7.試劑配制記錄、領(lǐng)用記錄、對比實(shí)驗(yàn)、校準(zhǔn)和性能評價報告應(yīng)妥善保存,以備查閱。
8.易燃,易揮發(fā)、易爆炸試劑,皆應(yīng)密封,單獨(dú)分存于冷暗安全處。強(qiáng)酸強(qiáng)堿應(yīng)分別存放。劇毒試劑存放于保險箱內(nèi)或雙門雙鎖,由科主任和安全員共同管理,使用時應(yīng)有兩人在場并做好使用記錄。
9.放射免疫診斷試劑按有關(guān)規(guī)定存放于安全地點(diǎn),專人保管。
第十三節(jié) 檢驗(yàn)與臨床溝通制度
1.檢驗(yàn)科應(yīng)定期征求臨床醫(yī)師、護(hù)理部對檢驗(yàn)工作的意見或建議,不斷改善服務(wù)態(tài)度,提高檢驗(yàn)質(zhì)量,為臨床提供及時、準(zhǔn)確的檢驗(yàn)報告。
2.根據(jù)檢驗(yàn)?zāi)康呐R床意義及臨床需求,評價檢驗(yàn)?zāi)康?、合理組合。向臨床科室發(fā)放《檢驗(yàn)通訊》,介紹新技術(shù)、新項(xiàng)目,并給予臨床必要的指導(dǎo)、培訓(xùn)、答疑和咨詢。
3.新項(xiàng)目開展后需跟蹤調(diào)查,聽取臨床對新項(xiàng)目設(shè)置合理性的意見,持續(xù)改進(jìn),確保檢驗(yàn)項(xiàng)目滿足臨床需求。
4.檢驗(yàn)醫(yī)師應(yīng)參與臨床查房和疑難、危重病例的會診,對檢驗(yàn)結(jié)果做出解釋,并依據(jù)實(shí)驗(yàn)室結(jié)果對臨床診斷和治療提出建議,及時給對方滿意答復(fù)。
5.檢驗(yàn)人員接到臨床投訴后,應(yīng)及時記錄內(nèi)容,并向?qū)I(yè)主管或科主任匯報。一般的反饋意見由各專業(yè)組自行處理,如屬重大糾紛或差錯,應(yīng)立即向科主任匯報,由科主任負(fù)責(zé)處理。
6.定期征求醫(yī)護(hù)人員對檢驗(yàn)科工作的滿意度,分析存在的問題,采取改進(jìn)措施,跟蹤調(diào)查實(shí)施效果。
7.開展檢驗(yàn)人員溝通技巧培訓(xùn),加強(qiáng)與臨床間的學(xué)習(xí)和交流,密切醫(yī)檢關(guān)系。
8.建立檢驗(yàn)與臨床的科間協(xié)調(diào)會議制度,每年1~2次,共同改進(jìn)檢驗(yàn)工作質(zhì)量和服務(wù)質(zhì)量。
第十四節(jié) 檢驗(yàn)質(zhì)量管理制度
1.檢驗(yàn)質(zhì)量是檢驗(yàn)科的生命,全科職工應(yīng)嚴(yán)格遵守國家、衛(wèi)生部法律、法規(guī),嚴(yán)禁弄虛作假、篡改數(shù)據(jù)。認(rèn)真學(xué)習(xí)質(zhì)量管理和質(zhì)量控制理論知識,嚴(yán)謹(jǐn)求實(shí),高度負(fù)責(zé),牢牢把住質(zhì)量關(guān)。
2.制定崗位責(zé)任制,明確各類人員職責(zé),嚴(yán)格遵守規(guī)章制度,執(zhí)行各項(xiàng)操作規(guī)程,嚴(yán)防差錯事故發(fā)生。
3.建立質(zhì)量體系文件,包括質(zhì)量手冊、程序文件、標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程和記錄表格等,健全質(zhì)量控制工作。
4.成立質(zhì)量管理小組,成員由各專業(yè)主管、質(zhì)量負(fù)責(zé)人、科副主任、科主任等組成;定期召開小組成員會議,討論科室管理、發(fā)展規(guī)劃、監(jiān)管措施、效果評價及反饋信息等,分析質(zhì)量控制效果,并提出改進(jìn)措施。
5.科主任應(yīng)選擇具有相關(guān)資質(zhì)、經(jīng)驗(yàn)豐富及較高技術(shù)水平和業(yè)務(wù)能力的人員為質(zhì)量負(fù)責(zé)人,授權(quán)其負(fù)責(zé)檢驗(yàn)全程質(zhì)量控制工作及結(jié)果解釋工作,定期監(jiān)督檢驗(yàn)報告質(zhì)量和標(biāo)本周轉(zhuǎn)時間(TAT),分析存在問題并持續(xù)改進(jìn)。
6.認(rèn)真開展室內(nèi)質(zhì)量控制工作,做到日有操作記錄,月有小結(jié)、分析,年有總結(jié)。發(fā)現(xiàn)失控要及時糾正,并對同批檢測的標(biāo)本結(jié)果進(jìn)行評估。
7.積極參加室間質(zhì)量評價活動,保留原始數(shù)據(jù)及記錄;對室間質(zhì)評反饋結(jié)果進(jìn)行小結(jié),并交科主任簽閱;對不合格的項(xiàng)目需分析原因;定期召開室間質(zhì)評分析會,提出改進(jìn)措施,提高室間質(zhì)評水平。
8.加強(qiáng)儀器、試劑的管理,建立大型儀器檔案。新引進(jìn)或維修后儀器經(jīng)校正驗(yàn)證合格后,方可用于標(biāo)本檢測。
9.及時掌握業(yè)務(wù)動態(tài),科學(xué)合理安排人員及配置必要的儀器設(shè)備,保證檢驗(yàn)工作的正常運(yùn)轉(zhuǎn)。
第十五節(jié) 教育培訓(xùn)制度
1.全科人員必須認(rèn)真學(xué)習(xí)專業(yè)知識、熟練掌握專業(yè)技能,不斷提高專業(yè)技術(shù)水平。鼓勵職工結(jié)合工作實(shí)際,因地制宜地開展科研活動。
2.堅(jiān)持以專業(yè)培訓(xùn)和自學(xué)相結(jié)合的原則。科內(nèi)定期舉行專題講座、專項(xiàng)培訓(xùn)、技術(shù)交流、標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)程應(yīng)用研討會等業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)活動,互傳互授相關(guān)知識和技術(shù)。
3.根據(jù)工作表現(xiàn)、專業(yè)需要和科室條件,選派職工外出參加各類學(xué)術(shù)交流,參觀學(xué)習(xí)及外出進(jìn)修,回科后須向全科介紹、傳達(dá)。鼓勵職工參加與專業(yè)有關(guān)的培訓(xùn)學(xué)習(xí)班或成人教育。
4.新職工上崗前必須接受醫(yī)院行政部門、檢驗(yàn)科等組織的醫(yī)德規(guī)范、法律法規(guī)、崗位職責(zé)及崗前操作規(guī)范培訓(xùn),考核成績登記存檔。輪崗職工上崗前由專業(yè)主管負(fù)責(zé)培訓(xùn)考核,科主任授權(quán)上崗。固定崗位職工由科室考核,經(jīng)能力評估合格后授權(quán)上崗。 5.有計(jì)劃安排進(jìn)修、實(shí)習(xí)人員學(xué)習(xí),指定專人帶教,定期檢查、考核。帶教老師要做到身教重于言教,以身作則,嚴(yán)格要求。進(jìn)修。實(shí)習(xí)人員要虛心學(xué)習(xí)、認(rèn)真工作,不斷提高自己的理論水平和專業(yè)技能。
6.科室應(yīng)保存各類培訓(xùn)后的考核記錄,培訓(xùn)結(jié)束后向科室負(fù)責(zé)人匯報,上交相關(guān)資料存檔,并記入個人技術(shù)檔案。
7.科主任需每年制定教學(xué)培訓(xùn)計(jì)劃,定期檢查。考核和總結(jié),促進(jìn)計(jì)劃落實(shí)。
第十六節(jié) 信息管理制度
1.檢驗(yàn)科信息管理系統(tǒng)(LIS)是檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與現(xiàn)代計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)相結(jié)合的產(chǎn)物,是醫(yī)院信息系統(tǒng)(HIS)的一個重要組成部分。LIS系統(tǒng)應(yīng)貫穿于檢驗(yàn)全過程,全院所有收費(fèi)檢驗(yàn)項(xiàng)目須納入系統(tǒng)管理,實(shí)現(xiàn)檢驗(yàn)數(shù)據(jù)和信息共享。
2.建立LIS操作程序,對LIS使用人員進(jìn)行培訓(xùn),考核合格后由科主任授權(quán),不同的操作者應(yīng)授予不同的權(quán)限。工作人員必須保管好密碼,出現(xiàn)問題追究當(dāng)事人責(zé)任。科室應(yīng)設(shè)有專人進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)管理。
3.嚴(yán)格按規(guī)定程序開啟和關(guān)閉電腦系統(tǒng)。未經(jīng)許可,禁止在工作電腦上使用個人光盤、移動硬盤、U盤等,以防病毒傳染。因工作需要存儲資料時應(yīng)使用指定的光盤和移動硬盤、U盤。
4.制定LIS應(yīng)急預(yù)案,工作人員應(yīng)熟悉操作流程并演練。電腦發(fā)生故障或出現(xiàn)病毒感染時,操作者作簡易處理仍不能排除的,須及時報告科室網(wǎng)絡(luò)管理員和醫(yī)院信息中心,不能擅自越權(quán)操作。 5.定期驗(yàn)證LIS數(shù)據(jù)傳輸?shù)臏?zhǔn)確性,安全性及效率。建立雙備份制度,重要資料除在電腦儲存外,還應(yīng)刻錄光盤,以防病毒破壞而遺失。
6.外請人員對電腦進(jìn)行維修時,檢驗(yàn)科應(yīng)有人全程陪同。維修或維護(hù)過程中,應(yīng)對信息進(jìn)行拷貝,確保檢驗(yàn)科數(shù)據(jù)安全。
7.未經(jīng)許可,禁止外來無關(guān)人員使用檢驗(yàn)科電腦設(shè)備。經(jīng)許可的外來人員使用電腦時,須有科室指定人員陪同。