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第一篇：病歷委托書

委托人：

被委托人：

本人因順產(chǎn)，不能親自辦理出院患者病案復(fù)印的相關(guān)手續(xù)，特委托作為我的合法代理人，全權(quán)代表我辦理相關(guān)事項，對委托人在辦理上述事項過程中所涉及簽署的有關(guān)文件及其他相關(guān)辦理手續(xù)，我均予以認(rèn)可，并承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。 委托期限：自簽字之日起至上述事項辦完為止。

委托人：

20xx年X月X日

第二篇：病歷委托書

委托人姓名：

身份證號碼：

受委托人姓名：

與委托人關(guān)系：

身份證號碼：

委托代辦事項權(quán)限：

代理復(fù)印自（20xx年X月X日至20xx年X月X日）在北侖區(qū)人民醫(yī)院科住院治療的病歷。

復(fù)印用途：□傷殘鑒定□醫(yī)療保險報銷□再治療□司法用途□其他：

本項委托授權(quán)的有限期為：自簽署日至20xx年X月X日。

委托人簽署該授權(quán)書真實有效，如有不實，本人承擔(dān)全部法律責(zé)任。

委托人簽名：（簽字手?。?/p>

受委托人簽名：（簽字手?。?/p>

20xx年X月X日

第三篇：病歷委托書

XX醫(yī)院：

現(xiàn)全權(quán)委托（系我的）前來貴院復(fù)印本人住院期間的病歷資料，住院號，請予辦理，由此導(dǎo)致的所有后果均由我本人負(fù)責(zé)。

委 托 人 簽 名：

委托人身份證號：

代理人身份證號：

20xx年X月X日

第四篇：病歷委托書

委托人：

被委托人：

本人因順產(chǎn)，不能親自辦理出院患者病案復(fù)印的相關(guān)手續(xù)，特委托作為我的合法代理人，全權(quán)代表我辦理相關(guān)事項，對委托人在辦理上述事項過程中所涉及簽署的有關(guān)文件及其他相關(guān)辦理手續(xù)，我均予以認(rèn)可，并承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。

委托期限：自簽字之日起至上述事項辦完為止。

委托人：

20______年___月___日

第五篇：病歷復(fù)印委托書范本合集

委托人（患者本人） ：

有效證件號碼：

性別 年齡 聯(lián)系電話：受托人：

有效證件號碼：性別年齡 聯(lián)系電話：與患者關(guān)系：

□配偶 □朋友 □其他□子女□父母□其他近-親屬□同事

本人于 年 月 日因病住院。本人鄭重委托由 作為我的代理人復(fù)印本人 醫(yī)院住院病歷， 全權(quán)代表本 人簽字，被委托人的簽字視同本人的簽字。委托人簽署同意書后所產(chǎn) 生的'后果，由患者本人承擔(dān)。復(fù)印用途：

□傷殘鑒定 □醫(yī)療保險報銷 □再治療 □司法用途 □其他：

本項委托授權(quán)的有限期為：自簽署日至 年 月 日患者簽名：

受托人簽名：（手?。?（手印） 年年月 月日 日（附 雙方身份證及關(guān)系證明復(fù)印件）