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第一篇：醫(yī)院委托書(shū)醫(yī)院拿報(bào)告委托書(shū)
茲因患者因工作關(guān)系重病路途遙遠(yuǎn)出國(guó)。
確實(shí)無(wú)法親自辦理病歷資料申請(qǐng)，特委托：代為向貴院申辦，申辦資料項(xiàng)目范圍為：
以供之用。
此致醫(yī)院
委托人：（簽章）身份證號(hào)：
戶(hù)籍地：
受委托人：身份證號(hào)：
戶(hù)籍地：
電話(huà)：
x年x月x日
委托人證件影印本
受托人證件影印本
第二篇：病歷委托書(shū)模板
委托人姓名：
身份證號(hào)碼：
受委托人姓名：
與委托人關(guān)系：
身份證號(hào)碼：
委托代辦事項(xiàng)權(quán)限：
代理復(fù)印自（20______年___月___日至20______年___月___日）在北侖區(qū)人民醫(yī)院科住院治療的病歷。
復(fù)印用途：□傷殘鑒定□醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)□再治療□司法用途□其他：
本項(xiàng)委托授權(quán)的有限期為：自簽署日至20______年___月___日。
委托人簽署該授權(quán)書(shū)真實(shí)有效，如有不實(shí)，本人承擔(dān)全部法律責(zé)任。
委托人簽名：（簽字手?。?/p>
受委托人簽名：（簽字手印）
20______年___月___日
