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第一篇：醫(yī)院委托書醫(yī)院拿報告委托書

委托書

茲患者xxxxxx因xxxxxxxxxxx確實無法親自辦理病歷復(fù)印資料申請，特委托xxxxxx代為向貴院申辦。

此致醫(yī)院

受托人：身份證號：電話：

委托人：身份證號：電話：

x年x月x日

第二篇：病歷委托書

委托人：-x 性別: 身份證號:--- 被委托人：-x 性別： 身份證號:---

本人因順產(chǎn)，不能親自辦理出院患者病案復(fù)印的相關(guān)手續(xù)，特委托-x作為我的合法代理人，全權(quán)代表我辦理相關(guān)事項，對委托人在辦理上述事項過程中所涉及簽署的.有關(guān)文件及其他相關(guān)辦理手續(xù)，我均予以認可，并承擔相應(yīng)的法律責任。 委托期限：自簽字之日起至上述事項辦完為止。

委托人：

年 月 日

第三篇：病歷委托書

委托人姓名：

身份證號碼：

受委托人姓名：

與委托人關(guān)系：

身份證號碼：

委托代辦事項權(quán)限：

代理復(fù)印自（20xx年X月X日至20xx年X月X日）在北侖區(qū)人民醫(yī)院科住院治療的病歷。

復(fù)印用途：□傷殘鑒定□醫(yī)療保險報銷□再治療□司法用途□其他：

本項委托授權(quán)的有限期為：自簽署日至20xx年X月X日。

委托人簽署該授權(quán)書真實有效，如有不實，本人承擔全部法律責任。

委托人簽名：（簽字手印）

受委托人簽名：（簽字手?。?/p>

20xx年X月X日

第四篇：病歷委托書模板

新鄉(xiāng)縣中心醫(yī)院：

因需要，現(xiàn)全權(quán)委托前來貴院 復(fù)印 住院期間的'病歷資料，住院號：請予辦理。由此導(dǎo)致的所有后果均由我本人負責。

委托人簽名：

委托人身份證號：

代理人簽名：

代理人身份證號：

20xx年X月X日

科室負責人或管床醫(yī)生意見：

科室負責人或管床醫(yī)生簽名：

20xx年X月X日

第五篇：病歷委托書

委托人姓名：性別：

身份證號碼：

受委托人姓名：

與委托人關(guān)系：

身份證號碼：

委托事項：代為到潮州市中心醫(yī)院復(fù)印住院病歷

代理權(quán)限：代理復(fù)印病本人□/本人近-親屬□自x年x月x日至x年x月x日起在潮州市中心醫(yī)院科住院治療的病歷。

委托人簽名：

受委托人簽名：

xx年xx月xx日