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第一篇:事故調(diào)查報告
一,程序方面:
從立項,規(guī)劃,設(shè)計,報建,招標(biāo),施工圖審查,地質(zhì)災(zāi)害評估,環(huán)境影響評估,消防安全評估,開工報告,施工組織設(shè)計審查,等等,在各道程序關(guān)卡上是否辦理了相關(guān)手續(xù)?手續(xù)是否合法齊全?
二,組織方面:
各參建單位是否具有相應(yīng)的資質(zhì)資格?相關(guān)人員是否有相應(yīng)的資質(zhì)證書和上崗證書?證書是否合法有效?現(xiàn)場相關(guān)人員是否齊全在崗?是否有相應(yīng)的管理制度?制度是否得到有效貫徹執(zhí)行?
三,實體方面:
所采用的是什么設(shè)計、施工、監(jiān)理規(guī)范?結(jié)構(gòu)設(shè)計,施工組織設(shè)計,監(jiān)理大綱所采用的參數(shù)是否齊全適當(dāng)?是否與實際情況相符?實施過程中是否嚴(yán)格按照規(guī)范和方案、計劃執(zhí)行?是否按期進(jìn)行各項觀測?是否發(fā)現(xiàn)異常并發(fā)出警報?
四,其他方面:
包括氣象異常和其他外部干擾情況。
在全面了解情況之后,才能發(fā)現(xiàn)問題。在這個基礎(chǔ)上才能分析出事故的直接原因,間接原因,主觀原因,客觀原因,以及事故隱患和管理漏洞。對事故性質(zhì)(責(zé)任事故或非責(zé)任事故)應(yīng)做出判定;對事故工程應(yīng)做出報廢,返工,修理,補(bǔ)強(qiáng)等處理意見,同時分清各單位和相關(guān)人員的責(zé)任。如果發(fā)現(xiàn)有刑事犯罪,應(yīng)立即移送司法機(jī)關(guān)。調(diào)查報告出臺前還應(yīng)當(dāng)由建設(shè)單位,勘察單位,施工單位,監(jiān)理單位討論,如有不同意見,應(yīng)當(dāng)加以說明。這樣寫出來的調(diào)查報告才能有根有據(jù),有理合法。
事故調(diào)查報告的主要內(nèi)容有:
一、背景信息,包括:事故單位的基本情況、事故發(fā)生的時間與地點、涉及到的人員及其他情況、職工傷亡事故登記表、操作人員及證人、事故應(yīng)急救援情況;
二、事故描述,包括:事故發(fā)生的順序,破壞的程度、人員傷亡及經(jīng)濟(jì)損失情況、事故的類型、事故的性質(zhì)、承載物或能量;三、事故原因,包括直接原因和間接原因;
四、事故教訓(xùn)和預(yù)防同類事故重復(fù)發(fā)生的建議,包括立即采取的措施以及長期的行動規(guī)劃;
五、對事故責(zé)任人的處理建議;
六、事故調(diào)查組的成員名單;
七、其他需要說明的事項。
(一)工程名稱、建設(shè)規(guī)模、建設(shè)地點、工期,項目法人、主管部門及負(fù)責(zé)人電話;
(二)事故發(fā)生的時間、地點、工程部位以及相應(yīng)的參建單位名稱;
(三)事故發(fā)生的簡要經(jīng)過、傷亡人數(shù)和直接經(jīng)濟(jì)損失的初步估計;
(四)事故發(fā)生原因初步分析;
(五)事故發(fā)生后采取的措施及事故控制情況;
(六)事故報告單位、負(fù)責(zé)人及聯(lián)系方式,事故調(diào)查報告怎么寫。
第二篇:事故調(diào)查報告
近日,《哈爾濱市食品安全事故應(yīng)急預(yù)案》出臺。根據(jù)《預(yù)案》要求,哈市將加強(qiáng)食品安全日常監(jiān)測工作,建立健全重大食品安全信息數(shù)據(jù)庫,及時分析對公眾健康的危害程度、可能的發(fā)展趨勢,及時做出預(yù)警,按照事故級別啟動應(yīng)急預(yù)案,發(fā)生事故需在1小時內(nèi)初次報告。
A、按照事故級別啟動應(yīng)急預(yù)案
《預(yù)案》按食品安全事故性質(zhì)、危害程度和涉及范圍,分為特別重大食品安全事故(Ⅰ級)、重大食品安全事故(Ⅱ級)、較大食品安全事故(Ⅲ級)和一般食品安全事故(Ⅳ級)4個級別。
接到食品安全事故報告后,各區(qū)、縣(市)食品藥品監(jiān)管(市場監(jiān)管)部門應(yīng)按照事故等級啟動食品安全應(yīng)急預(yù)案。了解情況后,分別向本級政府和上級食品藥品監(jiān)管局報告。轄區(qū)市場監(jiān)管部門應(yīng)立即會同同級衛(wèi)生計生部門,按照《食品安全法》規(guī)定和各自職責(zé)分工進(jìn)行調(diào)查處理。較大食品安全事故,由食品藥品監(jiān)管局向市政府提出啟動Ⅲ級響應(yīng)的建議,經(jīng)市政府批準(zhǔn)后,成立哈爾濱市食品安全事故應(yīng)急處置指揮部(以下簡稱指揮部),統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)和指揮事故應(yīng)急處置工作;一般食品安全事故,由事故所在區(qū)、縣(市)政府組織成立相應(yīng)的應(yīng)急處置指揮機(jī)構(gòu),統(tǒng)一組織開展本行政區(qū)域事故應(yīng)急處置工作。
B、加強(qiáng)食品安全日常監(jiān)測預(yù)警
食品安全監(jiān)管部門應(yīng)按照各自職責(zé),加強(qiáng)對重點品種、重點環(huán)節(jié)、重點場所、重大節(jié)日、國家重大活動期間的監(jiān)管工作。尤其是高風(fēng)險食品種植、養(yǎng)殖、生產(chǎn)、加工、包裝、貯藏、經(jīng)營、消費等環(huán)節(jié)的食品安全日常監(jiān)測,及時分析監(jiān)測結(jié)果。同時,依托國家及省食品安全風(fēng)險監(jiān)測網(wǎng),開展全市食品安全風(fēng)險監(jiān)測工作,對食品安全狀況進(jìn)行全面、系統(tǒng)、科學(xué)的監(jiān)測、分析,及時發(fā)現(xiàn)食品安全隱患,為政府決策提供科學(xué)依據(jù)。
相關(guān)部門應(yīng)按照各自職責(zé),對監(jiān)測數(shù)據(jù)、食品安全信息進(jìn)行匯總、評估,建立健全重大食品安全信息數(shù)據(jù)庫,及時分析對公眾健康的危害程度、可能的發(fā)展趨勢,及時做出預(yù)警。
C、處理結(jié)束10日內(nèi)作出總結(jié)報告
《預(yù)案》要求,事故發(fā)生地人民政府或有關(guān)部門應(yīng)在初步核實食品安全事故后1小時內(nèi)作出初次報告;根據(jù)事故處理進(jìn)程或者上級要求隨時作出階段報告;在事故處理結(jié)束后10日內(nèi)作出總結(jié)報告。其中初次報告應(yīng)盡可能報告事故發(fā)生的時間、地點、單位、危害程度、死亡人數(shù)、事故報告單位及報告時間、報告單位聯(lián)系人員及聯(lián)系方式、事故發(fā)生原因的初步判斷、事故發(fā)生后采取的措施及事故控制情況等,如有可能應(yīng)報告事故的簡要經(jīng)過。
在食品安全事故處置過程中,要遵循事故發(fā)生發(fā)展的客觀規(guī)律,結(jié)合實際情況和防控工作需要,根據(jù)評估結(jié)果及時調(diào)整應(yīng)急響應(yīng)級別,直至響應(yīng)終止。
第三篇:事故調(diào)查報告
X年X月X日X時X分,位于XX市XX路XX號的XX單位發(fā)生一起起重傷害事故,造成X人死亡,直接經(jīng)濟(jì)損失XX萬元。
事故發(fā)生后,根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》(國務(wù)院令第493號)相關(guān)規(guī)定,經(jīng)XX市政府同意,成立了由XX市安全監(jiān)管局、監(jiān)察局、公安局、總工會及XX部門組成的事故調(diào)查組,對該起事故進(jìn)行調(diào)查。事故調(diào)查組通過現(xiàn)場勘查、專家鑒定和多方取證,查清了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因和性質(zhì)。
一、事故基本情況
此部分內(nèi)容是事故調(diào)查中管理責(zé)任認(rèn)定的事實依據(jù),包括以下幾方面內(nèi)容:
1.事故發(fā)生單位及相關(guān)責(zé)任單位的基本情況;
2.單位及相關(guān)人員資質(zhì)情況;
3.事故點事發(fā)前的不安全狀況;
4.單位安全管理情況;
5.所在地政府及相關(guān)負(fù)有職責(zé)的部門的安全監(jiān)管情況。
二、事故發(fā)生經(jīng)過及救援情況
1.事故發(fā)生經(jīng)過
客觀地描述事故發(fā)生、搶救直至救出最后一名遇難者(或傷者)為止的整個過程。
重點描述事故演變過程中事故觸發(fā)、發(fā)展、擴(kuò)大的狀態(tài);場所、設(shè)施、設(shè)備、裝置的變化狀態(tài);人的違章違規(guī)行為。
2.應(yīng)急救援情況
簡單介紹事故應(yīng)急救援情況,如有必要也可簡單介紹善后處理情況。
三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失
1.傷亡人員情況
2.事故直接經(jīng)濟(jì)損失
四、事故發(fā)生原因和事故性質(zhì)
1.事故發(fā)生的原因
(1)直接原因
主要從現(xiàn)場勘察和事故經(jīng)過中概括出物的不安全狀態(tài)和人的不安全行為。
(2)間接原因
主要從報告的第一部分“基本情況”中概括出事故單位安全管理及部門監(jiān)管方面存在的缺陷。
2.事故性質(zhì)
主要認(rèn)定事故是責(zé)任事故還是非責(zé)任事故。
五、對有關(guān)責(zé)任人員和單位的處理建議
1.建議移送司法機(jī)關(guān)處理的責(zé)任人員;
2.建議給予黨紀(jì)和行政處分的責(zé)任人員;
3.建議給予行政處罰的責(zé)任單位和責(zé)任人員;
4.建議依企業(yè)內(nèi)部規(guī)章制度處理的責(zé)任人員。
責(zé)任人員的責(zé)任認(rèn)定按下列模式表述:姓名、政治面貌、現(xiàn)任職務(wù)、分管業(yè)務(wù)、任職時間、違法違規(guī)事實(多條分號隔開)、負(fù)何種責(zé)任、根據(jù)何規(guī)定(條款)、建議給予何種處分(處罰)。
責(zé)任單位的責(zé)任認(rèn)定按下列模式表述:單位、違法違規(guī)事實、違反何規(guī)定(條款)、建議給予行政處罰。
六、整改防范措施建議
要針對事故發(fā)生的原因,提出具有針對性、切實可行的防止類似事故發(fā)生的措施。應(yīng)從管理、裝備和人員培訓(xùn)等方面提出防范措施。
七、附件
1.調(diào)查組的組建
包括兩項內(nèi)容:
(1)調(diào)查組組建文件;
(2)調(diào)查組人員名單(表格),表格名為“xx事故調(diào)查組人員名單”,內(nèi)容包括人員姓名、工作單位、職務(wù)、調(diào)查組內(nèi)職務(wù)、簽名。
2.事故現(xiàn)場示意圖
圖形用A4紙按比例繪制(建議使用CAD制圖),具體比例根據(jù)實際情況掌握。圖中要反映事故現(xiàn)場設(shè)備、設(shè)施、裝置的布置、事故地點名稱、位置(注明距離尺寸)、傷亡人員位置及倒向、有關(guān)設(shè)備、設(shè)施事故前后位置等。同時須標(biāo)明圖題、指向標(biāo)、比例尺、圖例和落款等要素。
3.事故直接經(jīng)濟(jì)損失明細(xì)
4.事故傷亡人員情況
建議以表格形式列出事故傷亡人員情況,表名為“XX事故傷亡人員名單”。內(nèi)容包括傷亡人員姓名、籍貫、年齡、工種、培訓(xùn)情況和傷害程度等。
第四篇:事故調(diào)查報告
3月28日18時08分左右,xx公司耒陽環(huán)境分公司在清理#6灰?guī)鞎r,發(fā)生一起坍塌事故,造成1人死亡,事故直接經(jīng)濟(jì)損失120萬元。
根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》(國務(wù)院令第493號)和耒陽市人民政府辦公室《關(guān)于生產(chǎn)安全事故調(diào)查處理有關(guān)問題的通知》(耒政辦通字[2007]22號)規(guī)定,由耒陽市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局牽頭組建了xx公司耒陽環(huán)境分公司“3?28”坍塌事故聯(lián)合調(diào)查組,調(diào)查組由市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局、監(jiān)察局、公安局、總工會組成。邀請了市人民檢察院派人參加。
聯(lián)合調(diào)查組通過調(diào)查,查明了事故發(fā)生的原因和經(jīng)過,認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任,提出了事故防范措施,對事故責(zé)任者提出了處理建議?,F(xiàn)將有關(guān)情況報告如下:
一、事故概述
(一)事故發(fā)生時間:20xx年3月28日18時08分。
(二)事故發(fā)生單位:耒陽市宏峰土方工程有限公司。
(三)事故發(fā)生地點:耒陽市水東江街道辦事處電廠居委會振興路185號(xx公司耒陽環(huán)境分公司#6灰?guī)欤?/p>
(四)事故類別:坍塌事故。
(五)傷亡人數(shù):死亡1人。
(六)直接經(jīng)濟(jì)損失:120萬元。
二、基本情況
(一)事故相關(guān)單位基本情況
1、xx公司耒陽環(huán)境分公司,為有限責(zé)任公司分公司,營業(yè)場所:耒陽市水東江街道辦事處電廠居委會振興路185號。負(fù)責(zé)人:侯昊。公司成立于2008年1月17日,營業(yè)期限:長期。企業(yè)營業(yè)執(zhí)照注冊號:xx,經(jīng)營范圍:環(huán)保及節(jié)能新技術(shù)、新產(chǎn)品和新能源的研究、開發(fā)及應(yīng)用推廣服務(wù);粉煤灰產(chǎn)品、脫硫副產(chǎn)品的研究、開發(fā)、銷售和相關(guān)的技術(shù)服務(wù);發(fā)電設(shè)備的安裝、檢修及技術(shù)咨詢和其他勞動服務(wù),蒸壓加氣混凝土砌塊的生產(chǎn)與銷售。公司組織機(jī)構(gòu)代碼:xx,機(jī)構(gòu)類型:企業(yè)非法人,有效期:自2015年4月14日至2019年4月13日,由湖南省耒陽市質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局頒發(fā)。公司共有員工15人,下設(shè)辦公室、計劃部、市場部、加砌塊磚廠、粉煤灰生產(chǎn)部,主要業(yè)務(wù):固體廢棄物(灰、渣、脫硫石膏)的綜合利用,蒸壓加氣混凝土砌塊的生產(chǎn)與銷售,2015年公司完成粉煤灰銷量296943.9噸,石膏銷量4.51萬噸,完成爐渣銷售收入xxx萬元,加氣砌塊磚年生產(chǎn)10.3萬立方,銷售10.23萬立方,庫存2000立方,全年實現(xiàn)銷售收入xx萬元。
2、耒陽市宏峰土方工程有限公司,為有限責(zé)任公司,注冊號:430481000010750,公司住所:耒陽市水東江街道辦事處橋頭居委會8組。法定代表人:伍永匡,注冊資本:人民幣伍拾萬元整,公司成立于2005年11月29日,營業(yè)期限:自2005年11月29日至2025年11月28日,經(jīng)營范圍:土方工程施工、裝卸搬運、溝道清挖、房屋修繕、保溫維修、衛(wèi)生清掃服務(wù),建材銷售。公司組織機(jī)構(gòu)代碼:78285758―5,有效期:自2015年5月15日至2019年5月14日,由湖南省耒陽市質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局頒發(fā)。
(二)事故灰?guī)烨闆r及工作流程。#6號灰?guī)鞛榧?xì)灰/二級粉煤灰?guī)欤?008年11月建成投產(chǎn),鋼筋混凝土結(jié)構(gòu),總高25米,存灰?guī)斓拙嘁粯堑孛娓?0米,直徑12米,壁厚40厘米,灰?guī)炜扇莼?469立方米。燃煤發(fā)電粉煤灰產(chǎn)生的流程:市場采購的原煤通過皮帶輸送至電廠鍋爐的制粉系統(tǒng),將原煤制成煤粉,再送電廠鍋爐爐膛內(nèi)燃燒,煤粉燃燒盡之后,大部分粗渣通過爐膛底部灰渣系統(tǒng)輸送至渣場或綜合利用;另一部分細(xì)灰隨煙道排至除塵器進(jìn)行煙氣分離,分離出的氣體經(jīng)過脫硫和脫硝后排入大氣。而從除塵器分離出粉煤灰經(jīng)過分選裝置,分選為一級灰和二級灰,一級灰輸送至#5灰?guī)欤壔宜腿?6灰?guī)?,再由灰?guī)斓撞枯敾夜茌斎牖夜捃囘M(jìn)入市場。
(三)承發(fā)包情況。20xx年3月21日,xx公司耒陽環(huán)境分公司與耒陽市宏峰土方工程有限公司簽訂#6灰?guī)烨鍘旃こ毯贤?,合同編號:LN―BJ―YTHB―20xxGC―0007,采取包工包料、總價包干方式承包#6灰?guī)烨鍘旃こ蹋炗喠税踩珔f(xié)議,約定工程地點:xx公司生產(chǎn)區(qū)域;開工日期:20xx年3月24日;竣工日期:20xx年4月31日;合同價款:肆萬伍仟玖佰柒拾玖元整。工程內(nèi)容:人工在灰?guī)斓组_放灰孔,庫內(nèi)灰自然放出用汽車接裝,不能自然放出的灰,人工進(jìn)入庫內(nèi)輔助清理,包括用人工撬松結(jié)塊灰、鑿除粘結(jié)底壁的灰,使灰?guī)靸?nèi)壁、底面無粘附灰,顯出本面,工程預(yù)計清灰600噸,用汽車運到指定地點。
三、事故發(fā)生經(jīng)過
20xx年3月28日14時30分左右,耒陽市宏峰土方工程有限公司負(fù)責(zé)人伍永匡帶領(lǐng)伍永軍、陸運生、伍建國、梁先慶來到xx公司耒陽環(huán)境分公司#6灰?guī)焓┕がF(xiàn)場,伍永匡先上到#6灰?guī)鞄祉?,打開進(jìn)出人孔和通氣孔,用繩子吊一只公雞放進(jìn)灰?guī)?,半小時后,把公雞拉上來,發(fā)現(xiàn)公雞沒有什么異常反應(yīng)。伍永匡認(rèn)為可以開始作業(yè)了,就讓人先把清灰工具吊下去,打開風(fēng)機(jī),然后派伍永軍首先下去清灰。伍永軍頭戴礦燈礦帽,嘴上戴防塵口罩,身穿工作服,手戴帆布手套,身上套好安全繩沿庫內(nèi)壁鋼梯爬下去,到#6灰?guī)炖锩媲寤易鳂I(yè)。按照清灰作業(yè)時間每次不超過15分鐘的規(guī)定,伍永軍、陸運生、伍建國依次輪流進(jìn)入#6灰?guī)爝M(jìn)行清灰作業(yè)。一輪過后,因伍永軍有清灰工作經(jīng)驗,而陸運生、伍建國兩人對清灰工作不是很熟練,所以,接下來一直是伍永軍一個人下去清灰,只是每次清15分鐘后,上來休息一會再下去。伍永匡和梁先慶在上面進(jìn)行現(xiàn)場監(jiān)護(hù)并拉好安全繩。17時50分,伍建國提出自己再下去清一次,伍永匡同意讓他下去了,18時05分,伍永匡叫他出來,伍建國應(yīng)了一聲,2―3分鐘后,伍永匡見人還沒出來,就又在上面喊他出來,這時沒聽到伍建國應(yīng)答,庫內(nèi)無燈,拉安全繩又拉不動,伍永匡就派伍永軍下去看一下情況。伍永軍下去后發(fā)現(xiàn)安全繩卡鉤已解掉,掛在鋼梯上,沒看見伍建國的人,只看到一截保險繩露在外面,伍永軍趕緊把保險繩和卡鉤套在一起,然后叫上面的人拉,他在里面扒灰,想把伍建國弄出來,扒開灰后,看到伍建國手里拿著扒子,頭朝灰?guī)毂?,腳朝漏斗,俯臥在灰里。但因周邊的灰總在垮,上面拉繩的人也拉不動,所以一直沒能把伍建國弄出來。伍永匡馬上撥打了120急救電話,并電話報告了曹建慧(甲方安全員)。后來,現(xiàn)場救援人員把灰?guī)斓茁┒窂?qiáng)行拆掉,18時50分左右,伍建國順著漏孔滑了出來,現(xiàn)場人員立刻把伍建國抬到120急救車上,送往耒陽市人民醫(yī)院搶救,20時00分左右,伍建國經(jīng)耒陽市人民醫(yī)院搶救無效死亡。
四、事故原因及性質(zhì)
(一)事故的直接原因
1、死者伍建國為清灰方便,違反操作規(guī)程,擅自解掉身上的安全繩,在灰?guī)炖镞M(jìn)行清灰作業(yè),把自己置于無安全防護(hù)狀態(tài)。
2、作業(yè)場所為密閉有限空間,塵霧彌漫,人在里面作業(yè)視線受到很大影響,對作業(yè)周邊情況看不太清楚。
3、作業(yè)場所內(nèi)地面到處都是粉煤灰,粉煤灰為細(xì)小顆粒狀物體,松散分布地面,人在這樣的斜坡地面行走,容易滑倒。
4、作業(yè)場所內(nèi)粉煤灰大量堆積,有的表層還形成了板結(jié)層,但很不穩(wěn)固,在受到外力作用下,容易引起坍塌。
由于以上原因,伍建國作業(yè)15分鐘后返回時,在斜面上突然滑倒,滑進(jìn)下方松散粉煤灰中,周邊堆積的粉煤灰不斷坍塌,把伍建國掩埋,導(dǎo)致其窒息身亡。
(二)事故的間接原因
1、安全教育不到位。耒陽市宏峰土方工程有限公司負(fù)責(zé)人伍永匡本人文化程度有限(小學(xué)文化),沒有組織制定并實施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計劃,對公司員工的安全教育培訓(xùn)都是以口頭形式進(jìn)行的,致使員工安全生產(chǎn)意識不強(qiáng),對違規(guī)作業(yè)認(rèn)識不夠,對違規(guī)作業(yè)可能帶來的嚴(yán)重后果預(yù)想不足。
2、安全制度不到位。耒陽市宏峰土方工程有限公司負(fù)責(zé)人伍永匡沒有學(xué)習(xí)《安全生產(chǎn)法》等法律法規(guī),沒有組織制訂本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程,公司無安全管理制度,安全管理混亂無序。
3、安全監(jiān)護(hù)不到位。作業(yè)場所內(nèi)沒裝防爆燈,現(xiàn)場監(jiān)護(hù)人員沒帶照明燈具,無法觀察作業(yè)人員是否正確系好安全繩,現(xiàn)場監(jiān)護(hù)不力。
4、安全措施不落實。耒陽市宏峰土方工程有限公司制訂了#6灰?guī)烨鍘彀踩胧?,其中要求清灰作業(yè)人員必須身體健康,無高血壓、心臟病等病癥,年齡不得超過45歲。但實際卻沒有按要求落實,這次事故中死者伍建國已58歲。由于年齡過大,經(jīng)過15分鐘重體力勞動后全身乏力,滑倒后無力掙扎出粉煤灰堆,導(dǎo)致事故的發(fā)生。
(三)事故性質(zhì)
經(jīng)調(diào)查認(rèn)定,xx公司耒陽環(huán)境分公司“3?28”坍塌事故是一起責(zé)任事故。
五、事故責(zé)任劃分及處理意見
(一)建議免予追究責(zé)任的個人
伍建國,安全意識淡薄,違反操作規(guī)程作業(yè),在灰?guī)烨寤易鳂I(yè)時擅自違規(guī)解掉身上的安全繩,滑倒在粉煤灰中,被灰掩埋,造成窒息身亡,對事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。鑒于其已在事故中死亡,建議免于追究責(zé)任。
(二)建議給予行政處罰的單位
耒陽市宏峰土方工程有限公司。安全教育管理不到位,員工安全生產(chǎn)意識淡薄,對違規(guī)作業(yè)思想認(rèn)識上不夠重視;施工現(xiàn)場安全管理不嚴(yán)格,未及時發(fā)現(xiàn)違規(guī)作業(yè)行為并予以制止和糾正,對事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百零九條第(一)項的規(guī)定,建議由耒陽市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局依法對其作出行政處罰。
(三)建議給予行政處罰的人員
伍永匡。男,45歲,耒陽市宏峰土方工程有限公司法定代表人。未依法履行安全生產(chǎn)管理職責(zé),公司安全生產(chǎn)責(zé)任機(jī)制不健全,未組織制定本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程,未組織制定并實施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計劃,導(dǎo)致發(fā)生“3.28”窒息事故。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十二條第(一)項的規(guī)定,建議由耒陽市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局依法對其作出行政處罰。
六、防范措施和建議
(一)耒陽市宏峰土方工程有限公司要立即開展安全隱患排查整治活動,全面排查安全隱患,堅決做到不留余地、不留后患、不留死角,對發(fā)現(xiàn)的事故隱患,要采取堅決有力措施整改到位。建立健全各項安全管理制度和操作規(guī)程,并教育和督促員工認(rèn)真落實,對違規(guī)作業(yè)行為,一定要嚴(yán)格禁止,凡涉及高處作業(yè)、特種作業(yè)等作業(yè),現(xiàn)場一定要有專人監(jiān)護(hù),認(rèn)真履行高危作業(yè)管理制度并嚴(yán)格執(zhí)行到位,杜絕一切“三違”行為,防止類似事故的發(fā)生。
(二)耒陽市宏峰土方工程有限公司要加強(qiáng)安全生產(chǎn)管理,認(rèn)真按照相關(guān)法律、法規(guī)及行業(yè)規(guī)定要求,落實安全生產(chǎn)制度。公司相關(guān)負(fù)責(zé)人要認(rèn)真反思這次事故的慘痛教訓(xùn),切實轉(zhuǎn)變工作作風(fēng),增強(qiáng)全體員工安全生產(chǎn)意識,增強(qiáng)安全生產(chǎn)責(zé)任心,深入作業(yè)現(xiàn)場,全面排查事故隱患。增強(qiáng)安全生產(chǎn)事故應(yīng)急演練,并按照《安全生產(chǎn)事故隱患排查治理暫行規(guī)定》(國家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理總局令第xx號)的要求,建立健全安全生產(chǎn)事故隱患排查治理等各項制度,采取有效措施,狠抓落實。
(三)強(qiáng)化安全教育和培訓(xùn),提高員工隊伍整體素質(zhì)。耒陽市宏峰土方工程有限公司要進(jìn)一步加強(qiáng)安全培訓(xùn)教育工作,強(qiáng)化員工的安全教育培訓(xùn),開展高危作業(yè)人員知識專項培訓(xùn)教育,加強(qiáng)對違規(guī)作業(yè)危害的宣傳教育,增強(qiáng)從業(yè)人員的自我防護(hù)和安全意識,特別要對新上崗的臨時工、合同工等進(jìn)行強(qiáng)制性安全培訓(xùn),做到先培訓(xùn)、后上崗,保證其具備本崗位安全操作、自救互救以及應(yīng)急所需的知識和技能后,方能安排上崗作業(yè)。
(四)xx公司要加強(qiáng)外包工程監(jiān)管,指定專人負(fù)責(zé),嚴(yán)格細(xì)致審查承包單位的安全措施,并嚴(yán)格督促承包單位認(rèn)真抓好措施落實;同時,要加強(qiáng)工程現(xiàn)場監(jiān)督檢查,對所有外包工程的施工現(xiàn)場,做到始終有人在現(xiàn)場監(jiān)督檢查,及時發(fā)現(xiàn)和糾正各種“三違”行為,消除安全隱患,杜絕事故發(fā)生。
第五篇:事故調(diào)查報告
20xx年4月20日6時20分左右,山河建設(shè)集團(tuán)有限公司在天津生態(tài)城南部片區(qū)新加坡美食城項目工地,發(fā)生一起高處墜落事故,造成1人死亡,直接經(jīng)濟(jì)損失227萬元。事故發(fā)生后,該公司隱瞞不報,直至4月26日死者家屬向有關(guān)部門舉報,經(jīng)查實,該事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》(以下簡稱安全生產(chǎn)法)、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》(國務(wù)院令第493號)等有關(guān)法律法規(guī)和天津市安委會下發(fā)的《生產(chǎn)安全事故查處掛牌督辦通知書》(津安生督〔20xx〕2號)的要求,經(jīng)區(qū)政府批準(zhǔn),20xx年5月21日成立了由區(qū)安全監(jiān)管局、區(qū)監(jiān)察局、區(qū)公安局、區(qū)總工會、區(qū)建設(shè)工程質(zhì)量安全監(jiān)管支隊及中新天津生態(tài)城管委會等部門組成的山河建設(shè)集團(tuán)有限公司“4?20”一般高處墜落死亡事故調(diào)查組(以下簡稱事故調(diào)查組),并邀請區(qū)漢沽人民檢察院反瀆職侵權(quán)局派員參加,開展事故調(diào)查工作。
事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則,通過現(xiàn)場勘察、調(diào)查取證、綜合分析,查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因和事故瞞報過程,認(rèn)定了事故的性質(zhì)和責(zé)任,提出了對有關(guān)責(zé)任單位和責(zé)任人員的處理建議,并針對事故原因及暴露出的突出問題,提出了事故防范措施建議?,F(xiàn)將有關(guān)情況報告如下:
一、基本情況
(一)事故單位情況
山河建設(shè)集團(tuán)有限公司(以下簡稱山河公司)。
山河公司成立于1999年5月12日,為有限責(zé)任公司(私營)。注冊資本:31560萬元人民幣;法定代表人:程某財;注冊地址:湖北省黃岡市團(tuán)風(fēng)縣團(tuán)方大道;從業(yè)人員:3000余人;經(jīng)營范圍:建筑施工。該公司具有房屋建筑工程施工總承包特級、地基與基礎(chǔ)工程專業(yè)承包壹級等資質(zhì)。山河公司為天津生態(tài)城南部片區(qū)新加坡美食城項目總承包施工及總包管理工程中標(biāo)項目總包單位。
(二)相關(guān)單位情況
1.建設(shè)單位:天津英諾旺地投資有限公司(以下簡稱英諾公司)。
英諾公司成立于20xx年3月15日,為有限責(zé)任公司(私營)。注冊資本:3000萬元人民幣;法定代表人:張甲;注冊地址:天津生態(tài)城動漫中路126號動漫大廈B1區(qū)二層201-99;經(jīng)營范圍:以自有資金向房地產(chǎn)業(yè)進(jìn)行投資,房地產(chǎn)開發(fā)與經(jīng)營等。
2.監(jiān)理單位:天津開發(fā)區(qū)建設(shè)工程監(jiān)理公司(以下簡稱開發(fā)區(qū)監(jiān)理公司)。
開發(fā)區(qū)監(jiān)理公司成于1992年12月30日,為全民所有制國有企業(yè)。注冊資本:600萬元人民幣;法定代表人:夏某陽;注冊地址:天津開發(fā)區(qū)黃海路3號六層605-609室;從業(yè)人員:500余人;經(jīng)營范圍:工程監(jiān)理服務(wù)、工程咨詢服務(wù)、工程造價咨詢服務(wù)等。
3.監(jiān)督單位:中新天津生態(tài)城建設(shè)管理中心(以下簡稱建管中心)。建管中心受中新天津生態(tài)城建設(shè)局委托,負(fù)責(zé)施工現(xiàn)場監(jiān)督檢查工作。
(三)工程項目基本情況
1.工程項目整體情況。
天津生態(tài)城南部片區(qū)新加坡美食城項目立項時間為20xx年3月26日,項目代碼為1223535K7210006,總建筑面積23895平方米。其中地上建筑面積為16110平方米,地基為鉆孔灌注樁,地下一層、主體結(jié)構(gòu)為框架結(jié)構(gòu)。
該項目共分“天津生態(tài)城南部片區(qū)新加坡美食城項目樁基工程”和“天津生態(tài)城南部片區(qū)新加坡美食城項目的總承包施工及總包管理工程”兩個標(biāo)段,分兩次招標(biāo)和施工,中標(biāo)施工總承包單位均為山河公司。樁基工程已經(jīng)竣工。發(fā)生事故的工程是“天津生態(tài)城南部片區(qū)新加坡美食城項目總承包施工及總包管理工程”(以下簡稱美食城項目),該工程招標(biāo)備案時間為20xx年4月24日,中標(biāo)開工日期為20xx年4月30日,竣工日期為20xx年8月30日?!督ㄖこ淌┕ぴS可證》發(fā)證時間為20xx年5月31日,證書編號為20xx-生態(tài)建施證-0012。
2.工程勞務(wù)分包合同簽訂情況。
事故調(diào)查過程中,山河公司向事故調(diào)查組提交了與天津渤海華鵬建筑工程有限公司簽訂的兩份勞務(wù)合同,第一份合同為基礎(chǔ)、主體結(jié)構(gòu)勞務(wù)合同(編號為20xx-4-23,開工時間為20xx年4月30,竣工時間為20xx年9月30),該合同已履行完畢;第二份合同為砌筑工程施工勞務(wù)分包合同(編號為GF-20xx-00010,開工時間為20xx年10月13日,竣工時間為20xx年10月),在第二份合同中明確華鵬公司授權(quán)委托張某謀(男,湖北武漢人)為該項目的代理人。經(jīng)對華鵬公司法人羅某華及張某謀等人詢問和相關(guān)書證的比對,確認(rèn)第二份合同為山河公司自行編制的假合同。事實上,砌筑工程的二次結(jié)構(gòu)砌筑施工是山河公司直接雇傭自然人張某謀組織勞務(wù)人員進(jìn)行施工的。
3.工程施工情況。
該工程自20xx年1月15日奠基,20xx年12月18日主體封頂,隨后轉(zhuǎn)入二次結(jié)構(gòu)混凝土、地上砌筑等施工。由于春節(jié)原因,20xx年1月4日,美食城項目建設(shè)單位英諾公司向建管中心遞交了《工程暫停施工告知書》,建管中心也依規(guī)向該工程建設(shè)單位下發(fā)了《中止施工安全監(jiān)督告知書》。20xx年3、4月份在沒有履行任何復(fù)工手續(xù)、也未向建管中心報告的情況下,陸續(xù)有工人進(jìn)入該工程工地進(jìn)行二次結(jié)構(gòu)砌筑施工。
二、事故發(fā)生經(jīng)過、瞞報核查情況
(一)事故發(fā)生經(jīng)過及善后情況
20xx年4月20日上午6時20分左右,張某謀勞務(wù)隊伍的工人張某福在5樓放砌墻墨線作業(yè)時,從沒有安全防護(hù)的預(yù)留洞口墜落至1樓地面(高度約16米,墜落過程中砸穿了2-4樓同位置洞口的防護(hù)模板)受重傷,于7時35分經(jīng)醫(yī)院搶救無效死亡。
(二)事故瞞報及核查情況
事故發(fā)生后,山河公司未按規(guī)定向安全生產(chǎn)監(jiān)管部門及行業(yè)主管部門報告。20xx年4月26日,死者家屬撥打了110報警電話,中新天津生態(tài)城和風(fēng)路派出所接警,經(jīng)民警向報警人張某娟(死者長女,湖北省武漢人)了解,4月20日7時左右,張某福在天津生態(tài)城南部片區(qū)新加坡美食城項目工地施工過程中墜樓,經(jīng)送泰達(dá)醫(yī)院搶救無效于當(dāng)日死亡,死者家屬自20日來到天津后與山河公司就賠償問題無法達(dá)成協(xié)議,張某娟遂向公安機(jī)關(guān)報警。濱海新區(qū)安全監(jiān)管局接到市安全監(jiān)管局核查事故的信息后,立即會同中新天津生態(tài)城安全監(jiān)管局等部門進(jìn)行核查,山河公司、開發(fā)區(qū)監(jiān)理公司均否認(rèn)發(fā)生生產(chǎn)安全事故,并出具了書面說明,后經(jīng)進(jìn)一步調(diào)查確認(rèn),4月20日上午6時20分左右,該項目發(fā)生一起高處墜落死亡事故,山河公司存在瞞報事故行為。
三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失
(一)事故傷亡情況
事故造成1人死亡。死者,張某福,男,63歲,外來務(wù)工人員,湖北省武漢東西湖人。
(二)直接經(jīng)濟(jì)損失
依據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟(jì)損失統(tǒng)計標(biāo)準(zhǔn)》(GB6721-86),認(rèn)定該事故造成的直接經(jīng)濟(jì)損失為227萬元。
四、事故原因和性質(zhì)
(一)直接原因
張某福在未設(shè)防護(hù)欄桿、洞口下未張設(shè)安全平網(wǎng)的5樓預(yù)留洞口(寬約50cm、長約2800cm)旁作業(yè)時墜落,并且同位置2-4層洞口設(shè)置的防護(hù)板不符合安全規(guī)定,未起到防護(hù)作用,直接墜落至1樓。
(二)間接原因
1.山河公司施工中安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實不到位。
(1)違規(guī)分包。將建設(shè)工程分包給不具備砌筑作業(yè)分包資質(zhì)的自然人張某謀。
(2)違規(guī)施工。在沒有履行任何復(fù)工手續(xù)也未向建設(shè)監(jiān)管部門報告的情況下擅自施工,施工期間中標(biāo)項目經(jīng)理、安全經(jīng)理不在現(xiàn)場管理。
(3)安全教育、告知和檢查缺失。未對張某福等作業(yè)人員進(jìn)行安全教育培訓(xùn);未向作業(yè)人員告知臨邊作業(yè)的危險性;違規(guī)施工期間現(xiàn)場檢查缺失,現(xiàn)場臨邊防護(hù)不到位的事故隱患未能得到及時發(fā)現(xiàn)和消除。
2.開發(fā)區(qū)監(jiān)理公司
對建設(shè)項目施工現(xiàn)場安全生產(chǎn)條件及施工單位履行安全職責(zé)情況督促檢查不到位。發(fā)現(xiàn)施工現(xiàn)場沒有履行復(fù)工手續(xù)施工,只是向施工方提出停止施工的要求,但在施工方拒絕接收監(jiān)理通知單的情況下,未向建設(shè)行政主管部門報告,放任違規(guī)施工行為;同時施工現(xiàn)場存在事故隱患,未督促整改,未盡到監(jiān)管職責(zé)。
(三)事故性質(zhì)
經(jīng)調(diào)查認(rèn)定,山河公司“4?20”一般高處墜落事故是一起隱瞞不報的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
五、對事故有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理建議
(一)事故責(zé)任人員的責(zé)任認(rèn)定及處理建議
1.程某財,山河公司法定代表人,負(fù)責(zé)公司的全面工作。履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)不到位。未認(rèn)真督促、檢查安全生產(chǎn)工作,及時消除生產(chǎn)安全事故隱患。其行為違反《安全生產(chǎn)法》第十八條第(五)項之規(guī)定,對事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議中新天津生態(tài)城管委會(安全監(jiān)管部門)依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十二條第(一)項之規(guī)定,對其處以20xx年年收入30%的罰款。
2.何某,山河公司天津分公司副總經(jīng)理,是該項目的主要負(fù)責(zé)人。未履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)。事故發(fā)生后沒有依法報告事故。其行為違反《安全生產(chǎn)法》第八十條第二款之規(guī)定,對瞞報事故負(fù)直接責(zé)任。建議中新天津生態(tài)城管委會(安全監(jiān)管部門)依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第三十六條第(一)項之規(guī)定,對其處以20xx年年收入60%的罰款。
3.周某旺,開發(fā)區(qū)監(jiān)理公司美食城項目總監(jiān)理工程師代表,是該項目安全監(jiān)理的直接負(fù)責(zé)人。發(fā)現(xiàn)施工現(xiàn)場沒有履行復(fù)工手續(xù)施工,向總包方下達(dá)監(jiān)理通知單要求停止施工,但在總包方不接收的情況下,沒有向本單位負(fù)責(zé)人報告,也未向建設(shè)行政主管部門報告,履行安全職責(zé)不到位。其行為違反《安全生產(chǎn)法》第二十二條第(五)項和第四十三條第一款之規(guī)定,對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議開發(fā)區(qū)監(jiān)理公司參照《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》(監(jiān)察部、安監(jiān)總局第11號令)第十二條第(七)項之規(guī)定,給予其行政記過處分。
4.張乙,開發(fā)區(qū)監(jiān)理公司美食城項目監(jiān)理機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人及總監(jiān)理工程師,未根據(jù)工程進(jìn)展檢查監(jiān)理人員工作情況,致使項目總監(jiān)理工程師代表履行安全生產(chǎn)監(jiān)理職責(zé)不到位,放任違規(guī)施工行為。其行為違反《安全生產(chǎn)法》第二十二條第(五)項和《建設(shè)工程監(jiān)理規(guī)范》(GB/T50319-20xx)中3.2.1第3條之規(guī)定,對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議開發(fā)區(qū)監(jiān)理公司參照《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》(監(jiān)察部、安監(jiān)總局第11號令)第十二條第(七)項之規(guī)定,給予其行政警告處分。
(二)事故責(zé)任單位的責(zé)任認(rèn)定及處理建議
1.山河公司施工中安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實不到位。將建設(shè)工程分包給不具備砌筑作業(yè)分包資質(zhì)的個人;在沒有履行任何復(fù)工手續(xù)也未向監(jiān)管機(jī)構(gòu)報告的情況下帶隱患施工,施工期間中標(biāo)項目經(jīng)理、安全經(jīng)理不在現(xiàn)場管理;安全教育、告知、檢查缺失,現(xiàn)場事故隱患未能得到及時消除;事故發(fā)生后,存在瞞報行為。其行為違反《安全生產(chǎn)法》第二十五條第一款、第三十八條第一款、第四十一條、第四十六條第一款和第八十條第二款之規(guī)定,對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。綜合裁量,建議中新天津生態(tài)城管委會(安全監(jiān)管部門)依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》(國務(wù)院令第493號)第三十六條第(一)項之規(guī)定,對其處以100萬元的罰款,依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百零九條第(一)項之規(guī)定,對其處以20萬元的罰款,共計120萬元。依據(jù)《天津市建設(shè)工程施工安全管理條例》、《關(guān)于加強(qiáng)我市建設(shè)工程生產(chǎn)安全事故行政處罰工作的通知》(建筑〔20xx〕16號)規(guī)定,建議市建委對其處以停止在天津市參加投標(biāo)活動3個月的行政處罰。
2.開發(fā)區(qū)監(jiān)理公司教育和督促項目監(jiān)理人員嚴(yán)格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度不夠。監(jiān)理人員發(fā)現(xiàn)施工現(xiàn)場沒有履行復(fù)工手續(xù)施工,只是向施工方提出停止施工的要求,但在施工方拒絕接收監(jiān)理通知單的情況下,未向建設(shè)行政主管部門報告,放任違規(guī)施工行為;同時施工現(xiàn)場存在事故隱患,未督促整改,未盡到監(jiān)理職責(zé)。其行為違反了《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理條例》(國務(wù)院令第393號)第十四條第二款之規(guī)定,建議中新天津生態(tài)城管委會(建設(shè)行政主管部門)依據(jù)《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理條例》第五十七條第(三)項之規(guī)定,對其處以10萬元的罰款。
六、事故防范和整改措施
(一)認(rèn)真落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任
山河公司要深刻吸取事故教訓(xùn),嚴(yán)格執(zhí)行建筑施工相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)章制度,全面履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任。一是要建立和完善項目的安全管理體系,使項目施工全過程受控;二是加強(qiáng)外包隊伍的管理,嚴(yán)禁將工程發(fā)包給不具備相應(yīng)資質(zhì)的單位或個人;三是落實安全教育培訓(xùn),提高管理人員、作業(yè)人員安全責(zé)任和技能,未經(jīng)安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)合格的人員,不得安排其上崗作業(yè);四是向作業(yè)人員如實告知作業(yè)場所和工作崗位存在的危險因素和防范措施;五是開展全面安全隱患排查,落實日常安全巡查,及時消除施工現(xiàn)場物的不安全狀態(tài),糾正現(xiàn)場作業(yè)人員的不安全行為;六是依法依規(guī)報告生產(chǎn)安全事故,杜絕瞞報、遲報和漏報行為。
開發(fā)區(qū)監(jiān)理公司要建立健全隱患排查等規(guī)章制度,依法認(rèn)真履行監(jiān)理職責(zé)。加強(qiáng)對監(jiān)理人員的管控,確保監(jiān)理人員認(rèn)真履職;嚴(yán)格審查外包隊伍資質(zhì);在實施監(jiān)理過程中,要加強(qiáng)施工現(xiàn)場安全隱患巡查,發(fā)現(xiàn)安全事故隱患,及時要求施工單位整改或暫停施工,并及時報告建設(shè)單位;施工單位拒不整改或者不停止施工的,要及時向建設(shè)行政主管部門報告。
(二)認(rèn)真落實行業(yè)主管部門安全生產(chǎn)監(jiān)管責(zé)任
中新天津生態(tài)城建設(shè)管理中心作為行業(yè)主管部門,要加強(qiáng)對區(qū)域各建設(shè)項目的安全監(jiān)管,認(rèn)真組織開展專項檢查,做好日常巡查。對項目建設(shè)過程中的違法違規(guī)行為要及時發(fā)現(xiàn)并查處,要督促建設(shè)單位落實安全主體責(zé)任,確保項目建設(shè)的安全。
中新天津生態(tài)城管委會要在事故結(jié)案3個月后,對事故相關(guān)單位的事故防范和整改措施的落實情況進(jìn)行檢查。
第六篇:事故調(diào)查報告
20xx年1月29日,張家港永興熱電有限公司(以下簡稱“永興熱電公司”)發(fā)生一起觸電事故,造成一人死亡。接到事故報告后,張家港市安監(jiān)局、監(jiān)察局、公安局、總工會等部門立即組成事故調(diào)查組,并邀請張家港市人民檢察院對該事故進(jìn)行了調(diào)查,現(xiàn)將事故調(diào)查情況報告如下:
一、事故相關(guān)情況
1.永興熱電公司成立于2004年4月,住所位于張家港市鳳凰鎮(zhèn)安慶村,注冊資本8000萬元,企業(yè)類型為有限責(zé)任公司(法人獨資),經(jīng)營范圍為電力、蒸汽、熱水的生產(chǎn)、供應(yīng);技術(shù)服務(wù)。法定代表人屈某某現(xiàn)已離職,公司主要負(fù)責(zé)人為總經(jīng)理沈某。
2.事故地點位于張家港市鳳凰鎮(zhèn)安慶村永興熱電公司,10KV開關(guān)室102柜(1#爐送風(fēng)機(jī)高壓開關(guān)柜)處。
3.傷亡人員情況:尤某某,男,1991年2月出生,江蘇射陽人,永興熱電公司電氣檢修輔工,于20xx年5月申領(lǐng)“低壓電工作業(yè)”類特種作業(yè)操作證書,證書編號xxx,有效期至2022年5月。
4.涉事電氣設(shè)備情況:永興熱電公司對該開關(guān)柜內(nèi)部編號“102”,系1#爐送風(fēng)機(jī)電機(jī)配套開關(guān),額定電壓12kv。該設(shè)備為鎧裝移開式交流金屬封閉開關(guān)設(shè)備,型號為KYN28A-12Z,柜體長*寬*高為800*1600*2300毫米,由上部的繼電器儀表室及母線室、中部的斷路器室、下部的電纜室四部分組成部分組成。當(dāng)斷路器移出,母線側(cè)靜觸頭即被隔板(活門)阻隔,但母線側(cè)靜觸頭仍帶電。本次事故發(fā)生在該開關(guān)柜中部的斷路器手車室內(nèi)母線側(cè)靜觸頭處。
5.部門、屬地履職情況:
(1)作為全市非省調(diào)度地方電廠行業(yè)主管部門,市發(fā)改委每年春、冬兩季分別對全市電廠組織開展安全生產(chǎn)大檢查。20xx年12月6日,對永興熱電公司進(jìn)行了現(xiàn)場檢查,發(fā)現(xiàn)工作票執(zhí)行不規(guī)范、起重機(jī)械管理員及叉車管理員等部分特種作業(yè)人員未持證、鍋爐外(內(nèi))部檢測(驗)超期未檢等問題,都在隨后的檢查通報材料中予以指出,要求企業(yè)落實整改;
(2)永興熱電公司廠區(qū)所在為張家港市鳳凰鎮(zhèn)魏莊村,而企業(yè)注冊地則為張家港市鳳凰鎮(zhèn)安慶村,安慶村于20xx年12月28日組織開展歲末年初安全大檢查,督促企業(yè)做好年前安全管理工作;2月13日,安慶村與永興熱電公司簽訂20xx度安全生產(chǎn)目標(biāo)管理責(zé)任書及工業(yè)企業(yè)安全生產(chǎn)、職業(yè)衛(wèi)生工作承諾書,并同步開展年后復(fù)查檢查工作。
6.專家意見:
尤某某在不具備高壓作業(yè)資格的情況,冒險實施高壓“開關(guān)柜”清灰作業(yè);且在開關(guān)柜清灰作業(yè)過程中,推開母線側(cè)隔板、接觸母線側(cè)靜觸頭銅排,最終導(dǎo)致觸電事故發(fā)生;加之作業(yè)時未穿戴合格的絕緣鞋、絕緣手套,致遭高壓電擊導(dǎo)致受傷。
二、事故經(jīng)過及事故救援情況
20xx年1月25日,永興熱電公司停機(jī)停爐進(jìn)入年度設(shè)備檢修階段。29日,電氣檢修專業(yè)工程師趙某某根據(jù)檢修計劃安排電氣檢修人員對1#爐附屬送風(fēng)、排風(fēng)等五臺電機(jī)高壓開關(guān)柜實施開關(guān)清灰作業(yè),并由電氣運行專業(yè)工程師季某某簽發(fā)“第一類工作票”。電氣檢修電工光某某辦理工作票后,8時25分會同當(dāng)班電氣運行班長路某、電氣檢修輔工尤某某、電氣運行電工沈某某、金某某、張某5人進(jìn)入10KV開關(guān)室,準(zhǔn)備實施開關(guān)清灰作業(yè)。
當(dāng)班電氣運行班長路方進(jìn)入開關(guān)室,實施“閉合接地閘刀”等安全措施后,于8時28分許離開。電氣檢修電工光某某等5人隨即利用工具小車將102柜(1#爐送風(fēng)機(jī)開關(guān)柜)、161柜(1#爐水泵電機(jī)開關(guān)柜)斷路器自開關(guān)柜中部的斷路器室移出至通道內(nèi),光某某、金某某、沈某某、張某四人分兩組利用抹布、酒精試劑,分別對102柜、161柜移出斷路器進(jìn)行斷路器清灰作業(yè)(即為工作票中的“開關(guān)清灰”作業(yè)),電氣檢修輔工尤某某則利用毛刷、抹布對102柜中部斷路器室內(nèi)部實施清灰作業(yè)。8時32分,正在實施清灰作業(yè)的光某某發(fā)現(xiàn)有弧光閃現(xiàn),看到尤某某趴倒在清灰作業(yè)所在的102柜斷路器室內(nèi),立即將其拉出并進(jìn)行現(xiàn)場急救,后送至張家港市澳洋醫(yī)院搶救。尤永鋒因傷勢過重?fù)尵葻o效于當(dāng)日10時許死亡。
三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失
本次事故造成一人死亡。死者尤某某,男,26歲,江蘇射陽人,永興熱電公司電氣檢修輔工。事故直接經(jīng)濟(jì)損失100萬元。
四、事故原因分析及事故性質(zhì)
1.事故的直接原因:作業(yè)人員安全意識淡薄,在未取得高壓電工作業(yè)資格、未穿戴合格規(guī)范勞動防護(hù)用品的情況下違章作業(yè),擅自實施開關(guān)柜清灰作業(yè),并打開母線側(cè)隔板直接導(dǎo)致觸電事故發(fā)生。
2.事故的間接原因:永興熱電公司未認(rèn)真落實安全生產(chǎn)責(zé)任制,安排不具備高壓電工作業(yè)資格的'人員參與高壓設(shè)備檢修作業(yè),對從業(yè)人員安全教育培訓(xùn)不到位,未能督促從業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行安全操作規(guī)程;對現(xiàn)場作業(yè)安全監(jiān)管不到位,隱患排查工作不到位。
3.事故性質(zhì):經(jīng)過對事故原因的調(diào)查分析,認(rèn)定這是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
五、事故責(zé)任分析及處理意見
1、電氣檢修輔工尤某某,安全意識淡薄,在未取得高壓電工作業(yè)資格、未穿戴合格規(guī)范勞動防護(hù)用品的情況下違反工作票要求、超越工作范圍冒險實施開關(guān)柜內(nèi)部清灰作業(yè),導(dǎo)致觸電事故發(fā)生。尤永鋒對該事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任,鑒于其在事故中已死亡,免于追究其責(zé)任。
2.永興熱電公司電氣檢修電工光某某,對作業(yè)現(xiàn)場安全監(jiān)管不到位,未能及時制止尤某某違章、冒險作業(yè)行為,對該事故的發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任,建議永興熱電公司按企業(yè)相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。
3.永興熱電公司電氣檢修專業(yè)工程師趙某某,對開關(guān)清灰作業(yè)缺乏針對性安全交底,對該事故的發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任,建議永興熱電公司按企業(yè)相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。
4.永興熱電公司主要負(fù)責(zé)人沈某,履行安全生產(chǎn)職責(zé)不到位,組織制定本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程不力,督促、檢查本單位安全生產(chǎn)工作不力,對該事故的發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任,建議安監(jiān)部門對其依法實施行政處罰。
5.永興熱電公司執(zhí)行安全生產(chǎn)法律法規(guī)不嚴(yán),“工作票”管理不到位,對作業(yè)人員安全教育培訓(xùn)不到位,對作業(yè)現(xiàn)場缺少安全監(jiān)管,未能及時發(fā)現(xiàn)和糾正作業(yè)人員的違章行為,未建立生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度,未及時消除生產(chǎn)安全隱患。永興熱電公司對事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任,建議安監(jiān)部門對該單位依法實施行政處罰。
六、事故防范和整改措施
1.永興熱電公司必須深刻吸取“1.29”事故教訓(xùn),嚴(yán)格執(zhí)行國家的安全生產(chǎn)法律法規(guī),建立健全本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度及安全操作規(guī)程,認(rèn)真開展隱患排查治理,加大對作業(yè)現(xiàn)場的監(jiān)管力度,及時消除各類事故隱患。
2.永興熱電公司應(yīng)加強(qiáng)從業(yè)人員安全教育培訓(xùn),確保特種作業(yè)人員持證上崗,教育督促從業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行本單位安全規(guī)章制度和安全操作規(guī)程,不斷提高各類從業(yè)人員的安全意識和自我防范意識。