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第一篇：醫(yī)療自糾自查報告
我院根據(jù)涉縣人民政府辦公室下發(fā)關(guān)于醫(yī)療質(zhì)量安全隱患排查活動月的要求，認真組織廣大職工學習活動精神，根據(jù)要求對醫(yī)院各個方面的工作進行了專項整改活動。一、我院醫(yī)療質(zhì)量、安全管理基本情況回顧：
（一）我院有健全的安全管理體系，職責明確，責任到人。
我們制定了醫(yī)療質(zhì)量及安全管理方案與考核標準，健全完善了各項醫(yī)療管理制度職責。醫(yī)療質(zhì)量管理按照管理方案和考核標準的要求，定期深入科室進行監(jiān)督檢查，督促核心制度的落實，檢查結(jié)果以質(zhì)量分的形式與衛(wèi)生院績效考核方案掛鉤，有效地促進了醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理的持續(xù)改進。
（二）加強了醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全教育，醫(yī)務(wù)人員的安全意識不斷提高。
我們通過開會的形式，對全員進行質(zhì)量安全教育，并與各有關(guān)人員簽定安全責任書。加強了法律、法規(guī)及規(guī)章制度的培訓和考核。舉辦了“醫(yī)療質(zhì)量安全”等培訓。安全檢查結(jié)束后，院領(lǐng)導認真研究分析檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，找出核心問題和整改措施，然后進行質(zhì)量講評，有效促進了醫(yī)療質(zhì)量的提高。
（三）健全了防范醫(yī)療事故糾紛、防范非醫(yī)療因素引起的意外傷害事件的預(yù)案，建立了醫(yī)療糾紛防范和處理機制。
（四）護理管理方面。
能夠嚴格按照《護士條例》規(guī)定實施護理管理工作，組織護理人員認真學習了《護士條例》，確保做到知法、守法、依法執(zhí)業(yè)。每年制定護士在職培訓計劃，包括三基學習、業(yè)務(wù)講座、護理查房等。按計劃認真執(zhí)行完成。樹立人性化服務(wù)理念，確保將患者知情同意落到實處。對圍手術(shù)期患者實施術(shù)前訪視和術(shù)后回訪，設(shè)計了規(guī)范的計劃。各科室高度重視健康教育工作，制定了健康教育內(nèi)容。
（五）衛(wèi)生院感染管理。
根據(jù)國家《醫(yī)院感染管理辦法》，我院建立和完善了衛(wèi)生院感染控制小組。我院根據(jù)實際情況和任務(wù)要求，每年制定衛(wèi)生院感染管理工作計劃，做到組織落實、責任到人。每年召開衛(wèi)生院感染管理會議，總結(jié)近期衛(wèi)生院感染管理工作情況，解決日常工作中發(fā)現(xiàn)的帶有普遍性的問題，布置下一時期的工作重點。加強了衛(wèi)生院感染管理知識的培訓，不斷提高醫(yī)護人員的衛(wèi)生院感染控制和消毒隔離意識。認真開展了衛(wèi)生院感染控制與消毒隔離監(jiān)測工作，降低了衛(wèi)生院感染率，從未發(fā)生院感爆發(fā)流行現(xiàn)象。加強了一次性使用用品的管理。嚴格執(zhí)行“一次性使用無菌醫(yī)療用品管理辦法”，一次性使用醫(yī)療、衛(wèi)生用品由設(shè)備科統(tǒng)一購進、儲存和發(fā)放，“三證”齊全。按需領(lǐng)取，做到先用，有效期內(nèi)使用。一次性使用用品用后，由專人集中回收，禁止重復(fù)使用和回流市場。
二、存在問題：
（一）某些醫(yī)療管理制度還有落實不夠的地方。
個別醫(yī)務(wù)人員質(zhì)量安全意識不夠高，對首診醫(yī)師負責制、病例討論制度等核心制度有時不能很好的落實，病例討論還有應(yīng)付的情況。患者病情評估制度不健全，對手術(shù)病人的風險評估，僅限于術(shù)前討論或術(shù)前小結(jié)中，還沒建立起書面的風險評估制度。
（二）抗菌藥物的應(yīng)用仍存在不合理的想象。
個別醫(yī)務(wù)人員抗菌藥物使用不合理，普通感冒也使用抗生素；外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥不合理，抗生素應(yīng)用檔次過高，時間過長。
（三）住院病歷書寫中還存在的問題。
病程記錄中對修改的醫(yī)囑、陽性化驗結(jié)果缺少分析，查房內(nèi)容分析少，有的象記流水帳。
（四）我院存在的安全隱患主要是配電房設(shè)備老化，原來的配電箱是木頭箱，在今年8月份失火一次，因及時發(fā)現(xiàn)，未造成嚴重后果。
三、整改措施：
（一）進一步加強質(zhì)量安全教育，提高醫(yī)務(wù)人員的安全、質(zhì)量意識。
醫(yī)務(wù)人員普遍存在重視專業(yè)知識而輕視質(zhì)量管理知識的學習，質(zhì)量管理知識缺乏，質(zhì)量意識不強，這樣就不能自覺地、主動地將質(zhì)量要求應(yīng)用與日常醫(yī)療工作中，就很難保證質(zhì)量目標的實現(xiàn)。質(zhì)量管理是一門學科，要想提高醫(yī)療質(zhì)量，不但要學習醫(yī)學理論、醫(yī)療技術(shù)，還要學習質(zhì)量管理的基本知識，不斷更新質(zhì)量管理理念，適應(yīng)社會的需求。只有使醫(yī)務(wù)人員樹立起正確的質(zhì)量管理意識，掌握質(zhì)量管理方法，才能變被動的質(zhì)量控制為主動的自我質(zhì)量控制。因此，培訓全體醫(yī)務(wù)人員質(zhì)量管理知識，增強質(zhì)量意識是提高醫(yī)療質(zhì)量的基礎(chǔ)工作之一。首先要加強醫(yī)療相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章制度、各級人員職責的培訓。我院花大力氣進行了制度建設(shè)，匯編了各種法律法規(guī)、制度及各級人員職責。要認真組織學習《醫(yī)院工作人員崗位職責》、《醫(yī)院常用法律法規(guī)選編》、《醫(yī)療質(zhì)量與安全管理手冊》，醫(yī)務(wù)人員務(wù)必掌握相關(guān)法律法規(guī)、核心制度、人員職責，201x年5月份組織一次全員法規(guī)、制度、職責等有關(guān)知識的考核，成績記入個人檔案。加強醫(yī)務(wù)人員的質(zhì)量管理基本知識的學習，提高醫(yī)務(wù)人員的質(zhì)量意識、安全意識與防范意識。
（二）加大監(jiān)督檢查力度，保證核心制度的落實。
1、進一步加強質(zhì)量查房和運行病歷檢查工作，這項工作對于提高醫(yī)療質(zhì)量是很好的措施，但是要注重實效，不能流于形式，對查到的問題除了當面講解以外，對屢犯的一定要通過經(jīng)濟處罰，給予懲戒。
2、要加強三基訓練與考核，要不斷完善考核辦法，嚴肅考核紀律，注重考核的實效，不能流于形式。有關(guān)負責人要重視三基訓練，要經(jīng)常對醫(yī)務(wù)人員講三基學習的重要性，保證每月進行一次考核，這對提高醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)水平至關(guān)重要。
3、加強病案質(zhì)量的管理。
要進一步健全相關(guān)制度及病歷檢查標準，要制定獎懲辦法，保證住院病歷的及時歸檔和安全流轉(zhuǎn)。
4、進一步加強衛(wèi)生院感染的監(jiān)控。
要進一步在衛(wèi)生院感染病例監(jiān)測、消毒滅菌效果監(jiān)測、環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測等工作上下大功夫，嚴格執(zhí)行衛(wèi)生院各項感染管理制度，要將工作做細，不能應(yīng)付。要進一步加大衛(wèi)生院感染知識的培訓和宣傳力度，讓每個醫(yī)務(wù)人員都要認識到衛(wèi)生院感染控制的重要性，自覺遵守無菌操作技術(shù)，做好個人控制環(huán)節(jié)。發(fā)揮衛(wèi)生院感染控制小組的職責，配合院感小組積極開展工作，杜絕院感事件的漏報。
5、進一步加強抗菌藥物的使用管理。
根據(jù)衛(wèi)生部《進一步加強抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理》通知精神，制定我院具體實施辦法及獎懲制度，注重監(jiān)控圍手術(shù)期預(yù)防用藥情況。要進一步落實抗菌藥物分級管理制度，在門診工作站設(shè)置處方權(quán)限，保證制度的落實。提高細菌培養(yǎng)、藥敏試驗率，保證合理使用抗菌藥。
（三）進一步加強職業(yè)道德教育，切實提高醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)水平。
1、根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德規(guī)范及實施辦法》的要求，對醫(yī)務(wù)人員進行醫(yī)德教育。讓醫(yī)務(wù)人員明確：“醫(yī)家首在立品”，醫(yī)德是醫(yī)務(wù)人員從業(yè)的行為規(guī)范和自律操守。要樹立全心全意為人民服務(wù)的理念，培養(yǎng)謙虛謹慎，不驕不傲的工作作風，立志做一個醫(yī)德高尚，受人尊敬的醫(yī)務(wù)人員。每位醫(yī)師都要熟記《醫(yī)師嚴格自律與誠信服務(wù)公約的內(nèi)容》，要真正樹立起“以人為本”、“以病人為中心”的理念，要真正做到將病人當成自己的親人，不謀私利。
2、制定獎懲措施，保證醫(yī)務(wù)人員在衛(wèi)生院執(zhí)業(yè)時要有好的服務(wù)態(tài)度。態(tài)度決定一切，只有端正態(tài)度，才能認準出發(fā)點。要時時刻刻謹記我們是為了治病救人，病人的利益高于一切。決不允許在診療工作中找任何借口對病人采取冷漠、推諉、粗暴等不負責任的態(tài)度。無論什么時候，什么場合，不管什么情況下，發(fā)生什么事情，都不要帶不良情緒與病人打交道。要善于調(diào)節(jié)自我，始終保持良好精神狀態(tài)上崗，把自己陽光的一面充分地展現(xiàn)給患者。
（四）滿足患者心理需要，密切醫(yī)患關(guān)系，減少糾紛發(fā)生，營造和諧就診環(huán)境。
患者在衛(wèi)生院內(nèi)的心理是十分復(fù)雜的，他們需要被關(guān)懷，被尊重，被接納，需要了解他的診斷、治療信息，需要安全感并渴望早日康復(fù)，同時他們還會有對今后家庭、工作等社會問題的種種憂慮。這些都需要醫(yī)護人員很好地了解，予以解決或滿足。首先，醫(yī)護人員在接診時必須著裝整齊、態(tài)度和藹、精力充沛，主動向患者介紹自己是其分管的醫(yī)生或護士，使患者得到一個良好的印象，對醫(yī)護人員產(chǎn)生信任感和有所依托感，使患者情緒穩(wěn)定，家屬滿意放心，在診治過程中才能主動配合，建立起主動合作型的醫(yī)患關(guān)系?；颊吆图覍僭谥委熯^程中，可能會迫切地要求醫(yī)護人員及時為他們傳達診斷治療信息，這也是患者和家屬的權(quán)利。所以醫(yī)護人員必須及時和他們溝通，征求他們的意見，使患者及家屬能主動配合，達到預(yù)期的目的。如果不能和患者及家屬經(jīng)常交流病情和治療計劃，對他們需要了解的不能滿足，也會造成誤解甚至引起醫(yī)療糾紛。
（五）我院已經(jīng)申請上級領(lǐng)導更換配電設(shè)備及部分老化線路。
第二篇：衛(wèi)生院醫(yī)療自查報告
第一季度醫(yī)療質(zhì)量自查報告及整改措施根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量安全整頓活動的要求，我院對重點科室、重點部門進行了全面的檢查?，F(xiàn)就自查結(jié)果及整改意見、措施和具體整改責任落實匯報如下：
一、我院醫(yī)療質(zhì)量、安全管理基本情況回顧：
（一）我院有健全的安全管理體系，職責明確，責任到人。我們制定了醫(yī)療質(zhì)量及安全管理方案與考核標準，健全完善了各項醫(yī)療管理制度職責。醫(yī)療質(zhì)量管理按照管理方案和考核標準的要求，定期深入科室進行監(jiān)督檢查，督促核心制度的落實，檢查結(jié)果以質(zhì)量分的形式與醫(yī)院績效考核方案掛鉤，有效地促進了醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理的持續(xù)改進。
（二）加強了醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全教育，醫(yī)務(wù)人員的安全意識不斷提高。
我們通過安全大會的形式，對全員進行質(zhì)量安全教育，并與各科室有關(guān)人員簽定安全責任書。加強了法律、法規(guī)及規(guī)章制度的培訓和考核。舉辦了“醫(yī)療質(zhì)量安全”等培訓。安全檢查檢查結(jié)束后，院質(zhì)量控制科召開會議，認真研究分析檢查中發(fā)現(xiàn)的問題和糾紛隱患，找出核心問題和整改措施，然后召開科長、護士長、業(yè)務(wù)骨干會議進行質(zhì)量講評，有效促進了醫(yī)療質(zhì)量的提高。
加強三基、三嚴的培訓與考核，按照年初三基培訓考核計劃，各科室每季度必須考核一次，醫(yī)務(wù)科、護理部每半年必須舉辦一次全院性的三基考核，參考率、合格率務(wù)必達95%以上。
（三）健全了防范醫(yī)療事故糾紛、防范非醫(yī)療因素引起的意外傷害事件的預(yù)案，建立了醫(yī)療糾紛防范和處理機制。
（四）護理管理方面
（1）護理管理組織
能夠嚴格按照《護士條例》規(guī)定實施護理管理工作，組織護士長及護理人員認真學習了《護士條例》，確保做到知法、守法、依法執(zhí)業(yè)。
（2）護理人力資源管理
每年制定護士在職培訓計劃，包括三基學習、業(yè)務(wù)講座、護理查房等。按計劃認真執(zhí)行完成。
（3）臨床護理管理
樹立人性化服務(wù)理念，確保將患者知情同意落到實處。對圍手術(shù)期患者實施術(shù)前訪視和術(shù)后回訪，設(shè)計了規(guī)范的計劃。各科室高度重視健康教育工作，制定了健康教育內(nèi)容。
（五）、醫(yī)院感染管理
（1）建立健全了醫(yī)院感染管理組織根據(jù)國家《醫(yī)院感染管理辦法》，我院建立和完善了醫(yī)院感染控制小組。業(yè)務(wù)院長擔任醫(yī)院感染管理辦公室主任；
（2）醫(yī)院感染控制管理組織的工作職責得到了落實我院根據(jù)實際情況和任務(wù)要求，每年制定醫(yī)院感染管理工作計劃，做到組織落實、責任到人。每年召開醫(yī)院感染管理會議，總結(jié)近期醫(yī)院感染管理工作情況，解決日常工作中發(fā)現(xiàn)的帶有普遍性的問題，布置下一時期的工作重點。
（3）加強了醫(yī)院感染管理知識的培訓，不斷提高醫(yī)護人員的醫(yī)院感染控制和消毒隔離意識。
（4）認真開展了醫(yī)院感染控制與消毒隔離監(jiān)測工作，降低了醫(yī)院感染率，從未發(fā)生醫(yī)院感染爆發(fā)流行現(xiàn)象。加強了一次性使用用品的管理。各科室嚴格執(zhí)行“一次性使用無菌醫(yī)療用品管理辦法”，一次性使用醫(yī)療、衛(wèi)生用品由設(shè)備科統(tǒng)一購進、儲存和發(fā)放，“三證”齊全。各科室按需領(lǐng)取，做到先領(lǐng)先用，有效期內(nèi)使用。一次性使用用品用后，由專人集中回收，禁止重復(fù)使用和回流市場。
二、存在問題：
（一）某些醫(yī)療管理制度還有落實不夠的地方。
個別醫(yī)務(wù)人員質(zhì)量安全意識不夠高，對首診醫(yī)師負責制、病例討論制度等核心制度有時不能很好的落實，病例討論還有應(yīng)付的情況。患者病情評估制度不健全，對手術(shù)病人的風險評估，僅限于術(shù)前討論或術(shù)前小結(jié)中，還沒建立起書面的風險評估制度。
（二）抗菌藥物的應(yīng)用仍存在不合理的想象。
個別醫(yī)務(wù)人員抗菌藥物使用不合理，普通感冒也使用抗生素；外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥不合理，抗生素應(yīng)用檔次過高，時間過長。
（三）住院病歷書寫中還存在不少問題。
1、病程記錄中對修改的醫(yī)囑、陽性化驗結(jié)果缺少分析，查房內(nèi)容分析少，有的象記流水帳。
2、存在知情同意書漏簽字、自費用藥未簽知情同意書。
三、整改措施：
（一）進一步加強質(zhì)量安全教育，提高醫(yī)務(wù)人員的安全、質(zhì)量意識。
醫(yī)務(wù)人員普遍存在重視專業(yè)知識而輕視質(zhì)量管理知識的學習，質(zhì)量管理知識缺乏，質(zhì)量意識不強，這樣就不能自覺地、主動地將質(zhì)量要求應(yīng)用與日常醫(yī)療工作中，就很難保證質(zhì)量目標的實現(xiàn)。質(zhì)量管理是一門學科，要想提高醫(yī)療質(zhì)量，不但要學習醫(yī)學理論、醫(yī)療技術(shù)，還要學習質(zhì)量管理的基本知識，不斷更新質(zhì)量管理理念，適應(yīng)社會的需求。只有使醫(yī)務(wù)人員樹立起正確的質(zhì)量管理意識，掌握質(zhì)量管理方法，才能變被動的質(zhì)量控制為主動的自我質(zhì)量控制。因此，培訓全體醫(yī)務(wù)人員質(zhì)量管理知識，增強質(zhì)量意識是提高醫(yī)療質(zhì)量的基礎(chǔ)工作之一。首先要加強醫(yī)療相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章制度、各級人員職責的培訓。我院花大力氣進行了制度建設(shè)，匯編了各種法律法規(guī)、制度及各級人員職責。要認真組織學習《醫(yī)院工作人員崗位職責》、《醫(yī)院常用法律法規(guī)選編》、《醫(yī)療質(zhì)量與安全管理手冊》，醫(yī)務(wù)人員務(wù)必掌握相關(guān)法律法規(guī)、核心制度、人員職責，20xx年3月份組織一次全員醫(yī)技、法規(guī)、制度、職責等有關(guān)知識的考核，成績記入個人檔案。加強醫(yī)務(wù)人員的質(zhì)量管理基本知識的學習，提高醫(yī)務(wù)人員的質(zhì)量意識、安全意識與防范意識。
（二）加大監(jiān)督檢查力度，保證核心制度的落實。
1、醫(yī)務(wù)科要進一步加強質(zhì)量查房和運行病歷檢查工作，這項工作對于提高醫(yī)療質(zhì)量是很好的措施，但是要注重實效，不能流于形式，對查到的問題除了當面講解以外，對屢犯的一定要通過經(jīng)濟處罰，給予懲戒。
2、要加強三基訓練與考核，要不斷完善考核辦法，嚴肅考核紀律，注重考核的實效，不能流于形式。科室負責人要重視三基訓練，要經(jīng)常對醫(yī)務(wù)人員講三基學習的重要性，這對提高醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)水平至關(guān)重要。
3、加強病案質(zhì)量的管理。
要進一步健全相關(guān)制度及病歷檢查標準，以制定獎懲辦法，保證住院病歷的及時歸檔和安全流轉(zhuǎn)。
4、進一步加強醫(yī)院感染的監(jiān)控。
要進一步在醫(yī)院感染病例監(jiān)測、消毒滅菌效果監(jiān)測、環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測等工作上下大功夫，嚴格執(zhí)行各項醫(yī)院感染管理制度，要將工作做細，不能應(yīng)付。要進一步加大醫(yī)院感染知識的培訓和宣傳力度，讓每個醫(yī)務(wù)人員都要認識到醫(yī)院感染控制的重要性，自覺遵守無菌操作技術(shù)，做好個人控制環(huán)節(jié)。發(fā)揮科室醫(yī)院感染控制小組的職責，配合院感辦積極開展工作，杜絕醫(yī)院感染事件的漏報。
5、進一步加強抗菌藥物的使用管理。
根據(jù)衛(wèi)生部《進一步加強抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理》通知精神，制定我院具體實施辦法及獎懲制度，注重監(jiān)控圍手術(shù)期預(yù)防用藥情況。要進一步落實抗菌藥物分級管理制度，在門診工作站設(shè)置處方權(quán)限，保證制度的落實。提高細菌培養(yǎng)、藥敏試驗率，保證合理使用抗
第三篇：衛(wèi)生院院感整改報告
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2、多耐的知識、發(fā)生多耐后的處理措施掌握得不夠。
3、臨床科室院感小組院感監(jiān)控人員職責不清，工作落實不到位。
整改措施：
1、按照二級醫(yī)院評審標準，獨立設(shè)置醫(yī)院感染管理科，配備專職人員進行醫(yī)院感染管理工作。
2、加強醫(yī)護人員院感知識培訓，專職人員每年參加省、市
級院感繼續(xù)教育培訓班，了解全省及全國醫(yī)院感染管理工作發(fā)展的新趨勢、新動態(tài)，提高我院感染管理水平。
3、落實醫(yī)院感染管理核心制度，結(jié)合醫(yī)院實際情況修定醫(yī)院感染管理制度，并作好工作計劃，落實制度，作好檢查反饋持續(xù)改進，全面搞好醫(yī)院感染管理工作。
4、結(jié)合糖尿病?？漆t(yī)院特色，制定皮膚軟組織感染防控措施等，并組織好演練。與安陽市第六人民醫(yī)院檢驗科簽訂微生物監(jiān)測協(xié)議，作好醫(yī)院環(huán)境、物
2 ---
1、拔牙鉗等部分器械裸露滅菌后存放，打開使用有效期超過4小時，滅菌診療器械包裝外未標注有效期。
2、醫(yī)療廢物未實施有效封口，運輸工具未消毒和清潔，管理制度不健全，暫存設(shè)施不符合要求。
3、婦科使用的一次性使用標本采集刷，口腔科使用的壓力蒸汽滅菌器不能提供相關(guān)索證資料。
二、整改措施：
1、告知口腔科進行改正，應(yīng)嚴格執(zhí)行無菌操作技術(shù)，打開使用的有效期不得超過4小時，滅菌物品表面應(yīng)標注有效期。
2、根據(jù)《醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》的要求，醫(yī)療垃圾實施有效封口，醫(yī)療廢物暫存間已掛牌，完善管理制度，就我院情況積極做好醫(yī)療廢物的收集、運輸和暫存。
3、一次性使用標本采集刷及壓力蒸汽滅菌器的相關(guān)證件已提供。
篇3：醫(yī)院衛(wèi)生監(jiān)督檢查整改報告
4 ---
1、嚴禁無證行醫(yī) 《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可》按時效驗 。
2、各科室嚴格按照《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可范圍》從事執(zhí)業(yè)活動，嚴禁超診療科目行醫(yī)。
3、現(xiàn)有執(zhí)業(yè)醫(yī)師、執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師32人。其他未取得資格證的人員都在執(zhí)師、助師的指導下工作，有執(zhí)業(yè)護50人，護理人員都在執(zhí)業(yè)護士指導下工作。嚴禁無證及非衛(wèi)生技術(shù)
人員單獨從事醫(yī)療活動。
4、外出急診及會診嚴格按《醫(yī)療外出會診管理暫行規(guī)定》執(zhí)行 。
5、2014年調(diào)整了未取得資質(zhì)的護理人員離開臨床崗位按排到其他崗位。
6、規(guī)范醫(yī)療文書的書寫與管理，醫(yī)療文書及時準確完整規(guī)范。病歷處方護理記錄必須照衛(wèi)生部制定的《病歷書寫基本規(guī)范》《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》《處方管理辦法》等進行規(guī)范書寫，并在規(guī)定的時間內(nèi)完成，不得隨意變更格式或簡化項目內(nèi)容，不得延誤完成時間。
6 --- 組織了《基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)院感染管理基本要求》和《醫(yī)院感染管理辦法》等法律法規(guī)的培訓，做到了有記錄有考核。我院把醫(yī)院感染教育工作列入感染管理的首要問題來抓，制定切實可行的在職培訓計劃，對不同職業(yè)人員進行針對性的感染管理知識教育。
4、嚴格監(jiān)督考評，促進制度落實。制度落實的好壞，是評價工作的標尺，醫(yī)院感染監(jiān)控人員應(yīng)以《醫(yī)院感染管理辦法》和《消毒技術(shù)規(guī)范》為依據(jù)，經(jīng)常性地進行實地檢查考評。對檢查中出現(xiàn)的不合理現(xiàn)象給予正確指導，并做好記錄，為下次檢查重點奠定基礎(chǔ)。
5、全院各環(huán)節(jié)全程監(jiān)督。醫(yī)療廢物的后期處置歸于后勤部門，感染科專職人員要進行監(jiān)督；一次性無菌物品和消毒藥械的管理歸于設(shè)備科，感染科備案、檢查；醫(yī)院關(guān)于大型設(shè)備的配置及建筑的擴建、改建、新建需提交感染管理委員會研究決定等等，這些環(huán)節(jié)均要求感染科的參與。
8 --- 療廢物進行分類、收集、處置等管理。
3、配備醫(yī)療廢物收集、處置等相關(guān)設(shè)施、用品，保障工作措施落實到位。購進醫(yī)療廢物專用包裝袋、專用垃圾桶、暫存周轉(zhuǎn)桶、利器盒等設(shè)施，對醫(yī)療廢物進行分類收集處理。為醫(yī)療廢物處置工作人員配備工作服、手套、口罩、帽子等防護用品，以保障相關(guān)工作人員的職業(yè)衛(wèi)生安全。
4、設(shè)置醫(yī)療廢物暫存間，嚴格暫存管理。鑒于我院科室不健全，規(guī)模較小，醫(yī)療廢物產(chǎn)生量小的實際情況，利用現(xiàn)有地點，設(shè)置了一間專用的小型醫(yī)療廢物暫存間。其外張貼醫(yī)療廢物警示標識，其內(nèi)放置專用的醫(yī)療廢物周轉(zhuǎn)桶，嚴格醫(yī)療廢物暫存管理。
5、完善登記資料，嚴格檔案管理。制作《醫(yī)院醫(yī)療廢物處置交接登記表》，對醫(yī)療廢物的產(chǎn)生科室、來源、種類、數(shù)量、最終去向以及經(jīng)辦人、監(jiān)督人等信息進行詳細的等記。
登記資料一式兩份，分別由醫(yī)療廢
10 --- 技術(shù)規(guī)范》及相關(guān)制度標準打包滅菌，定期加強督查。
4、協(xié)調(diào)委托相關(guān)單位：對滅菌器、消毒液、純水、空氣進行生物學監(jiān)測。
五、母嬰保健技術(shù)服務(wù)管理整改措施
1、加強培訓，先后兩次組織產(chǎn)科醫(yī)務(wù)人員到州婦幼保
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第四篇：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生工作自查報告范文
xx村xxx依據(jù)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療定點醫(yī)療機構(gòu)自查評分標準進行詳細而認真地自查，現(xiàn)將自查報告結(jié)果報告如下：
1、證件資格：證件齊全，并上墻公示。
2、經(jīng)營場所：經(jīng)營地址穩(wěn)定，面積合適，布局合理，衛(wèi)生整潔。
3、醫(yī)療設(shè)備、科室設(shè)置：嚴格按照上級衛(wèi)生部門的要求設(shè)置，科室完全符合醫(yī)療要求，診療科目、床位有批準文件，診療項目及床位滿足定點服務(wù)要求。
4、從業(yè)人員:醫(yī)護人員配備情況與級別設(shè)置要求相符合，執(zhí)業(yè)地點在本醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)，技術(shù)人員在崗，經(jīng)營管理人員到位。
5、執(zhí)行醫(yī)保政策情況：不存在醫(yī)療違規(guī)情況，按規(guī)定執(zhí)行醫(yī)療費用結(jié)算規(guī)定。
6、上半年為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)情況：診治參保人滿意情況良好，處方管理、診療常規(guī)符合上級要求。
7、收費、支出情況：藥品滿足醫(yī)保要求，按標準收費，價格公開，經(jīng)營正常，收支不能保持發(fā)展。
8、信息網(wǎng)絡(luò)建設(shè)情況：按規(guī)定及時進行上網(wǎng)結(jié)算服務(wù)，上傳醫(yī)保系統(tǒng)的費用信息與醫(yī)療機構(gòu)一致。
9、社保制度情況：掌握執(zhí)行城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險政策，嚴格執(zhí)行衛(wèi)生、藥品物價法律法規(guī)政策，配合社會保險管理工作。從業(yè)人員未簽訂勞動合同，未繳納社會保險。
10、周邊定點情況及優(yōu)劣情況：周邊200米內(nèi)無定點醫(yī)療機構(gòu)，周邊參保人員分布較集中，潛在服務(wù)人群較多，本機構(gòu)資質(zhì)、技術(shù)、設(shè)施等方面優(yōu)勢明顯，服務(wù)有特色。近二年內(nèi)單位或工作人員未獲縣級以上獎勵或技術(shù)成果。
衛(wèi)生室針對自查出現(xiàn)的問題及不足，及時進行了整改。請人力資源和社會保障局進行審查。
xxxxx
負責人：xxx
第五篇：衛(wèi)生院院感自查報告總結(jié)
龍安鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)院感染自查報告總結(jié)
按照桂衛(wèi)醫(yī)【2011】188號精神，深入貫徹落實《醫(yī)院感染管理辦法》認真查找醫(yī)療機構(gòu)在院內(nèi)感染管理，報告和處置方面存在的問題，進一步加強醫(yī)院感染管理，有效預(yù)防和控制傳染病病原體，耐藥菌，條件致病菌及其他病原微生物的醫(yī)院感染和醫(yī)源性感染，增強醫(yī)院防治能力，保障人民群眾的健康和生命安全。院領(lǐng)導高度重視，院長親自組織，抓好落實，從建立組織，完善制度，職責，到一線督察，有重點，有部位，有措施，全面規(guī)范科學的開展了院內(nèi)感染管理，自查自糾工作。
一、加強組織領(lǐng)導、保證院內(nèi)感染管理工作的順利開展。
我院成立了院內(nèi)感染管理小組：
在以院長為首的院感組負責全院的控制工作，并對下級科室進行指導。認真抓好日常工作，定期、不定期對各科的院內(nèi)感染控制工作進行督促、檢查，對全院的相關(guān)數(shù)據(jù)進行收集、統(tǒng)計，并向醫(yī)院領(lǐng)導小組匯報。各臨床科室有專人負責本科室的監(jiān)控工作，按時向院感組匯報有關(guān)情況。由于工作層層落實，保證了我院院內(nèi)感染管理工作的順利開展。
二、認真開展自查自糾
通過幾天的自查我們還存在諸多問題：
⑴部分醫(yī)務(wù)人員院內(nèi)感染知識與控制意識淺薄不夠重視，存在麻痹思想。
⑵部分科室消毒硬件配備不全。
⑶院內(nèi)感染控制制度不全面。
⑷院內(nèi)感染控制細節(jié)做得不夠。
⑸院內(nèi)感染登記不全。
針對我院存在的問題院內(nèi)感染管理小組逐一進行分析，想辦法，找措施，解決存在的實際問題：
⑴召開職工大會，對醫(yī)院感染制度，感染有關(guān)知識進行再
次培訓。制定考核制度，對違反有關(guān)院感的科室和人員進行處罰，建立組織明確職責，責任到人。
⑵健全完善制度約束人。
⑶安裝紫外線燈管，配置消毒液等。
⑷制定院內(nèi)感染培訓計劃，提高職工思想意識。
⑸開展室內(nèi)室外衛(wèi)生大清掃。
⑹做好院內(nèi)感染相關(guān)活動的登記工作等。
三、進一步完善管理制度并貫徹落實
醫(yī)院感染管理制度是搞好醫(yī)院感染的基礎(chǔ)和重要保證。制定一整套科學實用的管理制度，健全完善了院內(nèi)感染管理、各科室消毒隔離、院內(nèi)感染報告、危重急死亡病例討論，特殊病例轉(zhuǎn)診，污水污物處理等制度。來規(guī)范醫(yī)院有關(guān)人員的行為。加強制度的建設(shè)和學習，并認真貫徹執(zhí)行，對于提高防范意識、降低醫(yī)院感染的發(fā)病率極為重要。充分發(fā)揮制度的約束作用，使各項工作落實到實處。
四、加強了消毒室的消毒管理工作。
醫(yī)院領(lǐng)導重視消毒室的建設(shè)，為保持消毒條件，后勤科經(jīng)常檢查室內(nèi)墻面、天花板，保持光滑，無裂縫、不落塵。消毒室的安排合理，堅持做到“三區(qū)”、“三分開”。
三區(qū)：污染區(qū)、清潔區(qū)、無菌區(qū)。
三分開：污物回收物與發(fā)放凈物分開；
初洗與精洗分開；
未滅菌與已滅菌物品分開；
在壓力蒸汽滅菌時，堅持在包外使用指示膠帶、包內(nèi)使用指示卡進行自我監(jiān)測，保證了消毒滅菌質(zhì)量。
五、加強院感知識培訓，提高全院職工控制院內(nèi)感染意識。
結(jié)合本院實際，院感負責人組織開展了醫(yī)院感染相關(guān)知識培訓，增強大家預(yù)防、控制醫(yī)院感染意識。提高我院預(yù)防、控制醫(yī)院感染水平。但由于我院的患者以及醫(yī)務(wù)人員意識較低，從而使院感工作進行較緩慢。不過我們相信，只要我們不斷總結(jié)經(jīng)驗、虛心學習，我們將把院內(nèi)感染控制工作做得更好。
2011年10月15日
第六篇：衛(wèi)生院院感管理專項自查匯報
**衛(wèi)生院院感管理專項自查情況匯報
為進一步醫(yī)院院感管理，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，落實院感管理工作，根據(jù)市衛(wèi)生局轉(zhuǎn)發(fā)的《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于開展醫(yī)院感染管理專項檢查的通知》的文件精神，近期院部組織相關(guān)人員對醫(yī)院院感工作開展情況進行一次自查，自查情況匯報如下：
一、有工作計劃及相關(guān)制度
年初，院部制訂感染管理工作計劃，完美相關(guān)制度：有醫(yī)院感染事件報告制度，一次性使用無菌醫(yī)療用品管理制度，醫(yī)療廢物流失、泄漏擴散發(fā)生事故應(yīng)急預(yù)案，衛(wèi)生院感染自查，消毒隔離質(zhì)量檢查要求，各重點科室相關(guān)管理制度，感染監(jiān)控職責，感染管理會議及培訓制度，抗生素應(yīng)用管理，感染流行暴發(fā)報告與控制，環(huán)境保護職業(yè)暴露防護，醫(yī)護人員針刺傷預(yù)防及處置流程，各制度基本齊全。為順利開展醫(yī)院感染管理的工作提供了堅固的保障。
二、有完善組織，領(lǐng)導分工明確。
健全感染管理組織，組長由院長擔任，配備副組長2人，各重點科室主任組成院感網(wǎng)絡(luò)組織人員，職責分工明確。
三、加強院感管理專業(yè)知識培訓，掌握院感相關(guān)知識。
本院到目前為止院感管理組織人員中，3人具有省衛(wèi)生廳發(fā)放的院感專業(yè)培訓證書，相關(guān)人員積極參加市院感培訓，今年有2人2次參加。對全院性及重點科室人員相關(guān)培訓5次，培訓內(nèi)容為制訂年度工作計劃完善相關(guān)組織，制訂學習管理制度職責，一級醫(yī)療機構(gòu)感染管理要求，廢物管理處置程序。利用每月業(yè)務(wù)學習時穿插培訓院感相關(guān)知識，培訓內(nèi)容有院感相關(guān)法律法規(guī)知識，專業(yè)洗手法，合理應(yīng)用抗生素及專業(yè)安全防護。使醫(yī)務(wù)人員消毒操作進一步規(guī)范化。特別是對新職工院感培訓，并組織考試。院部院感管理小組經(jīng)常性對院感工作進行指導檢查，把院感工作列入業(yè)務(wù)考核重要工作來抓。
四、定期院感質(zhì)量考核。
本院每個季度對重點科室進行質(zhì)控檢查，對（口腔科、婦科、手術(shù)室、換藥室、治療室、化驗室），檢查中對照標準逐條檢查，發(fā)現(xiàn)問題當場提出整改意見，限時整改，定時督查。對整改不力的相關(guān)科室負責人介勉談話，確保院感工作順利進行，落實到位。積極配合市疾控中心定期對我院進行消毒質(zhì)量監(jiān)測檢查，包括細菌培養(yǎng)，查找問題，督促整改。
五、嚴格執(zhí)行消毒技術(shù)規(guī)范。
每月定期進行各類醫(yī)院感染監(jiān)測，如空氣監(jiān)測，紫外線消毒登記，檢查物品消毒監(jiān)測等，醫(yī)務(wù)人員必須執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)范，對物品回收消毒洗滌，敷料制作組裝滅菌存儲發(fā)送全過程嚴密監(jiān)管，所有物品沖洗包裝消毒均有供應(yīng)室負責。滅菌物品有明顯滅菌標志和監(jiān)測標志日期等，專室專柜存放，有效期內(nèi)使用，手術(shù)及醫(yī)療廢物放置明顯標識的塑料袋、包裝盒存放處置轉(zhuǎn)運按醫(yī)療廢物管理辦法執(zhí)行。
六、下階段工作內(nèi)容
繼續(xù)按照一級醫(yī)院感染管理基本要求執(zhí)行，對本年度查找存在問題加以整改，落實相關(guān)制度，加強醫(yī)務(wù)人員院感培訓，按照標準要求定期督查。對一次性醫(yī)療物品購進、存儲、使用要符合相關(guān)法律法規(guī)要求，醫(yī)院建設(shè)布局更加合理，潔、污區(qū)區(qū)分明確，物品擺放有序，潔污分開，對消毒劑和消毒器械符合要求，醫(yī)療廢物管理符合相關(guān)要求，為杜絕醫(yī)院感染，確保醫(yī)療安全。
**衛(wèi)生院 2011.9
