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第一篇：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院自查報(bào)告

為更好地落實(shí)國(guó)家免疫規(guī)劃目標(biāo)和任務(wù)，確保我街道計(jì)劃免疫接種工作順利實(shí)施，確保安全接種。2月8日下午，XX區(qū)疾病預(yù)防控制中心對(duì)我中心的預(yù)防接種門診進(jìn)行督查指導(dǎo)，情況如下：

一、指導(dǎo)情況。

1、冷鏈系統(tǒng)管理：管理制度落實(shí)到位，有冷鏈檔案，冷鏈運(yùn)轉(zhuǎn)正常，每天2次有測(cè)溫記錄，以保證疫苗質(zhì)量安全。

2、接種場(chǎng)所管理：各類急救藥品有配備，均未過(guò)期，上墻資料更新及時(shí)，有接種標(biāo)記，接種處有明顯的溫馨提示語(yǔ)；接種場(chǎng)所以及接種器材定期進(jìn)行消毒并記錄；但未配備叩診槌和冷開(kāi)水。

3、接種現(xiàn)場(chǎng)管理：接種人員工作衣帽穿戴整齊，全部佩帶胸牌并持有有效的《預(yù)防接種人員崗位培訓(xùn)合格證書》，疫苗發(fā)放登記規(guī)范，確保疫苗不離冰，存放正確。電腦專人專用加密，信息化軟件運(yùn)轉(zhuǎn)正常；做到人、卡、苗核對(duì)，及時(shí)、規(guī)范接種；接種二類疫苗，有充分征求家長(zhǎng)同意，并落款簽字，以嚴(yán)格遵行知情自愿的原則。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院預(yù)防接種自查報(bào)告

3、流動(dòng)兒童管理：調(diào)查摸底資料齊全，卡冊(cè)規(guī)范整齊；

4、預(yù)檢情況：有專人負(fù)責(zé)預(yù)檢工作，登記資料整齊，詢問(wèn)詳細(xì)，已做好接種前的告知詢問(wèn)工作，并做好告知和禁忌癥的詢問(wèn)書面記錄。

5、接種操作：各接種人員能嚴(yán)格按照相關(guān)規(guī)定，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，接種方法、劑量、部位均正確，并在接種后留觀30分鐘，現(xiàn)場(chǎng)記錄完整，做到一人一卡入卡入冊(cè)及時(shí)，均使用一次性注射器，三證齊全。

6、異常反應(yīng)：一旦發(fā)現(xiàn)預(yù)防接種異常反應(yīng)，均立即向上級(jí)相關(guān)部門報(bào)告，并做好登記，及時(shí)處理。

二、不足之處：

由于本中心場(chǎng)所不夠?qū)挸?，未?chuàng)建規(guī)范化接種門診，故沒(méi)有電化教育室，未開(kāi)展電化教育。

三、整改措施

1、接種門診和留觀場(chǎng)所不夠?qū)挸?，需要政府加大?duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的基礎(chǔ)設(shè)施的投入；盡快創(chuàng)造條件，創(chuàng)建規(guī)范化預(yù)防接種門診。

2、需要進(jìn)一步加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，強(qiáng)化職工安全接種意識(shí)；

3、需要進(jìn)一步加強(qiáng)規(guī)范化培訓(xùn)教育，提高預(yù)防接種人員的專業(yè)素質(zhì)。

4、立即配備叩診槌和冷開(kāi)水，并盡快開(kāi)展電化教育工作。

第二篇：醫(yī)療自糾自查報(bào)告

　　為了認(rèn)真貫徹落實(shí)《xx區(qū)衛(wèi)生局轉(zhuǎn)發(fā)〈衛(wèi)生部關(guān)于20xx年“以病人為中心”醫(yī)療安全百日專項(xiàng)檢查活動(dòng)安排方案的通知〉》精神，以病人為中心，進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量、規(guī)范醫(yī)療行為、消除安全隱患、保障患者就醫(yī)安全，我所對(duì)照《醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南（20xx）年版》和陜西省有關(guān)衛(wèi)生所的評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)行了嚴(yán)格的自查自糾工作?，F(xiàn)將有關(guān)自查情況匯報(bào)如下：

一、全員重視，認(rèn)真組織安排

我所自收到《xx區(qū)衛(wèi)生局轉(zhuǎn)發(fā)〈衛(wèi)生部關(guān)于20xx年“以病人為中心”醫(yī)療安全百日專項(xiàng)檢查活動(dòng)安排方案的通知〉》后，全體員工非常重視，迅速召開(kāi)了全體員工會(huì)議，對(duì)自查工作進(jìn)行認(rèn)真安排。按照《醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南（20xx）年版》和陜西省關(guān)于衛(wèi)生所審核的相關(guān)規(guī)定認(rèn)真細(xì)致的安排自查自糾工作。由兩名醫(yī)師負(fù)責(zé)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法性、行醫(yī)資格、內(nèi)科診療范圍、醫(yī)療文書以及各種規(guī)章制度的自查，而護(hù)士主要負(fù)責(zé)日常護(hù)理工作及醫(yī)療廢棄物的自查，力求以本次活動(dòng)為契機(jī)，強(qiáng)化質(zhì)量安全意識(shí)，堅(jiān)持安全第一，質(zhì)量第一，規(guī)范醫(yī)療行為，切實(shí)覆行職責(zé)，嚴(yán)格執(zhí)行核心制度，細(xì)化過(guò)程管理，真正提高我所的醫(yī)療質(zhì)量水平。

二、自查基本情況

（一）機(jī)構(gòu)自查情況

單位全稱為“西安xx旭輝診所”，性質(zhì)為個(gè)體，位于西安市xx區(qū)勞動(dòng)西路五號(hào)院一號(hào)門面房；主要負(fù)責(zé)人：丁旭輝。具有xx區(qū)衛(wèi)生局頒發(fā)的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，執(zhí)業(yè)許可證號(hào)：PDY60156061010417D2112，有效期限至20xx年6月30日。我所對(duì)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》實(shí)行了嚴(yán)格管理，從未進(jìn)行過(guò)涂改、買賣、轉(zhuǎn)讓、租借?，F(xiàn)有床位3張，診療科目為內(nèi)科；業(yè)務(wù)用房面積68平方米。

（二）人員自查情況

我所現(xiàn)有醫(yī)師2名，護(hù)士1名，均取得相關(guān)執(zhí)業(yè)資格并注冊(cè)，同時(shí)在xx區(qū)衛(wèi)生局備案，屬合法行醫(yī)，開(kāi)業(yè)一年來(lái)，從未多范圍注冊(cè)開(kāi)展執(zhí)業(yè)活動(dòng)或非法出具過(guò)《醫(yī)學(xué)證明書》；從未使用未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格、護(hù)士執(zhí)業(yè)資格的人員或一證多地點(diǎn)注冊(cè)的醫(yī)師從事醫(yī)療活動(dòng)，也從未使用執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師單獨(dú)執(zhí)業(yè)；所屬醫(yī)護(hù)人員均掛牌上崗，并設(shè)立了監(jiān)督欄對(duì)外公開(kāi)。

（三）診療范圍的自查

我所是xx區(qū)衛(wèi)生局批準(zhǔn)建立的一所個(gè)體所有制的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)，注冊(cè)執(zhí)業(yè)范圍是內(nèi)科疾病的診療，自成立以來(lái)，嚴(yán)格按照相關(guān)制度法規(guī)行醫(yī)，全部醫(yī)療活動(dòng)都在內(nèi)科診療范圍之內(nèi)，從不進(jìn)行與執(zhí)業(yè)范圍不相關(guān)的診療活動(dòng)，從未超出核準(zhǔn)登記的執(zhí)業(yè)范圍，從未以任何形式發(fā)布醫(yī)療廣告，并遵守有關(guān)法律、行政法規(guī)和國(guó)務(wù)院衛(wèi)生行政部門制定的醫(yī)療技術(shù)常規(guī)和搶救與轉(zhuǎn)診制度，無(wú)對(duì)內(nèi)對(duì)外承包或出租情況，從未片面追求經(jīng)濟(jì)利益而違法開(kāi)展業(yè)務(wù)范圍以外的診療活動(dòng)。

（四）提高服務(wù)質(zhì)量

按照衛(wèi)生行政部門的有關(guān)規(guī)定、標(biāo)準(zhǔn)加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，實(shí)施醫(yī)療質(zhì)量保證方案；定期檢查、考核各項(xiàng)規(guī)章制度和各級(jí)各類人員崗位責(zé)任制的執(zhí)行和落實(shí)情況，確保醫(yī)療安全和服務(wù)質(zhì)量，不斷提高服務(wù)水平。

（五）院內(nèi)交叉感染管理情況

院內(nèi)感染以及交叉感染是我所防范的重點(diǎn)，建立和完善了醫(yī)療廢物處理管理、院內(nèi)感染和消毒管理、廢物泄漏處理方案等有關(guān)規(guī)章制度，有專人對(duì)醫(yī)療廢物的來(lái)源、種類、數(shù)量等進(jìn)行完整記錄，定期對(duì)重點(diǎn)部位開(kāi)展消毒效果監(jiān)測(cè)，配制的消毒液標(biāo)簽標(biāo)識(shí)清晰、完整、規(guī)范。

（六）固體醫(yī)療廢物處理情況

對(duì)所有醫(yī)療廢物進(jìn)行了分類收集，按規(guī)定對(duì)污物暫存時(shí)間有警示標(biāo)識(shí)，污物容器進(jìn)行了密閉、防刺，污物暫存處做到了“五防”，醫(yī)療廢物運(yùn)輸轉(zhuǎn)送有專人負(fù)責(zé)并有簽字記錄。

（七）一次性使用醫(yī)療用品處理情況

所有一次性使用醫(yī)療用品用后做到了浸泡消毒、毀型后由西安市醫(yī)療廢物集中處置中心（西安市衛(wèi)達(dá)實(shí)業(yè)發(fā)展有限公司）收集，進(jìn)行無(wú)害化消毒、焚化處理，并有詳細(xì)的醫(yī)療廢物交接記錄，無(wú)轉(zhuǎn)賣、贈(zèng)送等情況。所有操作人員均進(jìn)行過(guò)培訓(xùn)，并具有專用防護(hù)設(shè)施設(shè)備。

（八）醫(yī)療文書的自查

醫(yī)療文書不僅是日常醫(yī)療事件的真實(shí)記錄，而且具有法律效力，在保護(hù)患者的醫(yī)療安全以及診所行醫(yī)合法性和自我保護(hù)方面發(fā)揮者重要的作用，所以，對(duì)于我所的日常醫(yī)療文書必須進(jìn)行規(guī)范化，嚴(yán)格按照衛(wèi)生部有關(guān)醫(yī)療文書書寫的規(guī)則來(lái)寫，并在全體員工之間進(jìn)行交流，對(duì)于不清楚的地方，及時(shí)到西安市中心醫(yī)院和交大醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院向相關(guān)專家教授請(qǐng)教，通過(guò)此次的自查活動(dòng)，使得所有醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療文書書寫全部符合國(guó)家及西安市的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。

（九）疫情管理報(bào)告情況

我所建立了嚴(yán)格的疫情管理及上報(bào)制度，規(guī)定了專人負(fù)責(zé)疫情管理，疫情登記簿內(nèi)容完整，疫情報(bào)告卡填寫規(guī)范，疫情報(bào)告每月開(kāi)展一次自查處理，無(wú)漏報(bào)或遲報(bào)情況發(fā)生。

（十）藥品管理自查情況

經(jīng)查我所從未使用過(guò)假劣、過(guò)期、失效以及違禁藥品，嚴(yán)格對(duì)照《醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南（20xx）年版》和陜西省關(guān)于衛(wèi)生所評(píng)審的有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，全體醫(yī)務(wù)人員針對(duì)執(zhí)行崗位職責(zé)制度、診療標(biāo)準(zhǔn)及護(hù)理操作規(guī)范、工作責(zé)任心、工作質(zhì)量、服務(wù)等方面進(jìn)行了自查，并向xx區(qū)衛(wèi)生局提交自查報(bào)告。

三、存在問(wèn)題

一是由于經(jīng)費(fèi)不足，有些醫(yī)療設(shè)備得不到及時(shí)維修或更新，一定程度上影響了相關(guān)業(yè)務(wù)的深入開(kāi)展；二是有經(jīng)驗(yàn)的高級(jí)專業(yè)技術(shù)人員缺乏，業(yè)務(wù)人員到上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)修的機(jī)會(huì)不多，知識(shí)更新的周期長(zhǎng)，一定程度上影響了服務(wù)水平向更高層次提高等。

我所一定以此次“以病人為中心”醫(yī)療安全百日專項(xiàng)檢查活動(dòng)為契機(jī)，進(jìn)一步深入開(kāi)展“以病人為中心，以提高醫(yī)療質(zhì)量為主題”的醫(yī)療管理活動(dòng)，強(qiáng)化管理措施，優(yōu)化人員素質(zhì)，求真務(wù)實(shí)，開(kāi)拓創(chuàng)新，不斷提社區(qū)高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和技術(shù)服務(wù)水平，為創(chuàng)建“平安診所、和諧xx”做出自己應(yīng)有的貢獻(xiàn)。

第三篇：衛(wèi)生院醫(yī)療自查報(bào)告

為了提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和技術(shù)服務(wù)水平，我院對(duì)照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》進(jìn)行了嚴(yán)格的自查工作。現(xiàn)將有關(guān)自查情況匯報(bào)如下：

一、領(lǐng)導(dǎo)重視，嚴(yán)密組織

我院召開(kāi)了會(huì)議，對(duì)自查工作進(jìn)行嚴(yán)密部署。會(huì)上，成立了由王斌任組長(zhǎng)、各相關(guān)業(yè)務(wù)科室負(fù)責(zé)人為成員的自查領(lǐng)導(dǎo)小組，各業(yè)務(wù)科室按照各自的職責(zé)分工，嚴(yán)格對(duì)照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》進(jìn)行了認(rèn)真細(xì)致的自查自糾工作，取得了明顯效果。

二、自查基本情況

(一)機(jī)構(gòu)自查情況：?jiǎn)挝蝗Q為“昆明湯池醫(yī)院”，xx性質(zhì)為民營(yíng)企業(yè)，位于昆明市陽(yáng)宗海風(fēng)景區(qū)管委會(huì)湯池鎮(zhèn);法人代表：高凱宏;主要負(fù)責(zé)人：xx。具有xx衛(wèi)生局頒發(fā)的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，執(zhí)業(yè)許可證號(hào)：xx，有效期限至xx年xx月xx日。我院對(duì)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》實(shí)行了嚴(yán)格管理，從未進(jìn)行過(guò)涂改、買賣、轉(zhuǎn)讓、租借?，F(xiàn)有床位xx張，診療科目有外科、內(nèi)科、中醫(yī)科、婦產(chǎn)科、檢驗(yàn)科、影像科;業(yè)務(wù)用房面積xx平方米。

(二)人員自查情況：我院現(xiàn)有主治醫(yī)師xx名，住院醫(yī)師xx名，主管藥劑師xx名，檢驗(yàn)師xx名，主管護(hù)師xx名，護(hù)師xx名，技師(放射)xx名。我院從未多范圍注冊(cè)開(kāi)展執(zhí)業(yè)活動(dòng)或非法出具過(guò)《醫(yī)學(xué)證明書》;從未使用未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格、護(hù)士執(zhí)業(yè)資格的人員或一證多地點(diǎn)注冊(cè)的醫(yī)師從事醫(yī)療活動(dòng)，所屬醫(yī)護(hù)人員均掛牌上崗，并在大廳內(nèi)設(shè)立了監(jiān)督欄對(duì)外公開(kāi)。

(三)提高服務(wù)質(zhì)量：按照衛(wèi)生行政部門的有關(guān)規(guī)定、標(biāo)準(zhǔn)加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，實(shí)施醫(yī)療質(zhì)量保證方案;定期檢查、考核各項(xiàng)規(guī)章制度和各級(jí)各類人員崗位責(zé)任制的執(zhí)行和落實(shí)情況，確保醫(yī)療安全和服務(wù)質(zhì)量，不斷提高服務(wù)水平。

(四)院內(nèi)交叉感染管理情況：成立有院內(nèi)交叉感染管理領(lǐng)導(dǎo)小組，由......等組成，領(lǐng)導(dǎo)小組人員均取得上崗證。經(jīng)常對(duì)有關(guān)人員進(jìn)行教育培訓(xùn)，建立和完善了醫(yī)療廢物處理管理、院內(nèi)感染和消毒管理、廢物泄漏處理方案等有關(guān)規(guī)章制度，有專人對(duì)醫(yī)療廢物的來(lái)源、種類、數(shù)量等進(jìn)行完整記錄，定期對(duì)重點(diǎn)科室和部位開(kāi)展消毒效果監(jiān)測(cè)，配制的消毒液標(biāo)簽標(biāo)識(shí)清晰、完整、規(guī)范。

(五)固體醫(yī)療廢物處理情況：對(duì)所有醫(yī)療廢物進(jìn)行了分類收集，按規(guī)定對(duì)污物暫存時(shí)間有警示標(biāo)識(shí)，污物容器進(jìn)行了密閉、防刺，污物暫存處做到了“五防”xx，醫(yī)療廢物運(yùn)輸轉(zhuǎn)送為專人負(fù)責(zé)并有簽字記錄。

(六)一次性使用醫(yī)療用品處理情況：所有一次性使用醫(yī)療用品用后做到了浸泡消毒、毀型后由醫(yī)療垃圾處理站收集，進(jìn)行無(wú)害化消毒、焚化處理，并有詳細(xì)的醫(yī)療廢物交接記錄，無(wú)轉(zhuǎn)賣、贈(zèng)送等情況。所有操作人員均進(jìn)行過(guò)培訓(xùn)，并具有專用防護(hù)設(shè)施設(shè)備。

(七)疫情管理報(bào)告情況：我院建立了嚴(yán)格的疫情管理及上報(bào)制度，規(guī)定了專人負(fù)責(zé)疫情管理，疫情登記簿內(nèi)容完整，疫情報(bào)告卡填寫規(guī)范，疫情報(bào)告每月開(kāi)展一次自查處理，無(wú)漏報(bào)或遲報(bào)情況發(fā)生。

(八)藥品管理自查情況：經(jīng)查我院從未使用過(guò)假劣、過(guò)期、失效以及違禁藥品。

三、存在不足

一是由于經(jīng)費(fèi)不足，有些醫(yī)療設(shè)備得不到及時(shí)維護(hù)或更新，一定程度上影響了相關(guān)業(yè)務(wù)的深入開(kāi)展，發(fā)展的后勁不足;二是受編制所限，人員緊張，工作量大，到省級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)修的.機(jī)會(huì)不多，知識(shí)更新的周期長(zhǎng)，一定程度上影響了服務(wù)水平向更高層次提高等。

四、今后努力方向

我院一定以此次自查為契機(jī)，在上級(jí)業(yè)務(wù)主管部門的領(lǐng)導(dǎo)下，認(rèn)真貫徹落實(shí)上級(jí)會(huì)議精神，嚴(yán)格遵守《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》，強(qiáng)化管理措施，優(yōu)化人員素質(zhì)，求真務(wù)實(shí)，開(kāi)拓創(chuàng)新，不斷提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和技術(shù)服務(wù)水平。

第四篇：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療質(zhì)量自查報(bào)告

一、醫(yī)療質(zhì)量管理

我院狠抓服務(wù)質(zhì)量，嚴(yán)防醫(yī)療差錯(cuò)，依法執(zhí)業(yè)，文明行醫(yī)。醫(yī)院成立了以張季岳副院長(zhǎng)為組長(zhǎng)的醫(yī)療質(zhì)量管理領(lǐng)導(dǎo)小組，定期抽查處方、病歷，及時(shí)反饋相關(guān)責(zé)任人，對(duì)全院醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督。各種單病重質(zhì)量控制達(dá)到市、區(qū)標(biāo)準(zhǔn)。

二、醫(yī)療文書

嚴(yán)格遵守《病歷書寫基本規(guī)范》中的各項(xiàng)要求，對(duì)于病人做到客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整的書寫各項(xiàng)醫(yī)護(hù)文書。

三、規(guī)章制度

我院完善并實(shí)施一系列規(guī)章制度，完善各項(xiàng)管理制度，包括十三項(xiàng)核心制度、新技術(shù)準(zhǔn)入制度、藥事管理制度、突發(fā)公共事件管理制度等。對(duì)于就診病患，掛號(hào)時(shí)要求出示醫(yī)療證及身份證，住院病人住院期間需提交兩證復(fù)印件，認(rèn)真查對(duì)，嚴(yán)防冒名頂替。嚴(yán)格掌握入院標(biāo)準(zhǔn)，遵循門診能治療的，堅(jiān)決不住院，嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)收治住院，不隨意降低住院指針，不拖延住院日。

我院嚴(yán)格遵守醫(yī)保各項(xiàng)相關(guān)制度，組織全院醫(yī)務(wù)人員反復(fù)認(rèn)真學(xué)習(xí)醫(yī)保相關(guān)政策，并且進(jìn)行了考核工作，將考核成績(jī)與個(gè)人利益分配掛鉤。

四、基本藥物制度

對(duì)于就診或住院病人的檢查、治療，我院嚴(yán)格按照《基本藥物目錄》規(guī)定執(zhí)行。要求每位醫(yī)師嚴(yán)受執(zhí)業(yè)道德規(guī)范，切實(shí)做到合理檢查、合理用藥、合理施治、合理收費(fèi)，能用價(jià)格低的藥品則不用價(jià)格高的藥品，切實(shí)減輕農(nóng)民醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。藥庫(kù)藥品備貨達(dá)到目錄規(guī)定的90%以上。嚴(yán)格控制了處方用藥量，住院病人用藥不超過(guò)3日量，出院病人帶藥不超過(guò)7日量，嚴(yán)禁開(kāi)大處方、人情方和濫用藥物，且出院帶藥天數(shù)不得超過(guò)實(shí)際住院天數(shù)。嚴(yán)格按照規(guī)定進(jìn)行檢查，堅(jiān)決杜絕一人醫(yī)保，全家用藥的現(xiàn)象。

五、醫(yī)療費(fèi)用控制

我院嚴(yán)格按照省、市、區(qū)物價(jià)、衛(wèi)生、財(cái)政等部門聯(lián)合制定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行收費(fèi)。狠抓內(nèi)涵建設(shè)，提高服務(wù)質(zhì)量，縮短病人平均住院日，嚴(yán)格控制住院費(fèi)用。

六、醫(yī)療幫扶

今年市、區(qū)衛(wèi)生局加大了醫(yī)療幫扶力度，市傳染病醫(yī)院、區(qū)一醫(yī)院均有專家、教授下鄉(xiāng)進(jìn)行醫(yī)療幫扶工作，對(duì)提高一線醫(yī)療人員專業(yè)知識(shí)水平，完善知識(shí)結(jié)構(gòu)，更新最新專業(yè)動(dòng)態(tài)，均有很大的幫助。

七、目前存在的不足

1、由于經(jīng)費(fèi)不足，有些醫(yī)療設(shè)備得不到及時(shí)維修或更新，一定程度上影響了相關(guān)業(yè)務(wù)的深入開(kāi)展，專業(yè)性發(fā)展的后勁不足

2、高年資中醫(yī)師對(duì)于電腦掌握不佳，未能實(shí)現(xiàn)全部電子處方，對(duì)于完善門診統(tǒng)籌有一定阻力。

3、發(fā)現(xiàn)個(gè)別醫(yī)師存在門診處方不合格現(xiàn)象，包括處方格式不合格，門診抗菌藥物使用比列大于20%等等。

八、今后努力方向

我院一定以此次醫(yī)院等級(jí)評(píng)審暨年度考核為契機(jī)，在上級(jí)業(yè)務(wù)主管部門的領(lǐng)導(dǎo)下，嚴(yán)格遵守《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》，強(qiáng)化管理措施，優(yōu)化人員素質(zhì)，求真務(wù)實(shí)，開(kāi)拓創(chuàng)新，不斷提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和技術(shù)服務(wù)水平。

第五篇：衛(wèi)生院自查報(bào)告

衛(wèi)生院自查報(bào)告

我縣自2010年6月1日起在全縣逐步實(shí)施了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院規(guī)范化管理。通過(guò)召開(kāi)動(dòng)員會(huì)、下發(fā)實(shí)施方案、明確工作目標(biāo)任務(wù)、制定工作措施等工作方式，先以部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院試點(diǎn)為引導(dǎo)，逐步在全縣推開(kāi)。到目前為止，此項(xiàng)工作已在全縣13個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院全面實(shí)施。按上級(jí)要求，現(xiàn)將我縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院規(guī)范化管理試點(diǎn)工作的進(jìn)展情況自查匯報(bào)如下：

一、工作成績(jī)

1、通過(guò)對(duì)衛(wèi)生院醫(yī)療方面各臨床科室和公共衛(wèi)生方面的預(yù)防接種門診規(guī)范化建設(shè)以及環(huán)境建設(shè)，進(jìn)一步完善了包括科室配置、醫(yī)療設(shè)備配備及使用、專業(yè)技術(shù)人員崗位聘任等在內(nèi)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)。

2、通過(guò)對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人、才、物的統(tǒng)一管理，使衛(wèi)生院對(duì)本單位及下屬轄區(qū)內(nèi)村衛(wèi)生室的技術(shù)人才調(diào)配、資格準(zhǔn)入、經(jīng)費(fèi)投放、資產(chǎn)管理以及業(yè)務(wù)指導(dǎo)和工作統(tǒng)籌、公共衛(wèi)生、醫(yī)療市場(chǎng)監(jiān)管等，理順了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的管理體制。

3、完成了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人事分配制度改革，在實(shí)行院長(zhǎng)任期目標(biāo)責(zé)任制和健全各項(xiàng)管理制度的基礎(chǔ)上，將鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院科室設(shè)置分成了公共衛(wèi)生和醫(yī)療兩部分，明確了各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院以公共衛(wèi)生服務(wù)為主，中心衛(wèi)生院要在此前提下，進(jìn)一步提高醫(yī)療技術(shù)水平，指導(dǎo)周邊一般衛(wèi)生院的業(yè)務(wù)工作的職能。建立了嚴(yán)格的績(jī)效考核制度，人員工資的分配與其所提供的服務(wù)和勞動(dòng)貢獻(xiàn)掛鉤，提高了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的內(nèi)在活力，激發(fā)了廣大干部職工的工作積極性。

4、在衛(wèi)生院行政和業(yè)務(wù)兩方面均實(shí)行了制度化管理。設(shè)定了院領(lǐng)導(dǎo)和科室負(fù)責(zé)人的`階級(jí)性目標(biāo)任務(wù)。實(shí)行責(zé)、權(quán)、利相結(jié)合的崗位責(zé)任制度，建立健全了包括各臨床科室交接班、醫(yī)療文書規(guī)范書寫、差錯(cuò)事故登記、消毒隔離等各項(xiàng)醫(yī)療護(hù)理工作制度，防范醫(yī)療糾紛、杜絕醫(yī)療責(zé)任事故的發(fā)生。

5、積極開(kāi)展農(nóng)村衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對(duì)口支援工作，安排了5家縣級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對(duì)口支援13所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，安排13所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院按其區(qū)域劃分，負(fù)責(zé)全縣248所村衛(wèi)生室的包片責(zé)任制，切實(shí)建立健全了農(nóng)村三級(jí)醫(yī)療保健網(wǎng)的基礎(chǔ)建設(shè)，最大限度地發(fā)揮了其應(yīng)有的作用。通過(guò)簽訂對(duì)口支援協(xié)議書的形式明確了工作目標(biāo)、工作任務(wù)、工作方式、時(shí)間及雙方責(zé)任和權(quán)力，提高了各級(jí)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的管理及服務(wù)能力，從而使受援的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及村衛(wèi)生室在環(huán)境建設(shè)、內(nèi)涵建設(shè)方面有了明顯變化。

6、加強(qiáng)了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院會(huì)計(jì)、衛(wèi)防專干、婦幼專干、合療專干等專職人員管理，制定了各專干的聘用及考核管理辦法，所有專干的聘用必須由衛(wèi)生院申報(bào)，衛(wèi)生局審批后錄用，未經(jīng)上級(jí)主管部門許可，衛(wèi)生院不得隨意更換，確保了衛(wèi)生院專職人員隊(duì)伍的穩(wěn)定性，有效地促進(jìn)了財(cái)務(wù)及公共衛(wèi)生等各項(xiàng)工作的順利進(jìn)行。

7、制定下發(fā)了《華縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長(zhǎng)規(guī)范十條》，加強(qiáng)了衛(wèi)生院院長(zhǎng)的管理工作。明確要求衛(wèi)生院院長(zhǎng)要按照國(guó)家的有關(guān)法律、法規(guī)開(kāi)展各項(xiàng)工作，服從衛(wèi)生局管理，確保政令暢通，按照《華縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長(zhǎng)規(guī)范十條》要求嚴(yán)以律己，按期完成各項(xiàng)工作任務(wù)。

二、存在問(wèn)題

1、由于歷史原因，個(gè)別鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院技術(shù)人員短缺、規(guī)模小，現(xiàn)有醫(yī)療設(shè)備不能發(fā)揮其應(yīng)有作用。解決辦法：正在通過(guò)臨時(shí)借調(diào)、委托培訓(xùn)等方式予以解決。

2、醫(yī)療設(shè)備資源分布不平衡。解決辦法：衛(wèi)生局通過(guò)調(diào)查摸底統(tǒng)計(jì)，將全縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院所有損壞、閑置的醫(yī)療設(shè)備進(jìn)行統(tǒng)一登記、維修、保養(yǎng)、調(diào)試后，重新調(diào)配使用。以提高設(shè)備使用率，方便群眾就醫(yī)。

3、將村衛(wèi)生室規(guī)范化建設(shè)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院規(guī)范化管理及鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務(wù)一體化管理三項(xiàng)工作中的內(nèi)在共同點(diǎn)有效結(jié)合，齊抓共管，科學(xué)合理安排部署，大幅度提高了工作效率。

為穩(wěn)步推行國(guó)家基本藥物制度，切實(shí)解決群眾“看病難、看病貴”，貫徹落實(shí)好黨和國(guó)家的惠民政策，我們強(qiáng)化措施、狠抓落實(shí)、扎實(shí)推進(jìn)“藥品三統(tǒng)一工作”?，F(xiàn)將我轄區(qū)藥品“三統(tǒng)一”工作自查情況匯報(bào)如下：

一、我院成立了“三統(tǒng)一“工作領(lǐng)導(dǎo)小組，由院長(zhǎng)任組長(zhǎng)。制定了藥房質(zhì)量管理方針、目標(biāo)，編制了質(zhì)量管理程序文件和操作規(guī)程，實(shí)施定期檢查與常規(guī)檢查相結(jié)合，使我院藥事質(zhì)量管理工作做到有據(jù)可依，有章可循。

二、我院從2009年10月至今一直由“三統(tǒng)一”企業(yè)配送，基本藥物使用率100%。

三、我轄區(qū)標(biāo)準(zhǔn)化村衛(wèi)室15家，已全部與“三統(tǒng)一”簽訂合同，藥品由“三統(tǒng)一”采購(gòu)。

四、我們已對(duì)我院全體職工進(jìn)行《基本藥物臨床指南》培訓(xùn)，目前臨床醫(yī)生能做到合理安全使用基本藥物。

“三統(tǒng)一”配送過(guò)程種存在的主要問(wèn)題：

1.配送企業(yè)藥品品種不太全面，個(gè)別必須藥品不能滿足醫(yī)院及村衛(wèi)生室臨床用藥。如急救藥品。

2.藥品配送過(guò)程中送貨不及時(shí)。

3、部分藥品價(jià)格偏貴。

在今后的工作中我們下決心實(shí)施好國(guó)家基本藥物制度改革，加大宣傳監(jiān)管工作力度，健全藥品“三統(tǒng)一”工作長(zhǎng)效監(jiān)管機(jī)制，確保藥品“三統(tǒng)一”工作順利推進(jìn)。

第六篇：衛(wèi)生院院感培訓(xùn)講義

醫(yī)院感染管理規(guī)范（試行）

第一章 總則

第一條 為加強(qiáng)醫(yī)院感染管理，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，保障醫(yī)療安全，提高醫(yī)療質(zhì)量，制定本規(guī)范。

第二條 本規(guī)范適用于中華人民共和國(guó)境內(nèi)的各級(jí)各類醫(yī)院。其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)，參照?qǐng)?zhí)行。

第三條 各級(jí)各類醫(yī)院必須將醫(yī)院感染管理作為醫(yī)療質(zhì)量管理的重要組成部分，納入醫(yī)院管理工作。

第二章 醫(yī)院感染管理組織與職責(zé)

第二節(jié) 醫(yī)院

第十條 各級(jí)各類醫(yī)院必須成立醫(yī)院感染管理委員會(huì)，由醫(yī)院感染管理科、醫(yī)務(wù)處（科）、門診部、護(hù)理部、臨床相關(guān)科室、檢驗(yàn)科、藥劑科、消毒供應(yīng)室、手術(shù)室、預(yù)防保健科、設(shè)備科、后勤等科室主要負(fù)責(zé)人和抗感染藥物臨床應(yīng)用專家等組成，在院長(zhǎng)或業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下開(kāi)展工作。委員會(huì)的主要職責(zé)是：

一、依據(jù)有關(guān)政策法規(guī)，制定全院控制醫(yī)院感染規(guī)劃、管理制度，并組織實(shí)施。

二、根據(jù)《綜合醫(yī)院建筑標(biāo)準(zhǔn)》有關(guān)衛(wèi)生學(xué)標(biāo)準(zhǔn)及預(yù)防醫(yī)院感染的要求，對(duì)醫(yī)院的改建、擴(kuò)建和新建，提出建設(shè)性意見(jiàn)。

三、對(duì)醫(yī)院感染管理科擬定的全院醫(yī)院感染管理工作計(jì)劃進(jìn)行審定，對(duì)其工作進(jìn)行考評(píng)。

四、建立會(huì)議制度，定期研究、協(xié)調(diào)和解決有關(guān)醫(yī)院感染管理方面的重大事項(xiàng)；遇有緊急問(wèn)題隨時(shí)召開(kāi)。

一、醫(yī)院感染管理科（專職人員，下同）負(fù)責(zé)醫(yī)院感染管理日常工作。

二、醫(yī)院感染管理科為賦予一定管理職能的業(yè)務(wù)科室，協(xié)調(diào)相關(guān)部門，具體負(fù)責(zé)全院醫(yī)院感染控制工作的技術(shù)指導(dǎo)、管理與監(jiān)督。

三、醫(yī)院感染管理專職人員必須經(jīng)過(guò)省級(jí)以上衛(wèi)生行政部門指定的醫(yī)院感染管理培訓(xùn)單位的培訓(xùn)，取得省級(jí)衛(wèi)生行政部門頒發(fā)的《醫(yī)院感染管理專業(yè)崗位培訓(xùn)證書》，考核合格方能上崗。

四、醫(yī)院感染管理專職人員的晉升、聘任等享受衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員同等待遇。

第十二條 醫(yī)院感染管理科（專職人員，下同）的主要職責(zé)：

一、根據(jù)國(guó)家和本地區(qū)衛(wèi)生行政部門有關(guān)醫(yī)院感染管理的法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)，擬定全院醫(yī)院感染控制規(guī)劃、工作計(jì)劃，組織制定醫(yī)院及各科室醫(yī)院感染管理規(guī)章制度，經(jīng)批準(zhǔn)后，具體組織實(shí)施、監(jiān)督和評(píng)價(jià)。

二、負(fù)責(zé)全院各級(jí)各類人員預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識(shí)與技能的培訓(xùn)、考核。

三、負(fù)責(zé)進(jìn)行醫(yī)院感染發(fā)病情況的監(jiān)測(cè)，定期對(duì)醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學(xué)、消毒、滅菌效果進(jìn)行監(jiān)督、監(jiān)測(cè)，及時(shí)匯總、分析監(jiān)測(cè)結(jié)果，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，制定控制措施，并督導(dǎo)實(shí)施。

四、對(duì)醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)院感染流行、暴發(fā)進(jìn)行調(diào)查分析，提出控制措施，并組織實(shí)施。

五、參與藥事管理委員會(huì)關(guān)于抗感染藥物應(yīng)用的管理，協(xié)助擬定合理用藥的規(guī)章制度，并參與監(jiān)督實(shí)施。

六、對(duì)購(gòu)入消毒藥械、一次性使用醫(yī)療、衛(wèi)生用品進(jìn)行審核，對(duì)其儲(chǔ)存、使用及用后處理進(jìn)行監(jiān)督。

七、開(kāi)展醫(yī)院感染的專題研究；有條件的省市級(jí)醫(yī)院、醫(yī)學(xué)院校附屬醫(yī)院可建立實(shí)驗(yàn)室或研究室。

八、及時(shí)向主管領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)院感染管理委員會(huì)上報(bào)醫(yī)院感染控制的動(dòng)態(tài)，并向全院通報(bào)。

第十三條 醫(yī)務(wù)管理部門在醫(yī)院感染管理工作中履行下列職責(zé)：

一、協(xié)助組織醫(yī)師和醫(yī)技部門人員預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)。

二、監(jiān)督、指導(dǎo)醫(yī)師和醫(yī)技人員嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程、抗感染藥物合理應(yīng)用、一次性醫(yī)療用品的管理等有關(guān)醫(yī)院感染管理的制度。

三、發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢(shì)時(shí)，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)感染科組織相關(guān)科室、部門開(kāi)展感染調(diào)查與控制的工作；根據(jù)需要進(jìn)行醫(yī)師人力調(diào)配；組織對(duì)病人的治療和善后處理。

第十四條 護(hù)理管理部門在醫(yī)院感染管理工作中履行下列職責(zé)：

一、協(xié)助組織全院護(hù)理人員預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)。

二、監(jiān)督、指導(dǎo)護(hù)理人員嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作、消毒、滅菌與隔離、一次性使用醫(yī)療用品的管理等有關(guān)醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度。

第三節(jié) 消毒滅菌與隔離

第三十七條 醫(yī)務(wù)人員必須遵守消毒滅菌原則，進(jìn)入人體組織或無(wú)菌器官的醫(yī)療用品必須滅菌；接觸皮膚粘膜的器具和用品必須消毒。用過(guò)的醫(yī)療器材和物品，應(yīng)先去污染，徹底清洗干凈，再消毒或滅菌；其中感染癥病人用過(guò)的醫(yī)療器材和物品，應(yīng)先消毒，徹底清洗干凈，再消毒或滅菌。所有醫(yī)療器械在檢修前應(yīng)先經(jīng)消毒或滅菌處理。

第三十八條 根據(jù)物品的性能選用物理或化學(xué)方法進(jìn)行消毒滅菌。耐熱、耐濕物品滅菌首選物理滅菌法；手術(shù)器具及物品、各種穿刺針、注射器等首選壓力蒸汽滅菌；油、粉、膏等首選干熱滅菌。不耐熱物品如各種導(dǎo)管、精密儀器、人工移植物等可選用化學(xué)滅菌法，如環(huán)氧乙烷滅菌等，內(nèi)窺鏡可選用環(huán)氧乙烷滅菌或2％戊二醛浸泡滅菌。消毒首選物理方法，不能用物理方法消毒的方選化學(xué)方法。

第三十九條 化學(xué)滅菌或消毒，可根據(jù)不同情況分別選擇滅菌、高效、中效、低效消毒劑。使用化學(xué)消毒劑必須了解消毒劑的性能、作用、使用方法、影響滅菌或消毒效果的因素等，配制時(shí)注意有效濃度，并按第二十七條的規(guī)定定期監(jiān)測(cè)。更換滅菌劑時(shí)，必須對(duì)用于浸泡滅菌物品的容器進(jìn)行滅菌處理。

第四十條 甲醛氣體滅菌參照《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》。自然揮發(fā)薰蒸法的甲醛薰箱不能用于消毒和滅菌，也不可用于無(wú)菌物品的保存。甲醛不宜用于空氣的消毒。

第四十一條 連續(xù)使用的氧氣濕化瓶、霧化器、呼吸機(jī)的管道、早產(chǎn)兒暖箱的濕化器等器材，必須每日消毒，用畢終末消毒，干燥保存。濕化液應(yīng)用滅菌水。

五、手消毒方法：

1．用快速手消毒劑揉搓雙手。

2．用消毒劑浸泡雙手。

六、外科刷手應(yīng)用刷子蘸洗滌劑將指甲內(nèi)污物刷凈，并洗凈雙手臂，擦干，再用手消毒劑刷手或泡手。刷手或泡手時(shí)間必須符合要求。具體方法見(jiàn)《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》。

第四十三條 地面的清潔與消毒應(yīng)達(dá)到以下要求：

一、地面應(yīng)濕式清掃，保持清潔；當(dāng)有血跡、糞便、體液等污染時(shí)，應(yīng)即時(shí)以含氯消毒劑拖洗，消毒劑濃度詳見(jiàn)《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》。

二、拖洗工具使用后應(yīng)先消毒、洗凈、再晾干。

第四十四條 醫(yī)院應(yīng)在實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防（見(jiàn)附錄一）的基礎(chǔ)上，根據(jù)不同情況，對(duì)感染病人采取相應(yīng)隔離措施。

第四節(jié) 消毒藥械的管理

第四十五條 消毒藥械的管理應(yīng)達(dá)到以下要求：

一、醫(yī)院感染管理委員會(huì)負(fù)責(zé)對(duì)全院使用的消毒滅菌藥械進(jìn)行監(jiān)督管理。

二、感染管理科按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定，具體負(fù)責(zé)對(duì)全院消毒滅菌藥械的購(gòu)入、儲(chǔ)存和使用進(jìn)行監(jiān)督、檢查和指導(dǎo)，對(duì)存在問(wèn)題及時(shí)匯報(bào)醫(yī)院感染管理委員會(huì)。

三、采購(gòu)部門應(yīng)根據(jù)臨床需要和醫(yī)院感染管理委員會(huì)對(duì)消毒滅菌藥械選購(gòu)的審定意見(jiàn)進(jìn)行采購(gòu)，按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定，查驗(yàn)必要證件，監(jiān)督進(jìn)貨產(chǎn)品的質(zhì)量，并按有關(guān)要求進(jìn)行登記。

四、醫(yī)院自配消毒藥劑，應(yīng)嚴(yán)格按照無(wú)菌技術(shù)操作程序和所需濃度準(zhǔn)確配制，并按要求登記配制濃度、配制日期、有效期等，以備查驗(yàn)。

五、使用部門應(yīng)準(zhǔn)確掌握消毒滅菌藥械的使用范圍、方法、注意事項(xiàng)；掌握消毒滅菌藥劑的使用濃度、配制方法、更換時(shí)間、影響消毒滅菌效果的因素等，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管理科予以解決。

第五節(jié) 一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品的管理

第四十六條 一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品的管理應(yīng)達(dá)到以下要求：

一、醫(yī)院所用一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品必須由設(shè)備部門統(tǒng)一集中采購(gòu)，使用科室不得自行購(gòu)入。

二、醫(yī)院采購(gòu)一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品，必須從取得省級(jí)以上藥品監(jiān)督管理部門頒發(fā)《醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)許可證》、《工業(yè)產(chǎn)品生產(chǎn)許可證》、《醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊(cè)證》和衛(wèi)生行政部門頒發(fā)衛(wèi)生許可批件的生產(chǎn)企業(yè)或取得《醫(yī)療器械經(jīng)營(yíng)企業(yè)許可證》的經(jīng)營(yíng)企業(yè)購(gòu)進(jìn)合格產(chǎn)品；進(jìn)口的一次性導(dǎo)管等無(wú)菌醫(yī)療用品應(yīng)具有國(guó)務(wù)院藥品監(jiān)督管理部門頒發(fā)的《醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊(cè)證》。

三、每次購(gòu)置，采購(gòu)部門必須進(jìn)行質(zhì)量驗(yàn)收，訂貨合同、發(fā)貨地點(diǎn)及貨款匯寄賬號(hào)應(yīng)與生產(chǎn)企業(yè)／經(jīng)營(yíng)企業(yè)相一致，并查驗(yàn)每箱（包）產(chǎn)品的檢驗(yàn)合格證、生產(chǎn)日期、消毒或滅菌日期及產(chǎn)品標(biāo)識(shí)和失效期等，進(jìn)口的一次性導(dǎo)管等無(wú)菌醫(yī)療用品應(yīng)具滅菌日期和失效期等中文標(biāo)識(shí)。

四、醫(yī)院保管部門專人負(fù)責(zé)建立登記賬冊(cè)，記錄每次訂貨與到貨的時(shí)間、生產(chǎn)廠家、供貨單位、產(chǎn)品名稱、數(shù)量、規(guī)格、單價(jià)、產(chǎn)品批號(hào)、消毒或滅菌日期、失效期、出廠日期、衛(wèi)生許可證號(hào)、供需雙方經(jīng)辦人姓名等。

五、物品存放于陰涼干燥、通風(fēng)良好的物架上，距地面≥20cm，距墻壁≥5cm；不得將包裝破損、失效、霉變的產(chǎn)品發(fā)放至使用科室。

六、科室使用前應(yīng)檢查小包裝有無(wú)破損、失效、產(chǎn)品有無(wú)不潔凈等。

七、使用時(shí)若發(fā)生熱原反應(yīng)、感染或其他異常情況時(shí)，必須及時(shí)留取樣本送檢，按規(guī)定詳細(xì)記錄，報(bào)告醫(yī)院感染管理科、藥劑科和設(shè)備采購(gòu)部門。

八、醫(yī)院發(fā)現(xiàn)不合格產(chǎn)品或質(zhì)量可疑產(chǎn)品時(shí)，應(yīng)立即停止使用，并及時(shí)報(bào)告當(dāng)?shù)厮幤繁O(jiān)督管理部門，不得自行作退、換貨處理。

九、一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品用后，須進(jìn)行消毒、毀形、并按當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門的規(guī)定進(jìn)行無(wú)害化處理，禁止重復(fù)使用和回流市場(chǎng)。

十、醫(yī)院感染管理科須履行對(duì)一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品的采購(gòu)、管理和回收處理的監(jiān)督檢查職責(zé)。

第六節(jié) 抗感染藥物應(yīng)用的管理

第四十七條 抗感染藥物的管理應(yīng)達(dá)到以下要求：

一、醫(yī)院應(yīng)建立健全抗感染藥物應(yīng)用的管理制度。

二、醫(yī)院應(yīng)對(duì)抗感染藥物應(yīng)用率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，力爭(zhēng)控制在50％以下。

三、參與醫(yī)院感染管理委員會(huì)工作的抗感染藥物專家或有抗感染藥物應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師，負(fù)責(zé)全院抗感染藥物應(yīng)用的指導(dǎo)、咨詢工作。

四、檢驗(yàn)科和藥劑科須分別履行定期公布主要致病菌及其藥敏試驗(yàn)結(jié)果和定期向臨床醫(yī)務(wù)人員提供抗感染藥物信息的職責(zé)，為合理使用抗感染藥物提供依據(jù)。

五、臨床醫(yī)師應(yīng)提高用藥前相關(guān)標(biāo)本的送檢率，根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果，嚴(yán)格掌握適應(yīng)征，合理選用藥物；護(hù)士應(yīng)根據(jù)各種抗感染藥物的藥理作用、配伍禁忌和配制要求，準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，并觀察病人用藥后的反應(yīng)，配合醫(yī)師做好各種標(biāo)本的留取和送檢工作。

六、有條件的醫(yī)院應(yīng)開(kāi)展抗感染藥物臨床應(yīng)用的監(jiān)測(cè)，包括血藥濃度監(jiān)測(cè)和耐藥菌（如耐甲氧西林金黃色葡萄球菌〔MRSA〕、耐萬(wàn)古霉素金黃色葡萄球菌〔VRSA〕及耐萬(wàn)古霉素腸球菌〔VRE〕等）的監(jiān)測(cè)，以控制抗感染藥物不合理應(yīng)用和耐藥菌株的產(chǎn)生。

第四十八條 抗感染藥物合理應(yīng)用的原則：

一、嚴(yán)格掌握抗感染藥物使用的適應(yīng)證、禁忌證，密切觀察藥物效果和不良反應(yīng)，合理使用抗感染藥物。

二、嚴(yán)格掌握抗感染藥物聯(lián)合應(yīng)用和預(yù)防應(yīng)用的指征；

三、制訂個(gè)體化的給藥方案，注意劑量、療程和合理的給藥方法、間隔時(shí)間、途徑。

四、密切觀察病人有無(wú)菌群失調(diào)，及時(shí)調(diào)整抗感染藥物的應(yīng)用。

五、注重藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)，降低病人抗感染藥物費(fèi)用支出。

第四十九條 抗感染藥物合理應(yīng)用的建議：

一、已明確的病毒感染一般不使用抗菌藥物。

二、對(duì)發(fā)熱原因不明，且無(wú)可疑細(xì)菌感染征象者，不宜使用抗感染藥物。對(duì)病情嚴(yán)重或細(xì)菌感染不能排除者，可酌情選用抗感染藥物。

三、正確掌握圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗感染藥物的適應(yīng)證和療程。

四、應(yīng)用抗感染藥物前及時(shí)正確留取臨床標(biāo)本。

五、嚴(yán)格控制抗感染藥物的皮膚、粘膜局部用藥。

六、強(qiáng)調(diào)綜合治療，提高機(jī)體免疫力，不過(guò)分依賴抗感染藥物。 第六章 重點(diǎn)部門的醫(yī)院感染管理 第一節(jié) 門診、急診的醫(yī)院感染管理 附錄 各類人員培訓(xùn)內(nèi)容

為有效控制醫(yī)院感染，醫(yī)院各類人員均應(yīng)接受醫(yī)院感染管理知識(shí)的培訓(xùn)，并作為在職教育的重要組成部分。培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)根據(jù)各類人員的知識(shí)結(jié)構(gòu)和職責(zé)，有所側(cè)重：

一、共同培訓(xùn)內(nèi)容：醫(yī)師、護(hù)士、醫(yī)技、管理、后勤人員均需掌握。

（一）職業(yè)道德規(guī)范、國(guó)家有關(guān)醫(yī)院感染管理的法律、法規(guī)、規(guī)章、制度、標(biāo)準(zhǔn)等。

（二）預(yù)防和控制醫(yī)院感染的目的、意義。

（三）醫(yī)院廢物管理、銳器傷及其所致血液、體液傳播疾病的預(yù)防。

二、各類人員培訓(xùn)的重點(diǎn)內(nèi)容：

（一）醫(yī)師：

1．醫(yī)院感染概論（概念、暴發(fā)流行、內(nèi)源性感染、微生態(tài)失衡）。 2．醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)及醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)。

3．細(xì)菌耐藥機(jī)制、抗感染藥物合理應(yīng)用與抗感染治療新知識(shí)。 4．侵入性操作相關(guān)醫(yī)院感染的預(yù)防。

5．無(wú)菌技術(shù)操作、消毒隔離常識(shí)、醫(yī)院感染的預(yù)防。 6．本?？瞥Ｒ?jiàn)醫(yī)院感染的預(yù)防與控制。

（二）護(hù)士： 1．醫(yī)院感染管理的概念。

2．消毒、滅菌、隔離知識(shí)與進(jìn)展及其在醫(yī)院感染預(yù)防和控制中的應(yīng)用；消毒、滅菌藥械的合理使用與濃度監(jiān)測(cè)。

3．重點(diǎn)科室的醫(yī)院感染管理。 4．醫(yī)院感染的監(jiān)測(cè)。

5．侵入性操作相關(guān)醫(yī)院感染的預(yù)防。 6．一次性無(wú)菌醫(yī)療用品的醫(yī)院感染管理。 7．抗感染藥物的合理應(yīng)用、合理給藥與毒副反應(yīng)。 8．本?？瞥Ｒ?jiàn)醫(yī)院感染的預(yù)防與控制。

（三）醫(yī)技人員：

1．《醫(yī)院感染管理規(guī)范（試行）》的相關(guān)內(nèi)容。 2．本科室醫(yī)院感染的特點(diǎn)與控制。 3．消毒劑合理應(yīng)用與濃度監(jiān)測(cè)。 4．侵入性操作相關(guān)醫(yī)院感染的預(yù)防。

5．檢驗(yàn)科臨床微生物人員：臨床微生物學(xué)（包括細(xì)菌和相應(yīng)藥物選擇）與醫(yī)院感染管理知識(shí)。 6．藥劑科人員：抗感染藥物的管理與合理應(yīng)用，作用機(jī)制與毒副反應(yīng)。

（四）醫(yī)院感染管理專職人員：

應(yīng)根據(jù)專職人員的專業(yè)知識(shí)結(jié)構(gòu)和工作分工確定培訓(xùn)內(nèi)容，醫(yī)師、護(hù)士、檢驗(yàn)人員應(yīng)有一定的差別。 1．醫(yī)院感染管理的新進(jìn)展。

2．《醫(yī)院感染管理規(guī)范（試行）》、《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》和國(guó)家有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)與法律、法規(guī)。 3．醫(yī)院感染的發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、診斷與鑒別診斷、治療與預(yù)防措施。 4．本院各科室和部門醫(yī)院感染的特點(diǎn)、管理要點(diǎn)及控制措施。 5．消毒學(xué)基本原理與消毒滅菌新進(jìn)展。

6．醫(yī)院感染流行、暴發(fā)流行的預(yù)防與控制，醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)方法。

7．抗感染藥物學(xué)與感染病學(xué)的相關(guān)內(nèi)容，臨床微生物學(xué)、分子生物學(xué)、臨床疾病學(xué)、醫(yī)院流行病學(xué)、統(tǒng)計(jì)學(xué)的有關(guān)內(nèi)容。

8．醫(yī)院感染管理的科研設(shè)計(jì)與方法。

9．參加各級(jí)衛(wèi)生行政部門組織的培訓(xùn)班與學(xué)術(shù)活動(dòng)。

（五）行政管理人員：

1．醫(yī)院感染管理工作及其理論的進(jìn)展，本院、本管轄領(lǐng)域醫(yī)院感染管理的要點(diǎn)、相關(guān)管理知識(shí)、管理方法。

2．醫(yī)院感染管理工作主管院長(zhǎng)、醫(yī)務(wù)處（科）長(zhǎng)、護(hù)理部主任應(yīng)參加各級(jí)衛(wèi)生行政部門組織的有關(guān)培訓(xùn)。

（六）后勤人員：

1．各部門人員應(yīng)掌握的共性知識(shí)：

（1）消毒、滅菌、隔離基本知識(shí)，消毒劑的選用，洗手知識(shí)。 （2）醫(yī)院各類物體表面的消毒和廢物分類、轉(zhuǎn)運(yùn)、儲(chǔ)存與處理。 2．各部門人員應(yīng)分別掌握的知識(shí)：

（1）污水站人員：《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》有關(guān)醫(yī)院污水處理的規(guī)定。 （2）垃圾站工作人員：《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》有關(guān)醫(yī)院污物消毒處理的規(guī)定。 （3）太平間工作人員：《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》有關(guān)太平間消毒的規(guī)定。

（4）食堂工作人員：《食品衛(wèi)生法》與《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》有關(guān)餐具和衛(wèi)生潔具的消毒、餐飲人員個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣等有關(guān)規(guī)定。 （5）洗衣房工作人員：《醫(yī)院感染管理規(guī)范（試行）》、《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》有關(guān)洗衣房管理與消毒的規(guī)定。

（6）設(shè)備科工作人員：一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品的醫(yī)院感染管理。

（7）衛(wèi)生員：消毒隔離基本知識(shí)，相關(guān)消毒藥械的正確使用，清潔程序（如由潔至污，接觸病人后洗手，保持工作服整潔與自身防護(hù)等）及清潔方法等。

附錄四 銳器傷的預(yù)防

一、如不慎被銳器刺傷，應(yīng)立即采取相應(yīng)保護(hù)措施，清創(chuàng)，對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行嚴(yán)格消毒處理；并進(jìn)行血源性傳播疾病的檢查和隨訪。

二、被HBV陽(yáng)性病人血液、體液污染的銳器刺傷，應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)注射乙肝免疫高價(jià)球蛋白，同時(shí)進(jìn)行血液乙肝標(biāo)志物檢查，陰性者皮下注射乙肝疫苗10ug、5ug、5ug（按0、1月、6月間隔）。

GBJ48 醫(yī)院污水排放標(biāo)準(zhǔn)（試行）

3．術(shù)語(yǔ)

3．1 消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)

不同對(duì)象經(jīng)消毒與滅菌處理后，允許殘留微生物的最高數(shù)量。

3．2 層流潔凈手術(shù)室及層流潔凈病房

采用層流空氣凈化方式的手術(shù)室及病房。即空氣通過(guò)高效過(guò)濾器，呈流線狀流入室內(nèi)，以等速流過(guò)房間后流出。室內(nèi)產(chǎn)生的塵粒或微生物不會(huì)向四周擴(kuò)散，隨氣流方向被排出房間。

3．3 重癥監(jiān)護(hù)病房

采用現(xiàn)代化儀器、設(shè)備，對(duì)各種危重病人進(jìn)行持續(xù)監(jiān)護(hù)與治療的病房。 《醫(yī)院消毒供應(yīng)室驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)》（試行）

二、人員編制：

供應(yīng)室的人員編制，應(yīng)根據(jù)醫(yī)院規(guī)模、性質(zhì)、任務(wù)等需要配備，原則上應(yīng)配備護(hù)士長(zhǎng)（或組長(zhǎng)）、護(hù)士、衛(wèi)生員和消毒員，其中二分之一以上應(yīng)具有護(hù)理專業(yè)技術(shù)職稱，以中、青年為主。其他人員均需培訓(xùn)后方可上崗。傳染病患者不得從事供應(yīng)室工作。

三、領(lǐng)導(dǎo)體制：

供應(yīng)室與臨床各科和總務(wù)后勤部門有著密切聯(lián)系，在醫(yī)院占有重要地位，應(yīng)由院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)和護(hù)理部或總護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)行業(yè)務(wù)指導(dǎo)，或由護(hù)理部直接領(lǐng)導(dǎo)，與臨床各科協(xié)調(diào)合作?？倓?wù)后勤等部門在設(shè)備、安裝、維修、物資供應(yīng)等方面予以保證。

四、必備條件：

1．要有常水（自來(lái)水）、熱水供應(yīng)和凈化（過(guò)濾）系統(tǒng)。

2．蒸餾水供應(yīng)、過(guò)濾系統(tǒng)和貯存設(shè)備，必需備有蒸餾器。

3．各種沖洗工具：包括去污、除熱原、除洗滌劑、洗滌池和貯存洗滌物品設(shè)備等。

4．壓力蒸汽滅菌器、氣體滅菌器、耐酸缸等消毒滅菌設(shè)備及相應(yīng)的通風(fēng)降溫設(shè)備和凈物存放密閉無(wú)菌柜等。

5．棉球機(jī)、切紗布機(jī)、干燥柜（箱）、家用洗衣機(jī)、磨針設(shè)備等敷料制作加工器具和各種法瑯盤、鋁制盒、玻璃器械柜等貯放設(shè)備和下收下送設(shè)備。并盡可能地采用自動(dòng)化洗滌、加工制作等裝備，改善工作條件。

6．勞保用品：個(gè)人防護(hù)眼鏡、防酸衣、膠鞋、膠手套等。

五、管理要求：

1．嚴(yán)格執(zhí)行部頒《醫(yī)院工作制度》、《消毒管理辦法》有關(guān)供應(yīng)室管理的規(guī)定。健全崗位責(zé)任制、物品洗滌、包裝、滅菌、存放、質(zhì)量監(jiān)測(cè)、物資管理等制度。當(dāng)前要重點(diǎn)加強(qiáng)關(guān)于“輸液、輸血器、注射器洗滌操作規(guī)程”（附件1）：“輸液、輸血器、注射器洗滌質(zhì)量檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)”（附件2）的貫徹執(zhí)行。做好一次性注射器具的回收、消毒工作。

2．根據(jù)醫(yī)院的性質(zhì)、任務(wù)和人員情況，一般應(yīng)分設(shè)洗滌組、包裝組、敷料組、消毒組、發(fā)放組、器械組和質(zhì)檢組（或由藥劑科代檢）。有條件的應(yīng)將針頭、注射器、輸液管與其他各種器材、導(dǎo)管分室處理。已消毒區(qū)和未消毒區(qū)必須嚴(yán)格分開(kāi)。

3．供應(yīng)室人員必須樹立嚴(yán)肅認(rèn)真的工作態(tài)度，嚴(yán)格無(wú)菌觀念，認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)技術(shù)操作規(guī)程和質(zhì)量檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)、熟悉各種器械、物品的性能、消毒方法和洗滌操作技術(shù)，做到供應(yīng)物品的適用和絕對(duì)無(wú)菌，確保醫(yī)療安全。

4．質(zhì)量控制：由于護(hù)士長(zhǎng)或質(zhì)量監(jiān)督員負(fù)責(zé)對(duì)原材料的質(zhì)量檢查，并對(duì)供應(yīng)的無(wú)菌醫(yī)療用品進(jìn)行定期定量質(zhì)量監(jiān)測(cè)。建立熱原反應(yīng)原因追查制度，和熱原反應(yīng)發(fā)生情況月報(bào)制度。凡發(fā)生熱原反應(yīng)，必須立即向所屬藥檢部門報(bào)告，并送檢有關(guān)輸液、注射器具及藥品。

護(hù)士職業(yè)道德規(guī)范

1、熱愛(ài)護(hù)理事業(yè)，有強(qiáng)烈的職業(yè)責(zé)任感。

2、救死扶傷，同情和尊重病人，全心全意為病人服務(wù)。

3、模范執(zhí)行各項(xiàng)職業(yè)法規(guī)，堅(jiān)守崗位，遵守紀(jì)律，上班時(shí)不干私活。

4、服從組織調(diào)動(dòng)和工作安排，關(guān)心集體，團(tuán)結(jié)友愛(ài)，積極完成工作任務(wù)。

5、刻苦學(xué)習(xí)，積極進(jìn)取，應(yīng)用新的醫(yī)學(xué)模式擴(kuò)大知識(shí)面，更新護(hù)理知識(shí)，做好病人身心整體護(hù)理。

6、對(duì)工作極端負(fù)責(zé)，嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)章制度和操作常規(guī)，發(fā)生差錯(cuò)事故時(shí)主動(dòng)上報(bào)，積極彌補(bǔ)，有缺點(diǎn)錯(cuò)誤立即改正。

7、維護(hù)正常護(hù)患關(guān)系，不吃請(qǐng)、不受禮、不要求病人為自己辦私事。

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院院感自查報(bào)告

衛(wèi)生院感染管理自查報(bào)告

衛(wèi)生院醫(yī)保工作自查報(bào)告鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院自查報(bào)告

衛(wèi)生院公共衛(wèi)生自查報(bào)告

衛(wèi)生院藥品自查報(bào)告