千文網(wǎng)小編為你整理了多篇相關(guān)的《衛(wèi)生院院感自查報告(優(yōu)秀范文五篇)》，但愿對你工作學習有幫助，當然你在千文網(wǎng)還可以找到更多《衛(wèi)生院院感自查報告(優(yōu)秀范文五篇)》。
第一篇：院感工作自查報告
內(nèi)兒科院感工作自查報告
在院領(lǐng)導的重視和關(guān)心下及院感管理委員會的領(lǐng)導下，我科取得了一定的成績。為了更好的搞好科內(nèi)感染今后的管理工作，現(xiàn)將我科本年度院內(nèi)感染控制工作自查報告如下：
一：抓好日常工作對本科的院內(nèi)感染控制工作進行督促、檢查，并向醫(yī)院感染管理委員會匯報。
二：在消毒液更換及器械浸泡檢查中，除偶有漏記錄或記錄不全外，器械浸泡及消毒液的配制、更換時間不符合要求，立即進行改正。
三：科室護理人員的手表面、物表面、空氣、消毒劑、紫外線的強度、高壓滅菌包等的監(jiān)測，檢驗科王勇進行采樣測試，合格率達100％。
四：科人員院感知識培訓，增強全科醫(yī)護人員控制院內(nèi)感染意識。
五：垃圾嚴格分類 ，每日封好并貼醫(yī)療垃圾標簽由專人回收管理。
六：棉簽、消毒液開啟后及時寫明開啟日期。手衛(wèi)生依從性有了很大的提高，每月及時更換病房門口的手消毒液。
七：每月向院感辦交科室抗生素應用情況。
但由于我科感染控制工作是一個持續(xù)改進行的工作，還存在有很多不足的地方，在今后的工作中我們內(nèi)兒科將會不斷吸取經(jīng)驗、虛心學習，力爭把科內(nèi)感染控制工作做得更好。
2014年1月05日
第二篇：衛(wèi)生院醫(yī)療安全自查報告
醫(yī)療安全隱患整改自查報告我院根據(jù)市衛(wèi)生局下發(fā)關(guān)于‘醫(yī)療安全隱患整改’活動的要求，認真組織廣大職工學習活動精神，根據(jù)要求對醫(yī)院各個方面的工作進行了專項整改活動。通過整改活動開展以來，現(xiàn)將我院整改時存在的問題及整改措施匯報如下：
1、存在的問題：
(一)醫(yī)療質(zhì)量方面存在的問題
1.門診科室存在的問題
根據(jù)門急、診科室的管理要求，我院門急診科沒有單獨設(shè)立，沒有固定的業(yè)務技能強的門、急診工作人員。門急診醫(yī)生持證上崗率不高，存在無證行醫(yī)、非法行醫(yī)情況。部分醫(yī)務人員業(yè)務技能不高，不能夠?qū)σ恍┏Ｒ娂本仍O(shè)備進行熟練地掌握和應用，對一些基本急救技術(shù)掌握不夠熟練。各科室之間配合不夠緊密，科室人員之間協(xié)作不夠。
醫(yī)療文書書寫不規(guī)范。門診處方書寫不規(guī)范，要素不全，劑量用法不詳，抗生素應用不規(guī)范，存在不合理用藥情況。門診留觀病歷內(nèi)容過于簡單，不能夠嚴格規(guī)范書寫留觀病例。住院病例質(zhì)量管理不到位，部分醫(yī)務人員病例書寫不規(guī)范、不及時。各種記錄不規(guī)范，急危重病人談話記錄、搶救記錄、疑難病例討論記錄、死亡病人討論記錄等書寫不規(guī)范，書寫要求遠未達到醫(yī)療文書書寫質(zhì)量規(guī)范要求。各種門診日志記錄登記不全、不連續(xù)、不全面。部分醫(yī)療制度及核心制度建立不全、不完善。有待與進一步建立、健全、落實各科室相關(guān)制度，尤其是鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院持續(xù)改進的核心制度各項制度落實不到位，部分制度已不符合現(xiàn)階段醫(yī)院管理的需要。
2.護理部存在的問題
各項護理制度建立不全、不完善。以前的各項護理制度是以門診制度管理為起點建立起來的，自從住院部大樓投入使用以來，原來的制度已經(jīng)不等夠適應現(xiàn)在管理的要求，現(xiàn)需結(jié)合住院部管理的實際情況建立相關(guān)標準制度。
護理管理組織體系不建全。未能夠按照《護士條例》制度規(guī)定，實施相關(guān)護理管理工作，未實行目標管理責任制。自醫(yī)院住院部投入使用以來護理管理部門不能夠按照鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的功能和任務建立起完善的護理管理體系，各崗位職責不明確，工作中存在互相推諉情況。護理人力資源管理不建全，沒有結(jié)合本單位實際建立護士管理制度。對各級各類護士的資質(zhì)、技術(shù)能力、技術(shù)標準無明確要求，未能建立健全護士級別、績效考核機制。根據(jù)醫(yī)院護理人員配備標準，病房護士與床位達不到要求標準。
護理工作考核標準建立不全、不完善。定期對護理工作進行考核不及時，流于形式。不嚴格按照《病例書寫基本規(guī)范》書寫護理文書，護理文書書寫不規(guī)范，書寫質(zhì)量不高。各種登記不全，如消毒記錄、留觀記錄，急危重病人的搶救記錄，交接班記錄等。
無菌技術(shù)觀念不強，操作仍需進一步提高。未能有效建立各項護理技能操作規(guī)范標準，部分護理人員技能操作不規(guī)范，一次性物品的銷毀不徹底、不規(guī)范。門診、住院部等科室衛(wèi)生較差，存在交叉感染隱患，被套、床單陳舊，玻璃不干凈，清洗不及時。
3.藥房工作中存在的問題
藥房藥品管理制度不建全。毒、麻、劇藥品管理制度落實不到位，帳務記錄不規(guī)范，管理有隱患。藥品管理工作不到位，過期失效蟲蛀藥品仍存在。
醫(yī)院因工作實際從事藥品調(diào)劑的人員是非藥學專業(yè)技術(shù)人員，由其他專業(yè)技術(shù)人員經(jīng)藥檢局培訓合格后上崗從事藥劑調(diào)配。對相關(guān)藥品調(diào)劑藥品知識了解不夠，處方調(diào)配時把關(guān)不嚴，時有不合格處方調(diào)劑發(fā)生。部分調(diào)劑人員責任心不強，時有調(diào)劑錯藥品情況發(fā)生醫(yī)|學教育網(wǎng)搜集整理。
(二)服務態(tài)度方面存在的問題
門診工作人員服務態(tài)度不好，患者時有反應，服務態(tài)度、服務意識、服務質(zhì)量差，醫(yī)療服務當中存在冷、碰、硬、頂?shù)葐栴}，服務態(tài)度有待于進一步提高改進。
護理工作人員服務質(zhì)量不高，未能體現(xiàn)人性化服務。提供的基礎(chǔ)護理和等級護理措施不到位，對住院病人的護理停留在原始階段。部分醫(yī)務人員醫(yī)療服務質(zhì)量不高，服務態(tài)度差，患者反映強烈。部分護士崗位職責責任心不夠，“三查七對”制度執(zhí)行不到位，存在醫(yī)療隱患。護理差錯報告和管理制度執(zhí)行不到位，對患者的觀察不到位，護士不能夠主動報告一些護理不良事件。
3.藥房工作人員
服務態(tài)度需進一步改進。工作人員服務意識差、態(tài)度不好，未能建立起以“病人為中心”的藥學管理服務模式。對患者服務言語生冷，態(tài)度差，存在和病人吵架情況，患者反應強烈。服務態(tài)度方面有待于進一步提高醫(yī)|學教育網(wǎng)搜集整理。
(三)干部職工工作作風、精神面貌方面存在的問題
部分醫(yī)務工作者得過且過、進取心、責任感、主動性不強，需進一步增強工作責任感、緊迫感、危機感，增強服務意識，改進服務方式，改善醫(yī)患關(guān)系，使群眾對醫(yī)療機構(gòu)的作風滿意度明顯提高。部分醫(yī)務人員精神面貌差，工作期間不穿工作服、不佩戴工作證、脫崗、聊天、精神萎靡不振不能夠以昂揚的工作狀態(tài)投入到醫(yī)療工作當中去。
第三篇：衛(wèi)生院醫(yī)療自查報告
第一季度醫(yī)療質(zhì)量自查報告及整改措施根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量安全整頓活動的要求，我院對重點科室、重點部門進行了全面的檢查?，F(xiàn)就自查結(jié)果及整改意見、措施和具體整改責任落實匯報如下：
一、我院醫(yī)療質(zhì)量、安全管理基本情況回顧：
（一）我院有健全的安全管理體系，職責明確，責任到人。我們制定了醫(yī)療質(zhì)量及安全管理方案與考核標準，健全完善了各項醫(yī)療管理制度職責。醫(yī)療質(zhì)量管理按照管理方案和考核標準的要求，定期深入科室進行監(jiān)督檢查，督促核心制度的落實，檢查結(jié)果以質(zhì)量分的形式與醫(yī)院績效考核方案掛鉤，有效地促進了醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理的持續(xù)改進。
（二）加強了醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全教育，醫(yī)務人員的安全意識不斷提高。
我們通過安全大會的形式，對全員進行質(zhì)量安全教育，并與各科室有關(guān)人員簽定安全責任書。加強了法律、法規(guī)及規(guī)章制度的培訓和考核。舉辦了“醫(yī)療質(zhì)量安全”等培訓。安全檢查檢查結(jié)束后，院質(zhì)量控制科召開會議，認真研究分析檢查中發(fā)現(xiàn)的問題和糾紛隱患，找出核心問題和整改措施，然后召開科長、護士長、業(yè)務骨干會議進行質(zhì)量講評，有效促進了醫(yī)療質(zhì)量的提高。
加強三基、三嚴的培訓與考核，按照年初三基培訓考核計劃，各科室每季度必須考核一次，醫(yī)務科、護理部每半年必須舉辦一次全院性的三基考核，參考率、合格率務必達95%以上。
（三）健全了防范醫(yī)療事故糾紛、防范非醫(yī)療因素引起的意外傷害事件的預案，建立了醫(yī)療糾紛防范和處理機制。
（四）護理管理方面
（1）護理管理組織
能夠嚴格按照《護士條例》規(guī)定實施護理管理工作，組織護士長及護理人員認真學習了《護士條例》，確保做到知法、守法、依法執(zhí)業(yè)。
（2）護理人力資源管理
每年制定護士在職培訓計劃，包括三基學習、業(yè)務講座、護理查房等。按計劃認真執(zhí)行完成。
（3）臨床護理管理
樹立人性化服務理念，確保將患者知情同意落到實處。對圍手術(shù)期患者實施術(shù)前訪視和術(shù)后回訪，設(shè)計了規(guī)范的計劃。各科室高度重視健康教育工作，制定了健康教育內(nèi)容。
（五）、醫(yī)院感染管理
（1）建立健全了醫(yī)院感染管理組織根據(jù)國家《醫(yī)院感染管理辦法》，我院建立和完善了醫(yī)院感染控制小組。業(yè)務院長擔任醫(yī)院感染管理辦公室主任；
（2）醫(yī)院感染控制管理組織的工作職責得到了落實我院根據(jù)實際情況和任務要求，每年制定醫(yī)院感染管理工作計劃，做到組織落實、責任到人。每年召開醫(yī)院感染管理會議，總結(jié)近期醫(yī)院感染管理工作情況，解決日常工作中發(fā)現(xiàn)的帶有普遍性的問題，布置下一時期的工作重點。
（3）加強了醫(yī)院感染管理知識的培訓，不斷提高醫(yī)護人員的醫(yī)院感染控制和消毒隔離意識。
（4）認真開展了醫(yī)院感染控制與消毒隔離監(jiān)測工作，降低了醫(yī)院感染率，從未發(fā)生醫(yī)院感染爆發(fā)流行現(xiàn)象。加強了一次性使用用品的管理。各科室嚴格執(zhí)行“一次性使用無菌醫(yī)療用品管理辦法”，一次性使用醫(yī)療、衛(wèi)生用品由設(shè)備科統(tǒng)一購進、儲存和發(fā)放，“三證”齊全。各科室按需領(lǐng)取，做到先領(lǐng)先用，有效期內(nèi)使用。一次性使用用品用后，由專人集中回收，禁止重復使用和回流市場。
二、存在問題：
（一）某些醫(yī)療管理制度還有落實不夠的地方。
個別醫(yī)務人員質(zhì)量安全意識不夠高，對首診醫(yī)師負責制、病例討論制度等核心制度有時不能很好的落實，病例討論還有應付的情況?；颊卟∏樵u估制度不健全，對手術(shù)病人的風險評估，僅限于術(shù)前討論或術(shù)前小結(jié)中，還沒建立起書面的風險評估制度。
（二）抗菌藥物的應用仍存在不合理的想象。
個別醫(yī)務人員抗菌藥物使用不合理，普通感冒也使用抗生素；外科圍手術(shù)期預防用藥不合理，抗生素應用檔次過高，時間過長。
（三）住院病歷書寫中還存在不少問題。
1、病程記錄中對修改的醫(yī)囑、陽性化驗結(jié)果缺少分析，查房內(nèi)容分析少，有的象記流水帳。
2、存在知情同意書漏簽字、自費用藥未簽知情同意書。
三、整改措施：
（一）進一步加強質(zhì)量安全教育，提高醫(yī)務人員的安全、質(zhì)量意識。
醫(yī)務人員普遍存在重視專業(yè)知識而輕視質(zhì)量管理知識的學習，質(zhì)量管理知識缺乏，質(zhì)量意識不強，這樣就不能自覺地、主動地將質(zhì)量要求應用與日常醫(yī)療工作中，就很難保證質(zhì)量目標的實現(xiàn)。質(zhì)量管理是一門學科，要想提高醫(yī)療質(zhì)量，不但要學習醫(yī)學理論、醫(yī)療技術(shù)，還要學習質(zhì)量管理的基本知識，不斷更新質(zhì)量管理理念，適應社會的需求。只有使醫(yī)務人員樹立起正確的質(zhì)量管理意識，掌握質(zhì)量管理方法，才能變被動的質(zhì)量控制為主動的自我質(zhì)量控制。因此，培訓全體醫(yī)務人員質(zhì)量管理知識，增強質(zhì)量意識是提高醫(yī)療質(zhì)量的基礎(chǔ)工作之一。首先要加強醫(yī)療相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章制度、各級人員職責的培訓。我院花大力氣進行了制度建設(shè)，匯編了各種法律法規(guī)、制度及各級人員職責。要認真組織學習《醫(yī)院工作人員崗位職責》、《醫(yī)院常用法律法規(guī)選編》、《醫(yī)療質(zhì)量與安全管理手冊》，醫(yī)務人員務必掌握相關(guān)法律法規(guī)、核心制度、人員職責，20xx年3月份組織一次全員醫(yī)技、法規(guī)、制度、職責等有關(guān)知識的考核，成績記入個人檔案。加強醫(yī)務人員的質(zhì)量管理基本知識的學習，提高醫(yī)務人員的質(zhì)量意識、安全意識與防范意識。
（二）加大監(jiān)督檢查力度，保證核心制度的落實。
1、醫(yī)務科要進一步加強質(zhì)量查房和運行病歷檢查工作，這項工作對于提高醫(yī)療質(zhì)量是很好的措施，但是要注重實效，不能流于形式，對查到的問題除了當面講解以外，對屢犯的一定要通過經(jīng)濟處罰，給予懲戒。
2、要加強三基訓練與考核，要不斷完善考核辦法，嚴肅考核紀律，注重考核的實效，不能流于形式?？剖邑撠熑艘匾暼柧?，要經(jīng)常對醫(yī)務人員講三基學習的重要性，這對提高醫(yī)務人員的技術(shù)水平至關(guān)重要。
3、加強病案質(zhì)量的管理。
要進一步健全相關(guān)制度及病歷檢查標準，以制定獎懲辦法，保證住院病歷的及時歸檔和安全流轉(zhuǎn)。
4、進一步加強醫(yī)院感染的監(jiān)控。
要進一步在醫(yī)院感染病例監(jiān)測、消毒滅菌效果監(jiān)測、環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測等工作上下大功夫，嚴格執(zhí)行各項醫(yī)院感染管理制度，要將工作做細，不能應付。要進一步加大醫(yī)院感染知識的培訓和宣傳力度，讓每個醫(yī)務人員都要認識到醫(yī)院感染控制的重要性，自覺遵守無菌操作技術(shù)，做好個人控制環(huán)節(jié)。發(fā)揮科室醫(yī)院感染控制小組的職責，配合院感辦積極開展工作，杜絕醫(yī)院感染事件的漏報。
5、進一步加強抗菌藥物的使用管理。
根據(jù)衛(wèi)生部《進一步加強抗菌藥物臨床應用的管理》通知精神，制定我院具體實施辦法及獎懲制度，注重監(jiān)控圍手術(shù)期預防用藥情況。要進一步落實抗菌藥物分級管理制度，在門診工作站設(shè)置處方權(quán)限，保證制度的落實。提高細菌培養(yǎng)、藥敏試驗率，保證合理使用抗
第四篇：衛(wèi)生院院感培訓講義
醫(yī)院感染管理規(guī)范（試行）
第一章 總則
第一條 為加強醫(yī)院感染管理，有效預防和控制醫(yī)院感染，保障醫(yī)療安全，提高醫(yī)療質(zhì)量，制定本規(guī)范。
第二條 本規(guī)范適用于中華人民共和國境內(nèi)的各級各類醫(yī)院。其他醫(yī)療機構(gòu)，參照執(zhí)行。
第三條 各級各類醫(yī)院必須將醫(yī)院感染管理作為醫(yī)療質(zhì)量管理的重要組成部分，納入醫(yī)院管理工作。
第二章 醫(yī)院感染管理組織與職責
第二節(jié) 醫(yī)院
第十條 各級各類醫(yī)院必須成立醫(yī)院感染管理委員會，由醫(yī)院感染管理科、醫(yī)務處（科）、門診部、護理部、臨床相關(guān)科室、檢驗科、藥劑科、消毒供應室、手術(shù)室、預防保健科、設(shè)備科、后勤等科室主要負責人和抗感染藥物臨床應用專家等組成，在院長或業(yè)務副院長領(lǐng)導下開展工作。委員會的主要職責是：
一、依據(jù)有關(guān)政策法規(guī)，制定全院控制醫(yī)院感染規(guī)劃、管理制度，并組織實施。
二、根據(jù)《綜合醫(yī)院建筑標準》有關(guān)衛(wèi)生學標準及預防醫(yī)院感染的要求，對醫(yī)院的改建、擴建和新建，提出建設(shè)性意見。
三、對醫(yī)院感染管理科擬定的全院醫(yī)院感染管理工作計劃進行審定，對其工作進行考評。
四、建立會議制度，定期研究、協(xié)調(diào)和解決有關(guān)醫(yī)院感染管理方面的重大事項；遇有緊急問題隨時召開。
一、醫(yī)院感染管理科（專職人員，下同）負責醫(yī)院感染管理日常工作。
二、醫(yī)院感染管理科為賦予一定管理職能的業(yè)務科室，協(xié)調(diào)相關(guān)部門，具體負責全院醫(yī)院感染控制工作的技術(shù)指導、管理與監(jiān)督。
三、醫(yī)院感染管理專職人員必須經(jīng)過省級以上衛(wèi)生行政部門指定的醫(yī)院感染管理培訓單位的培訓，取得省級衛(wèi)生行政部門頒發(fā)的《醫(yī)院感染管理專業(yè)崗位培訓證書》，考核合格方能上崗。
四、醫(yī)院感染管理專職人員的晉升、聘任等享受衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員同等待遇。
第十二條 醫(yī)院感染管理科（專職人員，下同）的主要職責：
一、根據(jù)國家和本地區(qū)衛(wèi)生行政部門有關(guān)醫(yī)院感染管理的法規(guī)、標準，擬定全院醫(yī)院感染控制規(guī)劃、工作計劃，組織制定醫(yī)院及各科室醫(yī)院感染管理規(guī)章制度，經(jīng)批準后，具體組織實施、監(jiān)督和評價。
二、負責全院各級各類人員預防、控制醫(yī)院感染知識與技能的培訓、考核。
三、負責進行醫(yī)院感染發(fā)病情況的監(jiān)測，定期對醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學、消毒、滅菌效果進行監(jiān)督、監(jiān)測，及時匯總、分析監(jiān)測結(jié)果，發(fā)現(xiàn)問題，制定控制措施，并督導實施。
四、對醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)院感染流行、暴發(fā)進行調(diào)查分析，提出控制措施，并組織實施。
五、參與藥事管理委員會關(guān)于抗感染藥物應用的管理，協(xié)助擬定合理用藥的規(guī)章制度，并參與監(jiān)督實施。
六、對購入消毒藥械、一次性使用醫(yī)療、衛(wèi)生用品進行審核，對其儲存、使用及用后處理進行監(jiān)督。
七、開展醫(yī)院感染的專題研究；有條件的省市級醫(yī)院、醫(yī)學院校附屬醫(yī)院可建立實驗室或研究室。
八、及時向主管領(lǐng)導和醫(yī)院感染管理委員會上報醫(yī)院感染控制的動態(tài)，并向全院通報。
第十三條 醫(yī)務管理部門在醫(yī)院感染管理工作中履行下列職責：
一、協(xié)助組織醫(yī)師和醫(yī)技部門人員預防、控制醫(yī)院感染知識的培訓。
二、監(jiān)督、指導醫(yī)師和醫(yī)技人員嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程、抗感染藥物合理應用、一次性醫(yī)療用品的管理等有關(guān)醫(yī)院感染管理的制度。
三、發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢時，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)感染科組織相關(guān)科室、部門開展感染調(diào)查與控制的工作；根據(jù)需要進行醫(yī)師人力調(diào)配；組織對病人的治療和善后處理。
第十四條 護理管理部門在醫(yī)院感染管理工作中履行下列職責：
一、協(xié)助組織全院護理人員預防、控制醫(yī)院感染知識的培訓。
二、監(jiān)督、指導護理人員嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作、消毒、滅菌與隔離、一次性使用醫(yī)療用品的管理等有關(guān)醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度。
第三節(jié) 消毒滅菌與隔離
第三十七條 醫(yī)務人員必須遵守消毒滅菌原則，進入人體組織或無菌器官的醫(yī)療用品必須滅菌；接觸皮膚粘膜的器具和用品必須消毒。用過的醫(yī)療器材和物品，應先去污染，徹底清洗干凈，再消毒或滅菌；其中感染癥病人用過的醫(yī)療器材和物品，應先消毒，徹底清洗干凈，再消毒或滅菌。所有醫(yī)療器械在檢修前應先經(jīng)消毒或滅菌處理。
第三十八條 根據(jù)物品的性能選用物理或化學方法進行消毒滅菌。耐熱、耐濕物品滅菌首選物理滅菌法；手術(shù)器具及物品、各種穿刺針、注射器等首選壓力蒸汽滅菌；油、粉、膏等首選干熱滅菌。不耐熱物品如各種導管、精密儀器、人工移植物等可選用化學滅菌法，如環(huán)氧乙烷滅菌等，內(nèi)窺鏡可選用環(huán)氧乙烷滅菌或2％戊二醛浸泡滅菌。消毒首選物理方法，不能用物理方法消毒的方選化學方法。
第三十九條 化學滅菌或消毒，可根據(jù)不同情況分別選擇滅菌、高效、中效、低效消毒劑。使用化學消毒劑必須了解消毒劑的性能、作用、使用方法、影響滅菌或消毒效果的因素等，配制時注意有效濃度，并按第二十七條的規(guī)定定期監(jiān)測。更換滅菌劑時，必須對用于浸泡滅菌物品的容器進行滅菌處理。
第四十條 甲醛氣體滅菌參照《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》。自然揮發(fā)薰蒸法的甲醛薰箱不能用于消毒和滅菌，也不可用于無菌物品的保存。甲醛不宜用于空氣的消毒。
第四十一條 連續(xù)使用的氧氣濕化瓶、霧化器、呼吸機的管道、早產(chǎn)兒暖箱的濕化器等器材，必須每日消毒，用畢終末消毒，干燥保存。濕化液應用滅菌水。
五、手消毒方法：
1．用快速手消毒劑揉搓雙手。
2．用消毒劑浸泡雙手。
六、外科刷手應用刷子蘸洗滌劑將指甲內(nèi)污物刷凈，并洗凈雙手臂，擦干，再用手消毒劑刷手或泡手。刷手或泡手時間必須符合要求。具體方法見《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》。
第四十三條 地面的清潔與消毒應達到以下要求：
一、地面應濕式清掃，保持清潔；當有血跡、糞便、體液等污染時，應即時以含氯消毒劑拖洗，消毒劑濃度詳見《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》。
二、拖洗工具使用后應先消毒、洗凈、再晾干。
第四十四條 醫(yī)院應在實施標準預防（見附錄一）的基礎(chǔ)上，根據(jù)不同情況，對感染病人采取相應隔離措施。
第四節(jié) 消毒藥械的管理
第四十五條 消毒藥械的管理應達到以下要求：
一、醫(yī)院感染管理委員會負責對全院使用的消毒滅菌藥械進行監(jiān)督管理。
二、感染管理科按照國家有關(guān)規(guī)定，具體負責對全院消毒滅菌藥械的購入、儲存和使用進行監(jiān)督、檢查和指導，對存在問題及時匯報醫(yī)院感染管理委員會。
三、采購部門應根據(jù)臨床需要和醫(yī)院感染管理委員會對消毒滅菌藥械選購的審定意見進行采購，按照國家有關(guān)規(guī)定，查驗必要證件，監(jiān)督進貨產(chǎn)品的質(zhì)量，并按有關(guān)要求進行登記。
四、醫(yī)院自配消毒藥劑，應嚴格按照無菌技術(shù)操作程序和所需濃度準確配制，并按要求登記配制濃度、配制日期、有效期等，以備查驗。
五、使用部門應準確掌握消毒滅菌藥械的使用范圍、方法、注意事項；掌握消毒滅菌藥劑的使用濃度、配制方法、更換時間、影響消毒滅菌效果的因素等，發(fā)現(xiàn)問題，及時報告醫(yī)院感染管理科予以解決。
第五節(jié) 一次性使用無菌醫(yī)療用品的管理
第四十六條 一次性使用無菌醫(yī)療用品的管理應達到以下要求：
一、醫(yī)院所用一次性使用無菌醫(yī)療用品必須由設(shè)備部門統(tǒng)一集中采購，使用科室不得自行購入。
二、醫(yī)院采購一次性使用無菌醫(yī)療用品，必須從取得省級以上藥品監(jiān)督管理部門頒發(fā)《醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)許可證》、《工業(yè)產(chǎn)品生產(chǎn)許可證》、《醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊證》和衛(wèi)生行政部門頒發(fā)衛(wèi)生許可批件的生產(chǎn)企業(yè)或取得《醫(yī)療器械經(jīng)營企業(yè)許可證》的經(jīng)營企業(yè)購進合格產(chǎn)品；進口的一次性導管等無菌醫(yī)療用品應具有國務院藥品監(jiān)督管理部門頒發(fā)的《醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊證》。
三、每次購置，采購部門必須進行質(zhì)量驗收，訂貨合同、發(fā)貨地點及貨款匯寄賬號應與生產(chǎn)企業(yè)／經(jīng)營企業(yè)相一致，并查驗每箱（包）產(chǎn)品的檢驗合格證、生產(chǎn)日期、消毒或滅菌日期及產(chǎn)品標識和失效期等，進口的一次性導管等無菌醫(yī)療用品應具滅菌日期和失效期等中文標識。
四、醫(yī)院保管部門專人負責建立登記賬冊，記錄每次訂貨與到貨的時間、生產(chǎn)廠家、供貨單位、產(chǎn)品名稱、數(shù)量、規(guī)格、單價、產(chǎn)品批號、消毒或滅菌日期、失效期、出廠日期、衛(wèi)生許可證號、供需雙方經(jīng)辦人姓名等。
五、物品存放于陰涼干燥、通風良好的物架上，距地面≥20cm，距墻壁≥5cm；不得將包裝破損、失效、霉變的產(chǎn)品發(fā)放至使用科室。
六、科室使用前應檢查小包裝有無破損、失效、產(chǎn)品有無不潔凈等。
七、使用時若發(fā)生熱原反應、感染或其他異常情況時，必須及時留取樣本送檢，按規(guī)定詳細記錄，報告醫(yī)院感染管理科、藥劑科和設(shè)備采購部門。
八、醫(yī)院發(fā)現(xiàn)不合格產(chǎn)品或質(zhì)量可疑產(chǎn)品時，應立即停止使用，并及時報告當?shù)厮幤繁O(jiān)督管理部門，不得自行作退、換貨處理。
九、一次性使用無菌醫(yī)療用品用后，須進行消毒、毀形、并按當?shù)匦l(wèi)生行政部門的規(guī)定進行無害化處理，禁止重復使用和回流市場。
十、醫(yī)院感染管理科須履行對一次性使用無菌醫(yī)療用品的采購、管理和回收處理的監(jiān)督檢查職責。
第六節(jié) 抗感染藥物應用的管理
第四十七條 抗感染藥物的管理應達到以下要求：
一、醫(yī)院應建立健全抗感染藥物應用的管理制度。
二、醫(yī)院應對抗感染藥物應用率進行統(tǒng)計，力爭控制在50％以下。
三、參與醫(yī)院感染管理委員會工作的抗感染藥物專家或有抗感染藥物應用經(jīng)驗的醫(yī)師，負責全院抗感染藥物應用的指導、咨詢工作。
四、檢驗科和藥劑科須分別履行定期公布主要致病菌及其藥敏試驗結(jié)果和定期向臨床醫(yī)務人員提供抗感染藥物信息的職責，為合理使用抗感染藥物提供依據(jù)。
五、臨床醫(yī)師應提高用藥前相關(guān)標本的送檢率，根據(jù)細菌培養(yǎng)和藥敏試驗結(jié)果，嚴格掌握適應征，合理選用藥物；護士應根據(jù)各種抗感染藥物的藥理作用、配伍禁忌和配制要求，準確執(zhí)行醫(yī)囑，并觀察病人用藥后的反應，配合醫(yī)師做好各種標本的留取和送檢工作。
六、有條件的醫(yī)院應開展抗感染藥物臨床應用的監(jiān)測，包括血藥濃度監(jiān)測和耐藥菌（如耐甲氧西林金黃色葡萄球菌〔MRSA〕、耐萬古霉素金黃色葡萄球菌〔VRSA〕及耐萬古霉素腸球菌〔VRE〕等）的監(jiān)測，以控制抗感染藥物不合理應用和耐藥菌株的產(chǎn)生。
第四十八條 抗感染藥物合理應用的原則：
一、嚴格掌握抗感染藥物使用的適應證、禁忌證，密切觀察藥物效果和不良反應，合理使用抗感染藥物。
二、嚴格掌握抗感染藥物聯(lián)合應用和預防應用的指征；
三、制訂個體化的給藥方案，注意劑量、療程和合理的給藥方法、間隔時間、途徑。
四、密切觀察病人有無菌群失調(diào)，及時調(diào)整抗感染藥物的應用。
五、注重藥物經(jīng)濟學，降低病人抗感染藥物費用支出。
第四十九條 抗感染藥物合理應用的建議：
一、已明確的病毒感染一般不使用抗菌藥物。
二、對發(fā)熱原因不明，且無可疑細菌感染征象者，不宜使用抗感染藥物。對病情嚴重或細菌感染不能排除者，可酌情選用抗感染藥物。
三、正確掌握圍手術(shù)期預防應用抗感染藥物的適應證和療程。
四、應用抗感染藥物前及時正確留取臨床標本。
五、嚴格控制抗感染藥物的皮膚、粘膜局部用藥。
六、強調(diào)綜合治療，提高機體免疫力，不過分依賴抗感染藥物。 第六章 重點部門的醫(yī)院感染管理 第一節(jié) 門診、急診的醫(yī)院感染管理 附錄 各類人員培訓內(nèi)容
為有效控制醫(yī)院感染，醫(yī)院各類人員均應接受醫(yī)院感染管理知識的培訓，并作為在職教育的重要組成部分。培訓內(nèi)容應根據(jù)各類人員的知識結(jié)構(gòu)和職責，有所側(cè)重：
一、共同培訓內(nèi)容：醫(yī)師、護士、醫(yī)技、管理、后勤人員均需掌握。
（一）職業(yè)道德規(guī)范、國家有關(guān)醫(yī)院感染管理的法律、法規(guī)、規(guī)章、制度、標準等。
（二）預防和控制醫(yī)院感染的目的、意義。
（三）醫(yī)院廢物管理、銳器傷及其所致血液、體液傳播疾病的預防。
二、各類人員培訓的重點內(nèi)容：
（一）醫(yī)師：
1．醫(yī)院感染概論（概念、暴發(fā)流行、內(nèi)源性感染、微生態(tài)失衡）。 2．醫(yī)院感染診斷標準及醫(yī)院感染監(jiān)測。
3．細菌耐藥機制、抗感染藥物合理應用與抗感染治療新知識。 4．侵入性操作相關(guān)醫(yī)院感染的預防。
5．無菌技術(shù)操作、消毒隔離常識、醫(yī)院感染的預防。 6．本?？瞥Ｒ娽t(yī)院感染的預防與控制。
（二）護士： 1．醫(yī)院感染管理的概念。
2．消毒、滅菌、隔離知識與進展及其在醫(yī)院感染預防和控制中的應用；消毒、滅菌藥械的合理使用與濃度監(jiān)測。
3．重點科室的醫(yī)院感染管理。 4．醫(yī)院感染的監(jiān)測。
5．侵入性操作相關(guān)醫(yī)院感染的預防。 6．一次性無菌醫(yī)療用品的醫(yī)院感染管理。 7．抗感染藥物的合理應用、合理給藥與毒副反應。 8．本專科常見醫(yī)院感染的預防與控制。
（三）醫(yī)技人員：
1．《醫(yī)院感染管理規(guī)范（試行）》的相關(guān)內(nèi)容。 2．本科室醫(yī)院感染的特點與控制。 3．消毒劑合理應用與濃度監(jiān)測。 4．侵入性操作相關(guān)醫(yī)院感染的預防。
5．檢驗科臨床微生物人員：臨床微生物學（包括細菌和相應藥物選擇）與醫(yī)院感染管理知識。 6．藥劑科人員：抗感染藥物的管理與合理應用，作用機制與毒副反應。
（四）醫(yī)院感染管理專職人員：
應根據(jù)專職人員的專業(yè)知識結(jié)構(gòu)和工作分工確定培訓內(nèi)容，醫(yī)師、護士、檢驗人員應有一定的差別。 1．醫(yī)院感染管理的新進展。
2．《醫(yī)院感染管理規(guī)范（試行）》、《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》和國家有關(guān)標準與法律、法規(guī)。 3．醫(yī)院感染的發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、診斷與鑒別診斷、治療與預防措施。 4．本院各科室和部門醫(yī)院感染的特點、管理要點及控制措施。 5．消毒學基本原理與消毒滅菌新進展。
6．醫(yī)院感染流行、暴發(fā)流行的預防與控制，醫(yī)院感染監(jiān)測方法。
7．抗感染藥物學與感染病學的相關(guān)內(nèi)容，臨床微生物學、分子生物學、臨床疾病學、醫(yī)院流行病學、統(tǒng)計學的有關(guān)內(nèi)容。
8．醫(yī)院感染管理的科研設(shè)計與方法。
9．參加各級衛(wèi)生行政部門組織的培訓班與學術(shù)活動。
（五）行政管理人員：
1．醫(yī)院感染管理工作及其理論的進展，本院、本管轄領(lǐng)域醫(yī)院感染管理的要點、相關(guān)管理知識、管理方法。
2．醫(yī)院感染管理工作主管院長、醫(yī)務處（科）長、護理部主任應參加各級衛(wèi)生行政部門組織的有關(guān)培訓。
（六）后勤人員：
1．各部門人員應掌握的共性知識：
（1）消毒、滅菌、隔離基本知識，消毒劑的選用，洗手知識。 （2）醫(yī)院各類物體表面的消毒和廢物分類、轉(zhuǎn)運、儲存與處理。 2．各部門人員應分別掌握的知識：
（1）污水站人員：《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》有關(guān)醫(yī)院污水處理的規(guī)定。 （2）垃圾站工作人員：《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》有關(guān)醫(yī)院污物消毒處理的規(guī)定。 （3）太平間工作人員：《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》有關(guān)太平間消毒的規(guī)定。
（4）食堂工作人員：《食品衛(wèi)生法》與《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》有關(guān)餐具和衛(wèi)生潔具的消毒、餐飲人員個人衛(wèi)生習慣等有關(guān)規(guī)定。 （5）洗衣房工作人員：《醫(yī)院感染管理規(guī)范（試行）》、《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》有關(guān)洗衣房管理與消毒的規(guī)定。
（6）設(shè)備科工作人員：一次性使用無菌醫(yī)療用品的醫(yī)院感染管理。
（7）衛(wèi)生員：消毒隔離基本知識，相關(guān)消毒藥械的正確使用，清潔程序（如由潔至污，接觸病人后洗手，保持工作服整潔與自身防護等）及清潔方法等。
附錄四 銳器傷的預防
一、如不慎被銳器刺傷，應立即采取相應保護措施，清創(chuàng)，對創(chuàng)面進行嚴格消毒處理；并進行血源性傳播疾病的檢查和隨訪。
二、被HBV陽性病人血液、體液污染的銳器刺傷，應在24小時內(nèi)注射乙肝免疫高價球蛋白，同時進行血液乙肝標志物檢查，陰性者皮下注射乙肝疫苗10ug、5ug、5ug（按0、1月、6月間隔）。
GBJ48 醫(yī)院污水排放標準（試行）
3．術(shù)語
3．1 消毒衛(wèi)生標準
不同對象經(jīng)消毒與滅菌處理后，允許殘留微生物的最高數(shù)量。
3．2 層流潔凈手術(shù)室及層流潔凈病房
采用層流空氣凈化方式的手術(shù)室及病房。即空氣通過高效過濾器，呈流線狀流入室內(nèi)，以等速流過房間后流出。室內(nèi)產(chǎn)生的塵?；蛭⑸锊粫蛩闹軘U散，隨氣流方向被排出房間。
3．3 重癥監(jiān)護病房
采用現(xiàn)代化儀器、設(shè)備，對各種危重病人進行持續(xù)監(jiān)護與治療的病房。 《醫(yī)院消毒供應室驗收標準》（試行）
二、人員編制：
供應室的人員編制，應根據(jù)醫(yī)院規(guī)模、性質(zhì)、任務等需要配備，原則上應配備護士長（或組長）、護士、衛(wèi)生員和消毒員，其中二分之一以上應具有護理專業(yè)技術(shù)職稱，以中、青年為主。其他人員均需培訓后方可上崗。傳染病患者不得從事供應室工作。
三、領(lǐng)導體制：
供應室與臨床各科和總務后勤部門有著密切聯(lián)系，在醫(yī)院占有重要地位，應由院長領(lǐng)導和護理部或總護士長進行業(yè)務指導，或由護理部直接領(lǐng)導，與臨床各科協(xié)調(diào)合作?？倓蘸笄诘炔块T在設(shè)備、安裝、維修、物資供應等方面予以保證。
四、必備條件：
1．要有常水（自來水）、熱水供應和凈化（過濾）系統(tǒng)。
2．蒸餾水供應、過濾系統(tǒng)和貯存設(shè)備，必需備有蒸餾器。
3．各種沖洗工具：包括去污、除熱原、除洗滌劑、洗滌池和貯存洗滌物品設(shè)備等。
4．壓力蒸汽滅菌器、氣體滅菌器、耐酸缸等消毒滅菌設(shè)備及相應的通風降溫設(shè)備和凈物存放密閉無菌柜等。
5．棉球機、切紗布機、干燥柜（箱）、家用洗衣機、磨針設(shè)備等敷料制作加工器具和各種法瑯盤、鋁制盒、玻璃器械柜等貯放設(shè)備和下收下送設(shè)備。并盡可能地采用自動化洗滌、加工制作等裝備，改善工作條件。
6．勞保用品：個人防護眼鏡、防酸衣、膠鞋、膠手套等。
五、管理要求：
1．嚴格執(zhí)行部頒《醫(yī)院工作制度》、《消毒管理辦法》有關(guān)供應室管理的規(guī)定。健全崗位責任制、物品洗滌、包裝、滅菌、存放、質(zhì)量監(jiān)測、物資管理等制度。當前要重點加強關(guān)于“輸液、輸血器、注射器洗滌操作規(guī)程”（附件1）：“輸液、輸血器、注射器洗滌質(zhì)量檢驗標準”（附件2）的貫徹執(zhí)行。做好一次性注射器具的回收、消毒工作。
2．根據(jù)醫(yī)院的性質(zhì)、任務和人員情況，一般應分設(shè)洗滌組、包裝組、敷料組、消毒組、發(fā)放組、器械組和質(zhì)檢組（或由藥劑科代檢）。有條件的應將針頭、注射器、輸液管與其他各種器材、導管分室處理。已消毒區(qū)和未消毒區(qū)必須嚴格分開。
3．供應室人員必須樹立嚴肅認真的工作態(tài)度，嚴格無菌觀念，認真執(zhí)行各項技術(shù)操作規(guī)程和質(zhì)量檢驗標準、熟悉各種器械、物品的性能、消毒方法和洗滌操作技術(shù)，做到供應物品的適用和絕對無菌，確保醫(yī)療安全。
4．質(zhì)量控制：由于護士長或質(zhì)量監(jiān)督員負責對原材料的質(zhì)量檢查，并對供應的無菌醫(yī)療用品進行定期定量質(zhì)量監(jiān)測。建立熱原反應原因追查制度，和熱原反應發(fā)生情況月報制度。凡發(fā)生熱原反應，必須立即向所屬藥檢部門報告，并送檢有關(guān)輸液、注射器具及藥品。
護士職業(yè)道德規(guī)范
1、熱愛護理事業(yè)，有強烈的職業(yè)責任感。
2、救死扶傷，同情和尊重病人，全心全意為病人服務。
3、模范執(zhí)行各項職業(yè)法規(guī)，堅守崗位，遵守紀律，上班時不干私活。
4、服從組織調(diào)動和工作安排，關(guān)心集體，團結(jié)友愛，積極完成工作任務。
5、刻苦學習，積極進取，應用新的醫(yī)學模式擴大知識面，更新護理知識，做好病人身心整體護理。
6、對工作極端負責，嚴格執(zhí)行規(guī)章制度和操作常規(guī)，發(fā)生差錯事故時主動上報，積極彌補，有缺點錯誤立即改正。
7、維護正常護患關(guān)系，不吃請、不受禮、不要求病人為自己辦私事。
鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院院感自查報告
衛(wèi)生院感染管理自查報告
衛(wèi)生院醫(yī)保工作自查報告鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院自查報告
衛(wèi)生院公共衛(wèi)生自查報告
衛(wèi)生院藥品自查報告
第五篇：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療安全自查報告
為全面貫徹落實衛(wèi)生系統(tǒng)安全生產(chǎn)的重要精神，確保安全生產(chǎn)各項工作任務落實，根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)災害事故防范和應急處置指導意見》和《醫(yī)療機構(gòu)基礎(chǔ)設(shè)施安全規(guī)范》的要求，我院安全生產(chǎn)委員會認真組織學習，逐條領(lǐng)會，嚴格按要求認真排查，解決存在的問題，現(xiàn)將自查情況匯報如下。
一、20xx年我院安全生產(chǎn)委員會組織相關(guān)人員對醫(yī)院重點安全要求范圍進行自查，先后對①供電供水設(shè)施，高壓消毒鍋等設(shè)施設(shè)備;②放射科設(shè)施設(shè)備;檢驗科室;毒麻藥品管理;③內(nèi)科、外科門診、計劃免疫等人員聚集科室進行檢查，特別是供電系統(tǒng)保養(yǎng)，確保正常運轉(zhuǎn)。
二、醫(yī)院安全委員會組織健全，人員和責任明確，急救車輛狀況良好，門診、急診等人員聚集場所安全，防火設(shè)施完好，疏散通道暢通，組織全院職工參加消防知識專題講座，提高職工的消防意識，增強了火災急救處理的能力，為杜絕消防安全隱患起到了積極的作用;向到我院就醫(yī)的病人及陪護者發(fā)放控煙宣傳材料，門診、病房等病人聚集場所成立禁煙管理小組，科室主任、病房護士長負責組織本科室人員對在有氧氣的病房和走廊內(nèi)吸煙的病人及陪護者進行監(jiān)督和勸誡工作。
三、加強財務安全，完善財務管理制度，確保醫(yī)院帳單及現(xiàn)金安全。
四、結(jié)合檢查活動，積極開展全院醫(yī)療安全教育，提高醫(yī)療安全意識，并進行自查，組織召開全院各科室人員和各村衛(wèi)生所負責人會議，對自查情況進行匯總，對存在的`安全隱患進行整改，力爭為人民群眾提供和諧、安全的就醫(yī)環(huán)境。通過自查，提高了安全生產(chǎn)的意識，明確責任，確保五到位(責任到位、措施到位、醫(yī)療救援到位、急救藥品到位、應急物資到位)，加強節(jié)假日、急診、病房的值班力量，嚴格執(zhí)行安全生產(chǎn)值班和領(lǐng)導干部帶班制度。
