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第一篇：衛(wèi)生院自查報告

一、基礎管理

自從確定我院為定點醫(yī)院后，醫(yī)院成立了以朱永院長為組長，張傳盈副院長為副組長，各科室主任為組員的醫(yī)療保險管理領導小組。完善了各項管理制度。組織全院醫(yī)務人員認真學習醫(yī)保政策并且組織了考核工作。將考核成績與個人利益分配掛鉤。

二、醫(yī)療文書

對于醫(yī)保病人，我們象對待其他病人一樣，客觀、真實、準確、及時、完整的書寫各項醫(yī)護文書。嚴格按照規(guī)定用藥，對于帶藥嚴格限量，杜絕應用醫(yī)保處方開自費藥物。嚴格按照規(guī)定進行檢查，使得大型醫(yī)療設備檢查項目陽性率達到70%以上。堅決杜絕一人醫(yī)保，全家用藥的現(xiàn)象。

三、規(guī)章制度

我院完善一系列規(guī)章制度，對于醫(yī)保病人要求出示醫(yī)保證及身份證，認真查對，嚴防冒名頂替。嚴格按照標準收治住院病人。對于需要轉(zhuǎn)診的病人，有科室主任出具轉(zhuǎn)診證明，然后由分管院長簽字后方可轉(zhuǎn)診。在治療過程中，嚴格執(zhí)行首診負責制和醫(yī)師查房制。手術病人嚴格手術審批制度，充分體現(xiàn)病人/家屬的知情權，最大限度的保證醫(yī)療安全。

四、基本醫(yī)療藥品目錄

對于就診或住院病人的檢查、治療，嚴格按照《藥品目錄》規(guī)定執(zhí)行。在診斷明確、治療充分的前提下，盡力應用小型（規(guī)定之內(nèi)）的檢查，盡力應用甲類藥物。藥庫藥品備貨達到目錄規(guī)定的90%以上。

五、醫(yī)療服務質(zhì)量

我院狠抓服務質(zhì)量，嚴防醫(yī)療差錯，依法執(zhí)業(yè)，文明行醫(yī)。各種單病重質(zhì)量控制達到市、區(qū)標準。在剛剛結束的全區(qū)醫(yī)療質(zhì)量大檢查中，我院再次取得全區(qū)第二的好成績。

六、醫(yī)療費用控制

我院嚴格按照省、市、區(qū)物價、衛(wèi)生、財政等部門聯(lián)合制定的收費標準進行收費。合理應用抗生素等藥物。狠抓內(nèi)涵建設，提高服務質(zhì)量，縮短病人平均住院日。醫(yī)保病人住院費用平均低于1000元，其中藥品費用低于50%。

七、醫(yī)保費用結算

對于醫(yī)保病人出院時全部提供詳細的費用清單。住院期間病人或者家屬按照有關規(guī)定，隨時可以查閱治療信息及費用情況。病人出院后，隨時將有關信息傳送至醫(yī)保處。

一、科學規(guī)劃，規(guī)范操作。

20xx年，我區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建設列入國債建設項目。我局嚴格按照“統(tǒng)一規(guī)劃、統(tǒng)一標準、統(tǒng)一風貌、統(tǒng)一標識、統(tǒng)一配置”的要求，認真規(guī)劃，確定對鳳凰鄉(xiāng)衛(wèi)生院、河市鎮(zhèn)衛(wèi)生院進行新建，計劃建筑面積556平方米（鳳凰鄉(xiāng)衛(wèi)生院278平方米、河市鎮(zhèn)衛(wèi)生院278平方米）。規(guī)劃批復后，嚴格按照統(tǒng)一風貌的要求進行方案設計、效果圖制作，會審通過后開展設計。項目于12年4月11日在發(fā)展計劃局立項，我局嚴格按照建設程序規(guī)范化操作。招標代理、勘測、設計、監(jiān)理、施工全部實行公開招投標，整個過程主動邀請發(fā)展計劃局、監(jiān)察局、規(guī)劃和建設局、檢察院、審計局和衛(wèi)生局紀檢員監(jiān)督。整個招標工作公平、公正、公開，受到了相關監(jiān)督部門的肯定和好評。

二、加強管理，確保安全、進度、質(zhì)量。

我們明確了各部門職責，國土、鳳凰鄉(xiāng)和河市鎮(zhèn)負責落實了建設用地，環(huán)保部門負責落實了環(huán)評審批，規(guī)劃和建設部門負責完成了規(guī)劃、設計、質(zhì)監(jiān)、安檢相關手續(xù)辦理，發(fā)改、監(jiān)察等部門負責全過程監(jiān)督。在招標活動中，招標公告期滿后，及時與中標單位簽訂合同，在簽訂合同前，征求相關部門和專業(yè)人士的意見，嚴格按照政府投資工程的規(guī)定簽訂合同，嚴格執(zhí)行了工程竣工后付款總額不超過中標價格的70%和工程決算價以審計局審計結果為準的規(guī)定。衛(wèi)生局成立了專門班子，由局長任組長，分管副局長任副組長，抽調(diào)了4名業(yè)務能力強的同志專門負責兩所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的建設工作。各部門各負其責，全力配合，確保了項目推進。兩所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院于20xx年5月8日開始施工，8月28日全部竣工驗收。

第二篇：醫(yī)院等級評審自查報告

醫(yī)院等級評審自查報告

二0一一年十一月十五日

近年來，我院黨委在局黨委的強力領導下，以深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革為主線，以創(chuàng)建全國文明誠信醫(yī)院暨山東省醫(yī)院等級評價工作為契機，團結帶領全院廣大干部職工，牢牢把握“質(zhì)量與安全”工作核心，嚴格按照“山東省綜合醫(yī)院評價標準及實施細則”要求，開展了大量卓有成效的工作，為促進醫(yī)院各項工作快速、健康、可持續(xù)發(fā)展，為踐行“三好一滿意”活動奠定了堅實基礎，取得了良好的社會效益、經(jīng)濟效益、技術效益，得到了各級黨委及社會各界的一致好評?，F(xiàn)將醫(yī)院等級評審自查情況匯報如下：院黨委高度重視醫(yī)院等級評審工作，從細節(jié)入手、于宏觀調(diào)控，科學謀劃，齊頭并進、狠抓落實，為促進醫(yī)院又好又快發(fā)展夯實基礎。我院自1994年被山東省衛(wèi)生廳評審為二級甲等綜合醫(yī)院以來，歷屆院領導及廣大干部職工嚴格按照二級甲等綜合醫(yī)院管理標準，規(guī)范管理、狠抓落實，醫(yī)院各項工作得以健康、可持續(xù)發(fā)展。自2008年以來，市衛(wèi)生局連續(xù)三年組織了科學、嚴謹?shù)尼t(yī)院等級評價督導檢查，針對我院實際情況提出了科學、公正的意見與建議。我院黨委高度重視局領導和專家組提出的中肯意見，每年均召開多次專題會議，從細節(jié)入手、于宏觀調(diào)控，科學謀劃、積極整改，齊頭并進、狠抓落實，在依法執(zhí)業(yè)，科學管理，醫(yī)院病房調(diào)整、改擴建，高精尖設備購置，新綜合病房樓建設，人才隊伍培養(yǎng)、引進與儲備，中層干部隊伍建設，文化建設，內(nèi)涵建設等各個方面均高標準、嚴要求、重實效，

相繼推出了優(yōu)秀科主任、護士長量化賦分評比，優(yōu)質(zhì)護理示范病房評比、職工帶薪休假等一系列卓有成效的新舉措，為夯實二級甲等醫(yī)院建設乃至申報三級醫(yī)院夯實了堅實基礎。進入2011年來，我院進一步將醫(yī)院評價標準作為醫(yī)院規(guī)范管理的科學依據(jù)，以“深入基層、服務群眾”活動為載體，更加注重從提高醫(yī)護人員的質(zhì)量意識、規(guī)范管理意識和以人為本的服務意識著手，主要領導與職能部門管理人員，深入一線科室廣泛開展調(diào)研活動，切實發(fā)現(xiàn)問題，有效解決問題。10月份慶祝醫(yī)院建院60周年暨綜合病房樓封頂儀式活動的成功舉辦，極大地激發(fā)了全院干部職工“愛院、興院”的熱情。1—10份醫(yī)院各項管理指標及經(jīng)濟運行數(shù)據(jù)顯示，2011年將又是一個經(jīng)濟效益與社會效益雙豐收之年。2011年11月

10日市衛(wèi)生局開展部署醫(yī)院評審工作之后，我院立即召開黨政聯(lián)系會議專題研究、部署迎評工作，成立了以局副巡視員、黨委書記、院長李宗寶為組長的管理評審工作領導小組和辦公室及六個質(zhì)量小組，按照山東省衛(wèi)生廳綜合醫(yī)院評價標準及實施細則，逐條自查整改，督導落實。經(jīng)過認真地準備與自我評估，認為目前條件成熟，經(jīng)醫(yī)院研究，正式向市衛(wèi)生局提出醫(yī)院等級評審申請。

二、依法執(zhí)業(yè)，科學管理，不斷提升醫(yī)院綜合水平依法執(zhí)業(yè)，科學管理，

（一）依法執(zhí)業(yè)我院嚴格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)和規(guī)章。《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》合法有效，按時校驗。法人、床位數(shù)或診療科目等注冊事項發(fā)生變化及時變更。無擅自改變或加掛機構名稱及診療中心名稱。醫(yī)院人員嚴格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)及規(guī)章，定期組織學習《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《傳染病防治法》《獻血法》《醫(yī)療機構管理條例》《醫(yī)、、療事故處理條例》等法律、法規(guī)，每年大于兩次。嚴格按照衛(wèi)生行政部門核準的診療科目執(zhí)業(yè)，無非衛(wèi)生技術人員從事診療活動。建立健

全各項規(guī)章制度和崗位責任制。進一步加強了放射診療管理，對醫(yī)院所開展的診療技術進行了建檔管理，實行了新技術新項目審批管理制度。認真落實“兩非”專項整治方案精神，堅決杜絕醫(yī)務人員參與非法器官移植。各科室、專業(yè)名稱規(guī)范，不存在科室、病區(qū)、診室出租、轉(zhuǎn)讓現(xiàn)象。醫(yī)療廣告審查規(guī)范，無違法、違紀行為的發(fā)生。

（二）組織機構和管理

1、我院管理組織機構設置合理，能夠滿足醫(yī)院各項管理工作需要。行政人員占職工人數(shù)的比例小于20%。我院實行院長負責制，院級領導把主要精力用于醫(yī)院管理工作，積極推進醫(yī)院管理職業(yè)化進程。院級領導接受市級以上衛(wèi)生行政部門組織的醫(yī)院管理專業(yè)知識培訓，了解和掌握國家有關衛(wèi)生管理法律、法規(guī)和規(guī)章以及有關衛(wèi)生政策。建立院、科兩級管理責任制，落實獎懲制度。求真務實、科學規(guī)范的制定了醫(yī)院十二五發(fā)展規(guī)劃及2011年工作計劃，并經(jīng)職代會討論通過。自2008年以來，建立推行“優(yōu)秀科主任、護士長評選”，重獎各項技術比武中的獲獎人員。

2、進一步完善與規(guī)范醫(yī)療質(zhì)量管理、病案管理、應急管理、傳染病管理、院感管理、藥事管理、輸血管理等醫(yī)療管理組織，定期召開管理會議。做到會前抓調(diào)研、會中抓效率、會后抓落實，確保求實效。

3、醫(yī)院高度重視文化建設。多年來，我院始終堅持將文化建設作為“凝心聚力、提升素質(zhì)”的重要抓手。注重將文化建設與日常工作相結合，老干部科多年堅 持定期組織走訪、查體、旅游等活動，自2009年工會組織實行職工帶薪休假外的“旅游假”，組織女職工才藝比賽等活動，設立工傷慰問金、發(fā)放職工結婚愛心基金。2010年我院工會被授予“全國模范職工之家”稱號。進入2011年，我院以建院60周年為契機，成立了院慶工作領導小組及辦公室，不斷改善醫(yī)院院

容院貌，設立了文化墻、改建了醫(yī)院西門，懸掛慶祝條幅，營造了積極向上的醫(yī)院氛圍。整理檔案資料編寫《濟南市第三人民醫(yī)院院志》；征集組織稿件編寫《風雨甲子如歌歲月》征文集；搜集、整理照片制作《濟南市第三人民醫(yī)院輝煌六十年》畫冊，組織全院職工千余人拍攝全家福合影；組織相關人員拍攝《信念走過六十年》專題記錄片；組織院慶60周年圖片展。

（三）人力資源管理

1、制訂了與醫(yī)院發(fā)展相適應的人才培養(yǎng)規(guī)劃與人力資源配置方案，如《濟南市第三人民醫(yī)院博士研究生培養(yǎng)及引進暫行規(guī)定》。目前，醫(yī)院衛(wèi)生技術人員占全院總?cè)藬?shù)的83.7%；護理人員占衛(wèi)生技術人員數(shù)的69%；護理人員：床位=0.79:1；病房護士：床位=0.46:1。

2、繼續(xù)完善醫(yī)學教育帳戶?？顚Ｓ弥贫?，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓人員網(wǎng)上注冊、培訓、報考、登記工作規(guī)范、齊全。

3、聘用人員結構、梯隊合理。圓滿完成了每輪次的職稱聘任工作，做到無上訪，無糾紛。目前各臨床科室醫(yī)生配備都能滿足三級查房需求；衛(wèi)生技術人員：床位=1.48:1。護士配置基本滿足等級護理要求。重點學科主任均由副主任醫(yī)師以上人員擔任。制定、實施了人員培訓計劃，全面加強醫(yī)師隊伍建設?？浦魅巫o士長參加院內(nèi)管理培訓和法律知識培訓率95%；醫(yī)療、護理、醫(yī)院感染管理等部門主任接受相應管理和法律知識培訓100%。積極推行“聘請客座教授扶持專業(yè)發(fā)展”工作。全方位加大青年醫(yī)師、特別是合同制醫(yī)師隊伍的管理。定期召開“合同制”職工座談會，聽取大家意見、建議，不斷提高獎金等福利待遇。同時加大對青年醫(yī)師隊伍的業(yè)務管理。近年來，隨著我院的快速發(fā)展，每年都有大批青年醫(yī)師進入到臨床一線。如何切實有效提

高青年醫(yī)師的培養(yǎng)質(zhì)量，快速提升其獨立工作的能力，不斷強化整體素質(zhì)的培育，是我們在新形勢下所面臨的“老問題、新考驗”。醫(yī)學是一門實踐科學，轉(zhuǎn)科是培養(yǎng)青年醫(yī)師的有效實踐形式，強化醫(yī)師轉(zhuǎn)科管理具有重要的現(xiàn)實意義和長遠的戰(zhàn)略意義。醫(yī)院要求全院各級管理者和各級醫(yī)師，特別是臨床科室主任，務必以高度的責任感加強對青年醫(yī)師的轉(zhuǎn)科管理。通過建立規(guī)范、科學的轉(zhuǎn)科培養(yǎng)管理機制，確保青年

醫(yī)師隊伍的快速成長。

（四）醫(yī)療與應急管理

1、醫(yī)務科、護理部、門診部等醫(yī)療管理職能部門，切實加強了對臨床、醫(yī)技、藥學部門的質(zhì)量管理、評價和監(jiān)督工作，對急診科、手術室、ICU等重點部位有專門監(jiān)管制度。

2、醫(yī)院有重大搶救、醫(yī)療意外、重大院內(nèi)感染等醫(yī)療風險的預警機制和應急預案。各職能部門能及時、妥善處理醫(yī)療糾紛，協(xié)調(diào)醫(yī)患關系。制定突發(fā)事件應急預案并組織演練。能承擔突發(fā)公共衛(wèi)生事件和災害事故的緊急醫(yī)療救援任務。能及時、妥善處理醫(yī)院內(nèi)部發(fā)生的突發(fā)事件。

3、進一步建立完善了突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急處理與救治體系，制訂了人員緊急替代制度、院內(nèi)、外各種突發(fā)事件等應急預案。多年來，我院圓滿完成了多起突發(fā)公共衛(wèi)生事件和災害事故的應急救治和大型活動的醫(yī)療保障任務，其快速反應、有效應對、規(guī)范處置的整體能力，得到了社會的認可，已成為我院的優(yōu)質(zhì)服務與業(yè)務品牌，受到了各級領導的高度評價。

（五）教學與科研管理

1、我院于2007年12月被評為濟寧醫(yī)非隸屬附屬醫(yī)院，目前承擔著濟寧醫(yī)、山東省醫(yī)學高等?？?、濟南衛(wèi)校等院校的臨床帶教工作以及周邊基層醫(yī)院、衛(wèi)生院的進修帶教、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院全

科醫(yī)師規(guī)范化培訓、全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓等。

2、醫(yī)院高度重視臨床教學工作，成立了以院長為主任委員、各臨床帶教科室負責人為委員的教學管理委員會；設立內(nèi)、外、婦、兒、五官、影像、護理七個教研室，并設有專職主任，各科室均設有兼職教學負責人。

3、每年定期召開醫(yī)院教學工作會議，制訂下一年度教學計劃，部署教學任務，教學活動資料均由科教科、各教研室、臨床科室三級存檔。

4、教學師資隊伍梯隊合理，師資隊伍符合臨床教學編制要求，嚴格按照濟寧醫(yī)兼職教師評聘要求每兩年聘任兼職教師一百余人。

5、醫(yī)院成立了科學技術委員會，制訂了2009-2012年科教科五年發(fā)展規(guī)劃，規(guī)定各級人員科研目標，將科研管理與繼續(xù)醫(yī)學教育掛鉤，有相關科研管理制度與獎勵辦法，設立專項科研基金。吸取先進科研管理經(jīng)驗，對申報立項課題、立項課題中期管理、項目經(jīng)費匹配、項目資料存檔等環(huán)節(jié)規(guī)范化管理，取得了較好的效果。醫(yī)院每兩年召開一次科技人才大會，表彰獎勵在論文、科研、新技術項目中有突出成績的業(yè)務技術人員。積極組織鑒定課題報獎，近三年來，我院共鑒定21項課題，均達國內(nèi)領先或國際先進水平，先后有6項課題獲山東省科技進步獎、濟南市科技進步獎及山東中醫(yī)藥科學技術獎等。

6、自2002年始我院按照上級要

求開展繼續(xù)醫(yī)學教育工作，成立了醫(yī)院繼續(xù)醫(yī)學教育委員會，制定了醫(yī)院《繼續(xù)醫(yī)學教育實施方案》等文件并下發(fā)實施。每年初都根據(jù)醫(yī)院實際情況制定相關的繼續(xù)醫(yī)學教育工作計劃，經(jīng)院繼續(xù)醫(yī)學教育委員會討論審議后下發(fā)科室組織實施，每年底對照計劃，認真總結經(jīng)驗找出不足，改正提高。

（六）衛(wèi)生支農(nóng)與婦幼衛(wèi)生工作衛(wèi)生支農(nóng)與婦幼衛(wèi)生工作

1、衛(wèi)生支農(nóng)工作。多年來，我院始終將衛(wèi)生支農(nóng)工作作為一項政治任務來抓，圓滿地完成了上級交辦的各項任務。嚴格按照省衛(wèi)生廳、市衛(wèi)生局《關于實施“衛(wèi)生強基工程”的意見》精神，不斷加大對商河龍桑寺衛(wèi)生院、唐王白云分院及高新區(qū)、全福社區(qū)兩個衛(wèi)生服務中心的支持和幫扶力度，2010年5月與歷城區(qū)董家衛(wèi)生院建立合作醫(yī)院進行對口幫扶。2011年又按照省衛(wèi)生廳統(tǒng)一安排，與德州市平原縣人民醫(yī)院建立了對口幫扶關系，并務實開展工作。

2、婦幼衛(wèi)生工作。按照《母嬰保健法》等法律法規(guī)加強對婦幼各項工作的管理，各類報表均按歷城婦保所要求進行專人、定時、準確紙（網(wǎng)）報；高危孕產(chǎn)婦管理率達100%。門診高危孕婦專人登記建冊，定期復診，電話隨訪，定時月報。新生兒聽篩率達99.6%，足篩99.6%。鞏固愛嬰醫(yī)院成果，母乳喂養(yǎng)除個別乙肝母親母乳中病毒含量高，不適合喂養(yǎng)，個別新生兒有異常需離開母親治療外（好轉(zhuǎn)或治愈后進行母乳喂養(yǎng)），純母乳喂養(yǎng)率達95%以上。

（七）信息管理

1、醫(yī)院認真落實濟南市醫(yī)療衛(wèi)生單位信息化工作考核評估辦法，成立了專門的信息化建設領導小組和專門的信息化建設管理機構，嚴格按照濟南市衛(wèi)生系統(tǒng)信息化建設規(guī)范的要求，開展我院的信息化建設工作。

2、為切實保證信息化建設的順利進行，醫(yī)院制定了包括《網(wǎng)絡安全管理制度》《網(wǎng)絡工作站管理制度》《數(shù)據(jù)備份工作制度》《計、、算機安全保密制度》等一系列的管理制度，并且為了保證全院網(wǎng)絡系統(tǒng)的正常運行，制定了切實可行的網(wǎng)絡故障應給預案。在平時的維護工作中做到嚴格按規(guī)程工作，管理有日志，工作有記錄。

3、我院自2004年開始使用醫(yī)院信息管理系統(tǒng)（His系統(tǒng)），該 系統(tǒng)完全符合《醫(yī)院信息系統(tǒng)基本功能規(guī)范》的要求。2010年11月開始使用實驗室信息系統(tǒng)（lis系統(tǒng)）；1998年開始引進清華同方的網(wǎng)絡期刊檢索系統(tǒng)，2009年9月對我院原有網(wǎng)站進行了改版，2008年5月建成并開始使用辦公自動化（OA）系統(tǒng)。通過網(wǎng)絡實現(xiàn)了信息的高度共享，提高了辦公效率。另外我院還擁有一套遠程視頻繼續(xù)醫(yī)學教育系統(tǒng)。我院信息系統(tǒng)正在

進行升級，目前升級工作已接近尾聲，電子病歷、臨床路徑、和無線醫(yī)護等系統(tǒng)的引進工作也正在進行，待升級工作結束后馬上就會進入具體的實施階段。

4、高度重視信息系統(tǒng)安全管理。2007年升級了數(shù)據(jù)存儲系統(tǒng)，將原來的普通存儲升級為全光纖磁盤陣列，并且引進了第三方的數(shù)據(jù)備份軟件，進一步增強了數(shù)據(jù)存儲的安全性，內(nèi)網(wǎng)系統(tǒng)配備了網(wǎng)絡版殺毒軟件和硬件防火墻，為了加強網(wǎng)絡的管理又引進了北信源的內(nèi)網(wǎng)安全管理軟件一套，外網(wǎng)管理方面購買了深信服公司的上網(wǎng)行為管理系統(tǒng)，實現(xiàn)了網(wǎng)絡系統(tǒng)科學化、規(guī)范化的管理，同時也保證了網(wǎng)絡系統(tǒng)的運行安全。

（八）財務管理

1、認真學習國家財經(jīng)法律法規(guī)政策，嚴格執(zhí)行《事業(yè)單位會計制度》及《醫(yī)院財務會計制度》，按照國家有關規(guī)定，制訂醫(yī)院財務工作管理規(guī)范，合理組織醫(yī)院收入、支出。

2、建立健全財務管理各項工作制度（包括財務科工作制度、稽核制度、固定資產(chǎn)管理制度、財務分析制度、會計內(nèi)部監(jiān)督制度、財產(chǎn)清查制度等），完善醫(yī)院預算、決算管理規(guī)定，強化崗位責任制，進一步完善醫(yī)院內(nèi)部財務管理制度、內(nèi)部審計制度、內(nèi)部稽核制度，設有審計科專門機構負責內(nèi)部審計工作，發(fā)揮有效監(jiān)督作用。

3、建立有效的醫(yī)院獎勵與考核制度，設有經(jīng)管辦專門負責醫(yī)院經(jīng)濟運營情況管理工作，核算科室收入支出，做好科室成本核算工作，

與醫(yī)院獎懲與考核制度相結合，充分調(diào)動和激動科室工作人員積極性。

4、嚴格實行國有資產(chǎn)動態(tài)管理制度，對國家資產(chǎn)的購進嚴格執(zhí)行政府采購制度，對固定資產(chǎn)的處置、報廢工作嚴格遵守財政局的相關報批制度。國資辦設有專人負責全院國有資產(chǎn)管理，做到每年的固定資產(chǎn)清查制度，真正做到帳實相符。

5、規(guī)范經(jīng)濟決策程序，對國有資產(chǎn)購進、高值耗材、基建項目、大型醫(yī)院設備購進實行嚴格的招標制度，按照合同合理購進使用。

6、實行醫(yī)院重大事項集體討論制、領導負責制和責任追究制，堅決杜決在重大事項上發(fā)生一言堂的現(xiàn)象。

（九）醫(yī)院建設、設備、安全和后勤管理醫(yī)院建設、設備、

1、醫(yī)院被確定為七大衛(wèi)生區(qū)域中心之一，發(fā)展符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構設置規(guī)劃。

2、醫(yī)院建筑符合《綜合醫(yī)院建設標準》和《綜合醫(yī)院建筑設計規(guī)范》，布局體現(xiàn)“以人為本”，能夠滿足醫(yī)療服務流程需要。財務、藥庫、藥房、檔案室等部門均安裝了電視監(jiān)控系統(tǒng)，做到定期安檢，并有記錄。

3、設備、設施安全運轉(zhuǎn)，有應急措施。電力、水、廢棄物、通風設備、醫(yī)療氣體等關鍵系統(tǒng)均有專人管理，

定期檢查維護，并有維修保養(yǎng)計劃和記錄。擁有濟鐵線、化肥廠雙路供電系統(tǒng)。

4、器械管理制度齊全，職責明確，并有大型設備事故應急預案等相關管理制度；大型設備巡檢、維護、保養(yǎng)到位，建有可行性分析表及配置許可證，檔案完備；嚴格執(zhí)行衛(wèi)生耗材采購管理制度，一次性材料三證齊全。

5、保衛(wèi)科具體負責實施安全管理程序，有應對火情、煙霧及其他緊急情況的應急預案。消防通道暢通，消防設施齊全，標志醒目， 設有消防預警系統(tǒng)。有全院消防系統(tǒng)布局圖，專人管理消防設施，有定期檢查更換計劃和記錄。有火災事故的應急預案并定期培訓、演練，有演練記錄；緊急狀態(tài)時由總值班、保衛(wèi)科負責外界聯(lián)絡工作。順利完成公安部關于消防四個能力的檢查。

6、后勤服務流程規(guī)范，物資配送及時。

7、危險物品及要害部門

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院院感自查報告

等級衛(wèi)生院評審工作匯報

衛(wèi)生院醫(yī)保工作自查報告鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院自查報告

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院財務自查報告

等級衛(wèi)生院自查報告（共8篇）

第三篇：衛(wèi)生院自查報告

為了落實縣衛(wèi)生局、鎮(zhèn)黨委政府安全生產(chǎn)會議的精神要求，結合實際情況，衛(wèi)生院院及時召開會議，在全院內(nèi)開展安全醫(yī)療大檢查工作。周密部署各項工作現(xiàn)將自查情況總結如下：

一、組織動員

由院長召開主管領導及科室會議，將院內(nèi)重點科室，重點崗位進行檢查，主管領導親自到崗進行現(xiàn)場查看，并教育職工人人做好安全工作，以免意外事故的發(fā)生，消除影響醫(yī)療安全的隱患。

二、檢查內(nèi)容

院辦公室對全院進行了一次徹底檢查，包括各項安全生產(chǎn)規(guī)章制度制定及落實情況。用電及消防情況，易燃、易爆、麻毒藥品等危險品管理以及醫(yī)療安全管理等，具體情況如下：

(一)組織領導

領導責任制落實情況良好，成立了由院長、科主任為成員的安全生產(chǎn)領導小組，值班人員到位，各項規(guī)章制度健全。

（二）預防醫(yī)療事故方面

落實了醫(yī)療安全的各項核心制度，急危重癥患者的搶救措施到位。醫(yī)療安全的各項硬件設施完善，供應室、搶救室、治療室等科室設施建設規(guī)范。醫(yī)療廢物處理的各項規(guī)章制度健全，處理方式符合標準，做到了有專人管理并責任到人。

(三)突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急處置和醫(yī)療衛(wèi)生保障方面

針對可能發(fā)生的突發(fā)公共衛(wèi)生事件和災害事故，制定了相關應急處理預案，成立了醫(yī)療衛(wèi)生應急救援隊伍，保持通訊暢通，建立醫(yī)療救援、衛(wèi)生防疫等應急物資儲備。

(四)治安保衛(wèi)和消防方面

建立了突發(fā)事件應急預案，完善了治安保衛(wèi)和消防職責、工作制度，人員和物資落實到位。重點要害科室的防護監(jiān)控措施嚴密。

三、自查發(fā)現(xiàn)安全隱患

1、部分電線路老化，個別科室部分開關及電器損壞，存在隱患。

2、消防基礎設施建設不完善，滅火器材配備不到位。

3、部分水暖管道存在滴漏。

四、整改措施

我院通過這次安全生產(chǎn)自查和整改活動發(fā)現(xiàn)了我院安全生產(chǎn)的薄弱環(huán)節(jié)，我們將采取過硬措施積極整改，以防止各類安全事故的發(fā)生。對發(fā)現(xiàn)存在的安全隱患限制在2014年元月20前整改完畢，到時安全生產(chǎn)領導小組將現(xiàn)場檢查，對限期不改者或整改不到位者將嚴肅追究相關責任人的責任。

第四篇：衛(wèi)生院自查報告

為更好地落實國家免疫規(guī)劃目標和任務，確保我街道計劃免疫接種工作順利實施，確保安全接種。2月8日下午，XX區(qū)疾病預防控制中心對我中心的預防接種門診進行督查指導，情況如下：

一、指導情況。

1、冷鏈系統(tǒng)管理：管理制度落實到位，有冷鏈檔案，冷鏈運轉(zhuǎn)正常，每天2次有測溫記錄，以保證疫苗質(zhì)量安全。

2、接種場所管理：各類急救藥品有配備，均未過期，上墻資料更新及時，有接種標記，接種處有明顯的溫馨提示語；接種場所以及接種器材定期進行消毒并記錄；但未配備叩診槌和冷開水。

3、接種現(xiàn)場管理：接種人員工作衣帽穿戴整齊，全部佩帶胸牌并持有有效的《預防接種人員崗位培訓合格證書》，疫苗發(fā)放登記規(guī)范，確保疫苗不離冰，存放正確。電腦專人專用加密，信息化軟件運轉(zhuǎn)正常；做到人、卡、苗核對，及時、規(guī)范接種；接種二類疫苗，有充分征求家長同意，并落款簽字，以嚴格遵行知情自愿的原則。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院預防接種自查報告

3、流動兒童管理：調(diào)查摸底資料齊全，卡冊規(guī)范整齊；

4、預檢情況：有專人負責預檢工作，登記資料整齊，詢問詳細，已做好接種前的告知詢問工作，并做好告知和禁忌癥的詢問書面記錄。

5、接種操作：各接種人員能嚴格按照相關規(guī)定，嚴格執(zhí)行無菌操作，接種方法、劑量、部位均正確，并在接種后留觀30分鐘，現(xiàn)場記錄完整，做到一人一卡入卡入冊及時，均使用一次性注射器，三證齊全。

6．異常反應：一旦發(fā)現(xiàn)預防接種異常反應，均立即向上級相關部門報告，并做好登記，及時處理。

二、不足之處：

由于本中心場所不夠?qū)挸?，未?chuàng)建規(guī)范化接種門診，故沒有電化教育室，未開展電化教育。

三、整改措施

1、接種門診和留觀場所不夠?qū)挸?，需要政府加大對社區(qū)衛(wèi)生服務的基礎設施的投入；盡快創(chuàng)造條件，創(chuàng)建規(guī)范化預防接種門診。

2、需要進一步加強組織領導，強化職工安全接種意識；

3、需要進一步加強規(guī)范化培訓教育，提高預防接種人員的專業(yè)素質(zhì)。

4、立即配備叩診槌和冷開水，并盡快開展電化教育工作。

第五篇：衛(wèi)生院自查報告

為全面貫徹落實衛(wèi)生部、省政府召開衛(wèi)生系統(tǒng)安全生產(chǎn)電視電話會議精神，確保安全生產(chǎn)各項工作任務落實，根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)療衛(wèi)生機構災害事故防范和應急處置指導意見》和《醫(yī)療機構基礎設施安全規(guī)范》的要求，我院安全生產(chǎn)委員會認真組織學習，逐條領會，嚴格按要求認真排查，解決存在的問題，現(xiàn)將自查情況匯報如下、

一、xx年7月19日-20日我院安全生產(chǎn)委員會組織相關人員對醫(yī)院重點安全要求范圍進行自查，先后對：

①供電供水設施，高壓消毒鍋等設施設備；

②放射科設施設備；檢驗科室；毒麻藥品管理；

③內(nèi)科、外科門診、計劃免疫等人員聚集科室進行檢查，特別是電工房供電系統(tǒng)保養(yǎng)，確保正常運轉(zhuǎn)。

二、醫(yī)院安全委員會組織健全，人員和責任明確，急救車輛狀況良好，門診、急診等人員聚集場所安全，防火設施完好，疏散通道暢通，安排專人定期檢查我院消防通道，特別是夜間消防通道的安全暢通情況。組織全院職工參加“消防知識”專題講座，提高職工的消防意識，增強了火災急救處理的能力，為杜絕消防安全隱患起到了積極的作用；向到我院就醫(yī)的病人及陪護者發(fā)放控煙宣傳材料，門診、病房等病人聚集場所成立禁煙管理小組，科室主任、病房護士長負責組織本科室人員對在有氧氣的病房和走廊內(nèi)吸煙的病人及陪護者進行監(jiān)督和勸誡工作。

三、結合檢查活動，積極開展全院醫(yī)療安全教育，提高醫(yī)療安全意識，并進行自查，組織召開全院科室主任、各社區(qū)服務站負責人會議，對自查情況進行匯總，對存在的安全隱患進行整改，力爭為人民群眾提供和諧、安全的就醫(yī)環(huán)境。通過自查，提高了安全生產(chǎn)的意識，明確責任，確?！拔宓轿弧保ㄘ熑蔚轿弧⒋胧┑轿?、醫(yī)療救援到位、急救藥品到位、應急物資到位），加強節(jié)假日、急診、病房的值班力量，嚴格執(zhí)行安全生產(chǎn)值班和領導干部帶班制度。

第六篇：衛(wèi)生院自查報告

縣衛(wèi)生局：

根據(jù)年衛(wèi)生行政部門的整體部署，依據(jù)華亭縣衛(wèi)生局黨委32號文件精神，認真貫徹落實，為確保效能建設在神峪中心衛(wèi)生院取得實效，衛(wèi)生院嚴格按照效能風暴行動精神，通過認真組織自查，現(xiàn)將自查情況簡要報告如下：

一、存在的主要問題

1、思想認識存在偏差。經(jīng)過認真學習“效能風暴行動”省市縣主要領導講話，學習衛(wèi)生局黨委關于“效能風暴行動實施方案”，同時召開效能風暴行動動員大會，衛(wèi)生院職工積極響應，飯存在自1認為工作好、表現(xiàn)好，沒有什么問題需要自查自糾。同時覺得自己雖有缺點，但問題不大，都是小毛病，對“效能風暴行動”的責任感、危機感認識片面，反映出對“效能風暴行動”認識存有偏差，態(tài)度不夠端正。

2、創(chuàng)新精神意識欠缺。再過去的半年中，衛(wèi)生院工作基本到位，職工對本職工作中做得也不錯，但為大局的工作做得較少，未有很好地為領導出謀劃策，有很多的工作都是想做又不敢做，畏畏縮縮，缺乏果斷和膽量。沒有針對實際情況，主動地去尋出路，想辦法，解難題，因此，工作上還沒有大的起色。

3、業(yè)務知識鉆研不深。在前半年的工作中，公共衛(wèi)生服務和醫(yī)療工作相對完成較好，但存在對待工作有時不夠主動、積極，只滿足于完成上級機關和領導交給的任務，在工作中遇到難題，常常等待領導的指示，說一步走一步，未把工作做實、做深、做細。不注重業(yè)務知識的全面性，等到問題的出現(xiàn)再想辦法解決。在工作中遇到繁瑣、復雜的事情，有時會采取逃避的方法，認為“船到橋頭自然直”，不是自己力求尋找對策，而是等待辦法自己出現(xiàn)，缺乏一種刻苦鉆研的精神。

二、存在問題的主要原因深刻剖析

產(chǎn)生這些問題的根源與危害，從主觀上查找原因，概括起來主要有以下幾個方面：

1、重事務，輕學習。從客觀上總是強調(diào)工作忙、任務重，沒有處理好工作與學習之間的關系，存有“工作第一，學習第二”的錯誤想法，造成自身理論水平跟不上形勢發(fā)展，沒能很好地把學習理論與改造自己的主觀世界結合起來。政治學習不夠，理論功底淺薄，平時只滿足于讀書、看報，參加單位集中組織的學習多，自學少，對黨的最新理論缺乏系統(tǒng)的學習，特別是對“效能風暴行動”的重要思想沒有深刻地領會，鉆研不夠，聯(lián)系實際不夠，使理論知識的理解與實際脫鉤，沒有發(fā)揮理論的指導作用，只是為了學習而學習，使學習變得形式化、教條化，因而不能準確把握形勢。

2、業(yè)務水平不高，不夠鉆研，沒有深刻意識到業(yè)務水平的高低對工作效率和質(zhì)量起決定性作用，業(yè)務水平要有提高，必需要對業(yè)務鉆研，而自己在業(yè)務方面存有依賴性。而且自己尚未有一整套學習業(yè)務知識的計劃，故在開展工作中有時比較盲目，缺乏一定自信，重口頭，輕實踐。存在的作風不夠扎實、工作不夠深入，缺乏深入實踐考察研究。

3、工作方法簡單，只安于表面，把自己份內(nèi)的事做好就可以了，處理事情方法比較簡單，沒有創(chuàng)新精神，工作作風還不夠扎實，對問題不作深層次的分析，思考不深刻，有時把工作作為負擔，未注意到工作方法的完善會給工作帶來動力，滿足現(xiàn)狀，對目標也定的不高。