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第一篇：病歷書寫管理規(guī)定

一、病歷質(zhì)量書寫要求:

1、病歷包括門診和住院病歷,每位病人就診時(shí)必須按《浙江省病歷書寫規(guī)范》要求書寫門診或住院病歷,統(tǒng)一用藍(lán)黑墨水書寫,字跡清楚,不得涂改。門診病歷當(dāng)時(shí)完成,住院病歷24小時(shí)內(nèi)完成,急診病歷書寫應(yīng)具體到分鐘。門診病歷由病人本人保管,住院病歷科室在病人住院期間必須妥善保管。出院病歷在病人出院后一周內(nèi)送病案室保管。住院病歷未經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)一律不得出借、復(fù)印。病人出院后需復(fù)印病歷,必須由本人或委托直系親屬,由病案室專人將病歷進(jìn)行 油泵復(fù)印,并進(jìn)行登記。不得直接將出院病歷交病人去復(fù)印。

2、低年資住院醫(yī)生必須書寫完整住院病歷,每年需完成60份住院病歷(詳見臺(tái)一醫(yī)《住院醫(yī)師病歷書寫制度具體規(guī)定》)。進(jìn)修實(shí)習(xí)生必須經(jīng)科主任、帶教老師考核后方可書寫完整住院病歷,上級(jí)醫(yī)生必須對(duì)每一份病歷進(jìn)行審查、修改并簽名,合格后方可歸檔。進(jìn)修、實(shí)習(xí)醫(yī)生書寫的病歷質(zhì)量上級(jí)醫(yī)生負(fù)連帶責(zé)任。主治醫(yī)生首次病程錄必須在病人入院后48小時(shí)內(nèi)完成。科主任必須對(duì)本科室住院病歷質(zhì)量負(fù)責(zé),加強(qiáng) 特種泵本科室病歷質(zhì)量管理。

3、病程錄必須是對(duì)病人病情和診療過程所進(jìn)行的連續(xù)記錄,必須及時(shí)記錄病人的治療情況、病情變化、藥物反應(yīng)、各項(xiàng)檢查結(jié)果和意義、上級(jí)醫(yī)生(三級(jí)查房)查房意見;記錄與病人或家屬告知的重要事項(xiàng)、醫(yī)生分析意見、會(huì)診意見及更改醫(yī)囑理由。搶救病人必須記錄時(shí)間(到時(shí)、分)。首次病程錄是由經(jīng)治醫(yī)生或值班醫(yī)生書寫的第一次病程記錄,應(yīng)當(dāng)在病人入院后8小時(shí)內(nèi)完成。病程錄原則上一般病人(二級(jí)護(hù)理以下)每三天記一次,重病人每天記,病情變化隨時(shí)記錄。不得涂改,錯(cuò)字應(yīng)用紅筆雙線劃在錯(cuò)字上,原字跡應(yīng)可辨認(rèn),不得刮、粘、涂等方法去除原字跡。

4、為落實(shí)病人知情同意權(quán),凡手術(shù)、特殊檢查、臨床實(shí)驗(yàn)、特殊治療及不良反應(yīng)明顯的 賽泰泵閥治療方案,均必須有醫(yī)療活動(dòng)知情同意書,需病人本人簽字同意,為防止對(duì)病人產(chǎn)生負(fù)面效應(yīng),對(duì)一些癌癥病人、病情嚴(yán)重患者,可采用病人本人委托其直系親屬談話、簽字。委托書同時(shí)附在病程錄中。

5、護(hù)理記錄由護(hù)理部另行制訂。

6、以上未列出的其他要求以《病歷書寫規(guī)范》為準(zhǔn)。

二、病歷質(zhì)量檢查獎(jiǎng)懲規(guī)定

1、病歷質(zhì)控小組負(fù)責(zé)每月對(duì)全院病歷質(zhì)量進(jìn)行檢查,根據(jù)《浙江省住院病歷質(zhì)量檢查評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》(2003版),病歷量化考核>90分為合格病歷,<90分為不合格病歷。

2、對(duì)于不合格病歷,一經(jīng)發(fā)現(xiàn)要求立即予以整改,并給予經(jīng)濟(jì)處罰。處罰額度為每份不合格病歷扣罰當(dāng)月科室獎(jiǎng)金總額除以當(dāng)月科室出院人數(shù)。

3、病歷質(zhì)控小組每月檢查結(jié)果將在《醫(yī)療質(zhì)量通訊》中通報(bào)。

4、對(duì)不合格病歷實(shí)行登記制度,年終全院匯總。登記結(jié)果作為科室及個(gè)人獎(jiǎng)懲依據(jù)。

第二篇：病歷質(zhì)量獎(jiǎng)懲規(guī)定

病歷質(zhì)量獎(jiǎng)懲規(guī)定

為進(jìn)一步提高我院醫(yī)療水平，堅(jiān)持不懈地抓好病案書寫質(zhì)量，杜絕醫(yī)療差錯(cuò)和重大缺陷的發(fā)生，根據(jù)江蘇省《病歷書寫規(guī)范》（第四版）、《病歷書寫規(guī)范》若干問題的說明、《江蘇省住院病歷質(zhì)量判定標(biāo)準(zhǔn)[2009年版]》（試行）和衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕11號(hào)）等有關(guān)規(guī)定、規(guī)范的要求，結(jié)合我院實(shí)際，特制定《病歷質(zhì)量獎(jiǎng)懲規(guī)定》：

一、優(yōu)秀病歷評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

以《江蘇省病歷書寫規(guī)范》第四版、衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》（2010版）為病歷書寫的基本要求，以《江蘇省住院病歷質(zhì)量判定標(biāo)準(zhǔn)[2009年版]》為評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)為甲級(jí)病歷且評(píng)分在95分以上、書寫整潔、診斷治療規(guī)范、各項(xiàng)醫(yī)療文件記錄詳細(xì)完整、具有較高內(nèi)涵質(zhì)量的病歷，可由科室質(zhì)控員直接推薦，或經(jīng)院病歷質(zhì)量檢查組人員評(píng)審后推薦，參加由院組織的每半年的優(yōu)秀病歷評(píng)選。

二、丙級(jí)病歷以及缺陷病歷判定標(biāo)準(zhǔn)：

（一）丙級(jí)病歷判定標(biāo)準(zhǔn)：

1、抽查單份病歷存在以下重大質(zhì)量缺陷之一，即判定為丙級(jí)病歷：（1）字跡潦草難以辨認(rèn)、不能通讀。（2）有兩處以上明顯涂改。

（3）有證據(jù)證明病歷記錄系拷貝行為導(dǎo)致的原則性錯(cuò)誤。（4）病歷中有模仿他人或代替他人簽名或簽名潦草不能辨認(rèn)。（5）使用無電子簽名的計(jì)算機(jī)Word文檔打印病歷。（6）診斷不確切、依據(jù)不充分。

（7）主治醫(yī)師查房記錄無對(duì)新入、重危、診斷未明、治療效果不好的病人進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論及審簽。

（8）科主任或副主任醫(yī)師以上人員查房記錄無對(duì)危重、疑難病人的病情分析和進(jìn)一步診療意見及審簽。

（9）確診或治療困難的病人無以科室為單位的疑難病例討論記錄或記錄無明確的進(jìn)一步診療意見或僅有床位醫(yī)師和主持者發(fā)言記錄。

（10）應(yīng)討論的手術(shù)病例無以科室為單位的術(shù)前討論記錄或記錄無手術(shù)方案、術(shù)中注意事項(xiàng)、手術(shù)可能出現(xiàn)的意外及防范措施、術(shù)后觀察事項(xiàng)及護(hù)理要求或僅有床位醫(yī)師和主持者發(fā)言記錄。

（11）缺手術(shù)病人的手術(shù)記錄。

（12）植入體內(nèi)的人工材料的條形碼未粘貼在病歷中。（13）治療措施不正確或不及時(shí)而貽誤搶救治療。

（14）死亡病例無以科室為單位的死亡討論記錄或記錄無死因分析和診療過程中的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)或僅有床位醫(yī)師和主持者發(fā)言記錄。

（15）缺特殊檢查（治療）同意書或缺患者（近親屬）簽名。（16）缺手術(shù)（含擴(kuò)大手術(shù)范圍）同意書或缺患者（近親屬）簽名。（17）特殊檢查（治療）、手術(shù)同意書等缺談話醫(yī)師簽名。

（18）非患者本人簽字的同意書，缺患者本人授權(quán)委托書及被委托人的身份證明復(fù)印件。

2、單份病歷評(píng)分≤69分判定為丙級(jí)病歷。

（二）缺陷病歷判定標(biāo)準(zhǔn)：

凡不符合江蘇省《病歷書寫規(guī)范》（第四版）、《病歷書寫規(guī)范》若干問題的說明、《江蘇省住院病歷質(zhì)量判定標(biāo)準(zhǔn)[2009年版]》（試行）、衛(wèi)生部關(guān)于《病歷書寫基本規(guī)范》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕11號(hào)）基本要求的病歷書寫行為判定為缺陷病歷。

三、優(yōu)秀病歷獎(jiǎng)勵(lì)條例：

1、每半年評(píng)選優(yōu)秀病歷一次，達(dá)到規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)分值，取前5名，每份獎(jiǎng)勵(lì)500元，科主任會(huì)議表揚(yáng)，優(yōu)秀病歷定期內(nèi)部展示。

2、全年無乙級(jí)及丙級(jí)病歷（在院及歸檔）科室獎(jiǎng)勵(lì)2000元，質(zhì)控員獎(jiǎng)勵(lì)800-1000元。

四、丙級(jí)病歷以及缺陷病歷懲處條例：

（一）出現(xiàn)丙級(jí)病歷的醫(yī)療組將被扣除三個(gè)月的獎(jiǎng)金，科主任會(huì)議上予以通報(bào)，并記不良行為記錄，同時(shí)扣除科室獎(jiǎng)金3000元。

（二）缺陷病歷懲處條例： 出現(xiàn)下列任何一項(xiàng)者扣300元：

1、首次病程錄未在患者入院后8h內(nèi)完成，或?qū)Υ\、待查病歷缺診斷討論（鑒別診斷）或診斷討論無針對(duì)性或無主治以上醫(yī)師審簽；

2、缺搶救病人的搶救記錄；

3、病?；颊邿o書面病危通知書；

4、將特殊檢查(治療)、手術(shù)同意書擅自更改為“志愿書”等不規(guī)范格式；

二0一0年六月

第三篇：病歷書寫管理規(guī)定

一、病歷質(zhì)量書寫要求:

1、病歷包括門診和住院病歷,每位病人就診時(shí)必須按《浙江省病歷書寫規(guī)范》要求書寫門診或住院病歷,統(tǒng)一用藍(lán)黑墨水書寫,字跡清楚,不得涂改。門診病歷當(dāng)時(shí)完成,住院病歷24小時(shí)內(nèi)完成,急診病歷書寫應(yīng)具體到分鐘。門診病歷由病人本人保管,住院病歷科室在病人住院期間必須妥善保管。出院病歷在病人出院后一周內(nèi)送病案室保管。住院病歷未經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)一律不得出借、復(fù)印。病人出院后需復(fù)印病歷,必須由本人或委托直系親屬,由病案室專人將病歷進(jìn)行 油泵復(fù)印,并進(jìn)行登記。不得直接將出院病歷交病人去復(fù)印。

2、低年資住院醫(yī)生必須書寫完整住院病歷,每年需完成60份住院病歷(詳見臺(tái)一醫(yī)《住院醫(yī)師病歷書寫制度具體規(guī)定》)。進(jìn)修實(shí)習(xí)生必須經(jīng)科主任、帶教老師考核后方可書寫完整住院病歷,上級(jí)醫(yī)生必須對(duì)每一份病歷進(jìn)行審查、修改并簽名,合格后方可歸檔。進(jìn)修、實(shí)習(xí)醫(yī)生書寫的病歷質(zhì)量上級(jí)醫(yī)生負(fù)連帶責(zé)任。主治醫(yī)生首次病程錄必須在病人入院后48小時(shí)內(nèi)完成?？浦魅伪仨殞?duì)本科室住院病歷質(zhì)量負(fù)責(zé),加強(qiáng) 特種泵本科室病歷質(zhì)量管理。

3、病程錄必須是對(duì)病人病情和診療過程所進(jìn)行的連續(xù)記錄,必須及時(shí)記錄病人的治療情況、病情變化、藥物反應(yīng)、各項(xiàng)檢查結(jié)果和意義、上級(jí)醫(yī)生(三級(jí)查房)查房意見;記錄與病人或家屬告知的重要事項(xiàng)、醫(yī)生分析意見、會(huì)診意見及更改醫(yī)囑理由。搶救病人必須記錄時(shí)間(到時(shí)、分)。首次病程錄是由經(jīng)治醫(yī)生或值班醫(yī)生書寫的第一次病程記錄,應(yīng)當(dāng)在病人入院后8小時(shí)內(nèi)完成。病程錄原則上一般病人(二級(jí)護(hù)理以下)每三天記一次,重病人每天記,病情變化隨時(shí)記錄。不得涂改,錯(cuò)字應(yīng)用紅筆雙線劃在錯(cuò)字上,原字跡應(yīng)可辨認(rèn),不得刮、粘、涂等方法去除原字跡。

4、為落實(shí)病人知情同意權(quán),凡手術(shù)、特殊檢查、臨床實(shí)驗(yàn)、特殊治療及不良反應(yīng)明顯的 賽泰泵閥治療方案,均必須有醫(yī)療活動(dòng)知情同意書,需病人本人簽字同意,為防止對(duì)病人產(chǎn)生負(fù)面效應(yīng),對(duì)一些癌癥病人、病情嚴(yán)重患者,可采用病人本人委托其直系親屬談話、簽字。委托書同時(shí)附在病程錄中。

5、護(hù)理記錄由護(hù)理部另行制訂。

6、以上未列出的其他要求以《病歷書寫規(guī)范》為準(zhǔn)。

二、病歷質(zhì)量檢查獎(jiǎng)懲規(guī)定

1、病歷質(zhì)控小組負(fù)責(zé)每月對(duì)全院病歷質(zhì)量進(jìn)行檢查,根據(jù)《浙江省住院病歷質(zhì)量檢查評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》(2003版),病歷量化考核>90分為合格病歷,<90分為不合格病歷。

2、對(duì)于不合格病歷,一經(jīng)發(fā)現(xiàn)要求立即予以整改,并給予經(jīng)濟(jì)處罰。處罰額度為每份不合格病歷扣罰當(dāng)月科室獎(jiǎng)金總額除以當(dāng)月科室出院人數(shù)。

3、病歷質(zhì)控小組每月檢查結(jié)果將在《醫(yī)療質(zhì)量通訊》中通報(bào)。

4、對(duì)不合格病歷實(shí)行登記制度,年終全院匯總。登記結(jié)果作為科室及個(gè)人獎(jiǎng)懲依據(jù)。

第四篇：病歷書寫管理規(guī)定

作為醫(yī)院基礎(chǔ)管理的重要組成部分，病歷檔案管理在醫(yī)院各項(xiàng)工作的開展中均發(fā)揮著重要的作用。近年來，隨著我國醫(yī)療糾紛的不斷發(fā)生，醫(yī)患關(guān)系日益嚴(yán)重，醫(yī)院越來越重視病歷檔案的管理工作。下文主要從醫(yī)院病歷檔案規(guī)范化管理的相關(guān)內(nèi)容，旨在加人們對(duì)其的認(rèn)識(shí)，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的良好發(fā)展。

一、加強(qiáng)病歷檔案規(guī)范化管理的重要性

（一）為臨床工作提供參考的需要。病歷檔案中詳細(xì)記錄了患者的所有信息，包括醫(yī)生醫(yī)生對(duì)疾病診斷、治療、轉(zhuǎn)歸，可以為患者的病情觀察、臨床治療等提供重要的指導(dǎo)。此外，在臨床研究中，病歷檔案還是第一手資料，科研人員通過閱讀、分析、討論病歷，提供寶貴的研究資料，可以讓科研人員結(jié)合臨床實(shí)踐，提升科研結(jié)果的`真實(shí)性、準(zhǔn)確性。要想上述工作得以良好開展，就需要加強(qiáng)病歷檔案的規(guī)范化管理，確保病歷檔案的完整、真實(shí)。

（二）處理醫(yī)療糾紛的法律依據(jù)。近年來，受多方面因素的影響，我國醫(yī)療事故、醫(yī)療糾紛事件頻發(fā)。醫(yī)院在處理這些醫(yī)療事故和醫(yī)療糾紛時(shí)，可以通過病歷檔案，向患者介紹疾病診療過程，讓患者了解其中的各項(xiàng)內(nèi)容。與此同時(shí)，病歷檔案是法院處理醫(yī)療事故、醫(yī)療糾紛的重要法律依據(jù)，通過分析病歷檔案內(nèi)容，理清醫(yī)患間的法律責(zé)任。這就需要醫(yī)院必須要加強(qiáng)病歷檔案規(guī)范化管理，從而為醫(yī)療事故和醫(yī)療糾紛的處理提供證據(jù)。

二、加強(qiáng)病歷檔案規(guī)范化管理的具體措施

為了促使醫(yī)院病歷檔案管理向規(guī)范化、合理化、科學(xué)化方向發(fā)展，需要從以下幾個(gè)方面入手。

（一）提升病歷檔案管理意識(shí)。意識(shí)指導(dǎo)行動(dòng)。要想保障病歷檔案規(guī)范化管理，醫(yī)院需要加強(qiáng)教育，使病歷檔案管理人員認(rèn)識(shí)到工作的重要性，從而認(rèn)真對(duì)待日常工作中每各環(huán)節(jié)。第一，加強(qiáng)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的認(rèn)識(shí)。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)人員要充分認(rèn)識(shí)病歷檔案管理的重要性，平時(shí)重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)，從而在醫(yī)院中做好帶頭作用。第二，提升病歷檔案管理者的認(rèn)識(shí)。醫(yī)院病歷檔案管理人員要積極響應(yīng)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的號(hào)召，并且大力宣傳病歷檔案管理工作的意義，比如通過座談會(huì)、板報(bào)等多種方式來開展病歷檔案管理宣傳工作，從而提升相關(guān)人員的意識(shí)。第三，此外醫(yī)生、護(hù)士等也要認(rèn)識(shí)到病歷檔案管理的重要性，醫(yī)生在病歷書寫的過程中要字跡清晰，把握重點(diǎn)等，護(hù)理人員也要配合醫(yī)生做好相關(guān)工作。

（二）建立健全病歷規(guī)范化管理制度。在醫(yī)院病歷檔案管理過程中，需要充分考慮檔案工作的檔案法規(guī)、基本原則的前提下，結(jié)合醫(yī)院自身的實(shí)際情況，建立健全病歷規(guī)范化管理制度。在醫(yī)院中成立專門的檔案室，并且檔案管理人員需要進(jìn)行崗前培訓(xùn)，當(dāng)其熟練掌握病歷檔案管理的相關(guān)知識(shí)和技能后才可以上崗，從而確保檔案管理的規(guī)范化制度得以良好實(shí)施。此外，隨著計(jì)算機(jī)技術(shù)的快速發(fā)展與進(jìn)步，醫(yī)院開始實(shí)施電子檔案管理，這就需要管理人員熟練掌握計(jì)算機(jī)技術(shù)，將電子檔案管理和紙質(zhì)檔案有機(jī)結(jié)合起來，確保每份病歷檔案的均有兩份樣本。醫(yī)院實(shí)施定期考核制度，對(duì)病歷檔案管理人員進(jìn)行考核，并且將考核成績同個(gè)人獎(jiǎng)金、升職等項(xiàng)目結(jié)合起來，促使他們?cè)谌粘９ぷ髦胁粩嗉訌?qiáng)學(xué)習(xí)，提升病歷檔案規(guī)范化管理的知識(shí)和技能。

（三）加大基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)。在醫(yī)院病歷檔案管理中，醫(yī)院還要加大基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，引進(jìn)先進(jìn)的技術(shù)和設(shè)備，堅(jiān)持與時(shí)俱進(jìn)。比如在醫(yī)院中建立檔案信息網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，實(shí)施網(wǎng)絡(luò)化管理，從而促使醫(yī)院病歷檔案管理嚴(yán)格按照各項(xiàng)制度來執(zhí)行，進(jìn)一步提升病歷檔案管理的現(xiàn)代化水平，同時(shí)還能有效節(jié)省人力、物力資源，促使醫(yī)院將多余的人力、物力用于其他工作的建設(shè)中，推動(dòng)醫(yī)院的良好發(fā)展。

（四）加強(qiáng)病歷檔案的整理。在病歷檔案的管理中，管理人員需要加強(qiáng)整理，檢查病歷填寫是否符合規(guī)范，患者的基本信息是否正確、完整，比如姓名、性別、年齡、職業(yè)，還有患者的治療情況，比如診斷、轉(zhuǎn)歸、住院時(shí)間、手術(shù)信息等。此外，病歷檔案不能隨意涂改。當(dāng)所有信息均核對(duì)無誤后，交由專業(yè)人員進(jìn)行審核，當(dāng)各項(xiàng)審核均通過后，將病歷檔案按照順序裝訂，并且放置在制定的病歷架上。

三、結(jié)束語

綜上所述，加強(qiáng)病歷檔案規(guī)范化管理，既是為臨床工作提供參考的需要，同時(shí)也是處理醫(yī)療糾紛的法律依據(jù)。因此，醫(yī)院需要從提升病歷檔案管理意識(shí)、建立健全病歷規(guī)范化管理制度、加大基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)、加強(qiáng)病歷檔案的整理四個(gè)方面出發(fā)，做好病歷檔案規(guī)范化管理工作，推動(dòng)我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的良好發(fā)展，為患者提供優(yōu)質(zhì)、良好的服務(wù)。

第五篇：病歷質(zhì)量獎(jiǎng)懲規(guī)定

病歷質(zhì)量獎(jiǎng)懲辦法

為進(jìn)一步提高我院醫(yī)療水平，保證病歷書寫質(zhì)量，杜絕醫(yī)療差錯(cuò)和重大缺陷的發(fā)生，根據(jù)《病歷管理規(guī)定》、《病歷書寫基本規(guī)范》等有關(guān)規(guī)定要求，結(jié)合我院實(shí)際，特制定本辦法.一、基本原則

獎(jiǎng)優(yōu)罰劣，甲級(jí)以上病歷每份獎(jiǎng)勵(lì)書寫人員10元，丙級(jí)以下病歷每份處罰書寫人員10元，單項(xiàng)錯(cuò)誤每項(xiàng)處罰書寫人員1元（每份病歷不超10元）。

二、評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

以《河南省住院病歷質(zhì)量判定標(biāo)準(zhǔn)》為評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。

（一）甲級(jí)病歷判定標(biāo)準(zhǔn)

書寫整潔、診斷治療規(guī)范、各項(xiàng)醫(yī)療文件記錄詳細(xì)完整、具有較高內(nèi)涵質(zhì)量，按規(guī)定時(shí)間完成，無單項(xiàng)錯(cuò)誤，90分以上為甲級(jí)病歷、（二）丙級(jí)病歷判定標(biāo)準(zhǔn)：

抽查單份病歷存在以下重大質(zhì)量缺陷之一，即判定為丙級(jí)病歷：

（1）使用專業(yè)術(shù)語錯(cuò)誤，前后敘述矛盾，層次不清，順序顛倒，語句不順、不能通讀。

（2）因拷貝行為導(dǎo)致的原則性錯(cuò)誤。

1（3）病史及體格檢查不支持其診斷。（4）診斷不確切、依據(jù)不充分。

（5）無對(duì)新入、重危、診斷未明、治療效果不好的病人進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論及審簽。

（6）確診或治療困難的病人無以科室為單位的疑難病例討論記錄或記錄無明確的進(jìn)一步診療意見。

（7）疑難、復(fù)雜的手術(shù)病例無術(shù)前討論記錄或記錄無手術(shù)方案、術(shù)中注意事項(xiàng)、手術(shù)可能出現(xiàn)的意外及防范措施、術(shù)后觀察事項(xiàng)及護(hù)理要求。

（8）缺手術(shù)記錄，手術(shù)記錄中手術(shù)步驟描述不詳細(xì)、不準(zhǔn)確或遺漏。缺麻醉記錄。

（9）治療措施不正確或不及時(shí)而貽誤治療。（10）單份病歷評(píng)分≤69分判定為丙級(jí)病歷。

（三）單項(xiàng)錯(cuò)誤：（1）不能按時(shí)完成。

（2）漏項(xiàng)，重要項(xiàng)目（姓名、性別、年齡、床號(hào)、住 院號(hào)、診斷名稱、麻醉方式、手術(shù)名稱）錯(cuò)誤。

（3）植入體內(nèi)的人工材料的條形碼未粘貼在病歷中（4）醫(yī)囑：重復(fù)，與病情無關(guān)，該下的未下，護(hù)理級(jí) 別與病情不符，價(jià)格與名稱不符。

（5）缺特殊用藥（治療）同意書、手術(shù)（含擴(kuò)大手術(shù)范圍）、麻醉同意書或缺患者（近親屬）簽名或缺醫(yī)師簽名。（6）非患者本人簽字的同意書，缺患者本人授權(quán)委托書及被委托人的身份證明復(fù)印件。

（四）病歷中，屬于醫(yī)技科室等其他相關(guān)科室的扣分，由相應(yīng)科室承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。

1、醫(yī)技科室的報(bào)告單未執(zhí)行雙簽名，每份扣罰1元。漏報(bào)一項(xiàng)扣罰1元。

2、醫(yī)技科室檢查報(bào)告單內(nèi)容錯(cuò)誤：包括患者身份錯(cuò)誤、檢查報(bào)告內(nèi)容錯(cuò)誤，每份扣罰10元。

3、藥房不審核處方、醫(yī)囑發(fā)錯(cuò)藥物或出現(xiàn)“反”、“畏”一次扣罰10元。

4、收費(fèi)處對(duì)出院病人不審查或?qū)彶殄e(cuò)誤每份扣罰10元。

5、主班護(hù)士不及時(shí)執(zhí)行醫(yī)囑或執(zhí)行醫(yī)囑錯(cuò)誤一次扣罰10元。

6、未履行告知義務(wù)（住院須知，醫(yī)患溝通記錄）一次扣罰10元。

7、體溫單、手術(shù)護(hù)理記錄單、護(hù)理記錄單不真實(shí)扣罰10元，漏項(xiàng)、錯(cuò)誤一處扣罰1元。